ALTURA UTERIN

Cm
13

15

17

19

21

23

25

27

31

33

35
29
11
9
VERSIÓN CÓDIGO

7
EXAMENES COMPLEMENTARIOS E.S.E. DEPARTAMENTAL
1 FR - PYP - 18

“SOLUCIÓN SALUD” FECHA VIGENCIA DOCUMENTO

13

2014 - 01 - 01 CONTROLADO
Día Mes
15

CARNÉ MATERNO
17

PERINATAL

Técnica de medida
19
SEMANAS DE AMENORREA
21
23
25
27

HOSPITALIZACION
INGRESO EGRESO
29
31

Día Mes Día Mes

33
35
37
39

P
10

90

OBSERVACIONES

INCREMENTO DEL PESO MATERNO

Kg
13

15
11
0

9
16
20
SEMANAS DE AMENORREA
24

NOMBRE
28

DOMICILIO
32
38

TELEFONO
40

LOCALIDAD
10

25

90
 FECHA DENACIMIENTO RAZA ALFA ESTUDIOS ESTADO CONTROL
NOMBRE
día mes año Blanca
BETA CIVIL PRENATAL EN
si ninguna primaria unión
Indigena casada estable
DOMICILIO
Mestiza PARTO EN
EDAD (años)
no secund. univers.
LOCALIDAD Negra
años en el
soltera otro
< de 15 NUMERO
> de 35 Otra mayor nivel

TELEF.
IDENTID.
ANTECEDENTES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
FAMILIARES PERSONALES Cirugía pelviana mes año
día
no si no si infertilidad menos de 1 año
ULTIMO PREVIO más de 5 años
TBC
VIH+ <2500 g 3 espont.
Diabetes I II G consecutivos muertos
cardiop/ EMBARAZO PLANEADO si no
hipertensión nefrop. nacidos 1° sem.
>4000 g partos cesáreas FRACASO METODO ANTICONCEP.
preeclamsia cond médica muertos
eclapmsia grave
Gemelares después
otros 1° sem. no barrera DIU hormo emer natural
usaba nal gencia

GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA no ANTITETANICA ANTIRUBEOLA
si EX NORMAL si no
si cigarrillos por día previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cms) FUM Eco<20s.

FUM
ALCOHOL vigente si no ODONT.
si

Este color significa ALERTA

no DOSIS 1° 2° embarazo no MAMAS
1 no DROGAS mes

FPP
Kg pasiva gestación CERVIX
BACTERIURIA GRUPO Rh CITOLOGÍA VIH VDRL/RPR SIFILIS VDRL/RPR HB < 20 sem Fe/ FOLATOS HB > 20 sem ECOGRAFÍA PELVIANA
no se solici <20 sem confirmada >20 sem Indicados VERSION EXTERNA
+ - + hizo tado por FTA Intento a termino
- Fe Felatos
COLPOSCOPIA si no se no si no se , si , Fecha:
no se - + - + g si g
hizo hizo
- + hizo Sensibil. no se no se
no si - + hizo no hizo <11.0 g no no <11.0 g Fecha: si no n/c

día mes edad peso PA altura presen latidos movim. R Iniciales

gest. uterina tación fetales fetales Signos de alarma,exámenes, tratamientos técnico Próxima cita

PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES ANTENATALES INICIO RUPTURAS DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
en ciclo ciclo espontáneo no <37 sem al parto cefálica FETAL EN TDP
FECHA DE INGRESO CONSULTAS único único día mes año
ACORDE
día mes año PRE- EMBARAZO completo incompleto semanas días pareja
NATALES >18 hs si
días semana inducido si pelviana familiar
total inicio
hora min temp >38°C
multiples ninguna n/c no otro
[Link]. por FUM por ECO transversa
CARNÉ si no ninguno
hora min compañía posición PA/pulso contr/10 altura variación
dilatación present. meconio FCF/dips no si no si no si código
posic.

no
HTA previa [Link] 1° trim.
HTA inducida amenaza

si
embarazo parto preter. 2° trim.
preeclampsia R.C.I.U.
eclampsia P E 3° trim.

parto-
rotura prem.
HEMORRAGIA

cardiop/ de membranas postparto

Detalles
netrop
anemia Infección
diabetes I II G puereral
ninguna
ENFERMEDADES

no si grave
Infección
otras

TRABAJO en
ovular

DE PARTO grama
NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MULTIPLE Fetos INDUC. OPER.
espont. cesárea otra INDICACIÓN PRINCIPAL DE
MUERTO Orden INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO
ignora
Anteparto Parto forceps vacuum
código

momento 0= único
POSICIÓN PARTO no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos código
sentada Grado (1a 4) prealumbr postlumbr si no en TDP antibiot. analgesia anest. región anest. gral transfusuón otros si no medic. 1 medic. 2
CORDÓN
acostada si si no si no completa no no no no no no
<30s 30s-1m 1m especificar
RECIBIDA

cuclillas si si si si si si
EPISIOTOMIA

no retenida
MEDICACIÓN

RECIEN NACIDO PER. CEFALICO EG. CONFIABLE PESO no si FALLECE en

APGAR ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
SEXO PESO AL NACER sem. días EG O2 SALA de PARTO
1 cm máscara PARTO
f m 1° min. si no
LONGITUD adec. tubo NEONATO
g FUM ECO peq. masaje REFERIDO otro
no 5° cardíaco aloj. conj. hosp. hosp.
REANIMACIÓN

definido menor 2500g PUERPERIO

1 cm ESTIMADA gde. adrenalina
hora min. T°C pulso PA invo. uter. loquios
DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL NORMAL
CONGENITOS Meconio Boca
VDRL TSH Hbpatía Audición Bilir. 1° día arriba
menor
no si
ninguna

mayor
no
no se
ENFERMEDADES
código
código

hizo
Notas:
Descripción de códigos al reverso

EGRESO RN Vivo EDAD LACTANCIA Vivo

ANTIRUBEOLA ANTICONCEPCION
PESO AL EGRESO MATERNO POST PARTO ligadura
días completos exclusiva EGRESO (g) barrera
día mes vivo después de traslado día mes vivo después de traslado no se tubaria
<1 día parcial vigente
fallece fallece informa DIU natural
fallece después de traslado formula fallece después de traslado no si referida hormonal otro
CERTIF. Nombre Recién Nacido Responsable Responsable
NACIDO REFERIDA si no
VIVO POST PARTO

El color amarillo no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecadas