ANEMIAS

Definición

Disminución de la masa eritrocitaria circulante.

Existe anemia cuando los valores de Hto y Hb están por debajo de dos desvíos estándar de la

media.

Por lo tanto, se define anemia (OMS) con un Hto menor de 40% y/o Hb menor de 13 g/dL en

varones y debajo de 36% y 12 g/dL en mujeres.

Valores normales de la masa eritrocitaria circulante

➢ Hombres: 26 a 32 ml/Kg

➢ Mujeres: 23 a 29 ml/Kg

Valores de hemoglobina:

➢ Hombres – Valor normal: 16 +- 2

▪ Hbg menor de 13,2 gr/dl

➢ Mujeres – Valor normal: 13 +- 2

▪ Hbg menor de 11,7 gr/dl

➢ Mujeres embarazadas – Valor normal: 12 +- 2

Valores normales hematológicos

Varones Mujeres

 Hemoglobina (g/dL) 13 - 17 12 -15

 Hematocrito (%) 42 -52 36 -46

 Eritrocitos (Millones/l) 4,5 – 5,8 4 -5

 Reticulocitos (%) 0,5 1,5

 Reticulocitos (absoluto/l) 25.000 75.000

 VCM (fL) 10 x Hto % RGR 80 100

 HCM (pg) Hb + 10 % RGR 30 34

 CHCM (%) Hb x 100 % Hto 32 36

 RDW (%) 12 14

Metabolismo del Fe

Saturación de oxígeno
Respuesta Fisiológica Normal

➢ Aumento de la EPO

➢ Aumento del 2-3 DPG

➢ Incremento de la reticulocitosis

• Normal: 3 días en MO y 1 día en la sangre

• Acelerada: 1 día en MO y 3 días en la sangre

➢ Aumento de la absorción de Fe

➢ Expansión de la médula ósea

Mecanismos patogénicos de la anemia

➢ Disminución de la producción medular de GR

• Aplasia medular global: eritroblastopenia (aplasia roja pura).

• Infiltración medular (mieloptisis): leucemia, linfoma, mieloma, carcinoma, fibrosis,

granulomas.

• Déficit de factores de maduración: vitamina B12, ácido fólico.

• Déficit de Hierro

• Déficit de eritropoyetina: insuficiencia renal aguda y crónica.

• Enfermedades crónicas: endócrinas, neoplásicas, infecciosas, inflamatorias,

inmunológicas.

➢ Aumento de la destrucción de los GR

• Hemólisis de causa, extra corpuscular: infecciones, anticuerpos, destrucción

mecánica, drogas, agentes químicos y físicos, hiperesplenismo.

• Hemólisis de causa intracorpuscular

o hereditarias (déficits enzimáticos, hemoglobinopatías, anomalías de

membrana)

o Adquiridas (hemoglobinuria paroxística nocturna, intoxicación por plomo)

 ➢ Pérdidas hemáticas

• Hemorragias agudas

• Hemorragias crónicas: ferropénicas

Sintomatología

➢ La magnitud del descenso de lasa de GR

➢ La rapidez de instalación y el tiempo de evolución del cuadro

➢ La enfermedad que causa la anemia

➢ Los mecanismos de compensación del organismo

Motivos de consulta y formas de presentación

➢ Hipotensión arterial, síncope

➢ Mareos

➢ Palidez

➢ Astenia, adinamia, fatiga

➢ Disnea

➢ Palpitaciones, taquicardia

➢ Pica

➢ Síntomas gastrointestinales

➢ Ictericia

➢ Disfagia

➢ Ángor

➢ Edemas

➢ Insuficiencia cardiaca

➢ Manifestaciones neurológicas
Evaluación

➢ Interrogatorio

• Antecedentes familiares

o Origen étnico

o Hemoglobinopatías

o Diátesis hemorrágicas

o Neoplasias familiares

o Endocrinopatías

• Antecedentes personales

o Antecedentes de anemia

o Análisis previos

o Otras enfermedades

o Fármacos

o Antecedentes laborales

o Internaciones previas

o Cirugías

o Pérdidas de sangre

o Ciclo menstrual

o Hábitos

o Alimentación

➢ Examen físico

• Palidez cutánea y mucosa

• Edemas

• Ictericia

• Glositis

• Alteraciones ungueales

• Manifestaciones neurológicas
 • Estado nutricional

• Adenopatías

• Esplenomegalia

• Dolor óseo

• Coiloniquia – uñas, ferropenia

➢ Exámenes complementarios

Síndrome Anémico

Definición

Conjunto de signos y síntomas determinado por la disminución de los niveles de hemoglobina.

Eritropoyesis

El proceso es regularizado por la eritropoyetina, una

hormona glucoproteína sintetizada en el epitelio peritubular

renal estimulado por la hipoxia, controlando la producción de

glóbulos rojos. Cuando disminuye la hemoglobina aumenta

en 3 a 4 veces la fabricación de glóbulos rojos al estimularse

las células madre. Si se agota la hemoglobina o hay déficit de

nutrientes aparece la anemia.

Después del progenitor eritroide megacariocito viene el pronormoblasto o proeritroblasto se divide y

genera el glóbulo rojo en ausencia de la eritropoyetina las células progenitoras entran en apoptosis.

Fisiopatología del síndrome anémico

➢ Taquicardia

➢ Estado hiperdinamico

➢ Disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno

Cuadro clínico

Síntomas

➢ Disnea de esfuerzo

➢ Astenia

➢ Sensación de fatiga muscular

➢ Insomnio con hipersomnia

Signos

➢ Palidez cutaneomucosa

➢ Taquicardia

➢ Pulso amplio

➢ Aumento de la presión diferencial

➢ Soplos

➢ Glositis atrófica

Pasos a seguir ante un paciente con síndrome anémico son:

I. Confirmación de la anemia mediante el laboratorio

II. Valoración de la severidad, agudeza y riesgo de complicaciones

III. Determinación del mecanismo patogénico

IV. Diagnóstico de la causa etiológica y las enfermedades asociadas

V. Tratamiento de la anemia y de la enfermedad de base

Métodos de diagnóstico

➢ Los valores que se obtienen por los análisis automatizados

• HTO

• HB

• RTO de GR

• Porcentaje

• Número de reticulocitos
 • El volumen eritrocitario (VCM)

• Hb eritrocitaria (HbCM y CHbCH)

• RDW – relative distribución width

➢ El examen morfológico de las células sanguíneas en un extendido y frotis efectuado por un

observador experimentado

➢ Estudios especiales

• Metabolismo del hierro

• Parámetros de hemólisis

• Determinación de factores de maduración

• Electroforesis de Hb

• examen de la médula ósea

Evaluación de la anemia

➢ Hematocrito

➢ Recuento globular

➢ Hemoglobina

➢ índices eritrocitarios

a. Volumen corpuscular medio - promedio del tamaño de los glóbulos rojos

HTO/ 2 primeras cifras de g.r. por 100

90 +- 8 fentolitros

b. Hemoglobina corpuscular media - peso promedio de la Hbg en el eritrocito

Hbg/ 2 primeras cifras de gr por 100

30 +- 4 pg

c. Concentración Hbg corpuscular media - promedio de la Hbg en el eritrocito

Hbg/ Hto por 100

30 +- 4 G/dl

➢ Leucocitos

➢ Plaquetas
 ➢ Reticulocitos

➢ Frotis de sangre periférica

Clasificación de las anemias

1) Normocíticas normocrómicas - índices normales

• Reticulocitos superiores a 120.000 – Hemólisis,

hemorragia aguda.

Recuento • Reticulocitos inferiores a 120.000 – Anemia de las

reticulocitário
enfermedades crónica, anemia aplásica, trastornos

Índice < 2,5 Índice > 2,5 medulares.

2) Macrocíticas - volumen corpuscular medio

Morfología Hemólisis
eritrocitaria Hemorragia superior a 100

• Megaloblásticas – Déficit de ácido fólico, vitamina B12

Normocítica Micro o
macrocítica
Normocrómica o déficit mixto.
Transtorno • No megaloblásticas – Drogas, alcoholismo, hemolisis,
de la
Hipoproliferativa maduración
hipotiroidismo, E.P.O.C, mielodisplasias
Déficit de Hierro, 3) Microcíticas hipocrómicas
Ácido fólico,
Vitamina B12 • V.C.M y Hbg.C.M y C.Hbg.C.M disminuidos.

• Ferritina disminuida – Anemia ferropénica.

• Ferritina normal – Anemia de las enfermedades crónicas

o anemia sideroblástica o Talasemia.

Clasificaciones morfológicas

Anemia microcítica – VCM < 80Fl

➢ Ferropenia – prevalencia mundial del 30%

➢ Talasemias

➢ Trastornos crónicos
➢ Sideroblástica

Anemia normocítica – VCM 80 a 100 fL

➢ Hemorragia aguda

➢ Ferropenia precoz

➢ Trastornos crónicos

➢ Insuficiencia medular (invasión, aplasia)

➢ IRC

➢ Endocrinopatías (Hipo e hipertiroidismo)

Anemia macrocítica – VCM >100 fL

➢ Alcoholismo y hepatopatías

➢ Hipotiroidismo

➢ Déficit de folatos y de Vit B 12

➢ Mielodisplasias

➢ Eritroleucemia

➢ Reticulocitosis y crioaglutininas (pseudomacrocitosis)

➢ Drogas (AZT, hidroxiurea, etc.)

Reticulocitos

➢ Reflejan la eritropoyesis normal

➢ Puede considerar el % de RTC de los GR o el conteo de RC

➢ Con anemia significativa deben calcularse los RTC corregidos: RTC (%) x HTO (p) / 45 (n) x

1/TMR (tiempo de maduración reticulocitaria: 1-2,5)

➢ Recuento absoluto = Reticulocitos x Hbg/15 o Hto/45

➢ Anemia
 • Regenerativa

RTC.>2% o >100.00/mm

• Arregenerativa

RTC<2% o <100.000/mm

Cálculo del índice de producción de reticulocitos

Índice = Hemoglobina/15 / 2 (corrección por tiempo de maduración) = 2,25

Frotis sanguíneo

➢ Esferocitos

• Esferocitosis hereditaria

• Hemolisis autoinmune

➢ Dacriocitos (GR en lágrima)

• Mielofibrosis

• Mieloptisis

➢ Esquistocitos

• Microangiopatía

• Hemolisis mecánica

➢ Drepanocitosis

• Drepanocitosis (Hb S)

➢ Dianocitos (“Target cell”)

• Talasemias

• Hepatopatías

• Ferropenia

➢ Estomatocitos

• Estomatocitosis hereditaria

• Alcoholismo

➢ Eliptocitos
 • Eliptocitosis hereditaria

• Talasemia

• Ferropenia

➢ Equinocitos

• Uremia

• Déficit de piruvato quinasa

Hemólisis

Cuadro clínico

➢ Dolor abdominal y lumbar

➢ escalofríos

➢ Ictericia

➢ Hipertermia

Laboratorio

➢ Aumento LDH y bilirrubina

➢ Caída de la haptoglobina

➢ Caída de la protoporfirina libre

➢ Solicitar prueba de Coombs directa y si es positiva tiene anemia hemolítica autoinmune y si

es negativa puede tener alteraciones enzimáticas

Anemia de las enfermedades crónicas

Causas

➢ Infecciones crónicas

• Osteomielitis

• Endocarditis bacteriana subaguda

• Tuberculosis
 ➢ Neoplasias

• Enfermedad de Hodkin

• Mieloma

• Leucemia

• Carcinomas

➢ Enfermedades reumáticas

• Artritis reumatoidea

• Lupus eritematoso sistémico

➢ Hipotiroidismo

Patogenia

➢ Acortamiento de sobrevida de glóbulos rojos

➢ Depresión de la respuesta medular con insuficiente secreción de epo y la falta de respuesta a

la epo

➢ Alteración del metabolismo del hierro

Anemia del embarazo

Ocurre entre la sexta y octava semana por dilución cae la Hbg que progresa hasta la 16 a 24

semanas estabilizándose en 11g/dl y un hematocrito de 32 a 34%.

Cuando la Hbg es inferior a 10,7 g/dl la mara eritrocitaria se reduce.

En ausencia de déficit de hierro y ácido fólico es normocítica normocrómica.

Patogenia

Déficit de hierro y ácido fólico combinada.

Anemia ferropénica

Em la mayoría de los pacientes con anemia ferropénica deberá estudiarse el tubo digestivo en

búsqueda de la causa.
Causas

Pérdidas crónicas de sangre

➢ tubo digestivo

➢ ginecológicas

➢ urinarias

➢ hemosiderinuria

➢ pulmonares

➢ Donación de sangre (Mayor a 2U/año en mujer, >3U /año en hombres)

Falta de absorción

➢ Enfermedad celíaca y otros síndromes de MI

➢ Gastritis atrófica

➢ antiácidos

➢ Gastrectomía

➢ By-Pass gástrico

➢ H. Pylori?

Falta de aporte nutricional

Embarazo

Lactancia

Ferritina

Si es < de 15 seguramente ferropenia y > de 100 excluye ferropenia

Laboratorio

Una unidad de glóbulos rojos sedimentados aporta 200mg de hierro

Ferremia 100 a 150mcg/ml

Transferrina 300 a 400mcg/ml

% saturación de ferritina 15 a 45%

 Ferritina sérica 45 a 150mcg/L

RDW S 81% E 53%?

Receptor soluble de la transferrina

examen de la médula ósea

FERROPENIA ATC TALASEMIA

VCM Bajo Normal o Bajo Bajo

RDW Alto Normal Normal

Ferritina Baja Normal Normal

Ferremia Baja Baja Normal

Transferrina N o Alta Baja Normal

% Saturación Baja Normal Normal

TTO con Fe+ Mejora No cambia No cambia

Electroforesis Normal Normal Anormal

de HB
 Tratamiento

➢ Tratamiento de la causa

➢ Administración de Hierro

• Parenteral

o IM: hierro dextran,

gluconato, dacarato,

carboximaltosa.

o IV

o Cálculo del déficit de

hierro (mg): Peso x

(14-Hb) x 2.145

• Oral

o sulfato ferroso (200

a 300mg, 2 a 3 veces por día), requiere pH ácido y se absorbe en duodeno y

yeyuno proximal.

o Hierro elemental (150 a 200 mg por día, 3 dosis), alejado de comidas con jugo

de naranja.

➢ Transfusión de GR

➢ Respuesta:

• Aumento de RTC (reticulocitario) a partir del 3er día

• Pico de RTC alrededor de los 7 días más RDW

• Aumento de HB de 2 gr/dL a las 3-4 semanas

• Normalización de los depósitos de hierro en 3 a 4 meses con el aumento de VCM

Como controlar la anemia ferropénica

Laboratorio para hemoglobina al mes hasta 4 a 6 meses luego de corregida la anemia o hasta

ferritina > 50 mcg/L.

Anemias Microcíticas

Ferritina

Baja Normal o alta

Microcitosis
Microcitosis previa adquirida
RDW > 15
RDW < 15

Ferremia baja Ferremia baja Biopsia medula ósea

Electroforesis Hb
Transferrina alta Transferrina alta Sideroblastos en
Talasemias
%Saturación bajo %Saturación normal anillo

Anemia
Anemia ferropénica Transtornos crónicos
sideroblástica

Anemia macrocítica

Son todas las que poseen un volumen corpuscular medio mayor a 100fl.

Ejemplos de anemias macrocíticas no megaloblásticas:

➢ Hemólisis

➢ hepatopatías

➢ Hipotiroidismo

➢ Fármacos

➢ Esplenectomía

➢ Hemorragia

➢ Mielodisplasia

➢ E.P.O.C

➢ Enolismo
 Recuento reticulocitacio

<0,5%

MACROCITOS DELGADOS
Hipotiroidismo
Hepatopatías
Alcoholismo
Mielodisplasias

MACROCITOS OVALES
Déficit ácido fólico
Vitamina B12
Drogas
Eritroleucemia

>2%

Anemia Megaloblástica

Las anemias megaloblásticas son un grupo de anemias que se distinguen por alteraciones en

las células hematopoyéticas provocados por el déficit de la vitamina B12 y/o al ácido fólico.

El ácido fólico y la vitamina B12 transfieren carbonos en la síntesis del ADN, ARN y otras

proteínas provocando alteraciones en el crecimiento y división celular provocando cambios a nivel de la

medula ósea caracterizados por alteraciones en las tres series (eritroblastos, megacariocitos, polilobocitos).

Esto se expresa en núcleos deformados con poca cromatina y un crecimiento asincrónico del

citoplasma que al ser observados con el microscopio óptico son llamados “megaloblastos” y polilobocitos.

También caracteriza por eritropoyesis ineficaz y el componente hemolítico y V.C.M. altos.

Vitamina B12 (cobalamina)

➢ Presente en carnes (>10 microgramo/100gr), pescados,

lácteos y huevos.

➢ Requerimiento diario

• 2,4 microg. – hombre y mujer

• 2,6 microg. – mujer embaraza

• 2,8 microg. – lactancia

➢ Depósitos que tardan en agotarse la reserva corporal es

de 2 a 5 mg (50%) en el hígado.

➢ La pérdida diaria es de 1 microgramo.

➢ Dentro de la célula intestinal se une a la transcobalamina

• T I – la lleva a los tejidos

• T II – queda como depósitos plasmáticos

• T III – eliminan por el intestino análogos de la cobalamina

➢ Cofactor de dos enzimas:

• Metionina sintetasa: que cataliza el paso de homocisteína a metionina

• Metilmalonilcoenzima A: que cataliza el paso de metilmalónico a succínico

(metabolismo de lípidos neuronales)

 Causas de carencia de vitamina B12

➢ Anemia perniciosa

➢ Cirugía gástrica

➢ Déficits enzimáticos de

su metabolismo

➢ Aclorhidria

➢ S.M.A

➢ Patología ileal

(enfermedad de Crohn)

➢ Enfermedades

pancreáticas

Ácido fólico

Se encuentra en verduras de hojas verdes, granos habas, hongos, levaduras, hígado y riñón y

50% de la dieta se absorbe en duodeno y yeyuno.

En la célula es reducido y

metilado a metil-tetrahidrofolio, en los

tejidos vuelve Th fólico por la acción de la

metionina sintetasa para ser usado en la

síntesis de timidina.

El déficit de cobalamina

disminuye la actividad de la metionina

sintetasa provocando el aumento de

metilthfólico.
Recomendación

➢ 400 microg.- hombre y mujer

➢ 600 microg. – embarazo

➢ 500 microg. – lactancia

Causas de carencia de ácido fólico

➢ Déficit nutricional

➢ Aumento de requerimiento

➢ Embarazo

➢ Primer año de vida

➢ Mala absorción congénita

➢ Alteraciones enzimáticas cong.

➢ Alcoholismo

➢ Drogas – metotrexato

➢ Resecciones intestinales

➢ Asociada a B12 enteropatía por gluten

Cuadro clínico de anemia megaloblástica

➢ Síndrome anémico

➢ Lesiones em el epitelio digestivo

➢ Si hay déficit de vitamina B12 puede provocar trastornos neurológicos

➢ Síndrome de hiperhomocisteinemia crónica

Diagnóstico de Anemia Megaloblásticas

➢ Descartar causas de macrocitosis

➢ Volumen corpuscular medio > 100fl

➢ Frotis de sangre periférica

➢ Punción de medula ósea

➢ Dosajes de ácido fólico y vitamina B12

➢ Dosaje de metilmalónico

➢ Dosaje de homocisteína

Tratamiento

Déficit de ácido fólico

➢ 1 a 5mg diarios

Déficit de vitamina B12

➢ Cobalamina oral 1 a 2 mg diarios

➢ Parenteral cianocobalamina

➢ Primera semana: 1mg/día SC o IM

➢ Segunda semana: 1 mg dos veces

➢ Tercera semana: 1 mg por semana

➢ Por mes: 1 mg

Administración conjunta

Anemia perniciosa (déficit de vitamina B12)

Tipos:

➢ Congénita
 ➢ Autoinmune

➢ Edad adulta

Diagnóstica

➢ Cuadro clínico

➢ ATC contra FI

➢ Células parietales

➢ Endoscopía gástrica

➢ Asociaciones con enfermedades autoinmunes

Mielodisplasias

Alteración que se caracteriza por citopenia crónica resistente, MO hipercelular, anormalidad

en los precursores.

Clasificación

➢ Sin displasia b – Con displasia

I. Anemia refractaria (a o b)

II. Anemia refractaria con sideroblastos em anillo ( a o b)

III. Anemia refractaria con exceso de Blastos (a o b)

Cuadro clínico

Síndrome anémico con 5 a 10% de hepatoesplenectomía

Diagnóstico

➢ Descartar otras enfermedades

➢ Frotis – neutrófilos hipo segmentados, hipocromía y células de Pelger Huet

➢ Médula ósea

Tratamiento

➢ Trasplante de medula

➢ Factores de crecimiento
 ➢ Quimioterapia

➢ Terapia inmunosupresora

➢ Terapia molecular

Anemias hemolíticas

Disminuyen la vida media de 120 días del GR, este hace hemocatéresis después de perder

núcleo, ribosomas y mitocondrias de fosforilación oxidativa para glucólisis anaerobia.

Clasificación

➢ Hereditarias

• Defectos de membrana

• Defectos enzimáticos

• Defectos de la hemoglobina

➢ Adquiridas

• Inmune

o Autoinmune

o Aloinmune

• Mecánico

o Microangiopática

o Prótesis valvulares

• Defectos de membrana adquiridos

o HPN

o Spur cells

• Secundaria a infecciones

o Clostridium

o Malaria

➢ Hemólisis extravascular

• Bazo

• Hemocromatosis
 ➢ Hemólisis intravascular

• Microangiopática

• Pierde Fe por hemoglobinuria

• Puede compensar AH leve con aumento EPO

Signos

➢ Aumento de reticulocitos, LDH, bili indirecta, VCM, CHCM

➢ Disminución de haptoglobina y hemoglobina

➢ Esplenomegalia

➢ Ictericia acolúrica (pero orina rojiza por urobilinógeno o hemoglobinuria)

➢ Bilirrubina cálcico (litiasis biliar)

➢ Cráneo abombado (em AH congénita)

➢ A largo plazo hemo siderosis con cirrosis e insuficiencia cardíaca.

Favismo

Se denomina favismo a la hemólisis aguda que se desarrolla en algunos individuos después de

la ingestión de los frijoles fava (Vicia faba) o la inhalación del polen de estos frijoles.

Desde hace muchos años se ha establecido que existe una relación directa con la deficiencia

de G6PD y se puede aseverar que todo individuo que presenta favismo es deficiente de G6PD.

Los síntomas del favismo se desarrollan pocas horas después de la ingestión. Los más

comunes son las náuseas, vómitos, malestar y vértigo. Los síntomas generalmente cesan luego de 2 a 6 días.

A estos síntomas les sigue una hemólisis aguda donde, a menudo, el conteo de eritrocitos cae

por debajo de 1 x 10 o 12/L. En la mayoría de los glóbulos rojos son vistos cuerpos de Heinz. Están

presentes la hemoglobinemia y la hemoglobinuria.

Anemia hemolítica inducida por fármacos

La aparición de episodios hemolíticos después de la ingestión de ciertas drogas tuvo su origen

en individuos de la raza negra que recibieron primaquina.

 Posteriormente se descubrieron muchas drogas con efecto similar, constituyendo la anemia

hemolítica aguda inducida por fármacos el prototipo clínico de la deficiencia de G6PD.

 Membranopatías

Es causada por anomalías del complejo membrana-citoesqueleto de 2 cadenas espectrina alfa

y beta, unida por 2 proteínas: anquirina y espectrina/tropomiosinsa.

Se expresa como anemia hemolítica em la que el trastorno subyacente es un defecto de

espectrina o de proteínas que participan en el anclaje de la espectrina a la membrana, que causa: reducción

de la superficie del glóbulo rojo, menor vida eritrocitaria y secuestro selectivo por el bazo.

Tipos

➢ Esferocitosis hereditaria

• Pierde biconcavidad

• Se exacerba por infección o supresión de MO

• Dar suplemento de ácido fólico

• Colecistectomía hasta esplenectomía

➢ Eliptocitos hereditaria

Etiopatogenia

La anomalía central es la pérdida progresiva de

elementos de las capas lipídicas por micro vesiculación

lo que da lugar a la forma esferocítica y a la reducción

de la capacidad para deformarse y pasar a través de los

lugares más estrechos de la microcirculación.

 Tratamiento

En niños con hemólisis moderada y severa y en embarazo con suplemento de folato. Dosis de

2 a 5mg/día en menores de 5 años y 5mg/día en mayores de 5 años.

El requerimiento diario normal en los adultos es de 200 ug/día y en los niños es de 3,3-3,6

ug/kg/día.

Enzimopatías

Causas:

➢ Defecto vía redox

• Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (deshidrogenasa eritrocitaria), es un

desorden hereditario ligado al cromosoma X em el cual la disminución de la actividad

de la enzima da por resultado una anemia hemolítica.

Se considera un error latente, que no se manifiesta a menos que se produzcan

determinadas alteraciones en el ambiente, generalmente la ingestión de sustancia o

infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimático.

• Favismo

• Inducida por fármacos

o Tmp/smz

o Primaquina

o Naftalina

➢ Defecto de la vía glucolítica

• Déficit de piruvato cinasa es raro, pero es el déficit genético más común de la vía

glucolítica causante de anemia hemolítica. La mayor parte de los pacientes tienen

entre un 5% y un 25% de los niveles de piruvato quinasa de los eritrocitos normales, y

el flujo a través de la vía glucolítica esta severamente restringido, lo que se traduce en

niveles de ATP marcadamente inferiores.

 En los reticulocitos de pacientes con esta enfermedad se observan niveles

normales de ATP por fosforilación oxidativa y contienen mitocondrias.

Como la glucólisis es defectuosa, las células maduras se pierden rápidamente de la

circulación. La anemia aparece porque las células no pueden ser reemplazadas de forma

suficiente rápida por la eritropoyesis.

• P-glu-isomerasa

• P-triosa-isomerasa

➢ Defecto de nucleótidos

• Pirimidina-5-nucleotidasa

➢ SUH atípico

• Defecto genético del C con 15% de mortalidad

• ECOLIZUMAB anti C5 es útil

Tratamiento

➢ Precipita Hgb dentro del GR y hemoliza por drogas con estrés oxidativo o infección

➢ Ácido fólico

➢ Transfusión de GR

➢ Transfusión de GR

➢ Quelantes del hierro

➢ Esplenectomía

➢ Trasplante de médula ósea

Hemoglobinopatías

Son alteraciones genéticas (cualitativas o cuantitativas) producidas por mutaciones en las

cadenas de globina (proteína globular que puede presentar 4 formas moleculares diferentes) secundarias a

mutaciones genéticas.

La naturaleza de las cadenas globínicas determina diferentes tipos de hemoglobinas, siendo la

llamada hemoglobina A (HbA) la predominante en el individuo adulto normal.

 La HbA constituye aproximadamente el 98% de la totalidad del contenido hemoglobínico

eritrocitario y está formada por dos cadenas α y dos cadenas β (α2β2) .

El 2% restante está constituido por hemoglobina A2 (HbA2) formada por dos cadenas α y dos

cadenas δ (α2δ2) y hemoglobina fetal (HbF) (que desaparece en la 38 semana de gestación) formada

por dos cadenas α y dos cadenas γ (α2γ2).

➢ Anemia falciforme o drepanocítica: alteraciones cualitativas, ocurre una modificación

estructural (genopatía de beta globulina).

➢ Talasemias: alteraciones cuantitativas, una disminución de la síntesis de una cadena globínica

estructuralmente normal.

Clasificación de Harrison

➢ Estructurales: Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la

síntesis de una determinada cadena globínica: α, β, γ, ψ, y δ.

La hemoglobina inestable se diagnostica por espectroscopía de masa, o análisis génico

directo y se trata con transfusión y esplenectomía

• Drepanocirosis: célula en hoz

➢ Talasemias

➢ Variantes de hemoglobinopatías

➢ Hemoglobina F.

➢ Hemoglobinopatía adquirida

• Metahgb

• Sulfohgb

• Carboxihgb

• Hgb H en eritroleucemia

• Hgb F en displasia de MO
 Causas extrínsecas al eritrocito

➢ HEMÓLISIS MICROANGIOPÁTICA con extendido de sangre periférica diagnóstico con

esquistocitos.

➢ CID

➢ PTT/SUH

➢ PRE Y ECLAMPSIA, HELLP.

➢ HEMÓLISIS VALVULAR

➢ ESPLENOMEGALIA (en cirrosis acantocitos o SPUR CELLS por bordes espiculados)

➢ CA METASTÁSICO

Anemia falciforme o hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanocítica

Se caracteriza por una anemia hemolítica grave, que aparece a los pocos meses de nacer cuando la

Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida.

La anemia es hemolítica crónica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una

intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitosis, que son claves en el diagnóstico

con microcitosis e hipocromía. Este se confirma con la electroforesis de Hb.

➢ Glutamina por valina en gen de la cadena beta globulina.

➢ Hemoglobinopatía más frecuente

➢ Mayor incidencia en África ecuatorial, en poblaciones del área mediterránea, Oriente Medio, India y

EE.UU. (raza negra) y también en áreas donde Plasmodium falciparum.

➢ Produce anemia drepanocítica o de células falciformes, con hematíes en forma de hoz.

➢ Los eritrocitos portadores de HbS son resistentes a la infección por P. falciparum

➢ Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis

➢ Diagnóstico por electroforesis, cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC), raro

genotipificación del DNA, pruebas de drepanogènesis, ver HC, Extendido de sangre periférica y

hemograma.
 ➢ La infección da crisis aplásica de MO, peor en parvovirus B19 que atacan precursores eritroides.

➢ Patogenia

El proceso origina un círculo vicioso los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento,

desciende más la PO2 y se acentúa la falciformación. Si esto se mantiene mucho tiempo, se lesiona la

membrana celular, permitiendo el paso de calcio al interior de la célula, lo que determina rigidez de la

membrana. En estas condiciones los hematíes son eliminados de la circulación por el SMF.

➢ Causas:

• Infartos vaso oclusivos

• Encéfalo ACV

• Crisis aplásica de MO

• Riñón (necrosis papilar con isostenuria y hematuria)

• IAM

• NOA

• Osteomielitis por salmonella

• Litiasis biliar

• Priapismo

• Ulceras en MM II

• Dactilitis

➢ Tratamiento

• PHP

• Opiáceos

• AINES

• O2

• Transfusión parcial

• Hidroxiurea (al disminuir reticulocitos y granulocitos disminuye adhesión a endotelio).

• Decitabina
 • L-GLUTAMINA

• CRIZANLIZUMAB (inhibe la selectina)

• VOXELOTOR (inhibidor de polimerización de hgb)

• TX de MO en niños.

Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanocítico)

Los portadores de este trastorno son asintomáticos y ocasionalmente sufren hematurias e infartos

esplénicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos

neumónicos).

La morfología eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitosis en el frotis de sangre.

Talasemia

Se incluyen un grupo muy heterogéneo de alteraciones congénitas cuya característica común es

un defecto en la síntesis de una o varias cadenas de globina, resultando una síntesis defectuosa de

hemoglobina

La disminución de la síntesis de cadenas alfas y denomina alfa talasemia, la de cadenas beta,

betatalasemia, la de cadenas delta y beta simultáneamente, delta/betatalasemia, y así sucesivamente.

La disminución en la síntesis de un tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal entre las

cadenas alfa y beta y conduce a la acumulación intracelular de una de ellas, se visualizan como cuerpos

de HEINZ.

Así, en la alfa talasemia se produce un exceso de cadenas beta y en la betatalasemia un exceso de

cadenas alfa(estas alfas son insolubles y por eso hemoliza).

En las talasemias la cadena q no se halla afectada se acumula, por ello se originan precipitados

intraeritroblásticos q conllevan una destrucción eritrocitaria precoz antes de q los hematíes completen su

maduración: ERITROPOYESIS INEFICAZ con eritropoyesis extramedular (hígado y bazo) Se produce

una HEMÓLISIS debida a la mayor eliminación de los hematíes en distintos estadios madurativos por

las células del SMF(sistema mononuclear fagocítico),ulceras piernas, colelitiasis, insuf cardíaca de alto

gasto, propensión a infecciones y en casos graves muerte antes de los 10 años.

➢ Clasificación clínica

• Talasemia mayor o enfermedad de Cooley que corresponde a las

formas de mayor expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy

intenso con anemia grave y esplenomegalia), la forma más grave.

Esta se inicia a partir de los 6 meses del nacimiento y se caracteriza

por una intensa anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y

hepatomegalia.

La exploración física, muestra además de las visceromegalias,

alteraciones óseas, que se aprecian sobre todo en cráneo (cráneo

protuberante), que originan deformaciones de su configuración, en

especial en cara, configurando unos rasgos faciales característicos(cara de ardilla)(facies

mongoloide), hipertrofia maxilar, exposición de los incisivos superiores, eminencias

malares prominentes, depresión del puente nasal, edema palpebral.

El estudio radiológico muestra la imagen del llamado “cráneo en cepillo”.

• Talasemia menor o rasgo talasémico que corresponde a formas de expresividad clínica

poco manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima).

Es la forma más frecuente de talasemia en nuestro medio, que se caracteriza por una

seudopoliglobulia microcítica con anemia muy discreta o inexistente. Rara vez se aprecia

esplenomegalia.

El diagnóstico suele ser casi siempre casual.

La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético sea fácilmente tomado

por una ferropenia con el consiguiente peligro de someter al enfermo, si no se realiza el

diagnóstico diferencial, a una prolongada, inútil y, sobre todo, nociva sobrecarga de hierro.

En prácticamente todos los casos, el diagnóstico de betatalasemia menor se basa en la

dosificación de la Hb A2 (aumento) y Hb F, y en un estudio familiar.

 • Talasemia intermedia que corresponde a formas de expresividad clínica de diferente

intensidad, aunque siempre caracterizadas por un síndrome hemolítico moderado o intenso

con anemia y esplenomegalia

El cuadro clínico es siempre manifiesto y se caracteriza por una anemia de intensidad

moderada, hemólisis crónica y esplenomegalia, cuya gravedad no alcanza nunca la de la

enfermedad de Cooley.

En general, estos pacientes no suelen requerir transfusiones ni es habitual observar en

ellos los rasgos propios de un déficit crónico de hemoglobina.

➢ Betatalasemia

Obedece a una disminución en la síntesis de cadenas beta de globina y acúmulo alfa. La

intensidad del déficit depende del grado de alteración genética y puede variar desde una síntesis

deficiente o parcial hasta una ausencia total de síntesis.

➢ Alfa talasemia

Disminución congénita de la síntesis de cadenas alfa, es otra de las formas de talasemia

frecuentes en nuestro medio, quizá, aunque algo menos que la betatalasemia.

La alfa talasemia se caracteriza por la síntesis de un exceso de cadenas gamma durante el

período fetal y de cadenas beta después del nacimiento.

Durante el período fetal, las cadenas gamma (γ) en exceso forman homotetrámeros

(hemoglobina Bart) que después del nacimiento desaparecen y son sustituidos por homotetrámeros β

o hemoglobina H (HbH). Tanto la HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden evidenciarse

electroforéticamente.

Se clasifican en 3 grandes grupos:

• α+-talasemia o tipo 2 (α-/αα,-α/-α);

• α0-talasemia o tipo 1 (—/αα, —/—),

• hemoglobinopatía H (α-/—)

El hidrops fetalis es mortal por falta de los 4 loci de una hemoglobina que no suministra O2.

➢ Hemoglobinopatía H
 Presenta una expresividad clínica superponible a la betatalasemia intermedia con signos de

hemólisis crónica y esplenomegalia.

Su presencia se ha observado también asociada a retraso mental o de forma adquirida en el

curso de mielodisplasias y leucemias.

El diagnostico puede establecerse mediante diferentes pruebas que ponen de manifiesto la

hemoglobinopatía H:

a) incubación de la sangre con azul de cresilo brillante y observación de precipitados

intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante el microscopio óptico o electrónico;

b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una fracción de HbH (5-40% del total)

y cantidades variables de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla casi siempre disminuido (1,5-

2%) y nunca se observa aumento de la HbF.

➢ Laboratorio:

• Pseudopoliglobulia, Hcto normal o ↓

• Hb ↓ o normal

• intensa microcitosis: ↓ ↓ ↓ VCM

• ligera hipocromía: ↓ HCM

• ADE suele ser normal

• hematíes con punteado basófilo

• anisopoiquilocitosis: eliptocitos, dianocitos, espiculados…

• electroforesis de Hb (↑ HbA2, HbF normal o ↑)

• antecedentes familiares (autosómica recesiva)

• ausencia de ferropenia, ferritina normal

➢ Tratamiento de las hemoglobinopatías

La alfa talasemia tiene afinidad por el oxígeno y no lo libera en los tejidos con ICC: hidrops

fetalis. Dos son las hemoglobinopatías que requieren un tratamiento regular: la talasemia mayor y la

drepanocitosis.

El tratamiento es esencialmente paliativo consiste en:

• ac fólico y la práctica de transfusiones periódicas

 • administración de quelantes del hierro(deferoxamina ev o deferasirox vo)

• LUSPATERCEP: modificador de maduración eritroide y a veces de esplenectomía.

• Hoy en día el único tratamiento curativo es el TMO alogénico en niños cura 80-90%,

y está en fase experimental la manipulación genética.

➢ El DX genético es por amplificación del ADN por PCR, se puede hacer prenatal en líquido amniótico

o BX de vellosidad coriónica.

Anemias hemolíticas adquiridas

➢ Tipos

• Mecánicas : (maratón, bongó, valvulopatía)

• Infecciosas: SUH por Shiga toxina de E. Coli, paludismo, cl. Perfringens por lecitinasa.

• Anemia hemolítica autoinmune

• Fármacos: mecanismo hapteno espectador inocente: penicilina, alfa Metil Dopa.

• Tóxicas: Pb, picaduras arácnidos-ofidios

• NNPH: hemoliza por c5(complemento)

Anemias hemolíticas autoinmunes

➢ Intravascular

➢ Hemoglobinuria

➢ Coombs + - directa en GR e indirecta en plasma

➢ Tipos

• Por autoanticuerpos calientes (T>37 C)

o Primaria – idiopática

o Secundaria: Síndromes linfoproliferativos, enfermedades del tejido conectivo,

drogas.

o Tratamiento por ser una urgencia médica:

Prednisona 1mg/kg/día + rituximab (antiCD40) 100 mg/semana x 4.

Si recaída o resiste al tto:Esplenectomía.

 Inmunoterapia (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina), IGG IV.

QT inmunoablativa con TX de stem cells

• Por autoanticuerpos fríos (T<37 C)

o Primaria – idiopática

o Secundaria: Síndromes linfoproliferativos, infecciones como por Micoplasma

pneumoniae

o Tratamiento:

IGM X MACROGLOB WALDENSTROM

Rituximab

Plasmaféresis

Fludarabina + trasfusión de GR calientes.

• Hemoglobinuria paroxística por frío

o Asociada a sífilis terciaria o post infecciones virales

• Hemoglobinuria paroxística nocturna

o Hemoglobinuria por hemoglobinemia + trombosis venosas (TVP o venas

intestinales o Budd Chiari)+ pancitopenia. riesgo de mielodisplasia, leucemia y

anemia aplásica.

o Diagnóstico por citometría de flujo

con disminución clonal en la stem-cell

de glóbulos rojos ante disminución del

gen GPI (glucosidil fosfatidil inositol)

debilita MB, más de 5% y polimorfonucleares más de 20% con CD 55 negativo y

CD 59 negativo por citometría de flujo y hemólisis por 5.

o Tratamiento: anticuerpo monoclonal anti-C`5 ECULIZUMAB c/14 días EV y

caro o RAVULIZUMAB.

o Ac fólico 3 mg vo, profilaxis de TVP, eventual transfusión.

o En niño HLA idéntico TX de MO.

➢ Diagnóstico
 Es suero de conejo inmunizado contra igG, igM y C`humanos que al contactar con gr que tienen atc

en su pared los aglutina (COOMBS D +) y si no se agrega al plasma sospechoso gr de donante normal que

en presencia de atc en suero aglutina esos gr. (COOMBS I +)

Se recoge sangre en tubo de tapa violeta anticoagulada con EDTA, se diluye la sangre al 3%

pasándola por la centrífuga diluida con SF 3 veces y se usa el botón hemático. Este informe manual se

corrobora con autoanalizador más confiable.

Regla mnemotécnica

Corpuscular congénita

• Hemoglinopatía: hoz, talasemia

• Enzimopatía: favismo

• Membranopatía:microesferocitocis

• O

Extra corpuscular adquirida

• La NPH, usa ecolizumab

• Inmune igg o igm

• Tóxica saturnismo

• Infecciosa SUH

• Cid: hellp, eclampsia

• A M Dopa(farma)

Aplasia medular

Significa hiperplasia de medula ósea que reemplaza el tejido hematopoyético por tejido

adiposo en ausencia de patología que infiltre, anule o reemplace la hematopoyesis. Tiene edad de comienzo

de 20 a 25 años sin diferencia entre sexos.

 La única diferencia entre aplasia e hipoplasia medular es el grado de severidad de la

pancitopenia.

De 40 a 70% es idiopática. Entre otros agentes etiológicos como tóxicos, fármacos, virus

(depresión de las células hematopoyéticas por acción directa del virus-parvovirus B19, CMV, EVB, HIV y

por mecanismo autoinmune- hepatitis A y B o seronegativa (no A, no B y no C) donde la aplasia se puede

producir hasta dos meses posteriores a la infección), embarazo (aplasia que suele mejorar espontáneamente

con la finalización del mismo) y otras enfermedades (LES, fascitis eosinofílica y sarcoidosis).

La médula ósea presenta hipo celularidad por la disminución de todas las series con espacios

medulares compuestos por grasa y elementos del estroma en ausencia de fibrosis, pero las células

hematopoyéticas residuales son morfológicamente normales.

➢ Presenta pancitopenia con M.O. hipocelular

• Central: disminución de las células hematopoyéticas en la médula ósea (M.O.)

o Aplasia / hipoplasia de M.O.

o Fármacos y tóxicos

o Radiaciones

o Hemoglobinuria paroxística nocturna

o Virus: Parvovirus B19, CMV, Virus de Epstein Barr, HIV, Dengue, Post hepatitis

(no A, no B, no C)

o Inmunes: LES, Enfermedad de injerto contra huésped, Fascitis eosinofílica

o Embarazo

o Idiopática

o Mieloptisis y mielo fibrosis idiopática

 o Neoplasias hematológicas: Síndromes mieloproliferativos agudos y crónicos,

Síndromes linfoproliferativos agudos y crónicos, Discrasias de células

plasmáticas

o Metástasis de tumores sólidos

o Infecciones: TBC, Brucelosis, Fiebre tifoidea, Micosis, Leishmaniasis, Paludismo,

Toxoplasmosis

o Otras: Sarcoidosis, Metabólicas

o Hematopoyesis ineficaz

o Anemia megaloblástica

o Mielodisplasias: HIV y No HIV

o hipocupremia

• Periférica: descenso periférico de los elementos formes con M.O. normal o no por

destrucción (autoinmunes, Síndrome de Evans, Hipertiroidismo, LES y otras

inmunológicas, Síndrome hemofagocítico) o por secuestro (hiperesplenismo, hipertensión

portal, infiltración neoplásica, infecciones)

• Causas más graves de pancitopenias: anemia aplásica, síndrome hemo fagocítico y

leucemias agudas.

• Causas raras: síndrome hemo fagocítico, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple,

macroglobulinemia de Waldestron, mielo fibrosis y TBC diseminada.

• Cuadro clínico

o Sintomáticos: anemia con palidez y síndrome anémico, leucopenia con fiebre,

plaquetopenia con tendencia a los sangrados cutaneomucosos. esplenomegalia

(masiva en leishmaniasis, paludismo y mielo fibrosis, excepto en anemia

aplásica), hepatomegalia 9excepto en gammapatias monoclonales y paludismo),

adenopatías (raras, se observa en neoplasias hematológicas (leucemia aleucemia y

linfoma no Hodgkin) y en la TBC diseminada).

o Asintomáticos: son descubiertos por el examen físico y/o la analítica.

Laboratorio

➢ Pancitopenia con reticulopenia y células sanguíneas morfológicamente normales

➢ Eritrotrocitos: ligera macrocitosis con anisopoiquilocitosis moderada

➢ 70 a 90% de linfocitos en el frotis de sangre periférica a pesar de la leucopenia absoluta

Tipos

➢ Leve

• Leucocitos > 2500/mm3

• Plaquetas > 7500/mm3

• Hematocrito > 26%

➢ Severa

• Leucocitos <1500/mm3

• Plaquetas < 4500/mm3

• Hematocrito < 20%

Diagnóstico

➢ Frotis de sangre periférica aparece linfocitos

➢ Técnicas de obtención de tejido medular

• Punción aspiración de medula ósea (PAMO): más utilizada.

Alteraciones cuantitativas: Hipo celular

(anemia aplásica) e Hipercelular (anemia

megaloblástica, síndromes

mielodisplásicos, mieloma múltiple,

linfoma no Hodgkin, leucemia aleucemica

y procesos inflamatorios).

Alteraciones cualitativas

Cuando no se obtiene material adecuado

para estudio por ausencia de grumos

 celulares (aspirado seco).Está asociado a patologías graves ( mielo fibrosis idiopática,

mieloptisis y mielo fibrosis 2 a procesos infiltrativos-tricoleucemia).

Si existe pancitopenia, 2 de cada 3 casos corresponden a mieloptisis.

• Biopsia de hueso con aguja

• Escisión quirúrgica

Manifestaciones clínicas

➢ De forma escalonada

➢ Primero disminuyen las plaquetas, petequias, hemorragias gingivales o retinianas y epistaxis

➢ Síndrome anémico

➢ Raramente debutan con una infección bacteriana debido a la neutropenia

➢ La ausencia de hepato-esplenomegalia y adenopatías es característica, su hallazgo debe orientar

hacia otras causas de pancitopenia

Tratamiento

➢ Depende de edad, disponibilidad de un donante hermano (HLA idéntico) y estado general del

paciente)

➢ Los pacientes jóvenes que disponen de un donante familiar HLA idéntico recurre a trasplante

alogénico de progenitores hematopoyéticos (aloTPH) con supervivencia a largo plazo (80%).

➢ Terapia inmunosupresora con Globulina anti timocítica (ATG) + Ciclosporina A. Respuesta al

tratamiento: 58 a 77%.