CODIGO: SIG-FO-11
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL VERSIÓN: 02
VIGENCIA: 27-01-2025
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN
6 Feb 2025 Cesar La Loma Palmeras de Alamosa
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
✘ Am
P
DE 10 0 Pm A 11 ✘ Am Silena Restrepo Cardona, Asesor SIG
m
II. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEDE
Producción y comercialización de productos agrícolas y ganaderos Palmeras de Alamosa S.AS La Loma
NIT. N° 8 9 2 3 0 0 9 6 2 4 DIRECCION PRINCIPAL CL 13B 7 29 Valledupar ZONA
Cesar Urba
DEPARTAMENTO TELEFONO 310 3075378 ✘
Rura
na
MUNICIPIO Valledupar CORREO ELECTRONICO
[email protected] l
III. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
TIPO DE VINCULACIÓN Plan Misi Coopera Estudiante o Independi
✘
PRIMER APELLIDO
ta ón
SEGUNDO APELLIDO
do Aprendiz
PRIMER NOMBRE
ente
SEGUNDO NOMBRE
CIPRIAN BASILIO ELADIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN ✘ C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN 7 7 5 1 4 1 5
DIRECCIÓN CALLE 23 # 11 A VILLA LA FERIA LA LOMA CESAR FECHA DE NACIMIENTO GENEROFem EDAD
Masculi
TELEFONO CELULAR 3145904615 ✘ enin
no
TELEFONO FIJO No tiene EPS A LA QUE ESTA AFILIADO o
CORREO ELECTRÓNICO
[email protected] AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO Positiva
Cesar La Loma CARGO Operario
Urb Rura
ZONA ✘ OCUPACIÓN HABITUAL Operario
ana l
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 1 12 2023 AREA DE TRABAJO Operativa
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 1 año JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
SALARIOS U HONORARIOS Salario Minimo Legal Vigente ✘
Diur Noctur Mixt Turn
no no o os
IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA 31 1 2025 HORA 11 27 ✘ Am Pm LUGAR
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M M J ✘ V S D JORNADA EN LA QUE SUCEDE
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) ✘
Nor Extr
mal a
✘ Si No CUAL
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Violen Deporti
✘ Propios del trabajo
Tránsit
cia Recreativo/
vo
o
Dentro de la Cultural
Fuera de la Otra
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE ✘
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
empresa empresa
ZONA
empresa
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
Cesar La Loma Urb ✘
Rura HORAS 5 MINUTOS 27
anaN l
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? ✘ Si IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
o
N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS? ✘ Si Clinica Marybau
o
N
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si ✘
NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
o
N 1
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si LABORAL
S o S
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN LA MATRIZ DE IDENTIFICACION DE ✘ ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES LABORALES
PELIGROS Y EVALUACION, CONTROL DE RIESGOS Y DETERMINACION DE CONTROLES? iN ANTERIORES? ✘
N
i
No o
N
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO? Si ¿SE CUENTA CON MIPVR DE RIESGOS ACTUALIZADO? ✘ Si
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HAYA RECIBIDO
o No
o
V. DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL: (REPORTE ARL)
ESTABA CORTANDO UN RACIMO (COROZO) Y EL PANAL ESTABA EN EL CUERPO DE MATA Y NO ME DI CUENTA Y UNA AVISPA ME PICÓ EN EL OJO IZQUIERDO
VI. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL
DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABÁ EL TRABAJADOR EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE LABORAL:
ESTABA CORTANDO UN RACIMO (COROZO)
DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL: (INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO)
ESTABA CORTANDO UN RACIMO (COROZO) Y EL PANAL ESTABA EN EL CUERPO DE MATA Y NO ME DI CUENTA Y UNA AVISPA ME PICÓ EN EL OJO IZQUIERDO
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:
Ver toma de versión SIG -FO-12
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
VII. REGISTRO FOTOGRÁFICO [Anexar]
VIII. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE LABORAL (Según Norma ANSI Z 16.2)
CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL
N° VARIABLE DESCRIPCIÓN
1 NATURALEZA DE LA LESIÓN Sin clasificar, no determinada
2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA Ojo(s), incluyen nervio óptico y visión
3 MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE Reacción corporal
4 AGENTE DEL ACCIDENTE Animales (Pájaros, insectos, reptiles (Vivos))
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS
Condiciones ambientales peligrosas, no especificadas en otra parte
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los riesgos públicos
Omitir uso de EPP`S disponibles
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS
Supervisión y liderazgo deficientes
FACTORES DE TRABAJO
Falta de habilidad
FACTORES PERSONALES
X. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO
✘ TIPO
✘ MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN
Actualizar y reforzar los protocolos de seguridad relacionados con los riesgos
biológicos (picaduras de insectos), asegurando que todos los empleados
X SST y Talento Humano Febrero de 2025
CORRECTIVO
conozcan los pasos a seguir en caso de encontrar un panal o nido de avispas en el
PREVENTIVO
✘ ✘ área de trabajo.
medidas de acción
Realizar inspecciones periódicas en todas las áreas de trabajo donde se puedan
A partir de febrero de
encontrar insectos o panales, implementando un protocolo para la identificación X Supervisor, SST
CORRECTIVO
2025
PREVENTIVO
✘ ✘
y eliminación de nidos de avispas.
Asegurar que todos los trabajadores cuenten con equipo de protección adecuado
Supervisores y departamento de A partir de febrero de
para prevenir accidentes similares, como mascarillas o viseras que protejan los X
CORRECTIVO
PREVENTIVO
seguridad. 2025
ojos, guantes, y trajes de manga larga para evitar el contacto con insectos.
✘
Colocar señalizaciones visibles en las áreas donde se identifiquen riesgos
Supervisores de área y departamento
CORR/TIVO
biológicos, como la presencia de avispas, para que los trabajadores puedan evitar X
PREV/TIVO
Febrero de 2025
de seguridad
zonas peligrosas.
✘
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
XI. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE DEL REPRESENTANTE COPASST
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR DEL ACCIDENTADO
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SG-SST NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.S.T
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
ANEXOS ANZI Z 16.2
CODIGO MECANISMO O FUENTE
10 Golpeado contra
20 Golpeado por
30 Caída de un nivel superior
39 Caída a un nivel mas bajo no especificado en otra parte
50 Caída de un mismo nivel
60 Cogido en debajo de
80 Fricción y raspadura
100 Reacción corporal
120 Sobre esfuerzo
130 Contacto con corriente eléctrica
150 Contacto con temperaturas extremas
180 Contacto con radiaciones, sustancias causticas, toxicas o nocivas
200 Accidente de transporte publico
300 Accidente de vehículos motorizados
330 Incidentes sin choques
CODIGO NATURALEZA DE LA LESION
10 Sin lesión aparente
100 Amputaciones, enucleaciones
110 Asfixia, estrangulación, ahogamiento
120 Quemadura calórica
130 Quemadura química
140 Contusión cerebral
150 Enfermedad infecciosa o contagiosa
160 Contusión, machucón, magullamiento
170 Cortada, laceración, pinchazo
180 Dermatitis, erupción, inflamación piel o tejido subcutáneo
190 Luxación, esguince
200 Congelación,
Choque eléctrico, electrocución
lesión cutánea
210 Fractura
Insolación,
por frio y otros
220 calambres
efectos por la
230 calóricos,
exposición
Perdida de ala audición o su deterioro
agotamiento
bajas o
postración
temperaturas por
240
calor y otros
efectos del calor
250 Hernias,
ambiental ruptura
(No
260 Inflamación o irritación de músculos, articulaciones o tendones
incluye
270 quemaduras)
Envenenamiento
290 Efectos de las radiaciones, quemaduras solares y toda forma de lesión de tejidos
300 Raspaduras, abrasiones
310 Distensiones, desgarros
400 Lesiones múltiples
990 Enfermedad ocupacional (No identificada en otra parte)
995 Otras lesiones no identificadas en otra parte
998 Muerte
999 Sin clasificar, no determinada
CODIGO PARTE DEL CUERPO AFECTADA
100 Cabeza
110 Cerebro
120 Oído(s)
121 Oído(s) externos
124 Oído(s) internos (Incluyendo la audición)
130 Ojo(s), incluyen nervio óptico y visión
140 Cara
141 Mandíbula, incluyendo barbilla
144 Boca, incluyendo labios, dientes, lengua, sentido del gusto y garganta
146 Nariz, incluyendo fosas nasales, senos y sentido del olfato
148 Cara, partes múltiples (Cualquier combinación de las partes antes citadas)
149 Cara, no identificada en otra parte
150 Cuero cabelludo
160 Cráneo
198 Cabeza, no identificada en otra parte
200 Cuello
300 Extremidades superiores
311 Parte superior del brazo
313 Codo(s)
315 Antebrazo(s)
318 Brazo múltiple (Combinación de las partes antes citadas)
319 Brazo no identificado en otra parte
320 Muñeca(s)
330 Mano(s) (Excluyendo muñeca y dedos)
340 Dedo(s), mano(s)
398 Extremidades superiores múltiples
399 Extremidades superiores, no identificadas en otra parte
400 Tronco
410 Abdomen, incluye órganos internos
420 Espalda, incluye músculos de la columna y medula
430 Tórax, incluye costilla, esternón, órganos internos
440 Caderas, incluye pelvis, órganos pélvicos, nalgas
450 Hombro(s)
498 Tronco múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
499 Tronco no identificado en otra parte
500 Extremidades inferiores
510 Pierna (Arriba del tobillo)
511 Muslo(s)
513 Rodilla(s)
515 Parte inferior de la pierna
518 Pierna múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
519 Piernas no identificadas en otras partes
520 Tobillo(s)
530 Pie, excluyendo tobillos y dedos
540 Dedos del pie
598 Extremidades inferiores múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
599 Extremidades inferiores no identificadas
700 Múltiples partes (Cuando se ha afectado mas de una de las partes del cuerpo)
800 Sistemas orgánicos
801 Sistema circulatorio
810 Sistema digestivo
820 Sistema excretorio
83 Sistema musculo esquelético
840 Sistema nervioso
850 Sistema respiratorio
880 Otros sistemas orgánicos
900 Partes del cuerpo no identificadas en otra parte
999 Sin clasificar (Insuficiente información para identificar la parte afectada)
CODIGO AGENTE DE LA LESION
100 Presión atmosférica (Ambiental anormal)
200 Animales (Pájaros, insectos, reptiles (Vivos))
400 Movimiento del cuerpo (Excluyendo levantar, halar, empujar, etc.)
500 Calderas, recipientes a presión
600 Cajas, barriles, envases, paquetes (Vacios o llenos)
700 Edificaciones y estructuras (Excluyendo pisos y superficies de trabajo)
800 Objetos de cerámica
900 Sustancias o compuestos químicos
1000 Vestuario, trajes, zapatos
1200 Frio (Atmosférico, ambiental)
1300 Transportadores
1400 Drogas y medicinas
1500 Aparatos eléctricos
1700 Llama, fuego, humo
1800 Productos alimenticios (Incluyendo animales y sus productos)
1900 Mobiliarios, muebles o adornos fijos, accesorios (Excluyendo partes fijas de los edificios)
2000 Artículos de vidrio (Excluyendo botellas, jarros, frascos)
2200 Herramienta manual, no accionadas a motor
2300 Herramienta manual, accionada a motor
2400 Calor atmosférico, ambiental (Excluyendo objetos o sustancias calientes)
2500 Equipos de calefacción, no identificados en otra parte
2700 Agentes infecciosos o parásitos no identificados en otra parte
2800 Escaleras (Fijas o portátiles)
2900 Líquidos (No identificados en otra parte)
3000 Maquinas
4000 Aparatos de trasmisión de fuerza mecánica
4100 Artículos de metal, no identificados en otra parte (Platinas, varillas, alambres, etc.)
4500 Papel y artículos de pulpa no identificados en otra parte
4600 Partículas (No identificables)
4800 Artículos de plástico no especificados en otra parte (Polvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
4900 Bombas y generadores de energía
5000 Sustancias y equipo radiactivo
5100 Jabones, detergentes, compuestos para limpieza
5300 Desecho industrial, escombros, materiales de desperdicio
5400 Vapor
5600 Vehículos
5700 Productos de madera, no especificados en otra parte
5800 Superficies de trabajo (Superficie usada como apoyo para las personas)
5900 Medio ambiente
8800 Misceláneos, no especificados en otra parte
9800 Desconocido, sin identificar diferente a partículas
9900 Ninguno
CODIGO CONDICION INSEGURA O SUBESTANDAR (Causas inmediatas)
0 Defecto de los agentes
100 Riesgo de la ropa o vestuario
200 Riesgos ambientales no especificados en otra parte
300 Métodos o procedimientos peligrosos
400 Riesgos de colocación o emplazamiento
500 Inadecuadamente protegido
600 Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los riesgos públicos
700 Riesgos públicos
980 Condiciones ambientales peligrosas, no especificadas en otra parte
990 Indeterminada, información insuficiente
999 No hay condición ambiental peligrosa
CODIGO ACTO INSEGURO (Causas inmediatas)
50 Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de presión
100 Omitir uso de EPP`S disponibles
150 Omitir el uso de atuendo personal seguro
200 No asegurar, advertir
250 Bromas o juegos pesados, distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, etc.
300 Uso impropio del equipo
350 Uso impropio de las manos o partes del cuerpo
400 Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades
450 Hacer inoperante los dispositivos de seguridad
500 Operar o trabajar a velocidad insegura
550 Adoptar una posición o postura insegura
600 Errores de conducción
650 Colocar, mezclar, combinar, etc. Inseguramente
750 Usar equipo inseguro
900 Acto inseguro, no especificado en otra parte
998 Ningún acto inseguro
999 Sin clasificar, datos inadecuados
CODIGO FACTORES DEL TRABAJO (Causa básica)
0 Supervisión y liderazgo deficientes
100 Ingeniería inadecuada
200 Deficiencia de las adquisiciones
300 Manutención deficiente
400 Herramientas y equipos inadecuados
500 Estándares deficientes de trabajo
600 Uso y desgaste
700 Abuso o maltrato
CODIGO FACTORES PERSONALES (Causa básica)
0 Capacidad física/Fisiología inadecuada
100 Capacidad mental/Psicología inadecuada
200 Tensión física o fisiológica
300 Tensión mental o psicológica
400 Falta de conocimiento
500 Falta de habilidad
600 Motivación deficiente
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO
RECUERDE: TODA LAS CASILLAS DEBEN SER DILIGENCIADAS
Fecha de elaboración: Registre la fecha de elaboración del informe
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALE
FECHA DE LA INVESTIGACION
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
I. INFORMACION DE LA DIRECCIÓN
INVESTIGACION
CÓDIGO
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SEDE
NIT.
DIRECCIÓN PRINCIPAL
II. INFORMACION DE LA ZONA
EMPRESA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE VINCULACIÓN
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
EDAD
DIRECCIÓN
TELEFONO
III. DATOS GENERALES DEL
TRABAJADOR
CORREO ELECTRONICO
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
III. DATOS GENERALES DEL AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
TRABAJADOR ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CARGO
ZONA
OCUPACIÓN HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD Ó DE INICIO DEL CONTRATO ACTUAL
AREA DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
SALARIOS U HONORARIOS
FECHA DE OCURRENCIA
HORA
LUGAR
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si
la respuesta es negativa)
CUAL
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
IV. INFORMACION SOBRE
EL ACCIDENTE LABORAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST?
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS
AUXILIOS?
IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE?
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO?
NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE LABORAL
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN LA
MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION, CONTROL DE
RIESGOS Y DETERMINACION DE CONTROLES?
¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES
LABORALES ANTERIORES?
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO?
¿SE CUENTA CON MIPECRDC DE RIESGOS ACTUALIZADO?
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO
V. DESCRIBA LA FORMA
COMO OCURRIÓ EL REPORTE A LA ARL
ACCIDENTE LABORAL:
(REPORTE ARL)
DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABÁ EL TRABAJADOR EN EL
MOMENTO DEL ACCIDENTE LABORAL:
DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL:
(INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO)
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:
VI. DESCRIPCIÓN DEL APELLIDOS Y NOMBRES
ACCIDENTE LABORAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO QUE DESEMPEÑA
VII. REGISTRO REGISTRO FOTOGRÁFICO
FOTOGRÁFICO [Anexar]
CARACTERIZACIÓN DEL
NATURALEZA DE LA LESIÓN
ACCIDENTE LABORAL
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE
VIII. ANÁLISIS DEL
ACCIDENTE LABORAL
(Según Norma ANSI Z
16.2)
CARACTERIZA
ACCIDENTE L
VIII. ANÁLISIS DEL
ACCIDENTE LABORAL AGENTE DEL ACCIDENTE
(Según Norma ANSI Z
16.2)
CAUSAS CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR
DIRECTAS O
CAUSALIDAD
ANÁLISIS DE
INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
CAUSAS FACTORES DE TRABAJO
INDIRECTAS O
BÁSICAS FACTORES PERSONALES
IX. HERRAMIENTA PARA ACCIDENTE (Daño o lesión ocasionada)
EL ANALISIS DE CAUSAS
(ÁRBOL DE CAUSAS) Antecedente inmediato # 1 al # Xs
X. OBSERVACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
FECHA DE VERIFICACIÓN
ESTADO DE LA ACCIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
XI. PLAN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y/O
PREVENTIVAS Y
SEGUIMIENTO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN SOBRE CAUSAS BÁSICAS
FECHA DE VERIFICACIÓN
ESTADO DE LA ACCIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
LECCION APRENDIDA
XII. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
DE DILIGENCIAMIENTO
LLAS DEBEN SER DILIGENCIADAS
ON DE ACCIDENTES LABORALES
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de la investigación del AT
Digite el Departamento
Digite el municipio
Digite la dirección
Registre el código
Seleccione hora, minutos, jornada de inicio y fin de la investigación.
Registre el nombre del Profesional con licencia responsable de realizar la
investigación del AT
Digite la actividad económica
Digite la razón social
Digite la sede en la que ocurre el evento, en caso de estar fuera de la entidad (en
misión o comisión) digite la sede a la que pertenece del /la colaborador(a)
accidentado (a)
Digite el NIT de la entidad
Digite la dirección de la sede principal
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual)
Digite el Departamento
Digite el número de teléfono de la Subdirección de Gestión Humana y la extensión
que corresponada a la coordinación del Grupo de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Digite el municipio
Digite el correo electrónico del responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la Entidad.
Seleccione el tipo de vnculación (en cada casilla corresponiente).
Digite el primer apellido del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el segundo apellido (si aplica) del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el primer nombre del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el segundo nombre (si aplica) del /la colaborador(a) accidentado (a)
Seleccione el tipo de identificación (en cada casilla corresponiente).
Registre el número de identificación sin puntos ni comas
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) del /la colaborador(a)
accidentado (a)
Seleccione el género (en cada casilla corresponiente).
Digite la edad del /la colaborador(a) accidentado (a) al momento del accidente
Digite la dirección del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el número de teléfono del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el correo electrónico del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la EPS a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la AFP a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la ARL a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el Departamento donde vive el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el municipio donde vive el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el cargo del /la colaborador(a) accidentado (a)
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual) donde vive el /la colaborador(a)
accidentado (a)
Registre si la actividad que se estaba desarrollando es cotidiana
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de ingreso del /la
colaborador(a) accidentado (a) a la entidad
Digite la dependencia en la cual trabaja el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el o los días, meses ó años que el l /la colaborador(a) accidentado (a) lleve en
el cargo.
Seleccione la jornada habitual de trabajo (en la casilla corresponiente) en la que el/la
colaborador(a) labora o presta sus servicios para la Entidad
Digite el salario u honorario que el /la colaborador(a) accidentado (a) recibe por
parte de la Entidad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual el /la
colaborador(a) accidentado (a) tuvo el evento.
Seleccione la hora y jornada en la cual ocurrió el accidente
Digite el lugar donde el /la colaborador(a) accidentado (a) tuvo el suceso.
Digite si o no (según corresponda)
Especifique que labor estaba realizando en los casos que la respuesta a la anterior
pregunta haya sido negativa.
Seleccione el tipo de accidente (en la casilla corresponiente), especifique más el tipo
de accidente.
Seleccione el lugar (en la casilla corresponiente).
Digite el Departamento donde ocurrió el accidente
Digite el municipio donde ocurrió el accidente
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual) donde ocurrió el accidente
Seleccione Horas y minutos laborados (en cada casilla corresponiente) previo al
suceso en el cual sucedió el accidente del /la colaborador(a)
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Digite el nombre de la IPS que ateniende a el/la colaborador(a) accidentado
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Registre el número de personas que presenciaron el accidente
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Resistre las capacitaciones que se hallan recibido
Registre la información reportada a la ARL en el formato
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de la investigación del AT
Digite el Departamento
Registre la información suministrada por los testigos, cuando aplique .
Registre el nombre y apellido de el o los testigos, cuando aplique (Puede agregar las
filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el accidente).
Registre el documento de identidad de el o los testigos, cuando aplique (Puede
agregar las filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el
accidente).
Registre el cargo que desempeña el o los testigos, cuando aplique (Puede agregar las
filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el accidente).
Vincular el registro fotográfico requerido (si aplica)
DESCRIPCIÓN Y CÓDIGO: Seleccione en cada fila la descripción y el código según la
norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
DESCRIPCIÓN Y CÓDIGO: Seleccione en cada fila la descripción y el código según la
norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS Y CÓDIGO: Seleccione la causa y el código según
la norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS Y CÓDIGO: Seleccione la causa y el código según la
norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso último:
daño o lesión. Ejemplo esguince/quemadura etc
Registrar el o los antecedentes que pudieron suscitar el accidente, se recomienda
contestar ¿Que tuvo que ocurrir para que el colaborador (sufriera)
Registre los detalles particulares de la investigación
TIPO: Seleccione según sea el caso (preventivo o correctivo)
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN: Detalle la medida de intervención a realizar, teniendo
en cuenta el tipo de intervención y seleccione en dónde se realiza la intervención F
Fuente; M: Medio; T: Trabajador
RESPONSABLE Registre Dependencia, Cargo y nombre de la actividad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo
la verificación de la implementación del Plan de Acción
Seleccione el estado en el que se encuentra la acción (abierta o cerrada)
En caso de requerirse registre los ajustes necesarios
TIPO: Seleccione según sea el caso (preventivo o correctivo)
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN: Detalle la medida de intervención a realizar, teniendo
en cuenta el tipo de intervención y seleccione en dónde se realiza la intervención F
Fuente; M: Medio; T: TrabajadorSPONSABLE Registre Dependencia, Cargo y nombre
de la actividad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo
la verificación de la implementación del Plan de Acción
Seleccione el estado en el que se encuentra la acción (abierta o cerrada)
En caso de requerirse registre los ajustes necesarios
FECHA DE DIVULGACIÓN LECCIÓN APRENDIDA: Seleccione día, mes y año (en cada
casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo la divulgación de la lección
aprendida
ESTRATEGIA DE DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA: Registre la estrategia a
implementar para la socialización de la lección aprendida
Relacione el nombre de las personas que participaron en el grupo investigador según
el ROL/Responsabilidad en la Entidad, registrando nombre. Cargo, cedula y firma
Nota: A criterio del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo, una vez diligenciado el formato en su tu totalidad puede tener o no el visto
bueno de uno o más integrantes del Grupo de SG-SST que tengan licencia Vigente en
SST.
