INCAPACIDAD Página 1

Fecha y Hora: 13 Ene 2025 15:09

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total Eps - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) Bogotá Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cédula de Ciudadanía Documento: 1001095260
Nombre: Brayan Duban Joya Lopez Fecha de Nacimiento: 02 Feb 2002
Dirección: CL 135 151 A 69 Teléfono: 0
Departamento: (11) Bogotá Municipio: (001) Bogotá
Teléfono Celular: 3233623146 Email: DUVANJOYA02@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCIÓN
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Contributivo - CAPITADO -Capitación
Motivo: Fecha de vencimiento: 12 Feb 2025
Diagnóstico: K04.1 DP Anterior: 34181-2501874802
Ubicación del paciente: Consulta Externa Número de solicitud: 01132025133888
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACION CORRESPONDIENTE
Días de Incapacidad: 2
Fecha Inicio Incapacidad: 13 Ene 2025 PR: 5004845
Fecha Final Incapacidad: 14 Ene 2025
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Laura Camila Gutiérrez Vela Teléfono:
Cargo o Actividad: ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CLINICA SUBA
Dirección: (Bogotá) AC CL. 145 #95b 22 Teléfono:4854555
OBSERVACIONES

Laura Camila Gutiérrez Vela REGISTRO. 1016107570

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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39967498

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Fecha 16/01/2025 [Link] IPS Atiende 860007336 - PUNTO DE ATENCIÓN EN SALUD SURA CASTELLANA -
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110010817161 - BOGOTA
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Afiliado CC - 1015426980 KEILLY JULIETH BEJARANO IPS Afiliado 860007336 - PUNTO DE ATENCIÓN EN SALUD SURA CASTELLANA -
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CARDENAS 110010817161
Diagnóstico principal K529 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio JUEVES 16 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin VIERNES 17 DE
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ENERO DE 2025 ENERO DE 2025
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1032426040 ALEJANDRA ESCOBAR PORTELA
Responsable
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Registro Médico 1032426040 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página [Link] opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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