UCMB Posgrado en Medicina Familiar

Nombre: Dra. Analía del Carmen Martí Ruiz

TEMA: DISCIPLINA Y LIMITES
Se considera disciplina a todas las acciones realizadas para cambiar la conducta del niño o adolescente cuando estas se
consideran inapropiadas.
El medico de familia de acuerdo a la Canadian Task Force, debería hacer el consejo preventivo sobre este tema y se recomienda
que en cada consulta del adolescente se evalué problemas de conducta.

Estrategias recomendadas para promover el aprendizaje de los limites

El manejo de los problemas disciplinarios comprende dos estrategias fundamentales: estimular el comportamiento deseado y
desfavorecer el comportamiento indeseado. Esto puede promoverse utilizando técnicas basadas en el condicionamiento.
El logro efectivo de los objetivos disciplinarios requiere tres componentes básicos:
 Una relación positiva y de amor entre los padres y el hijo.
 La utilización de refuerzos positivos.
 El empleo de penalidades para eliminar el comportamiento no deseado.
Algunos aspectos de la relación entre padres e hijos importantes en la promoción de conductas positivas en el niño son:
 Atención breve e inmediata: Los niños de uno o dos años de edad buscan la atención de sus padres con mucha
frecuencia. Si estos no responden a sus primeros llamados, el niño acentuara sus requerimientos, comenzando a
menudo con conductas negativas. Es importante que la atención de los padres se centre en el buen comportamiento y no
en el comportamiento indeseable. Los padres deben identificar las conductas apropiadas y recompensar el buen
comportamiento.
 Contacto físico no verbal breve: Se considera que una forma sencilla y altamente efectiva de promover un refuerzo
positivo consiste en aconsejar a los padres a que mantengan contacto físico no verbal con el niño de pocos segundos de
duración, ya sea dándole palmadas en la espalda, tocándole el hombro, acariciándole la cabeza, entre otros. Este
contacto debe ser frecuente.
 Tiempo especial: El tiempo especial es aquel espacio de tiempo diario pactado con el niño. Uno o ambos progenitores le
garantizan sin interrupciones su entera dedicación durante dicho lapso. Durante este tiempo, el progenitor realizara una
parte de alguna actividad junto al niño, en calidad de acompañante, evitando dirigirlo o entrometerse en su conducta.
 Ignorar las transgresiones menores: Pasar por alto actitudes, tales como forcejear con un hermano, decir alguna
palabra grosera o distraerse en las comidas, ayuda a evitar estar retando al niño de manera constante y darles un mayor
peso a las llamadas de atención por aspectos más trascendentes.
 Comunicación positiva: Al efectuar una reprimenda se debe calificar el acto de indisciplina, evitando calificar al niño.
Calificar a los niños como malos o estúpidos es insultante y desmoralizante, lo que no permite que haya una posibilidad
de mejoría.
 Anticipar las transiciones: Es una señal de respeto hacia los niños informarles que, en un tiempo determinado, se les
pedirá que cambien sus actividades. Esto, a su vez, suele evitar problemas a la hora de las comidas o de ir a dormir.
 Agradecer y disculparse con los niños: Es importante dar las gracias por las acciones ordinarias, ya que este es un
modo de transmitirles que ellos son importantes para los adultos. Pedir disculpas a los niños les enseña que sus
sentimientos cuentan y sirve de modelo para enseñar humildad y para que ellos mismos se disculpen cuando hagan algo
inapropiado.
 Establecer rutinas: Las rutinas son modelos regulares de actividad. Es aconsejable fijar tiempos y rituales regulares, en
especial para el horario de las comidas, el sueño y las tareas escolares.

Utilización de refuerzos positivos

Los refuerzos positivos sirven para promover el comportamiento deseado. El refuerzo positivo debe administrarse en forma
consistente para optimizar su beneficio. El objetivo es lograr que el niño sienta orgullo y satisfacción al comportarse de modo
correcto. Existen múltiples tipos de refuerzos positivos. Los más comunes son:
 Atención del progenitor: Es el refuerzo positivo más simple. La atención no verbal es, en particular, ventajosa porque
no interrumpe la actividad del niño.
 Motivación por retroalimentación positiva: Las alabanzas y las recompensas son motivadores más poderosos de la
buena conducta que la crítica y el castigo. Las recompensas pueden variar desde privilegios adicionales hasta objetos
materiales, aunque se recomienda que estas sean pequeñas, inmediatas y acompañadas de atención y alabanza.

Utilización de penitencias o castigos para ayudar a evitar el comportamiento no deseado

El castigo suele ser un elemento necesario de la disciplina, aunque, para que sea eficaz, debe ir acompañado de recompensas del
buen comportamiento y utilizarse para la enseñanza. Los padres no deben castigar los accidentes o conductas que forman parte
de la normalidad del desarrollo. La mayoría de los métodos disciplinarios transmiten la premisa de que toda acción inapropiada
acarrea una consecuencia acorde con la falta.
Para ser eficaz, todo método disciplinario debe respetar ciertas normas:
 Debe haber coherencia en la aplicación del método a lo largo del tiempo.
 Ambos progenitores deben ponerse de acuerdo en el establecimiento de límites.
 La consecuencia debe llevarse a cabo de inmediato para que el menor reconozca la relación causa-efecto.
 Cuando se lleva a cabo la sanción, no se debe entrar en discusión con el niño.
 No hay que formular amenazas que luego no se cumplirán, ni que sean poco realistas.
  Las consecuencias del mal comportamiento deben ser razonables y estar definidas en forma específica y con términos
claros. Se debe individualizar la pena para cada acto de indisciplina, dando una explicación sencilla de por qué se tomó la
decisión de la sanción.
 Las consecuencias breves y pequeñas son más efectivas.
Métodos disciplinarios:
 Método de la extinción o del retiro sistemático de la atención: Se basa en no ponerle atención al niño cuando
comete un acto de indisciplina.
 Método del aislamiento: Es una de las técnicas más efectivas y validadas. El sitio de penitencia debe ser aislado,
neutral, aburrido, seguro y no debe provocar miedo.
 Explicación razonada: En los niños mayores, el uso de la explicación razonada y la incorporación del niño a la toma de
decisiones respecto de su disciplina no solo aseguran que este conozca las razones existentes detrás de las normas y
las reglas, sino que se asocian a un mayor desarrollo psicológico, de la moral y la autonomía. Cuando se detecte una
conducta problemática, los progenitores se reunirán con el niño, pidiéndole que exprese los motivos de su accionar.
Luego, ellos le explicaran con claridad lo que esperan de él y, por último, en forma conjunta, elaboraran un plan de
acción, con estrategias y opciones para superar el problema.
 Retiro de privilegios: Consiste en suspender alguna actividad que le guste al niño. Esta técnica funciona mejor si se
utiliza con poca frecuencia.
 Tareas en el hogar: Consiste en castigar las indisciplinas obligando al niño a realizar una tarea del hogar que haya sido
establecida con anterioridad y de común acuerdo entre ambos progenitores y el niño.

Consejos para cada etapa del desarrollo

A pesar de que pueden ser motivadores de preocupación en los padres, o desencadenantes de síntomas familiares, muchos
comportamientos del niño son condicionados por su edad y suelen ser normales para la etapa del desarrollo que se encuentra
atravesando. El médico de familia debe conocer esta evolución fisiológica de la conducta para explicársela a los padres, ya que
estos pueden mostrarse más tolerantes hacia un determinado comportamiento si saben con anticipación que es lo normal para
esa edad (psicoeducación).
Castigo físico:
Se debe desaconsejar de manera firme el castigo físico como estrategia de disciplina. Sin embargo, existen todavía algunos
profesionales que lo recomiendan, aunque con ciertas reservas, como el hecho de limitarlo solo a situaciones en las que el niño
haya puesto su vida en peligro, y restringirlo a provocación de dolor a través de golpes con la palma de la mano sobre las nalgas o
sobre el muslo, no existiendo prueba alguna de que esta estrategia sirva para algo.

Bibliografía:
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 56: Disciplina y Límites
 TEMA: VIOLENCIA DOMESTICA
Incluyen todos los actos de violencia o maltrato físico y emocional que se producen por lo habitual dentro del hogar y en los cuales
el agresor es un individuo conocido por la familia.

Maltrato de la Mujer:
El maltrato a la mujer se define como cualquier tipo de comportamiento violento o de control intencional ejercido sobre una mujer
por parte de un hombre que mantiene o ha mantenido una relación íntima con ella.

Características clínicas del maltrato de la mujer

Ciclo del maltrato:
1. Fase de acumulación de tensión: Se caracteriza por su cronicidad y está dominada por lo que se conoce como “maltrato
psicológico”. El hombre atenta en forma cotidiana contra la autoestima de su pareja, la ridiculiza, ignora su presencia, no presta
atención a lo que ella dice, se ríe de sus opiniones, entre otros. En esta fase se produce una sucesión de pequeños episodios que
lleva a roces permanentes entre los miembros de la pareja
2. Episodio agudo de violencia: Suele ser físico, aunque también puede ser solo verbal. Es común, que en pleno episodio de
violencia, el hombre fuerce a la mujer a mantener relaciones sexuales. El victimario aumenta la escalada de agresión,
acusaciones, denigración, insultos y amenazas, va creando un clima de miedo constante en la victima. El momento de
arrepentimiento es clásico

Síndrome de la mujer maltratada: Tiene como correlato clínico, un numeroso abanico de signos y síntomas que podrían
denominarse secuelas o los resultados del maltrato crónico. Los más frecuentes son:
a. Angustia, malhumor, depresión, insomnio, sensación de impotencia e intentos suicidas
b. Abuso de sustancias y trastornos de la alimentación
c. Molestias somáticas como: dolor abdominal crónico, cefalea, fatiga, que no mejoran con el tratamiento
d. Problemas ginecológicos: síndrome premenstrual, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y dolor
pelviano crónico

El victimario: Son individuos con una percepción rígida y estructurada de la realidad, con ideas cerradas y con pocas posibilidades
reales de ser revisadas. Les resulta extremadamente difícil observarse a sí mismos y dar cuenta de sus sensaciones y
sentimientos. Suelen confundir el miedo con la rabia o la inseguridad con la bronca. Tienen dificultad para expresar sus
sentimientos, tienen un bajo nivel de autoestima, provienen de sistemas familiares cerrados y aislados. Tienen antecedentes de
haber presenciado episodios de maltrato o violencia en el hogar en la infancia.

Sentimientos de la víctima: Naturalización – Autoculpabilización – Baja autoestima – Indefensión – Vergüenza y miedo –

Justificación – Fatalismo – Esperanza de cambio
 Algunos rasgos semiológicos: Algunos victimarios suelen presentar las siguientes características: contestan por la mujer
en el interrogatorio, no quieren dejar sola a la mujer en el consultorio médico, se comportan de manera muy distinta en
público que en privado, niegan o minimizan sus actos de violencia.
 Factores de riesgo: Alcoholismo, abuso de drogas, dificultades económicas, cambios en el ciclo vital, relaciones
familiares conflictivas, antecedentes de maltrato en la familia de origen, aislamiento social
 Enfoque diagnóstico: Existen dos instancias clínicas en el diagnóstico del maltrato:
o La mujer que consulta porque es víctima de maltrato: Consultan al médico porque presentan lesiones físicas, o
bien porque consideran que son víctimas de maltrato psicológico.
o La mujer que consulta por otro motivo y, mediante el interrogatorio o examen físico, se realiza o se sospecha en
diagnóstico: existen 3 instancias clínicas a las que se enfrenta el medico:
1. La mujer con signos de maltrato físico: los más frecuentes son las equimosis o los hematomas. También pueden presentarse:
signos de intento de estrangulación, lesiones cortantes, marcas de puños o mordeduras, lazos, hebillas de cinturón, entre otros.
Se recomienda interrogar a estas pacientes solas.
2. La mujer con signos o síntomas compatibles con el “síndrome de la mujer maltratada”: muy frecuente en la práctica médica.
3. La mujer asintomática: debido a que la prevalencia de maltrato es muy alta, se ha sugerido realizar el tamizaje de maltrato en
la mujer como una práctica rutinaria en las pacientes asintomáticas.

El trabajo del médico de atención primaria:

 Primer paso: El diagnostico como herramienta terapéutica
 Segundo paso: Seguir escuchando y realizar algunas preguntas, para conocer mejor el contexto de la paciente en
relación con el maltrato y evaluar el riesgo de vida.
 Tercer paso: El consejo médico. Es importante dejar en claro los siguientes conceptos:
a. La violencia física es un delito
b. En los problema de familia puede haber varios culpables o responsables.
c. Hay mucha mujeres con este problema
d. El maltrato es un problema de salud grave, crónico y cíclico
e. El maltrato tiene solución y la única forma es cortar con la violencia
 f. Cortar con la violencia no implica necesariamente separarse del victimario
g. Existen grupos especiales para tratar los casos, en los que se brinda ayuda psicológica, legal y social
h. La denuncia es una herramienta importante para frenar la violencia.

El tratamiento del maltrato debe realizarse por un equipo multidisciplinario.

Maltrato infantil:
El maltrato infantil abarca un conjunto de acciones de abuso y actos de omisión. Estas acciones de abuso pueden consistir en el
empleo de conductas agresivas hacia el niño. La agresión verbal también constituye una forma de maltrato infantil.
Tamizaje y prevención: Es necesario detectar a las familias de riesgo y trabajar para prevenirlo; o si se ha instalado, poner en
marcha los mecanismos para proteger a los menores y evitar que el daño se prolongue.
Son familias de riesgo aquellos con antecedentes de violencia doméstica, uso de sustancias toxicas y abuso de alcohol,
marginación social, las constituidas por padres muy jóvenes, las monoparentales o las desintegradas y en las que ha acontecido
un embarazo no deseado, aborto o parto prematuro.

Presentación clínica:
 Hematomas
 Lesiones mucosas y alopecias
 Mordeduras
 Quemaduras
 Fracturas
 Lesiones internas
 Lesiones musculares extensas y rabdomiólisis
 Lesiones neurológicas
 Muerte súbita

El pronóstico es favorable cuando existe el reconocimiento del hecho y la capacidad para revertir la situación. Los factores de mal
pronóstico incluyen: además de la negación el maltrato, la situación de marginalidad social persistente y la existencia de patología
psiquiátrica grave que impida el tratamiento.
El manejo del paciente con sospecha de maltrato infantil debe realizarse por un personal entrenado en dicha área y en el contexto
de grupos de trabajo interdisciplinario que contemplan la articulación con el sistema judicial.

Pautas principales en el manejo del niño maltratado o en quien se sospecha de maltrato

 En caso de lesiones que comprometan la vida de niño, se debe efectuar la denuncia policial
 En caso de lesiones que no comprometan la vida del niño, se debe solicitar la protección de personas en la asesoría de
menores
 Los profesionales de la salud deben denunciar la sospecha de maltrato
 Los profesionales de la salud que intervienen en estas situaciones deben saber que siempre es posible hacer algo útil
 Los profesionales de la salud que, ante la presunción de maltrato infantil, actúan con indiferencia, están revictimizando al
niño
 Cuando el niño denuncia que sufre maltrato, debe saber que se le cree
 Los niños víctimas de maltrato deben saber que no son culpable de ello y podrán recuperase de lo sucedido

Abuso sexual infantil:

Se define como abuso sexual la inclusión de un niño en la actividad sexual del adulto con el objeto de obtener excitación sexual
por parte del adulto, utilizando prácticas que el niño o adolescente no puede entender por completo y que no puede consentir o
disentir.
El abuso sexual psicológico es aquel en el que el niño es víctima de conductas y actitudes que no son las adecuadas para su
desarrollo.
El abuso sexual encubierto envuelve a todas aquellas acciones y actitudes por parte del adulto que generen una incorporación del
área sexual en un niño, aunque promoviendo pautas y conductas que no son las adecuadas para su nivel de desarrollo
madurativo.
En el abuso sexual manifiesto, el adulto incorpora al niño en prácticas sexuales que no corresponden a su edad o estado de
maduración.

Diagnóstico:
Patrones de conducta más frecuentes:
 Exceso de obediencia
 Problemas de conducta social
 Mayor nivel de maduración que el esperado para su edad
 En niños pequeños, es común observar llanto excesivo sin causa clara, regresión de pautas de maduración ya
alcanzados, conducta irritable, miedo excesivo, trastornos en la alimentación y el sueño
  En los niños de edad escolar, pueden manifestarse problemas escolares, como trastornos del aprendizaje, problemas de
conductas, ausencia escolar frecuente, violencia exagerada en sus juegos o dibujos, trastornos alimentarios, del sueño,
del humor y depresión. Pueden presentar comportamientos sexuales que no corresponden a su edad
 Los adolescentes pueden manifestarse con las pautas anteriores y también con depresión grave, intentos suicidas,
distimia, disminución de la autoestima, trastornos alimentarios graves (bulimia, anorexia), aislamiento social, fugas de sus
domicilios, uso de drogas o de alcohol, promiscuidad sexual

Manifestaciones familiares: Tienden a limitar sus interacciones sociales para evitar, de esta forma, que se dé a conocer el abuso
Síndrome de acomodación al abuso sexual: Se refiere al proceso de adaptación, que genera un el niño para evitar sentirse mal.
Se desarrolla en 5 etapas:
 Secreto: forma una parte fundamental en la continuidad del abuso y limita la posibilidad de intervenir, debido a que el niño
se encuentra implicado con el agresor en distintas formas
 Desprotección: el niño atemorizado de a poco se va poniendo a disposición del agresor porque este es, además, quien lo
cuida y protege
 Atrapamiento y acomodación: no pudiendo superar la situación, el niño desarrolla mecanismos con los que logra
adaptarse
 Revelación tardía: la revelación no llega hasta la adolescencia, una etapa en la que se desarrollan las necesidades de
autonomía del niño, contraponiéndose a las del agresor
 Retracción o retractación: suele devenir cuando el niño, a pesar de haber contado o de haber sido descubierto el abuso,
se sigue sintiendo desprotegido. La aparición de la retracción no implica que el abuso no haya existido.

El examen físico del niño deberá realizarse en condiciones que faciliten la comunicación, creando un clima agradable para que se
sienta tranquilo y cómodo. En el caso de niños mayores y adolescentes, se deberá proceder evitando las maniobras que le
provoquen vergüenza.
En los casos de abuso sexual deberán emplearse también métodos de diagnóstico de embarazo y de enfermedades de
transmisión sexual.
En cuanto al tratamiento, el médico de atención primaria deberá integrarse al equipo interdisciplinario especializado en el tema,
formado por una psicoterapeuta, asistente social, médicos y representantes de las instituciones de orden legal.

Objetivos del tratamiento del paciente víctima de abuso sexual

 Garantizar su protección
 Preparar a la víctima en relación a los procedimientos que deberá seguir
 Evaluar el daño emocional y físico
 Intentar disminuir la condición de revictimización que se genera en las entrevistas
 Generar un ambiente que le permita hablar de los hechos, sentimientos, temores, y mitos, creando un espacio de
confidencia, compresión y apoyo
 Facilitar el reconocimiento de los sentimientos que se generan por el abuso

Objetivos del tratamiento relacionados con la familia de la víctima de abuso sexual

 Facilitar el apoyo psicológico para que la familia pueda brindar apoyo a la victima
 Estabilizar las relaciones familiares y generar niveles adecuados de empatía con el fin de comprender la situación de
abuso
 Explorar y aclara cuales son los miedos de la familia con respecto a la situación
 Unificar criterios sobre el manejo del problema
 Preparar a la familia con respecto a los procedimientos para seguir
 Evaluar cuales son los recursos sociales para la creación de alternativas que permitan enfrentar la situación en forma
eficaz.

Bibliografía:
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 48: Violencia Domestica
 TEMA: ACOSO ESCOLAR (BULLYNG)

El acoso escolar es una conducta de hostigamiento o persecución física o psicológica que realiza uno o varios alumnos contra otro
a quien toma como blanco de repetidos ataques que se sostienen en el tiempo. Bullyng deriva de la palabra en ingles bull, que
significa ‟toro” y se traduce como la acción de ‟torear”, con el significado de intimidar, hostigar o acosar.
Para que una situación sea considerada acoso escolar debe existir un hostigador y un hostigado, debiendo el ataque ser contra
una persona concreta y no contra un grupo. Entre el hostigador y la persona hostigada debe haber desequilibrio de poder o de
fuerza, y el acoso debe ser repetido y sostenido en el tiempo.
Se describen formas diferentes de acoso escolar:
 Físico: Pegarle, tirarle las cosas, robarle tareas o útiles, arrojarle objetos, ensuciarlo, atarlo, etc.
 Verbal: Ponerle sobrenombres, insultarlo, poner de manifiesto sus defectos físicos, menospreciarlo, etc.
 Exclusión social: Ignorarlo, no hablarle a propósito, inventar historias falsas, contar intimidades, no invitarlo a reuniones,
no sentarse con él, entre otros.
Los responsables y protagonistas del acoso escolar son:
 El hostigador: Es el que idea el plan, el que pone las reglas y el que decide quien lo llevara a cabo.
 El hostigado: Estará en ese rol mientras no pueda defenderse de manera física o verbal.
 Los seguidores del líder: Son los que respaldan y festejan las bromas de este.
 Los espectadores: Están representados por el resto de los compañeros que observan la escena sin decir nada.
Se recomienda indagar sobre la red de pertenencia del niño en la escuela, amigos, compañeros, grupos o pandillas, enemigos,
peleas, lideres, con el fin de detenerlo; en especial, en niños con factores de riesgo para ser acosados (defectos físicos,
personalidad retraída, entre otros) y sospecharlo ante síntomas físicos inespecíficos y reiterados, golpes injustificados y cambios
en el carácter o comportamiento.
Ante la detección de acoso, interrogar al niño escuchando su versión completa sin ponerla sin ponerla en duda y sin juzgarlo ni
culparlo; y poner al tanto a los padres, los maestros y al gabinete psicopedagógico del colegio para resolver en conjunto el
problema.
Se recomienda no darle directivas sobre cómo actuar frente al acoso, lo que puede ser contraproducente, y si acordar estrategias
junto al niño de acuerdo con sus experiencias vividas. Evaluar el impacto del maltrato en el niño (miedo, ansiedad, depresión) y,
de manera eventual, realizar una interconsulta con algún profesional de salud mental para considerar la psicoterapia. Se aconseja
educar a los niños en el compañerismo y la tolerancia, desalentado todo tipo de agresión física y verbal.

Bibliografía:
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 49: Acoso Escolar, Bullying