Miguel, de 78 años, con antecedentes de tabaquismo muy intenso, hipertensión,
diabetes y dislipemia, presentó un síndrome aórtico agudo por lo que se intervino de
urgencia por Cirugía Vascular y se le realizó un By-pass aortobifemoral. El segundo
día del postoperatorio inicia un cuadro séptico con semiología de abdomen agudo.
Se evalúa la situación con una TAC urgente y después se le reinterviene. Se halla una
isquemia intestinal con perforación de ciego por lo que se realiza hemicolectomía
derecha e ileostomía con cierre del colon transverso. En los días siguientes
evoluciona a choque séptico que se estabiliza parcialmente con vasopresores,
antibióticos y ventilación mecánica, pero sigue empeorando, añadiéndose un
fracaso renal oligoanúrico. Éste puede paliarse con técnicas dialíticas. Los
intensivistas han ido comunicando, en su información diaria a la familia del paciente
que éste sufre un proceso de extrema gravedad. En sesión clínica han estimado que
no deben iniciar la depuración extrarrenal, que debería ser con una técnica continua,
dado que no va a mejorar su pronóstico. Se lo comunican a la familia, a la que
también dicen que si se para el corazón de Miguel no intentarán reanimarlo pues es
prácticamente inútil, ya que es casi seguro que Miguel no lograría superar la parada
cardiaca, y aunque se lograra aún es más improbable que el enfermo abandonara el
hospital con vida. La familia pide a los médicos que sigan haciendo todo lo que se
pueda hacer, porque el enfermo era muy luchador y están seguros de que él querría
continuar hasta el final.
Responde a los siguientes pasos
1. Identificación de los aspectos más relevantes
Es un paciente de 78 años que presenta un síndrome aórtico agudo, por lo que fue
intervenido realizando un By-pass aortobifemoral. Tras la operación presenta un
cuadro séptico con semiología de abdomen agudo, se realiza un TAC y se observa
una perforación del ciego, por lo que se somete a una segunda operación que no
sale como se esperaba, provocando un choque séptico y añadiendo un fracaso renal
oligúrico . Tras la última operación, el paciente no mejora y se le comunica a la
familia que no deben iniciar la depuración extrarrenal y que en caso de parada
cardiaca no intentarán reanimarlo, ya que es muy probable que no logre sobrevivir.
La familia pide que los médicos sigan haciendo todo lo posible.
2. Selección del problema principal
El pronóstico de Miguel no va a mejorar y los sanitarios consideran que es mejor no
iniciar una depuración extrarrenal y que en el caso que se le pare el corazón no
reanimarían al paciente, porque hay pocas posibilidades de que se recupere.
No obstante, la familia de Miguel pide a los médicos que hagan todo lo posible y que
sí lo reanimen en caso de parada cardíaca, porque aseguran que puede llegar a
recuperarse y que es lo que él querría.
El problema principal es el conflicto que surge entre los sanitarios y los familiares de
Miguel sobre lo que hay que hacer a continuación en su situación.
3. Principios en conflicto
SI
- Autonomía: El paciente tiene el derecho de tomar decisiones ante su propio
tratamiento. Pero en este caso, Miguel no está en condiciones de poder
decidir debido a su estado de salud. Por lo tanto la familia es quien decide
qué hacer con el seguimiento de Miguel y estaríamos respetando la
autonomía de estos puesto que han pedido que se luche hasta el final.
- No maleficencia: Los médicos tienen la responsabilidad de no causar daño
innecesario al paciente. La decisión de no comenzar la depuración extrarrenal
podría ser considerada como una medida para prevenir un tratamiento poco
útil que podría extender el sufrimiento de Miguel sin mejorar su situación.
- Beneficencia: Los médicos están obligados a proporcionar el mejor
tratamiento que beneficie la salud y el bienestar del paciente. La depuración
extrarrenal se realizaría con el objetivo de beneficiar al paciente, aunque no
pueda contribuir a su estabilización y recuperación para la familia sería un
punto a favor de tener esperanza.
- Justicia: sería justo dejarle descansar después de luchar tanto por seguir
viviendo, darle la oportunidad de descansar sería lo más justo para el
paciente y más sabiendo que no mejorará.
NO
- Autonomía: En caso de no reanimar y seguir con las instrucciones de los
médicos, el paciente no tiene la capacidad de poder escoger qué es lo que
quiere. No obstante, su familia es quien debe hablar por él debido a que este
no tiene la capacidad de decidir, estaríamos vulnerando la autonomía de la
familia puesto que ellos han pedido que los médicos luchen hasta el final por
la vida de Miguel.
- No maleficencia: No estaríamos respetando su no maleficencia puesto que le
dejaremos morir sin intentar todo lo posible para que sobreviva aunque sea
aferrarse a un 1% de esperanza.
- Beneficencia: Vulneramos a su vez su beneficencia puesto que no
respetamos ni la no maleficencia ni su autonomía y por tanto no utilizariamos
todas las opciones posibles para salvarle de está situación y simplemente le
dejaríamos morir.
- Justicia: No sería justo para el paciente ni para sus familiares no reanimarlo
ya que vulneramos todos los principios éticos y les quitamos todas las
esperanzas que tengan puestas en confiar en que su familiar conseguirá
sobrevivir.
4. Cursos extremos de acción (que es lo mas extremo que puedo hacer, hacerle
caso 100% a la familia o hacerle caso 100% a los médicos)
En el caso de Miguel, de 78 años, con antecedentes de tabaquismo muy extremo,
hipertensión, diabetes y dislipema, hay diferentes cursos extremos de acción que se
pueden realizar:
- No iniciar las técnicas dialíticas. Si los médicos deciden que un protocolo
extrarrenal no cambiará su estado.
- No intentar la reanimación cardiopulmonar. Si el corazón de Miguel se
detiene, no se intentará la reanimación si no lo pueden hacer. Tomarán esta
decisión en caso de que la probabilidad de supervivencia sea baja o nula.
- Respetar la voluntad del paciente. Aunque la familia pide que se hagan todos
los esfuerzos posibles para prolongar la vida de Miguel, los médicos deben
tomar decisiones en función de su situación y la del paciente.
En este contexto, los médicos tienen que equilibrar las necesidades y el estado de
salud de la familia y respetar la autonomía del paciente, y tomar decisiones difíciles
en el entorno sanitario.
5. Cursos intermedios (que los dos esten de acuerdo)
- Iniciar algún proceso dialítico siendo la familia consciente de que Miguel
seguramente no lo aguantará o no mejorará. En caso de parada cardíaca no
intentar reanimar al paciente, el personal sanitario ya ha hecho todo cuanto
ha podido.
6. Curso óptimo (mejor o dos mejores soluciones posibles)
La mejor solución sería seguir intentando que el paciente sobreviva, aunque las
posibilidades de vivir sean pocas. Paliando con técnicas dialíticas o iniciando la
depuración extrarrenal aunque requiera de técnica continua. Y si presenta una
parada cardíaca intentar reanimar sin invertir muchos recursos ni tiempo.
7. Recomendación
Iniciar conversación con los familiares para ofrecerles el punto de vista médico y
explicarles que con el apoyo de un terapeuta o psicólogo pueden llevar mejor su
acompañamiento durante el duelo.
