FORMATO DE FOLIO

Yo, ………………………………………………….………………., identificado(a) con DNI N° ………………………., me

dirijo a ustedes en relación a la oferta de trabajo publicada en el portal institucional de la Municipalidad de San Martin
de Porres, para el Puesto de (indicar el puesto) de la Convocatoria CAS Nº 00… .–202_ –MDSMP/OGRH (CÓDIGO
N° …………..)

En ese sentido, adjunto los siguientes documentos:

DOCUMENTO FOLIO(S)

1. FORMATO 1: FORMATO DE FOLIO 001

2. FICHA DE DATOS 002 a 003

3. FOTO COPIA DE DNI 004

4. CARTA DE PRESENTACION 005

5. Hoja de Vida o Curriculum Vitae a

6. Documentos de sustento de la Hoja de Vida o Curriculum Vitae a

7. ANEXO N° 01: DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTO DE

CONTRATAR CON LA MUNICIPALIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
8. ANEXO N° 02: DECLARACION JURADA DE NO TENER VINCULO DE
PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSAGUINIDAD, SEGUNDO
GRADO DE AFINIDAD O VINCULO CONYUGAL CON FUNCIONARIOS O
REGIDORES DE LA MUNCIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARTIN DE PORRES
9. ANEXO N° 03: DECLARACION JURADA DE DIRECCION DOMICILIARIA,
PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES
10. ANEXO Nº 04: DECLARACION JURADA DE NO ADEUDO POR PENSIONES
ALIMENTICIAS
11. ANEXO Nº 05: DECLARACION JURADA DE DOBLE PERCEPCION POR PARTE
DEL ESTADO PERUANO
12. ANEXO N° 06: DECLARACION JURADO DE GOZAR DE BUENA SALUD, FISICA
Y MENTAL.

13. ANEXO Nº 07: DECLARACION JURADA DE SER PERSONA CON CONDICION DE

DISPACIDAD.

San Martin de Porres, ……de ………………. de 202_.

----------------------

Firma

Nombre y Apellidos del Postulante

 FICHA DE DATOS PERSONALES

FECHA DE INGRESO CODIGO

AREA LABORAL

CARGO

D. LEG
PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR : REGIMEN LABORAL
1057

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: SEXO

F M

Fecha Nacimiento
DNI /Carnet de Extranjeria
Nacionalidad: día mes año Lugar de Nacimiento: Edad:

Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito Provincia Departamento

Se autoriza que cualquier notificación sea enviada a la dirección y correo

CORREO ELECTRONICO : electrónico señalados en la presente ficha de datos

Estado Civil: Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se

Soltero Viudo RUC encuentra afiliado:

Soltero con hijos Divorciado Automóvil AFP ONP

Casado Separado Motocicleta PENSIONISTA
Conviviente
N° Autogenerado EsSALUD Placa: Nombre de la AFP

CUPSS :
Indique con quienes vive : Tipo de Vivienda : Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:
Padres Propia
Conyuge Alquilada
Hijos Familiares BANCO
Abuelos / tios Pension
Amigos Temporal N° De Cuenta:

Teléfonos: N° CCI:
Teléfono casa:
Teléfono celular:

Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de emergencia:

Teléfono emergencia 2 Persona a contactar en caso de emergencia:

DATOS FAMILIARES

ESSALUD
Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Fecha Nac. DNI / P. Nac
Esposo(a)

Conviviente

Hijos

Hijos

Hijos

Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios

Padre
¿ Su esposa o conviviente
Madre e hijos menores de edad
estan asegurados en
Hermanos
EsSALUD?
(responder si o no)
Hermanos
 INFORMACION ACADEMICA
Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar
Institución Fecha Inicio Fecha Fin Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado

Primaria
Primaria Completa
Incompleta
Secundaria Secundaria
Incompleta Completa
Técnica
Técnica Completa
Incompleta
Universitaria Universitaria
Incompleta Completa

INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD

Estudios : Indicar estudios de Post-grado.

Estudios de Post-grado Institución Fecha Inicio Fecha Fin Nivel alcanzado

EXPERIENCIA LABORAL
ANTECEDENTES LABORALES EMPRESA 1 EMPRESA 2 EMPRESA 3

Institución/empresa
Cargo

Tiempo laborado
Ultima remuneración
(monto en soles)
Modalidad (permanente,
fijo, otros)
Motivo de retiro (renuncia,
cese, no renovacion, otros)

Fecha de Inicio de Contrato

Fecha de Fin de Contrato

Jefe Inmediato

Dirección

Teléfono

DATOS DE SALUD
Alergias: SI NO Enfermedades: Medicamentos:
BETALACTAMICOS DIABETES SI NO Indique que medicamentos toma
(Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO actualmente:
ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS ASMA SI NO
(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO
OTRAS ALERGIAS:
OTRAS:

Grupo Sanguineo:

ANTECEDENTES PERSONALES
Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia.

DECLARACION JURADA :

Apellidos y Nombres Firma

San Martin de Porres, de del Huella digital

 CARTA DE PRESENTACIÓN

San Martin de Porres _______de __________del 202_

Señores
PRESIDENTE DEL COMITÉ EVALUADOR
PROCESO DE CONVOCATORIA CAS
Presente.-
Asunto: Proceso de convocatoria CAS N° ___________ (Obligatorio)
(puedes verlo en la pestaña de la web institucional en “N° DE CONVOCATORIA)

De mi consideración

Yo,__________________________________________________________ identificado con DNI N°

___________________ domiciliado en ______________________________________________ me
presento como postulante al proceso de contratación administrativa de servicios en la
________________________________________________ con N° CONVOCATORIA CAS
__________ en el cargo de ___________________________ regulada por el Decreto Legislativo N°1057
y su reglamento aprobado con el D.S N°075-2008-PCM.

Atentamente,

__________________________________

DNI: ______________________________
 ANEXO N° 1

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

Yo, , identificado(a) con DNI/Carné de

extranjería N° , con domicilio en
,postulante en el proceso de selección CAS N°___202_OGRH/MDSMP,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Marcar con (X)

Completar la siguiente información
SI NO
1. Tengo antecedentes policiales
2. Tengo antecedentes penales
3. Tengo antecedentes judiciales.
4. Estoy en mi ejercicio pleno de mis derechos civiles.
5. Cuento con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por delitodoloso.

6. Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contraServidores

Civiles (RNSSC).
7. Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
por Delitos Dolosos (REDERECI).
8. Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Deudores AlimentariosMorosos
(REDAM)
9. Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Deudores Judiciales
Morosos (REDJUM)
10. Estoy inhabilitado para contratar con el Estado
11. De ser ganador/a de la etapa de selección, renunciaré a percibir simultáneamente
remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado,
salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por
participación en uno (1) delos directorios de entidades o empresas estatales o en
tribunales administrativos o en otros órganos colegiados, o por la excepción
establecida por la Ley N° 30026 y su Reglamento, u otras permitidas en el
marco de la normativa vigente.

Firmo la presente declaración acogiéndome al principio de presunción de veracidad y, en caso

de que se compruebe la falsedad de la información que proporciono, me someto a las acciones
administrativas y penales a que hubiera lugar, conforme a lo establecido en el Código Penal y el
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado mediante el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
Lima, de de 20

NOMBRES Y APELLIDOS
DNI/
 ANEXO 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS DE CONTRATAR CON LA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARTIN DE PORRES

Por la presente el/la suscrito/a

………………………………………………………………………………………… con D.N.I N°
……………………………………, domiciliado/a
en………………………………………………………………………………......

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, no me encuentro impedido/a para contratar y desarrollar mis funciones dentro de los alcances de las
normas legales vigentes, al no estar comprendido en las incompatibilidades siguientes:

1. No tener parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio, que laboren en la Municipalidad Distrital de San Martin de Porres, sean estos funcionarios
de dirección y/o personal de confianza, que puedan ejercer facultad de nombramiento y contratación de
personal.
2. No percibir ninguna otra remuneración, ni pensión alguna por parte del estado, aparte del que recibo
como contratado del Régimen Especial del Decreto Legislativo N° 1057, su Reglamento aprobado por
Decreto Legislativo N° 1057, su reglamento y normas complementarias.
3. No estar comprendido/a dentro de los alcances de la Ley N° 26771, y su Reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 021-200-PCM (NEPOTISMO).
4. No haber sido sancionado/a con destitución.
5. No estar incurso en las prohibiciones contenidas en el Art. 8° de la Ley del Código de Ética de la Función
Pública.
6. No haber sido despedido/a por razones de conducta o incumplimiento de obligaciones laborales, ni ser
parte en procesos judiciales y/o penales seguidos con la Municipalidad de San Martin de Porres.
7. No haber renunciado al Estado con programa de incentivos, ni contar con alguna otra incompatibilidad
establecida por ley para contratar con el Estado.

Que, en caso contrario me hago acreedor a las sanciones que imponen los dispositivos legales
correspondientes, en de lo cual, firmo la presente en original y/o copia simple.

San Martin de Porres ……..…… de ………………..…….. 202_

Firma y Huella Digital ………………………………………….…….

D.N.I N° ………………………………………….…………………………….
 ANEXO 03

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER VINCULO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO

DE CONSAGUINIDAD, SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD O VINCULO CONYUGAL CON
FUNCIONARIOS O REGIDORES DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARTIN DE PORRES

Yo…………………………………………………………………………................. Con D.N.I

N°………………….………. R.U.C N°………………….……… Domiciliado (a)
en………………………………………………………………………………..………,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

a) No tener vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo grado de

afinidad o vínculo conyugal con funcionarios de la Municipalidad Distrital de San Martin de Porres.

Que, en caso de omitir la identificación de parientes en la corporación edil, me hago acreedor/a de las
sanciones administrativas, civiles y penales que imponen los dispositivos legales correspondientes, en de
lo cual, firmo la presente en original y/o copia simple.

San Martin de Porres……..…… de………………..……..202_

Firma y Huella Digital………………………………………….…….

D.N.I N°…………………………………………………………………….

Grados:

• Consanguinidad:
1° Grado: Padres e hijos.
2° Grado: Abuelos, nietos, hermanos entre sí.
3° Grado: Tíos o sobrinos.
4° Grado: Primos-hermanos entre sí.
• Afinidad:
1° Grado: Esposo (a), Suegro (a), Cuñado (a).
 ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA DE DIRECCIÓN DOMICILIARIA, PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES

Yo………………………………………………………………………….......................................... identificado
con D.N.I N°………………….…………….…. declaro bajo juramento que mi domicilio actual se única en
…………………………........................................................ distrito de…………………………….. provincia
de………………………………………………. Departamento de……………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO REGISTRO ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES.

Por lo antes indicado, dejo constancia que los datos consignados en el presente documento son ciertos y
tengo pleno conocimiento de las sanciones establecidas a las que me haré acreedor/a en caso de haber
anotado información falsa.

En tal sentido y para mayor constancia, firmo la presente.

San Martin de Porres……..…… de………………..……..202_

Firma…………………………………………………………………………..

Nombre………………………………………………………………………

D.N.I N°……………………………………………………………………….
 ANEXO 05

DECLARACIÓN JURADA DE NO ADEUDO POR PENSIONES ALIMENTICIAS

(Artículo 8° de la Ley N° 28970 y Artículo 11° del Decreto Supremo N° 002-2007-JUS)

APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………………………
………………………….

NOMBRES:……………………………………………………………………………………………………………
….………………………

DNI
N°:………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..

DIRECCIÓN
DOMICILIARIA:…………………………………………………………………………………………………………
…….

DISTRITO:………………………………. PROVINCIA:……………………….……
DEPARTAMENTO:………….………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, no me encuentro considerado judicialmente como Deudor/a Alimentario Moroso; en consecuencia, no

estoy inscrito en el Registro de Deudores/as Alimentarios Morosos, REDAM, del Consejo Ejecutivo del
Poder Judicial.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad contemplado en el

Numeral 1.7 del artículo IV y artículo 42° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
General, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación
nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad, como asimismo, aceptaré la procedencia de la nulidad
del contrato.

San Martin de Porres……..…… de………………..……..202_

Firma…………………………………………………………………………..

Nombre………………………………………………………………………

D.N.I N°……………………………………………………………………….
 ANEXO 06

DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - LEY N° 28970

El/la que suscribe, ________________________________________, identificado(a) con DNI/CE N° ________,

domiciliado(a) en
____________________________________________________________________________________________
,
en aplicación de la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:

• No tengo deuda por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias
ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones
alimentarias devengadas sobre alimentos, que hayan ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios Morosos, creados por Ley N° 28970.

Firmo la presente declaración acogiéndome al principio de presunción de veracidad y, en caso de que se compruebe
la falsedad de la información que proporciono, me someto a las accionesadministrativas y penales a que hubiera lugar,
conforme a lo establecido en el Código Penal y elTexto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

San Martin de Porres, ___ de _____ de 202__

HUELLA
DIGITAL

___________________________
EL/LA TRABAJADOR/A
 ANEXO 07

DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCIÓN POR PARTE DEL ESTADO PERUANO

Yo, ……………………………………………………………………………………..identificado con DNI N°

………………..………………. domiciliado en

……………..………………………………………………………………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no me encuentro impedido para contratar y desarrollar mis funciones en esta Municipalidad Distrital
dentro de los alcances de las normas legales vigentes al NO PERCIBIR DOBLE REMUNERCIÓN, ni
pensión alguna por parte del estado, aparte del que recibiré como contratado del Régimen Especial del
Decreto Legislativo N°1057.

En caso de PERCIBIR DOBLE REMUNERACIÓN o simultánea pensión, dieta u otro, detallar lo siguiente:

Monto de pensión mensual: ___________________________________________________

Monto de remuneración mensual bajo régimen CAS: ________________________________
Monto de dieta: ______________________________________________________________
Monto de emolumento: _________________________________________________________

San Martin de Porres ……………de ………del 202_ HUELLA

DIGITAL
Firma: ……………………………
DNI N°: …………………………
 ANEXO 08

DECLARACIÓN JURADA DE SER PERSONA CON CONDICION DE DISCAPACIDAD

Yo ………………………………………………………………………………………………………; identificado
con DNI N° ……………………………… y domiciliado en
………………………………..……………………………………………………., en pleno uso de mis facultades
físicas y mentales, DECLARO bajo juramento de:

NO TENGO CONDICIÓN DE SER PERSONA CON DISCAPACIDAD

TENGO CONDICIÓN DE SER PERSONA CON DISCAPACIDAD

De ser afirmativo, especifique y detalle que discapacidad tiene:

………………………………..…………………………………………………….………………………………..…
………………………………………………….………………………………..………………………………………
…………….………………………………..…………………………………………………….………………………
………..…………………………………………………………

De este modo, dejo constancia con mi firma y huella digital para efectos de postular al Proceso de
Convocatoria CAS N°__ de la Municipalidad Distrital de San Martin de Porres.

San Martin de Porres,…………. de……………………………….. del 202_

……………………………………………..

FIRMA HUELLA DIGITAL

 ANEXO 09

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE IDONEIDAD Y HONESTIDAD PARA EL

INGRESO A LA MUNICIPALIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

El/la que suscribe, ________________________________________, identificado(a) con

DNI/CE N° ________, domiciliado(a) en ____________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1. No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, contratar con el Estado o para
desempeñar función pública.
2. No ser funcionario(a) o servidor(a) público(a), ni percibir ningún tipo de remuneración por parte de cualquier
entidad del sector público.
3. La información proporcionada en el currículo vitae responde estrictamente a la verdad de los hechos.
4. No tener antecedentes penales, ni antecedentes policiales o sanción administrativa que acarree inhabilitación inscritas
en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles.
5. No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locaciónde servicios, asesorías o
consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la función docente
efectiva y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas estatales o
en tribunalesadministrativos o en otros órganos colegiados, o por la excepción establecida por la Ley N° 30026 y su
Reglamento, u otras permitidas en el marco de la normativa vigente.
6. Gozo de buena salud física y mental.

Firmo la presente declaración acogiéndome al principio de presunción de veracidad y, en caso de que se compruebe
la falsedad de la información que proporciono, me someto a las accionesadministrativas y penales a que hubiera lugar,
conforme a lo establecido en el Código Penal y elTexto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

San Martin de Porres, ___ de _____ de 202__

HUELLA
DIGITAL

___________________________
EL/LA TRABAJADOR/A