6.
6 Formato De Análisis De Seguridad En EI Trabajo
4A I3EMEX Su bd irección:i 1)
Ubicac¡ón del Trábajo:(4)
Gerencia/Activo:{2) Folio:(3)
§xP&nA{¡oil Y PPADUCOA,/ i I nsta lación:(5)
Fecha de in¡cio del trábajo:
Turno de inicio del trabajo;
Descripción del trabajo a realizar:{7}
Análisis de de Tra A)I
previa {P} a
Requ¡er Respons
de ejecucién Firrna
e PPTR ¿ble del
Se Iniciales
{Ei ó de Responsabie Peligros o riesgos potenciales del
(si o No) C0ntroles de riesgo cumple Supervis
ret0feo Descripción de actividades:(9) control Superuis
a {¡n¡c¡ales) Control or del
operacion (10) de or de¡
(1 1) {12], (13) Si/No trabajo.
riesgo. Úabajo.
(1s) (15)
(14) (17)
Eqr.ripos y herramientas requeridos: (18)
Persona f en la elaboración del
Nombre Puesto/Categoría Especialidad/Fu nción Firma
Firmas: (20)
Valida las actividades del AST Valida el AST y la ejecución del Traba.lo Autoriza el AST y la ejecución
del Trabajo
Supervisor dei trabajo Autoridad de área (AA) o jefe de área, autoridad de área en Máxima autoridad Ce la
Nombre: s¡t¡o (solo en plataformas satélites y en la SPMP). i nsta Iación.
Ficha/RFC: Nombre: Nombre:
FICHA/RFC: Ficha/RFC:
21. revalidación: cuando se presente algún Cambio de condiciones que afecten las actividades planeadas, pero No existen nuevos ries8os respecto a la necesidad de nuevos
controles r¡esgo (pasos 18,19,20 del diagrama de flojo). En ningún caso puede revalidarse un AST para extender su vigenc¡a más de siete días, respecto de la fecha y hora de su
v¡genc¡a inic¡al.
Horar¡o De Nueva Va¡¡dac¡ón Del AST Autor¡dad de área (AA) o jefe de área, autoridad de área en s¡t¡o
Fecha de nueva validación del AST Firma de
(solo en plataformas satélites y en la SPMP). Que hace la
(Revalidado) DESDE HASTA revaliciación.
revalidación.
Ws',
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rflrPIOItI(rOt f FnOOütÍ(rO#
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COORDINACIÓN: FECHA: JORNADA:
DEPARTAMENTO:
ENTREVISTA AL TRABAJADOR POR EL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO:
REFERENCIA ORDEN DE TRABAJO No. SM'
INSTALACION:
RFSF ItrSTA
PROTECCION PERSONAL: SI NO
.. CASCO DE SEGURIDAD
LENTES O GOGLES DE SEGUR¡DAD
TAPONES AUDITIVOSiOREJERAS
I\iIASCARILLA DE SEGURIDAD
ROPA DE TRABAJO
FAJA CON SOPORTE LUMBAR
ZAPATOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE PIEL CORTOS O MANGA LARGA
Y EQUIPO
1,. LAS HERRAMIENTAS ESTAN EN CONDICIONES ADECUADAS?
EL EQUIPO AUXILIAR ESTA EN CONDICIONES ADECUADAS?
1.- SABES LO QUE VAS HACER?
2.- EXISTE ALGÚN PELIGRO OUE PUEDA CAUSARTE ALGÚN DAÑO?
3..TIENES ALGUNA DUDA OUE DEBAS CONSULTAR CON:
A).- TUS COÍMPAÑEROS?
B).- TU SUPERV]SOR O JEFE INMEDIATO?
C).. PERSONAL DE PRODUCCIÓN O DE OTRO DEPTO.
SABES QUE EXISTE EL PROCEDIMIENTO PARA REALTZAR ESTA ACTIVIDAD?
TIENES COMPRENDIDO EL PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD?
CUENTAS CON LA HERRAMIENTA APROPIADA PARA EFECTUAR LA ACTIVIDAD?
.. TIENES EL EOUIPO DE PROTECCIÓNPERSONAL APROPIADO PARA EFECTUAR LA ACTIVIDAD?
.. EXISTE OTRA LABOR QUE SE ESTE REALIZANDO, CERCA DE TI, QUE PUEDA OCASIONARTE UN ACCIDENTE?
.. CONSIDERAS QUE SIN APRESURAMIENTO PUEDES HACER TU TRABAJO MÁS SEGURO?
ENTARIOS:
NOMBRE: FICHA: FIRMA
NOMBRE: FICHA: FIRMA
NOMBRE: FICHA: FlRt\,lA
NOMBRE: FICHA: FIR¡/A
NOIvIBRE: FICHA: FIR[/A
NOMBRE: FICHA: FIRf\,A
NOMBRE: FICHA: FiRMA
NOfi4BRE: FICHA: FIRMA
PARA SER LLENADO POR SUPERVÍSOR:
,1.-
HAS EXPLICADO AL TRABAJADOR, DEÍALLADAMENTE LOS PASOS A SEGUIR II
PARA EFECTUAR LA ACTIVIDAD, ASí MISMO CONTESTASTE SUS DUDAS?
2,- HAS COMPROBADO A TRAVES OE PREGUNTAS, QUE LOS TRABAJADORES OUE REALIZARAN 'EL TRABAJO
I\¡ENCIONAOO TENGAN CLARO ENÍENDIMIENTO? DE LAS PRACTICAS DE SEGURTDAD QUE DEBEN DE RESPETAR, DE
LAS CONDICIONES 'EN AUE SE EJECUTARA EL TRABAJO Y OE LOS RIESGOS A OUE ESTARAN, EXPUESTOS DURANTE
EL DESARROLLO DE LOS MISMOS.
COMENTARIOS/OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR DE CAMPO NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR
Pemex Exploración y Producción
$ nei.,te,
fIHoIJ¡0ofl r PmrÜl(to¡l
Subdireccción de Auditoría de Seguridad lndustrial y
Protección Ambiental :.
55PA
,'YO
REALIZO MITRABAJO CON TODAS LAS PREOCUPACIONES NECESARIAS, PORQUE
pRtMERo ¡srÁ vll SEGURIDAD y EL BTENESTAR DE Mt FAMILTA'
PREGUNTAS SI NO
L.- éConozco exactamente la actividad o tarea que voy hacer?
2.-áTengo la experiencia requerida para realizar esta actividad?
3.-¿Los riesgos potenciales que puedan lastimarme a mi o a mis compañeros han sido elimínados?
4.-¿He eliminado toda duda con respeto al trabajo, las cuales he consultado con
a).-¿fr¡is compañeros?
b).-¿Mi supervisor?
c).-iPersonal del departamento de SIPA?
5.-iHe sido capacitado y tengo bien entendido el procedimiento para realizar este trabajo?
6.-áCuento con las herramientas y los equipos adecuados para realizar este trabajo?
7.-¿Voy a utilizar las herramientas y los equipos adecuados?
8.-éEstoy utilizando el equipo de protección personal especifíco y que es adecuado a mi tarea?
9.-¿Voy a realizar el trabajo en forma segura?
10.-¿En el área de trabajo se han eliminado situaciones anormales?
11.-¿5e han eliminado situaciones que provoquen prisa para la realizaci
12.-éPuedo hacer el trabajo más seguro, sin apresurarme?
RECUERDA
NINGTJN TRABAJO ES TAN IMPORTANTE, QUE TU NO PUEDAS TOMARTE EL TIEMPO
NECESARIO PARA PENSAR EN COMO HACERLO EN FORMA SEGURA
Nombre: Fecha:
Categoria
Departamento:
nstalación/Eq uipo:
a realizar:
entarioslobservaciones
"Estomos comprometidos con lo Seguridad, con la Salud y la
Protección del Medio Ambiente"
A
fl PH,M§X
Clave: GO-SS-TC-O01 8-201 6 Versión: Primera
Guía Operativa para realizar una Supervisión Segura en las
EXPLo*rfi0frY Pf/fiüCilAil '
lnstalaciones de PEmex Exploración y Producción.
9.6 FORMATo SE. CONoCER-0r
al de ^t^
dtd de una actividad FORMATO CONOCER-01
Subdirección: Gerencra / Activo:
del trabajo:
ét** o
Nombre del Supervisor del Trabalo: Ficha: Firma:
Fecha: Tumo: Hora:
lnstrucc¡ones transmrtidas al de
# Del personal si No
1
¿Se definió claramente el objetivo del trabajo a realiza¡'?
2 ¿Se explicó a los trabajadores sobre qué hacer en caso de observarse alguna condición insegura?
3 ¿Los trabajadores están en condiciones físicas o mentales para realizar el trabajo asignado?
4 ¿Los trabajadores están capacitados sobre las tareas que les conesponden desanollar?
5 ¿Cuenta el personal con su ropa de trabajo y equipo de protección personal requerido?
De las instalaciones Si No
,6
,cSg lie-0.en identiflcados los riesgos a que estarán expueslos Ios trabajadores? .á -=..-
,7
¿[-os equrpos accesorios o herramientas están en buen estado y disponibles? o
I ¿Se comprobó si no existen fugas o denames en la lnstalación?
I ¿Los trabajadores saben qué hacer en caso de presentarse una emergencia?
10 ¿Conoce el personal la ruta de evacuación del sitio en donde estará trabajando?
DelTrabajo a realizar si No
11 ¿§e plantearon las actividades con la identificación de riesgos y medidas de control mediante un AST?
12 ¿Se tienen los procedimienlos o instructivos Operativos que deben utilizarse en el área de trabajo?
13 ¿Se kamitó el permiso para kabajo con riesgo (PPTR) de la actividad a realizafi
14 ¿Se aplicaron las medidas de seguridad identificadas en el AST y / o en el PPTR?
15 ¿Está capacitado el personal para el uso conecto del EPP específico que requiere utilizar?
to ¿Requiere supervisión constante durante la ejecución de las acüvidades a realizar?
')
Relación de en los
DEPARTAMENTO / COMPAÑIA NOMBRE FICHA FIRMA
S-gry SFE.n4Fr
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