El asma es una enfermedad crónica de las vías
respiratorias que causa dificultades respiratorias
reversibles debido al estrechamiento de las vías
respiratorias, el engrosamiento de las paredes de
las vías respiratorias y el aumento de la
producción de moco.
Lo que conduce a sibilancias, dificultad para
respirar, opresión en el pecho y tos, que varían
significativamente a lo largo del tiempo y entre
las personas.
La fisiopatología del asma es compleja e implica
inflamación de las vías respiratorias, obstrucción
intermitente del flujo de aire e hiperreactividad bronquial.
El mecanismo de inflamación en el asma puede ser agudo,
subagudo o crónico, y la presencia de edema de las vías
respiratorias y secreción de moco también contribuye a la
obstrucción del flujo aéreo y la reactividad bronquial.
La hiperreactividad bronquial es una respuesta exagerada a
numerosos estímulos exógenos (virus, polvos irritantes,
ejercicio, fármacos, citocinas, algunas fracciones del
complemento y estrés psicológico) y endógenos.
El grado de hiperreactividad de las vías respiratorias
generalmente se correlaciona con la gravedad clínica del
asma.
El asma se diagnostica antes de los siete años en aproximadamente el 75 % de los casos.
Muchos niños experimentan una remisión de los síntomas del asma alrededor de la
pubertad, con posible recurrencia años más tarde.
El asma puede desarrollarse a cualquier edad, aunque el asma de nueva aparición es menos
frecuente en los adultos mayores en comparación con otros grupos de edad.
El asma ocupacional, el asma sensible a la aspirina y el asma eosinofílica son síndromes que
generalmente comienzan en la adultez.
Un patrón de síntomas respiratorios que ocurre
después de la exposición a factores desencadenantes
dará los tres síntomas clásicos del asma, mientras que
otros pueden informar solo uno o dos:
• Sibilancias.
• Tos, a menudo nocturna, seca o con esputo
mucoide claro o amarillo pálido.
• Disnea, algunos pacientes describen opresión o
peso en el pecho.
Las sibilancias o silbido de pecho, es uno de los síntomas
más comunes.
En la forma más leve, solo están al final de la espiración.
A medida que aumenta la gravedad, la sibilancia dura
toda la expiración.
Durante el episodio más severo, las sibilancias pueden
estar ausentes debido a la limitación severa del flujo de
aire asociado con el estrechamiento de las vías aéreas y la
fatiga muscular respiratoria.
La tos puede ser el único síntoma de asma,
especialmente en casos de asma nocturna o inducida por
el ejercicio. Por lo general, la tos no es productiva y no es
paroxística.
La gravedad del asma se define como “la intensidad del proceso de la enfermedad” antes de iniciar la
terapia y ayuda a determinar la iniciación de la terapia en un paciente que no está tomando ningún
medicamento controlador.
La gravedad del asma se clasifica de la siguiente manera:
1. Intermitente
2. Leve persistente
3. Moderada persistente
4. Severa persistente
Exámenes de sangre
Las evaluaciones y estudios de laboratorio no están indicados rutinariamente para el diagnóstico de asma,
pero pueden usarse para excluir otros diagnósticos.
Los porcentajes de eosinófilos notablemente elevados (> 15 %) o recuentos (> 1500 eosinófilos/microL)
pueden deberse a asma alérgica y pueden ayudar a guiar la terapia en algunos casos.
Los gases en sangre arterial y la oximetría de pulso son valiosos para evaluar la gravedad de las
exacerbaciones y seguir la res- puesta al tratamiento.
Pruebas de alergia
No son útiles para el diagnóstico de asma, pero pueden ser útiles para
confirmar la sensibilidad a los posibles desencadenantes alérgicos de
los síntomas respiratorios y para guiar el control continuo del asma.
Periostina
La periostina es un nuevo biomarcador que actualmente se está investigando como
complemento de diagnóstico y tratamiento.
La evidencia sugiere que la periostina es un marcador de inflamación Th2/eosinofílica y
remodelación de las vías respiratorias que ocurre con el asma.
La evaluación de un paciente con sospecha de asma se centra principalmente en la
evaluación de la función pulmonar.
Espirometría
Incluye la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC).
Estas mediciones proporcionan información que es esencial para el diagnóstico del asma.
Obtenemos la espirometría basal en prácticamente todos los pacientes con sospecha de diagnóstico de asma.
Identificada la presencia de obstrucción del flujo de aire por una reducción en el FEV1 / FVC, la gravedad de la obstrucción
del flujo de aire se clasifica por el grado de reducción del FEV1 por debajo de lo normal como límite, leve, moderado y grave
Dado el carácter fluctuante del proceso obstructivo, un resultado de espirometría normal en un paciente con una historia y
síntomas sugestivos de asma no descarta la enfermedad.
Respuesta broncodilatadora
Se evalúa la reversibilidad del broncodilatador en casi todos los pacientes adultos y adolescentes con limitación del
flujo de aire en su espirometría basal.
La reversibilidad aguda de la obstrucción del flujo aéreo se prueba administrando de 2 a 4 inhalaciones de un
broncodilatador de acción rápida y repitiendo la espirometría 10 a 15 minutos más tarde.
Un aumento en el FEV1 del 12 % o más, acompañado de un aumento absoluto en el FEV1 de al menos 200 mL,
puede atribuirse a la capacidad de respuesta del broncodilatador con un 95 % de certeza.
Sin embargo, la presencia de una respuesta broncodilatadora aisladamente no es suficiente para hacer el diagnóstico de
asma; pues se puede observar con otras afecciones como el EPOC, la fibrosis quística, pero por lo general, el asma se
distingue de estas otras afecciones por la capacidad de un aumento “grande” del FEV1 (al menos del 15 o 20 %).
Imágenes
En ausencia de enfermedad comórbida, la radiografía
de tórax es casi siempre normal en pacientes con asma,
pero hay hiperinflación en crónicos.
Las radiografías de tórax se recomiendan cuando se
evalúa el asma grave o “difícil de controlar” y cuando se
sospechan afecciones comórbidas (por ejemplo,
Aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía
eosinofílica o atelectasia por taponamiento del moco).
El asma es más común en personas con otras enfermedades atópicas, como dermatitis atópica y rinitis alérgica.
Varios factores prenatales y perinatales (por ejemplo, edad materna, tabaquismo, dieta y uso de medicamentos) han sido
implicados en el desarrollo del asma infantil, aunque los datos son contradictorios.
La exposición a bacterias y productos bacterianos puede influir en el desarrollo de la sensibilización alergénica y el asma;
el tabaquismo activo y la exposición al humo de tabaco ambiental (en especial materno) parecen aumentar el riesgo de
desarrollar asma.
Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) aumentado parece tener un mayor riesgo de desarrollar asma que
aquellos con un IMC normal.
Múltiples factores desencadenantes (alérgenos, infecciones, contaminantes ambientales, irritantes, cambios de
temperatura, ejercicio, emociones) pueden causar exacerbaciones en los pacientes con asma, por lo que es relevante
evitarlos o controlarlos.
El manejo del paciente con asma siempre tiene que iniciar con el manejo no farmacológico (modificar los factores mejorables
del medio ambiente y con ejercicio).
Iniciado el manejo no farmacológico, prescribir el tratamiento farmacológico necesario para controlar los síntomas agudos de
tos y sibilancias durante las exacerbaciones (rescate) y el tratamiento día a día para mantener el control (mantenimiento).
Los objetivos del tratamiento son:
1. Control de los síntomas, diurnos y nocturnos.
2. Reducción del riesgo futuro de:
• Exacerbaciones
• Pérdida de la función pulmonar
• Efectos adversos de la medicación.
El tratamiento farmacológico incluye el uso de agentes de control
como corticoesteroides inhalados, broncodilatadores de acción
prolongada, metilxantinas, modificadores de leucotrienos y
estrategias más recientes como el uso de anticuerpos
antiinmunoglobulina E (IgE) (omalizumab), anticuerpos anti-IL5 y
anticuerpos anti-IL4/IL13 en pacientes seleccionados; como son
mepolizumab, el reslizumab, el benralizumab y el Dupilumab.
Los corticoesteroides inhalados se consideran el fármaco principal de elección para el control del asma
crónica, pero desafortunadamente la respuesta a este tratamiento se caracteriza por una amplia
variabilidad entre los pacientes
Medicamentos de alivio incluyen broncodilatadores agonistas beta de acción corta, anticolinérgicos
(utilizados solo para exacerbaciones graves) y corticoesteroides sistémicos, que aceleran la recuperación de
exacerbaciones agudas.
Para todos los pacientes, excepto los más gravemente afectados, el objetivo final es prevenir los síntomas,
minimizar la morbilidad por episodios agudos y prevenir la morbilidad funcional y psicológica para
proporcionar un estilo de vida saludable (o casi saludable) apropiado para la edad del niño.
Un enfoque gradual para el manejo del asma continúa utilizándose en las pautas actuales y ahora se divide
en 3 grupos según la edad (0-4 años, 5-11 años, 12 año y más edad).
Para todos los pacientes, los medicamentos de alivio rápido incluyen agonistas beta2 de acción
rápida según sea necesario para los síntomas.
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas.
Si los agonistas beta2 de acción rápida se usan más de 2 días a la semana para aliviar los
síntomas (sin incluir el uso de agonistas beta2 de acción rápida para la prevención de los
síntomas inducidos por el ejercicio), puede ser necesario intensificar el tratamiento.
Los corticoesteroides inhalados son superiores a los antileucotrienos cuando se usan como
monoterapia en adultos y niños con asma persistente.
La superioridad de los corticoesteroides inhalados es más pronunciada en pacientes asmático con
obstrucción moderada de las vías respiratorias. Por razones de seguridad, ya no se recomienda el
tratamiento con agonistas beta2 de acción corta.
En general, los pacientes deben ser evaluados cada 1-6 meses para el control del asma. En cada visita,
se debe verificar el cumplimiento, el control ambiental y las condiciones comórbidas.
Si el paciente tiene un buen control de su asma durante al menos 3 meses, el tratamiento puede
retirarse; sin embargo, el paciente debe ser evaluado nuevamente en 2-4 semanas para asegurarse de
que se mantenga el control con el nuevo tratamiento.
El tratamiento farmacológico del asma se basa en una terapia gradual. Los medicamentos para
el asma deben agregarse o eliminarse a medida que cambian la frecuencia y la gravedad de los
síntomas del paciente.
El tratamiento de la crisis asmática se realiza en dos pasos:
1. Manejo inicial durante los primeros 30-60 minutos.
2. Manejo secundario, después de la evaluación de la respuesta al manejo inicial.
Los pacientes con crisis asmática fácilmente tienden a desarrollar hipoxemia, por lo que se
recomienda la administración de oxígeno suplementario.
Siempre deben considerarse las infecciones agregadas, así
como la existencia de neumotórax, neumomediastino y
enfisema subcutáneo, así como la coexistencia de aspergilosis.
Pacientes con asma mal controlada desarrollan cambios a
largo plazo, remodelación de las vías respiratorias, lo que
puede conducir a síntomas crónicos e irreversibles.
La muerte por asma es poco común (0.3/100 000 asmáticos) pero en los últimos años se ha
informado incremento de la mortalidad
La mortalidad está relacionada principalmente con la función pulmonar, pero también se ha
relacionado con el fracaso del manejo del asma, especialmente en personas jóvenes.
Otros factores que afectan la mortalidad incluyen la edad mayor de 40 años, el consume de
cigarrillos por más de 20 años, la eosinofilia en sangre, el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1) del 40-69 % previsto y una mayor reversibilidad.
Es clave la educación del paciente sobre el asma y el establecimiento de una asociación entre el
paciente y el médico en el manejo de la enfermedad.
Los médicos deben enseñar a los pacientes el autocontrol del asma con base en datos básicos
del asma, técnicas de autocontrol, el papel de los medicamentos, el uso del inhalador y las
medidas de control ambiental.
Los objetivos del tratamiento deben desarrollarse para el paciente y la familia. Se debe
desarrollar un plan de autogestión diario, individualizado y por escrito.
