GENERALIDADES DE ORTOPEDIA
Traumatología se refiere a las secuelas de un accidente, sea de alta o baja
energía. La ortopedia se encarga del manejo de las secuelas del trauma o de
patologías que ocurren en el embarazo y parto o los problemas que van
desarrollándose por edad.
Espectro del trauma
- Contusión.
- Hematoma.
- Herida.
- Esguince.
- Luxaciones.
- Fracturas y luxofractura.
Todas pueden tener dolor, limitación funcional y/o edema.
Diagnóstico de las fracturas
Fractura: pérdida de continuidad en el hueso (diagnóstico radiológico). Nunca
ocurre de manera aislada en el hueso, siempre tiene alguna lesión muscular,
tendinosa, tejidos blandos, estructuras neurovasculares, articulaciones, etc. La
mayoría consolidan (proceso de cicatrización del hueso).
Cuando hay una factura, debemos ver factores:
Predisponentes:
- Fisiológicas
o Osteoporosis senil.
o Osteoporosis por desuso.
o Osteoporosis iatrogénica.
- Patológicos
o Tumores (osteosarcoma, condrosarcoma).
o Quistes óseos (benignos).
o Displasias óseas.
o Infecciones (osteomielitis).
Determinantes: traumas
- Directos
- Indirectos: por ejemplo, caída con trauma en pie, pero con fractura con
columna.
Etiología
- Traumáticas.
- Patológicas.
- Insuficiencia.
- Fatiga o estrés.
Para fracturas de fémur deben ser en general traumas de alta energía.
Tres grupos: niños, adultos y ancianos.
Niños
Tienen estructuras fibrocartilaginosas, que soportan mucha energía sin
fracturarse. Tienen potencial osteogénico bueno (fracturas consolidan muy rápido)
con capacidad de remodelación buena, por ello, los tratamientos suelen ser
ortopédicos y no quirúrgicos. Tienen núcleos de crecimiento que pueden dañarse
o activarse mucho con una fractura (sobrecreciendo la extremidad), o si se daña el
cartílago de crecimiento habrá deformidad.
Adultos
Tienen huesos muy fuertes y rígidos, así que no se fracturan tan seguido, pero,
suelen tener muchos fragmentos (llamado conminución cuando hay mas de dos
fragmentos). Potencial osteogénico predecible.
Ancianos
Fragilidad ósea que los predispone a fracturas (cadera, vertebrales, muñeca,
húmero proximal). La mayoría consolidan las fracturas, pero demoran un poco
más. Además, la fragilidad requiere de materiales especiales.
Localización de fracturas en el hueso: es lo segundo que se dice, primero se
dice cuál hueso es.
- Epifisiaria proximal o distal: hueso esponjoso.
- Metafisiaria proximal o distal: zona de transición entre hueso epifisiario y
el diafisario (cortical). Es donde el hueso pasa de cortical y se convierte en
hueso esponjoso.
- Diafisaria: se divide en tercios (tercio proximal, tercio medio, tercio distal).
- Fisis: núcleos de crecimiento en los niños de forma longitudinal.
El hueso diafisario se nutre por periostio (en las epífisis y metáfisis no hay), tiene
una capa interna llamada “cambium” donde hay células de nutrición y de
consolidación de fracturas (circulación perióstica), también por arterias nutricias
que irrigan al hueso por canalículos – pasando a los osteocitos.
El hueso metafisiario y de epífisis (esponjoso) con un lago arteriovenoso que es
más lento, dando lugar a mayor siembra de bacterias (por eso, osteomielitis
hematógenas inician en la metáfisis).
Trazo de la fractura
- Trazo simple: cuando hay un trazo o línea de fractura con un segmento
proximal y uno distal o uno solo.
o Incompleto: ocurre porque en la cortical de compresión hay una
fuerza y la cortical de tensión se comienza a fracturar, pero la
energía no fue suficiente para continuar la fractura.
▪ Impactadas o compresivas: mecanismo de trauma de
compresión axial. No pierde completamente solución de
continuidad, sino que el hueso se impacta y son muy raras en
hueso diafisiario por corticales gruesas, las vemos con mayor
frecuente en metáfisis y en epífisis.
o Transverso: trazo perpendicular al eje del hueso. Es la de más alta
energía en las de trazo simple (necesita trauma de muy alta energía
en periodo de tiempo muy corto). Son axialmente estables (si me
pongo de pie no se desplaza), pero con un factor angular sí se va a
desplazar y es muy inestable. Se demoran mas tiempo en consolidar
que otras.
o Oblicua: el trazo de la fractura forma un ángulo con el eje
longitudinal del hueso.
▪ Cortas: tienen mas longitud que las transversas y consolidan
más rápido, pero son axialmente inestables y angularmente
son mas estables que las transversas.
▪ Largas: mido longitud de fractura y lo comparo con el ancho
de la diáfisis del hueso, si la fractura es mas del doble del
ancho del hueso es una larga. Tienen más sitios de contacto y
consolidan mejor. Generalmente en metatarsianos y
metacarpianos.
o Espiroidea: por torsión o mecanismo de trauma rotacional. Hay
solamente una línea o un trazo, que genera un fragmento proximal y
distal que general una línea muy larga. Muchos problemas, pueden
tener puntas de hueso que pueden dañar la piel o arterias, hay que
evitar que la extremidad se esté moviendo; además, como el hueso
está cubierto por el periostio que queda en medio de las dos
superficies de la fractura y evita que tengan contacto. Pueden ser de
baja o alta energía.
En una radiografía, no debe verse el trocánter menor porque está medial y
posterior, si lo veo, el miembro está rotando de forma externa.
- Trazo compuesto: tres o más fragmentos.
o Mariposa: fragmento de la cortical queda suelto. La más frecuente
en adultos.
o Segmentaria: hay un segmento completo de hueso que queda libre.
Esta es la peor de todas por ser difícil de tratar.
o Multifragmentaria: tantos fragmentos que no se pueden nombrar.
Ocurren por impactos de muy alta energía, armas de fuego o
militares.
Metafisiaria
Las fracturas se denominan de trazo simple o trazo compuesto. Mirar si se
extiende o no a la epífisis. También tienen muchos problemas:
1. En las zonas metafisiarias pasan estructuras vasculares. Siempre evaluar
bien el pulso y lo neurológico.
2. Cubiertas por muy poca cantidad de tejido, así que prima la lesión de
tejidos blandos. Necesitan ser alineadas para evitar que dañe la piel
mediante tracción y luego inmovilizar.
Epifisiaria
Pueden ser de trazo simple o de trazo compuesto. Lo principal es la articulación,
necesitan tratamientos especializados porque debo resolver la articulación para
disminuir riesgo de artrosis post-traumática. Igual hay problemas de tejidos
blandos y secundarios a compresión de estructuras neurovascular. Si está muy
desplazada mejor alinearla.
Tipo de fractura
- Desplazada: cuando trazo los ejes de cada segmento, si no se tocan, es
desplazada. Se describe en porcentajes.
- Cabalgada: el 100% de las desplazadas se pueden cabalgar. Comparo los
bordes de cada segmento de la fractura (borde distal del segmento proximal
con borde proximal del segmento distal) y lo mido en centímetros.
- Angulada: mido el ángulo de los vectores y lo describo en grados.
Desviación de los fragmentos
- Plano coronal: miro la radiografía anteroposterior, y hablo de varo o valgo.
o Valgo: segmento distal se aleja de la línea media.
o Varo: segmento distal se acerca a la línea media.
- Plano sagital: hablo de antecurvatum o recurvatum, y miro radiografía
lateral. Aquí es hacia donde se va el ángulo y no del segmento distal.
o Antecurvatum: el ángulo se va adelante.
o Recurvatum: el ángulo se va atrás.
- Plano axial: hablo de rotaciones (interna o externa), radiológicamente lo
sospecho, pero no lo confirmo.
Fracturas abiertas o cerradas: último complemento de la descripción de la
fractura.
Flictenas
Se acumula un edema, pero la capa córnea de la piel no se rompe, y es signo de
que hay mucho edema. La mejor manera de resolver es inmovilizar al paciente de
forma adecuada, y esperar a que las flictenas se resuelvan para cirugía. Pueden
ser claras o hemorrágicas (trauma mas profundo y predictores de infección en
cirugía).
Abiertas
La mayoría de infección en estas ocurren por gérmenes intrahospitalarios.
Esguinces
Los ligamentos estabilizan una articulación, y cuando este se rompe se genera un
esquince que puede ser parcial o total. Hay dolor, edema, equimosis. La mayoría
de las veces se puede descartar con radiografía.
Luxaciones
También hay dolor, limitación funcional, con o sin edema, pero su característica es
la deformidad notoria. Se pierde la congruencia anatómica de la articulación,
pérdida de la relación ósea (si no se perdió completamente se llama subluxación).
Se confirma con una radiografía. Posterior o anterior. Lateral o medial.
Niños
- Torus: incompleta
- Deformidad plástica: incompleta
- Leño verde: incompleta
- Completa: solo esta se ve en los adultos / oblicua, transversa, espiral
- Fisiarias: 25% de todas las fracturas.
● Dolor
● Impotencia funcional
● Deformidad del segmento
● Perdida de los ejes de la extremidad
● Equímosis
● Crépito óseo
● Movilidad anormal del segmento
