CAROLINA MENDOZA

UNIDAD 5
Asistencia y Tratamiento en Psicología Clínica.

1. Jorge, E. (2017). La práctica de la psicoterapia. Una aproximación desde el modelo psicodinámico.

2. Etchegoyen, H. (1993). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Capítulos 24, 25 y 47.

3. Di Marco, P. (2021). La influencia de la investigación en el alcance y los límites de la psicoterapia y la

formación de los psicoterapeutas.

4. Echeburúa, E; Corral, P y Salaberría, K. (2010). Efectividad de las terapias psicológicas: Un análisis de la

realidad actual.

5. Soto Pérez, F; et al. (2010). Internet y psicología clínica: Revisión de las ciber-terapias.

6. Corbella, S y Botella, L. (2003). La alianza terapéutica: Historia, investigación y evaluación.

7. Dagnino, P; et al. (2014). El Devenir del Cambio: Cómo es y hacia dónde se dirige.

8. Duarte, J; Martínez, C y Tomicic, A. (2019). Revisión teórica y metodológica de los eventos relevantes en
psicoterapia para el estudio del cambio.

9. Fossa, P. (2012). Obstáculos del Proceso Terapéutico: Una Revisión del Concepto de Vínculo y sus
Alteraciones.

10. Feixas Viaplana, G; et al. (2002). La resistencia en psicoterapia: El papel de la reactancia, la construcción
del sí mismo y el tipo de demanda.

11. Botella, L. (2017) ¿Cómo se puede no ser integrador hoy en día? Estado actual y controversias de la
integración en psicoterapia.

12. González Blanch, C y Carral Fernández, L. (2017) ¡Enjaulad a dodo, por favor! El cuento de que todas las
psicoterapias son igual de eficaces.

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La práctica de la psicoterapia. Una aproximación desde el modelo

psicodinámico. (Jorge, E. (2017)
Una intervención psicoterapéutica es aquella que se basa en una relación de al menos dos personas
(terapeuta y consultante), donde el profesional cimienta sus intervenciones en una teoría científica del
funcionamiento y del cambio psicológico de las personas y presenta un conjunto organizado de técnicas,
capacidades o formas de promover una mejora en las condiciones que generan el motivo de consulta del
paciente.

APROXIMACIONES AL CONCEPTO

El origen etimológico de la palabra psicoterapia (psyche - therapeutikos) refiere al acto de cuidar o asistir al
espíritu o ser de otra persona (Mussi, 2015). Siguiendo a Ávila Espada (1999) define a la psicoterapia como
un conjunto de sistemas teórico-técnicos aplicados, ya que todo acto psicoterapéutico implica una necesaria
articulación entre un modelo teórico, los recursos técnicos y su aplicación concreta en un individuo o en un
grupo.

El autor señala que es de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos, y multiprofesional en su

práctica porque la psicoterapia no es privativa de una sola profesión. En relación con esto señala que este
conjunto de sistemas teórico-técnicos son derivados de modelos teóricos y de investigación de diferentes
ciencias.

La finalidad principal de la psicoterapia es la resolución por medios psicológicos de los trastornos del
comportamiento y/o la inducción de cambios estables. El tratamiento tiende a aumentar el conocimiento y
la comprensión del paciente en sí mismo, a la vez que facilita el desarrollo de cambios en su conducta.

En consecuencia, se obtiene el logro del bienestar bio-psico-social de los individuos en sociedad. Los cambios
que puedan lograrse en el desarrollo de la psicoterapia le permitirán al paciente evolucionar hacia una
manera de vivir más gratificante y abierta a las posibilidades.

Siguiendo a Mussi se pueden hacer algunas consideraciones en torno a la práctica en psicoterapia:

a) La práctica de la psicoterapia debería plantearse en plural: “las psicoterapias”, dado que cada
profesional aplica su estilo terapéutico.
b) Si bien cada psicólogo dispone de cierta “libertad académica” para el ejercicio de su rol, no
pueden sustraerse del compromiso ético de evaluar cuál es el impacto de sus intervenciones
en las personas y la sociedad
c) El éxito de los procesos terapéuticos se alcanza cuando el consultante consigue, con la ayuda
del terapeuta, los objetivos planteados al momento de establecer el contrato terapéutico.
d) El propósito de la psicoterapia es promover cambios, y no “curar”.
e) Tener en cuenta lo que el paciente espera del terapeuta y del tratamiento, y establecer
acuerdos conjuntos.
f) Atender no sólo a los aspectos psicopatológicos sino también, considerar los aspectos
saludables de la persona, e incluir sus capacidades y habilidades.
g) Considerar el aspecto social inherente a todo proceso terapéutico.

ELEMENTOS DE LA PSICOTERAPIA

Se describen tres elementos esenciales para que se considere un tratamiento:

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Paciente: es aquella persona, pareja o grupo familiar, que siente la necesidad de realizar cambios en su
forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, y para realizar estos cambios requiere de la ayuda de
una persona especializada. Se puede decir que el paciente toma conciencia sobre las dificultades que no
puede resolver solo, y empieza a diseñar su búsqueda de ayuda profesional.

Terapeuta: Ávila Espada (1999) considera que es un experto que ofrece un servicio a una persona que lo
necesita, en el marco de una relación profesional. En la actualidad el terapeuta realiza una oferta (ante la
demanda del paciente) en donde confluyen distintos factores: el abordaje teórico al que adscribe; el
sistema de prestación con el que el terapeuta se desempeña y el factor idiosincrásico del profesional.

Relación terapéutica: la psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de un profesional con uno
o varios pacientes. Es decir, la relación psicoterapéutica es una relación profesional que se asienta en una
relación interpersonal.

MOMENTOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO

El proceso terapéutico puede definirse como "el conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde
el inicio al fin de la psicoterapia". En general, se puede hablar de tres etapas o fases que se hallan presentes
en cualquier psicoterapia: inicial, media y final.

La fase inicial comienza con la demanda del paciente y termina con la decisión de llevar a cabo el
tratamiento, según un encuadre de trabajo y un contrato terapéutico. El contrato que se establece entre el
paciente y el terapeuta es un acuerdo sobre la forma en que se va a trabajar durante el tratamiento

Luego se desarrolla la fase media, o también llamado el tratamiento propiamente dicho. La forma en que se
realizará la psicoterapia (duración, cantidad de sesiones, modo de trabajar durante las sesiones o fuera de
ellas) y los recursos técnicos que se emplearán, estarán determinados por el marco de referencia desde el
que se posiciona el terapeuta. El objetivo es buscar el cambio.

Por último, la fase final, donde se da la disolución de la relación terapéutica, a partir de la consideración de
los objetivos terapéuticos planteados inicialmente y los cambios que se han realizado. Se evalúa la situación
actual y el desarrollo del proceso, y se elabora una posterior estrategia de seguimiento.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

Se describen algunos de los aspectos a considerar durante el tratamiento, según el modelo psicodinámico.
Ellos son:

Encuadre: se constituye fijando algunas variables (tiempo, espacio, roles, honorarios) como constantes-

Alianza terapéutica: puede definirse como un vínculo que se establece entre el paciente y el terapeuta,
sobre la base de la confianza, y acordando en las tareas a realizar durante la terapia y los objetivos a lograr a
través de ella.

Transferencia: consiste en vivenciar (en el presente) hacia una persona (el terapeuta) sentimientos,
pulsiones, actitudes, fantasías y defensas que no corresponden a esa persona y son una repetición, un
desplazamiento de reacciones originadas en personas significativas de la niñez temprana.

Contratransferencia: puede definirse como aquellos sentimientos y pulsiones que surgen en el inconsciente
del terapeuta como resultado de la transferencia del paciente.

Resistencias: se pueden llamar así a todo lo que en acciones y palabras el paciente se opone al acceso del
inconsciente.

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Insight: este concepto se entiende como el “darse cuenta” en términos de adquirir un conocimiento nuevo
y penetrante. Es del paciente y no del terapeuta. Como resultado de que se ha producido un insight en la
persona es cuando el terapeuta puede observar en el paciente una integración de aspectos escindidos y
experiencias pasadas que se neutralizaron, desconocieron.

Interpretación: supone volver consciente el significado, origen, historia, modalidad o causa inconsciente de
un determinado suceso psíquico.

Construcción: es una elaboración más abarcativa que la interpretación y apunta a reconstruir aspectos de la
vida del paciente, incluyendo no sólo los aspectos de la realidad que ofrecen resistencia a los fantaseados.

A estos aspectos es útil agregar otros que se relacionan más con la “patología” del proceso
psicoterapéutico. Rincón (2005) menciona cuatro:

Acting out: el concepto se utiliza con dos sentidos: para describir determinados fenómenos conductuales
que surgen durante el tratamiento y son consecuencia de él y para describir modalidades habituales de
acción y de conducta derivadas de la personalidad o el padecimiento actual de un sujeto, y relacionadas con
él más que con el tratamiento.

Reacción terapéutica negativa: se trata de situaciones en las que los pacientes no reconocen progresos en
el marco de la psicoterapia.

Reversión de la perspectiva: se puede definir como una imposibilidad de diálogo entre el terapeuta y el
paciente.

Impasse: es una detención del proceso terapéutico, que tiende a perpetuarse, se arraiga en el
padecimiento del paciente e involucra la contratransferencia del terapeuta. De esta manera el tratamiento
no avanza ni retrocede; es un estado de quietud.

Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Capítulos 24, 25 y 47.

(Etchegoyen, H.)
PSICOTERAPIA Y PSICOANÁLISIS

Bibring dice que hay cinco tipos de psicoterapia: sugestiva, abreactiva, manipulativa, esclarecedora e
interpretativa. Define a la psicoterapia en la cual el médico participa tratando de dar una imagen que sirva
como modelo de identificación. Las psicoterapias de esclarecimiento y las interpretativas operan a través
del insight.

El autor concluye que el psicoanálisis es una psicoterapia que utiliza estos cinco instrumentos, es decir, la
sugestión la abreacción, la manipulación, el esclarecimiento y la interpretación. Usa los tres primeros como
recursos técnicos y los dos últimos como recursos terapéuticos.

MATERIALES E INSTRUMENTOS

Lo que surge del paciente se llama material y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos. Con
respecto al material debemos circunscribirlo a lo que el paciente da con la intención (consciente o
inconsciente) de informar al analista sobre su estado mental. Quedaría afuera lo que el paciente hace o dice
no para informar sino para influir o dominar al terapeuta. Será entonces parte de la técnica analítica
discriminar entre lo que el paciente da para informarnos de lo que nos hace con su comunicación. En

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resumen, si queremos ser estrictos y evitar equívocos debemos circunscribir el término material a lo que el
analizado comunica en obediencia a la regla fundamental (asociación libre).

Los instrumentos de los que se vale el psicoterapeuta los vamos a dividir en cuatro grupos: Instrumentos
para influir sobre el paciente, instrumentos para recabar información, instrumentos para ofrecer
información y parámetro de Eissler.

INSTRUMENTOS PARA INFLUIR SOBRE EL PACIENTE

El psicoterapeuta dispone de varios instrumentos para ejercer una influencia directa sobre el paciente con
el propósito de hacer que cambie, que mejore. Todos ellos se proponen alcanzar un cambio directo,
inmediato, que apunta más a la conducta que a la personalidad.

Por apoyo entendemos una acción psicoterapéutica que trata de darle al paciente estabilidad o seguridad.
Existen diversos tipos de apoyo, como las medidas que tienden a aliviar la ansiedad tratando de alejarla de
la conciencia, las que tienden a reforzar la buena relación con el otro y las que tienden a subrayar ciertos
aspectos de la realidad.

El apoyo es el instrumento más común de la psicoterapia, sin embargo, no es el más adecuado, ya que uade
crear una situación viciosa al estimular una dependencia difícil de resolver y, además puede aumentar la
inseguridad.

Otro instrumento de la psicoterapia es la sugestión. Es algo que se hace y se gesta desde abajo. El
fundamento del método sugestivo es introducir en la mente del enfermo, algún tipo de juicio o afirmación
que pueda operar luego desde adentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta
patológica. La sugestión también es peligrosa porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser
perturbadora.

La persuasión apunta a la razón y asume distintas modalidades, intercambiando ideas, argumentando y

hasta polemizando con el paciente.

INSTRUMENTOS PARA RECABAR INFORMACIÓN

El instrumento más sencillo y directo es la pregunta. Cuando no hemos escuchado, no hemos entendido o
deseamos conocer algún dato que nos parece pertinente a las asociaciones del analizado, corresponde
preguntar. Un inconveniente de esto es que, en alguna medida, perturbamos la asociación libre. Cuando el
paciente estaba angustiado o confundido y no puede hablar libremente es legítimo hacer preguntas, sea
para dar soporte al yo o reforzar su contacto con la realidad, o bien mejorar el nivel de colaboración del
paciente, preparándolo para la interpretación.

Otro instrumento para recabar información es el señalamiento. Como su nombre indica, señala algo,
circunscribe un área de observación, llama la atención, con el objetivo de que el paciente observe y ofrezca
más información. El señalamiento tiende hacerse diciendo “fíjese, note que” señalando un hecho que no ha
sido advertido por el analizado y que no sabemos si es consciente para él. En el señalamiento el analista no
lleva el propósito de informar sino de hacer fijar la atención en algo que ha aparecido.

Otro instrumento es la confrontación. Esta muestra al paciente dos cosas contrapuestas con la intención de
colocarlo ante un dilema para que advierta una contradicción.

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INSTRUMENTOS PARA INFORMAR

La información se refiere a algo que el paciente desconoce y debería conocer, es decir, intenta corregir un
error que proviene de la deficiente información del analizado. Refiere a conocimiento extrínsecos, a datos
de la realidad o del mundo, no del paciente mismo.

Por otro lado, el esclarecimiento busca iluminar algo que el individuo sabe pero no distintamente. El
conocimiento existe pero a diferencia de la información aquí la falla es algo más personal, hay algo que no
percibe claramente de sí mismo.

Información e interpretación: La interpretación tiene que ser ante todo verás, sino no es objetiva y
tampoco es cierta. Además de veraz y desinteresada, la interpretación debe ser una información pertinente,
esto es, dada en un contexto donde pueda ser operativa y utilizable, aunque finalmente no lo sea.

Interpretación e insight: La interpretación es una explicación que el analista da al paciente para portale un
nuevo conocimiento de sí mismo y que provoca los cambios que conduce al insight.

Interpretación y significado: La interpretación es también una nueva conexión de significado. El analista

toma diversos elementos de las asociaciones libres del paciente y produce una síntesis que da un
significado distinto a su experiencia. Esta nueva conexión es real, simbólica y no por supuesto delirante.

La interpretación es siempre una hipótesis y en cuanto tal rectificable. Puede considerarse una proposición
científica o una sentencia declarativa.

Definición operacional de la interpretación: La interpretación como hipótesis está hecha para ser
comunicada y al mismo tiempo es operativa, es decir, promueve algún cambio que es lo que nos permite
testearla.

Interpretación y sugestión: Lo que define al psicoanálisis es que prescinde de la sugestión. El psicoanálisis

es la única psicoterapia que no usa placebos. Nuestra intención no es modificar la conducta del paciente
sino su información. El psicoanálisis no pretende resolver conflictos sino promover el crecimiento mental. El
paciente puede tomar esta información como sugestión, apoyo, orden o lo que fuere.

TIPOS DE TERMINACIÓN

Un análisis que verdaderamente termina se prolonga un tiempo apreciable después de la última sesión.
Terminación hay solo una, la que se logra por acuerdo entre el analizado y el analista, para los otros casos,
cuando la decisión es unilateral o viene impuesta por circunstancias ajenas a la voluntad de las partes no se
habla por lo general de terminación sino de interrupción del análisis.

Cuando la interrupción proviene de factores internos hablamos de resistencia. Lo más común es que la
resistencia venga del analizado y que el analista no haya sido capaz de resolverla; pero puede nacer
también en el analista. De las causales de interrupción que estamos considerando, la más frecuente es la
que viene del analizado y se llama resistencia incoercible.

El otro caso en que el análisis termina irregularmente es el impasse, donde el tratamiento no termina
realmente sino que se prolonga en forma indefinida. En el impasse existe responsabilidad por ambas partes
y en general las dos lo admiten.

LOS INDICADORES

El más obvio, es que se hayan modificado los síntomas por los cuales el paciente se trató. Otros criterios,
son por ejemplo la normalización de la vida sexual. La modificación de las relaciones familiares, la

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disminución de la angustia y la culpa son otros indicadores importantes. La disminución de la angustia y la

culpa son importantes. No se trata de que falten por completo, sino que se las pueda manejar. Un indicador
que puede ser particularmente sensible y que en principio se ofrece espontáneamente es el componente
musical del lenguaje. Las referencias a la entonación y al ritmo pueden señalar cambios significativos, que
hablan de una línea melódica profunda en la interacción comunicativa.

EL PROCESO POSANALÍTICO

Fernando Guiard piensa que este proceso es un proceso de duelo, de cuyo desenlace dependerá el futuro
del analisis realizado y afirma que no es una continuación del proceso analítico, sino que es un proceso
puesto en marcha por la ausencia perceptual del analista.

La evolución del proceso posanalítico cursa para Guiard en tres etapas, la etapa inicial en que se echa de
menos al analista y se anhela su retorno, otra etapa de elaboración en la cual el ex analizado lucha por su
autonomía y acepta la soledad y la etapa del desenlace en que se alcanza la autonomía y la imago del
analista se vuelve más abstracta.

EL FOLLOW UP

Antes de dar de alta al paciente hay que proponerle la posibilidad de algún contacto futuro. Se les propone
a los pacientes que vengan a los tres y a los seis meses y después una o dos veces por año por un tiempo
variable. En las entrevistas posanaliticas, sean espontáneas o acordadas, se adopta una actitud afectuosa y
convencional, sentado frente a frente con el ex analizado y sólo ocasionalmente se interpreta.

La influencia de la investigación en el alcance y los límites de la

psicoterapia y la formación de los psicoterapeutas. (Di Marco, P.)
La Psicoterapia, como el psicodiagnóstico, es un proceso. Según Ávila Espada (1999) es el conjunto de
sistemas teórico-técnicos aplicados de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos y multiprofesional
en su práctica, derivados de modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias, basado en la
especial relación entre dos o más personas, una de las cuales se encuentra profesionalmente formada y
autorizada para ejercer esa práctica y el otro experimenta algún problema en su ajuste emocional,
conductual o interpersonal.

El objetivo es promover la modificación de conductas, actitudes, estados conflictuales que perturban al

paciente, a fin de restaurar (invertir-aliviar y modificar) su bienestar y procurar una adecuada relación con el
ambiente.

Si no tenemos un psico-diagnóstico o una evaluación diagnóstica, deberemos comenzar por conocer el qué
y por qué se consulta, establecer hipótesis diagnósticas presuntivas para elegir las estrategias terapéuticas
más adecuadas.

El psicodiagnóstico, es como el primer paso del proceso de INVESTIGACIÓN CLÍNICA, donde habrá que:

1) Planear procedimientos para recopilar los datos: interrogantes o preguntas, observación.

2) Recopilar los datos de la evaluación, recolectar el material.
3) Procesar datos y formar hipótesis, analizar en el contexto y organizar el material.
4) Comunicar datos. Devolver y realizar informe para elaborar un perfil.

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Las primeras entrevistas son de alto valor porque son la puerta de entrada que se ofrece al que consulta. Es
el pasaje previo a través del cual se accede al tratamiento. Las estrategias terapéuticas es un conjunto de
procedimientos y técnicas que se pondrán en juego para tratar de encontrar una solución al problema en
cuestión.

Según Samat (2003) es útil describir a la psicoterapia como un campo heterogéneo que se despliega entre
oposiciones conflictivas que determinan tensiones diversas que influyen en la eficacia, el alcance y los
límites de la psicoterapia. El autor sugiere la existencia de polaridades posibles o ejes de tensión que es
importante evita

Eclecticismo acrítico versus fundamentalismo teórico: se refiere en un polo, al “todo vale”: donde el
terapeuta, ante un conjunto de técnicas guardadas a disposición, recolectadas a lo largo de su historia
personal y profesional a las que irá sacando, según su intuición o su emoción. El segundo polo, hace
referencia a una adhesión rígida y ciega a una teoría, constituyéndose ésta en una verdad absoluta,
indiscutida e indiscutible. Bleichmar (1998) propone una vigilancia continua sobre las razones emocionales
de nuestras adhesiones teóricas a modelos simplificantes y una autoexigencia a ir profundizando en la
producción de conocimiento particular dentro de modelos complejos.

La psicoterapia como ciencia versus la psicoterapia como artesanía: otro punto de tensión es cuando se
considera la psicoterapia una actividad solamente científica o bien como una pura artesanía.

La psicoterapia como proceso omnipotente versus la perspectiva impotente, pesimista, escéptica: la

tensión deriva de concebirla que puede curarlo todo, desde psicosis crónicas hasta trastornos profundos del
carácter, pasando incluso por enfermedades orgánicas graves.

Según Fernández Álvarez, 2003, podemos formular principios iniciales de la consulta terapéutica, que se
desdobla en tres fases: inicial, central y final.

1) La mejor psicoterapia es la que aprovecha mejor los recursos disponibles.

2) Habiendo múltiples programas disponibles, es bueno seleccionar el más adecuado, evitando
el que más se practica o el que está más de moda.
3) Un conocimiento equilibrado de los precedentes es el mejor modo de estar preparado para
una consulta. El dominio de ciertos indicadores orienta bien inicialmente.
4) El terapeuta debe ajustar sus preguntas a una economía de medios que le permita equilibrar
una actitud abierta con la necesaria búsqueda de los elementos que le ayuden para orientar
su tarea hacia un fin.
5) Es conveniente no desafiar al paciente a que ahora logrará mejorar lo precedente.
6) Toda consulta terapéutica debe contribuir a que el paciente contemple el trabajo a realizar
como una labor de cooperación con el terapeuta para garantizar el rol activo del paciente
necesario desde las primeras decisiones.

En el sistema interactúan el paciente y su contexto que incluye también al terapeuta. Hay necesidades del
paciente que pide o demanda y hay también necesidades del terapeuta, con su historia personal y
profesional, con su teoría, sus técnicas, instrumentos y recursos, con características personales adecuadas.

Por lo tanto, deberán considerarse todos los componentes del sistema terapéutico, es decir, el paciente, el
terapeuta y la relación terapéutica, diferente a otras relaciones por su asimetría, su carácter retributivo u
honorarios, el encuadre y la alianza terapéutica. Ésta está basada en 2 pilares: en la confianza con la
garantía del secreto profesional, la privacidad, la confidencialidad, la neutralidad, la actitud ética y en la
cooperación.

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La psicoterapia no es por lo tanto un tratamiento que se “recibe” del terapeuta, sino una relación de trabajo
encaminada a buscar soluciones a los problemas emocionales, afectivos y/o de relación que los pacientes
padecen, con la intención que tales modalidades de enfrentamiento de las dificultades resulten más
efectivas que las que dichos pacientes han estado utilizando hasta ese momento. Debe posibilitarse que
predomine la creación en lugar de la repetición, abriendo un espacio para que el paciente construya su
propia historia, registrando qué desencadena en nosotros ese paciente para comprender qué desencadena
en su entorno. Por lo tanto es muy importante el reconocimiento de los límites del profesional.

En nuestra cultura y época, se da un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonos la
posibilidad de ayudar a rever la forma de percibir los hechos y con ello, la psicoterapia podría ser un
instrumento importante de prevención primaria, disminuyendo el riesgo de un futuro trastorno psíquico.

Efectividad de las terapias psicológicas: Un análisis de la realidad

actual. (Echeburúa, E; Corral, P y Salaberría, K.)
En los últimos veinte años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos
mentales. En primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de
muchos cuadros clínicos. En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generación de psicofármacos, con
una mayor eficacia terapéutica y un perfil más favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar se han
creado tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos. Sin embargo, la
difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En el tercer caso los avances habidos se han limitado a
las revistas científicas y no han llegado suficientemente a los sectores profesionales implicados y los avances
en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica habitual.

LAS NUEVAS DEMANDAS TERAPÉUTICAS

Las demandas terapéuticas han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se tiende a
consultar, además de por los cuadros clínicos tradicionales por problemas menores, que, sin constituir
propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad. En las
clasificaciones psiquiátricas estos últimos se denominan códigos Z y son un reflejo de las dificultades de la
vida cotidiana, así como de los efectos de la soledad y de la incomunicación que prevalecen en nuestra
sociedad.

En resumen se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para las
difi cultades cotidianas. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la
tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de intervención que no son
exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente
dichos.

¿POR QUÉ HAY QUE EVALUAR LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS?

En primer lugar, porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias
eficaces. En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta a retos de cada vez mayor complejidad. Y en
tercer lugar, porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los centros de salud mental públicos.

Por ello, las ventajas de la psicología clínica basada en la evidencia son claras. Los organismos públicos y las
compañías de seguros pueden contar con criterios operativos para fi nanciar selectivamente sólo las
terapias psicológicas empíricamente validadas. A su vez, los pacientes pueden contar con una información
clara para saber qué tipo de ayuda buscar para hacer frente a sus problemas psicológicos; y los profesores
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universitarios, con una orientación clara para formar a los futuros psicólogos en aquellas terapias que han
mostrado su utilidad.

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Actualmente se considera que el mayor nivel de evidencia está recogido en los estudios meta-analíticos de
ensayos controlados y aleatorizados. La determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la
presencia de tres criterios: estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de
investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales; contar con un manual de tratamiento
claramente descrito; y haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente
identificados.

En diversas publicaciones recientes figura una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados
empíricamente para trastornos específicos. Se puede observar la superioridad de las terapias
cognitivo-conductuales como tratamientos de elección; y la ausencia generalizada de las terapias
psicodinámicas, a excepción de la terapia interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá algunas
intervenciones psicodinámicas breves.

LIMITACIONES DE LAS INVESTIGACIONES CLÍNICAS

La psicología clínica basada en la evidencia está sujeta a diversas limitaciones: las diferencias de
rendimiento de los terapeutas con una misma terapia, la variación de la gravedad de los pacientes con un
mismo diagnóstico o la inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro, sin olvidar que distintos
tipos de tratamientos pueden ser igualmente efectivos en un mismo cuadro clínico.

Las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance
terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. Un tratamiento deja de ser
eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la
investigación. La eficiencia hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible.

La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente economicista. Se trata de determinar que los
resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de
tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de los recursos sociales,
prevención de problemas en otros miembros de la familia, etcétera). No hay que confundir, sin embargo, la
eficiencia con una mera reducción del gasto.

LAS NUEVAS TENDENCIAS Y LAS NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS

La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser el desarrollo teórico más sólido disponible hasta la
fecha y es la psicoterapia de referencia hoy por hoy. El lado negativo es el enfoque economicista aplicado a
la terapia cognitivo conductual, que puede llevar a frivolizar este enfoque.

En el ámbito de la terapia cognitivo-conductual, hay nuevos desarrollos como el crecimiento personal

postraumático, basado en el aprendizaje a partir de los fracasos, o la entrevista motivacional orientada a
aquellos pacientes que no presentan una genuina motivación para el cambio.

LA DIFUSIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES

La difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes:
innovación (la aportación real de la nueva propuesta), canales de comunicación (el conocimiento de la
nueva técnica por parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper
con la resistencia al cambio en los profesionales).

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CARACTERÍSTICAS PERSONALES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS

Realizar terapia psicológica no es sólo una mera aplicación de técnicas, sino que requiere previamente de
habilidades para establecer una relación que sirva para aliviar el sufrimiento, así como de habilidades para
obtener información, ordenarla y devolverla al paciente, de modo que le permita una comprensión de las
causas y el mantenimiento de sus problemas.

Se requieren en el psicólogo clínico unas características personales que faciliten el establecimiento de una
alianza terapéutica con el paciente. Hay, sin embargo, algunas características básicas, ya conocidas, que
facilitan la alianza terapéutica: equilibrio y control emocional, sentido común, capacidad de empatía,
ausencia de rigidez y ganas genuinas de prestar ayuda. Todo ello facilita que tengan una actitud positiva
ante la formación continuada y estén receptivos ante el progreso del conocimiento.

Además los psicólogos clínicos deben contar con habilidades interpersonales. Ello implica interactuar con
otros profesionales de la salud (médicos de atención primaria, psiquiatras o enfermeras), lo que obliga a
saber utilizar un lenguaje común, a ser flexibles, a tener unas habilidades de comunicación, a marcarse
objetivos concretos y a contar con un modelo integrador de salud.

Internet y psicología clínica: Revisión de las ciber-terapias. (Soto Pérez)

Las ciber-terapias, como intervenciones de ayuda psicológica sustentadas en internet, se están
transformando en un complemento y alternativa a la atención tradicional comenzando a demostrar eficacia.

INTERNET Y PSICOLOGÍA CLÍNICA: REVISIÓN DE LAS CIBER-TERAPIAS

El escaso acercamiento de la psicología a internet, podría atribuirse a una serie de mitos compartidos por
gran número de profesionales. Entre ellos se señala que el contacto previo con la tecnología y el manejo del
ordenador determinarían el resultado de este tipo de tratamientos. También suele plantearse que la
internet limita el vínculo y el contacto interpersonal, pero existen evidencias que la web potencia el
anonimato y la intimidad, facilitando la sinceridad y la desinhibición en una relación terapéutica.

Se han desarrollado investigaciones para evaluar el uso de internet en psicología clínica obteniendo
resultados favorables. Entre ellos se destacan trabajos que demuestran la satisfacción del terapeuta y del
usuario con la nueva tecnología, que comparan la efectividad de estas herramientas respecto a listas de
espera e intervenciones tradicionales y de meta-análisis o revisión. El uso de internet en psicología clínica es
aceptado por los usuarios y es eficiente en cuanto a resultados, de este modo se debería orientar y
masificar su utilización de modo de aprovechar sus beneficios.

ALGUNAS DEFINICIONES CONCEPTUALES EN CIBER-TERAPIAS

Las ciber-terapias utilizan comunicaciones mediadas por ordenador, que pueden ser clasificadas en
sincrónicas y asincrónicas. La comunicación sincrónica ocurre cuando emisores y receptores se comunican
simultáneamente en el tiempo, como en una videoconferencia. La comunicación asincrónica ocurre cuando
la relación no es simultánea, siendo la más común el e-mail, pero donde también se incluyen los foros y los
tablones de noticias, entre otros. De acuerdo al grado de contacto con el terapeuta, de este modo en las
intervenciones guiadas por ordenador el terapeuta participa sólo en el diseño y casi no mantiene
interacción directa con el usuario; en terapias con mínimo contacto con el terapeuta se realizan
intervenciones asincrónicas como el respaldar, motivar o animar una exposición mediante un email; luego,
en un grado medio de contacto con el terapeuta la interacción es sincrónica considerando, por ejemplo, el

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uso del chat. Finalmente, el grado máximo de participación del terapeuta es la videoconferencia como símil
del tratamiento cara a cara tradicional.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS CIBER-TERAPIAS

Literatura muy reciente respecto a las ciber-terapias señala que no existirían razones para no utilizar el
apoyo de intervenciones y recursos disponibles en internet, al menos como componente del tratamiento
tradicional.

Las ventajas se caracterizan por relacionarse con un aumento de la cobertura y el acceso, mejorando la
especificada y continuidad de los cuidados con una disminución relativa de los costos, ya que se disminuyen
los desplazamientos y la frecuencia de los contactos, pudiendo satisfacer las necesidades de usuarios
alejados. Las desventajas se refieren justamente a la ausencia de interacción cara a cara y la
multi-dependencia de las ciber-terapias al estar determinadas por compañías de comunicación o hardware.

Las ciber-terapias serían la indicación cuando el tratamiento tradicional no es posible y se debe posicionar
como un complemento para el tratamiento cara a cara. En este contexto, se debería promover el empleo de
tecnologías sencillas y programas que no dependan de un mantenimiento informático especializado; y
respecto a la seguridad, en términos generales, las ciber-terapias contemplan la seguridad de la
confidencialidad ya que habitualmente utilizan sistemas de claves que impiden el acceso.

ALGUNOS ASPECTOS A CONSIDERAR EN SU IMPLEMENTACIÓN

Es preciso revisar algunas consideraciones previas:

Entrenamiento profesional: La formación es compleja y se ve dificultada debido a la escasez de programas

de instrucción y supervisores. Se deben incorporar la formación específica en nuevas tecnologías en los
programas de licenciatura de todo tipo de profesiones.

Educación del usuario y obtención del consentimiento informado: Es fundamental informar al cliente
respecto a las tecnologías utilizadas, cuestiones legales, éticas, consentimiento informado, costes, precios y
la planificación. Específicamente en el consentimiento, se deben abordar las limitaciones del tratamiento
realizado mediante esta tecnología, considerando las dificultades técnicas relevantes, los riesgos y la
preparación del terapeuta, y para ello pueden reforzarse los contenidos con elementos multimedia que
faciliten su comprensión.

Aspectos éticos y legales: Dentro de las líneas de acción se plantea la entrega de información fidedigna y
clara respecto a todos los elementos del servicio, tales como su financiación, publicidad, relación con otros
sitios, la institución desde la que surgen y la experiencia, lo cual implica hacer evidente la responsabilidad
de su funcionamiento. También se menciona que hay que velar por la honestidad señalando la eficacia real,
los beneficios probados y los problemas psicológicos en los que resulta desaconsejable utilizar una
ciber-terapia.

Adaptaciones de las psicotecnologías: La elección de una psicotecnología u otra debe estar definida por
criterios de pertinencia avalados científicamente, para lo que resulta imprescindible determinar la
efectividad de cada psicotecnología como herramientas en ciber-terapia, de modo que faciliten tanto el
proceso de tratamiento como su resultado, considerando las variables de tecnología, hardware con las que
se cuentan, tipo de técnica psicoterapéutica utilizada, grado de contacto con el terapeuta y hasta rasgos de
personalidad del usuario.

Adaptaciones de las Técnicas Psicoterapéuticas: Se debe mitigar la pérdida de la proximidad física y su

impacto en la relación terapéutica y esto debe estar determinado por el tipo de psicotecnología que se esté
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utilizando. Por otro lado, se debe prestar especial atención a cómo desarrollar textos y gráficos que
favorezcan la comprensión, la empatía y promuevan el cambio.

TIPOS DE CIBER-TERAPIAS Y ÁREAS EN QUE SE HAN UTILIZADO

Como se ha mencionado, las ciber-terapias podrán ser sincrónicas (cuando terapeuta y paciente se reúnen
bajo un mismo momento temporal), o asincrónica (cuando el encuentro no se produce compartiendo el
mismo momento temporal). Ejemplos de terapias sincrónicas son aquellas que utilizan el chat o la
videoconferencia que permiten un intercambio y una comunicación instantánea. Mientras, las
ciber-terapias asincrónicas se caracterizan por una comunicación retardada, con un lapso de tiempo que
media entre emisión y recepción.

Dentro de las desventajas, las terapias sincrónicas requieren la concurrencia de terapeuta y paciente en un
mismo momento requiriendo compatibilizar horarios; las terapias asincrónicas requieren un nivel de
alfabetización y si carecen de retroalimentación sólo permiten una biblio-terapia psicoeducativa. Por otro
lado, la gran ventajas de las terapias sincrónicas es que posibilitan la mayoría de las acciones de una
intervención tradicional; mientras, una terapia asincrónica mediante el correo promueve la reflexión
mediante la escritura y permite disminuir la frecuencia de contactos.

La alianza terapéutica: Historia, investigación y evaluación. (Corbella, S

y Botella, L.)
La relación significativa entre la alianza terapéutica y los resultados de la terapia así como la interacción
entre terapeuta y paciente como variable influyente en el desarrollo de la alianza son algunos de los
aspectos que se destacan.

La calidad emocional y relacional del vínculo entre ambos es una parte imprescindible del éxito del proceso
psicoterapéutico y, de hecho, la investigación en psicoterapia indica que resulta ser un aspecto
determinante de la eficacia de la terapia.

DESARROLLO HISTÓRICO DEL CONCEPTO DE ALIANZA TERAPÉUTICA

Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de
transferencia que revestía de autoridad al analista.

Originariamente se formuló la relevancia de la relación terapéutica a partir del factor transferencial que el
cliente aportaba al contexto psicoterapéutico, pero Zetzel (1956) distinguió entre transferencia y alianza
sugiriendo que la alianza era la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el
insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del
pasado y la relación real con el terapeuta. Desde el psicoanálisis, la transferencia del paciente facilita o
dificulta el trabajo de la alianza.

peuta. Dentro del marco psicodinámico, Hartley (1985) definió la alianza psicoterapéutica como una
relación compuesta por la “relación real” y la “alianza de trabajo”. La relación real se refiere al vínculo entre
cliente y terapeuta mientras que la alianza de trabajo se refiere a la capacidad de ambos para trabajar
conjuntamente hacia los objetivos previstos. Sterba (1934, 1940) fue el primero en destacar la importancia
de la identificación positiva del paciente con su terapeuta para trabajar en la consecución de las tareas
terapéuticas comunes establecidas.

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Desde el movimiento humanista, ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente sonlas
tres características fundamentales que debía tener el terapeuta según Rogers, para establecer una relación
terapéutica efectiva con el cliente.

Bordin (1976) definió la alianza como el encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta e identificó tres
componentes que la configuran: acuerdo en las tareas, vínculo positivo y acuerdo en los objetivos. Las
tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso terapéutico, de
modo que la percepción de estas acciones o tareas como relevantes para la mejoría es una parte
importante del establecimiento de la alianza. También afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí
misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico.

Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza más cercana a la visión psicodinámica
original sugiriendo que es una entidad dinámica que evoluciona con los cambios de las demandas de las
diferentes fases de la terapia. El autor describió dos tipos de alianza. La alianza de tipo 1 se da sobre todo
en el inicio de la terapia y se caracteriza por la sensación que experimenta el paciente “sobre el apoyo y la
ayuda que proporciona el terapeuta como contenedor”. La alianza de tipo 2 se da en fases posteriores del
proceso terapéutico y consiste en la sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos
y el malestar del paciente.

De este modo se considera que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre paciente y
terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando
respecto al trabajo que están realizando, la relación establecida y la visión del otro resultan relevantes para
el establecimiento de la alianza terapéutica, así como la alianza modula la relación.

INVESTIGACION SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

El aumento de la importancia atribuida a la alianza terapéutica fomentó la creación de distintos

instrumentos para su evaluación, cosa que a su vez fomentó el incremento de publicaciones al respecto.

En la mayoría de estudios se encuentra una relación significativa entre la alianza y el resultado final de la
psicoterapia. Orlinky, Grawe y Parks (1994) realizaron una revisión y encontraron que el 66% de estudios
mostraban una correlación significativa entre el vínculo terapéutico/cohesión y los resultados de los
tratamientos. Henry y Strupp (1994) también encontraron una relación significativa entre la alianza y los
resultados en distintas terapias, siendo la terapia ecléctica y la cognitiva las que presentaban mayor
correlación entre resultado y alianza. Hatcher (1999) identificó que dentro de los componentes que
constituyen la alianza terapéutica, el factor de colaboración y confianza es el que presenta una mayor
correlación con los resultados de la terapia.

La alianza en terapia de pareja o familiar difiere un poco de la alianza en psicoterapia individual ya que el
terapeuta de pareja o de familia debe establecer y mantener alianzas múltiples (Rait, 2000). Como en la
terapia individual, la alianza terapéutica en terapia familiar se ha asociado con los resultados obtenidos con
el tratamiento. Para Watson y Greenberg (1995) las estrategias para trabajar sobre la alianza están dirigidas
a reflexionar sobre las interacciones entre ambos, además de clarificar las metas y las tareas terapéuticas
específicas con el objetivo de que los clientes desarrollen un mejor conocimiento acerca del proceso de
cambio. Safran y Muran (2000) categorizan las intervenciones del terapeuta dirigidas a la alianza en
“directas” (por ej. clarificar malos entendidos) e “indirectas” (por ej. caracterización empática). Cada una de
estas dos categorías globales distingue entre el componente de vínculo positivo y los componentes de
tareas y objetivos. Ante el reto de conseguir una buena alianza con el paciente parece ser que la
metacomunicación es uno de los recursos imprescindibles.

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El terapeuta como variable influyente en la alianza: se han identificado algunas actitudes o características
de los terapeutas y de los pacientes que ayudan al establecimiento de la alianza terapéutica, entre ellas, la
empatía y la calidez del terapeuta son dos de las cualidades que la mayoría de investigadores coinciden en
considerar relevantes para establecer una buena alianza terapéutica. Henry y Strupp (1994) encontraron
que las representaciones internas de las relaciones pasadas del terapeuta tenían un fuerte impacto en la
calidad de la alianza terapéutica con algunos pacientes. Por otro lado, Safran, Muran y Samstag (1994)
encontraron que se favorecía a la alianza terapéutica cuando el terapeuta tenía la capacidad de aceptar
parte de la responsabilidad por sus rupturas relacionales en terapia y cuando se metacomunicaba con el
paciente en relación a posibles malentendidos. Por otro lado, Crowley (2001) encontró que la mentalidad
psicológica del terapeuta y sus habilidades sociales correlacionaban positivamente con la alianza
terapéutica.

El paciente como variable influyente en la alianza: respecto a las variables de los clientes que influyen en la
alianza terapéutica encontramos que variables interpersonales como el índice de eventos estresantes, las
relaciones sociales y familiares del cliente y las variables intrapersonales como la calidad de las relaciones
de objeto, la motivación, expectativas y las actitudes, entre otras, tienen efectos significativos en la alianza.

Por otro lado, la severidad de los síntomas del paciente tiene poco impacto en el desarrollo del
establecimiento de la alianza terapéutica. La defensividad, la desgana, la hostilidad y la dominancia del
cliente se han relacionado con la dificultad del paciente para crear una buena relación de trabajo
terapéutico. El perfeccionismo del paciente se ha relacionado negativamente con los resultados de la
terapia. La autocrítica está vinculada con el perfeccionismo y ha sido asociada con esquemas relacionales
negativos y con fines evitativos.

Paivio y Bahr (1998) estudiaron las relaciones entre los problemas interpersonales del cliente, la alianza y el
resultado terapéutico encontrando datos que indicaban que los problemas interpersonales vinculados a la
hostilidad, la frialdad, la inseguridad y la evitación social influían en la puntuación de la alianza terapéutica.
Por otro lado, también se ha encontrado que la congruencia entre las expectativas y la perspectiva de
terapeuta y paciente influyen en la formación de la alianza terapéutica .

Para finalizar, la importancia atribuida a la alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia de la

dimensión relacional entre terapeuta y paciente. La relación, y más concretamente el entendimiento, el
encaje o la compatibilidad entre ambos facilita o dificulta directamente la alianza terapéutica. Por lo tanto,
las variables del terapeuta y del paciente adquieren especial protagonismo en el establecimiento de la
alianza terapéutica y el desarrollo del proceso terapéutico.

El Devenir del Cambio: Cómo es y hacia dónde se dirige. (Dagnino, P)

En el presente artículo se estudian episodios de cambio de cuatro procesos terapéuticos exitosos, desde
dos miradas; una de ellas es la Teoría Subjetiva y la otra es la Integración de los Focos Terapéuticos.

Estudiar el proceso tiene relación con abarcar el cómo va cambiando el paciente; diversos investigadores
han mostrado que el cambio tendría un patrón irregular, de avances y retrocesos. La estructura psicológica
es un delicado equilibrio de fuerzas en competencia, es un devenir que surge a partir de escuchar
intervenciones que interrumpen, desafían y desestabilizan viejas estructuras, así como también situaciones
externas que afectan a la estructura y que ponen a prueba el equilibrio del paciente.

Los avances y retrocesos del proceso tienen que ver con los cambios logrados por el paciente, pero existen
muchas maneras de entender y medir el cambio. De esta forma es posible observar cambios en áreas
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mucho más amplias que la sintomática, como lo son: el establecimiento de relaciones más estables,
mejores habilidades para funcionar en el mundo, aumento en la capacidad para adaptarse de manera
creativa a las nuevas situaciones que surgen, incremento en la capacidad de pensar realísticamente, lograr
tomar decisiones, encontrar placer y valor en la vida, y de manera general experimentar más experiencias y
afectos positivos y menos negativos, por medio de la adquisición de nuevas herramientas.

En general, una psicoterapia debe producir cambios objetivos en el funcionamiento del paciente, pero
sobre todo debe producir cambios en la experiencia subjetiva de este.

Teorías subjetivas

Las teorías subjetivas son consideradas como las “cogniciones de la visión de sí mismo y del mundo, que se
pueden entender como un conjunto complejo que tiene una estructura argumentativa, al menos implícita, y
que cumple las funciones de explicación, predicción y tecnología, contenidas también en las teorías
científicas”.

El cambio es entendido como etapas (sucesivas) en las cuales se van construyendo nuevos modos de
interpretar y representar, incorporándose la teoría del terapeuta. Durante el proceso se produce un “cambio
en los patrones subjetivos de interpretación y explicación que lleva al desarrollo de nuevas teorías
subjetivas”.

Modelo de integración del foco

El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado permite acceder al paciente en su complejidad,

aprehendiéndolo desde distintos vértices. De esta forma, el sistema permite establecer más de un foco para
cada paciente. En él los focos son entendidos como aquellas áreas problema subyacente que mantienen los
síntomas psíquicos/psicosomáticos y las dificultades interpersonales. El foco es idiosincrático y particular de
cada paciente y estarían dados por el patrón relacional disfuncional, la conflictiva interna y vulnerabilidades
estructurales.

Desde esta perspectiva, el cambio terapéutico está compuesto por constantes reformulaciones cualitativas
o integraciones progresivas de cada uno de los focos (patrón relacional disfuncional, conflictiva interna y
vulnerabilidades estructurales) del perfil de cada paciente y que son centrales para la psicodinamia de éste.

Los datos confirman la hipótesis acerca del proceso terapéutico entendido como irregular, pero progresivo
en ambos modelos de cambio. El cambio resulta estar compuesto de inversiones y regresiones, planicies
con pequeños avances y repentinos quiebres hacia un nivel cualitativamente diferente e inferior, para luego
entrar en etapas superiores. Esta irregularidad se entiende en la medida que durante el proceso, el
terapeuta le entrega al paciente nuevos entendimientos, el paciente se enfrenta a esta resignificación que
conlleva a una expansión de su autoconocimiento, es así como paciente y terapeuta se mantienen en una
constante lucha por entender lo que al paciente le sucede y sus significados.

Ambos modelos parecen aludir a que lo importante es que el paciente vaya logrando un autoconocimiento
y que este le resulte ser estratégico y adaptativo, es lo que Wampold, Imel, Bhati, y Johnson-Jennings (2007)
consideran como ‘insight’, entendido como un factor común, que implica obtener un entendimiento
funcional de los conflictos, quejas, o trastorno, que es esencial para el proceso terapéutico y común a todas
las orientaciones teóricas.

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Revisión teórica y metodológica de los eventos relevantes en psicoterapia

para el estudio del cambio. (Duarte, J; Martínez, C y Tomicic, A.)
Se presentan las principales aproximaciones que identifican y trabajan con eventos relevantes en el
contexto de la investigación de los procesos de cambio. Se revisan seis líneas de investigación: Eventos
Significativos; Eventos Claves de Cambio; Episodios de Cambio; Momentos Innovadores; Episodios de
Ruptura y Resolución, y Momentos de Encuentro, analizando los diferentes marcos teóricos y modelos
conceptuales de los que provienen, sus concepciones del cambio, sus definiciones y las consecuentes
metodologías para su observación y análisis.

La investigación de los procesos de cambio n se enfoca en identificar, describir, explicar y predecir los
procesos que producen el cambio terapéutico y subraya la importancia de orientar los estudios en
psicoterapia a la medición de eventos de cambio al interior de las sesiones y sus efectos en los resultados.

El estudio de episodios relevantes en psicoterapia incluye la observación y análisis de momentos del trabajo
terapéutico que pueden ser muy fructíferos para el proceso.

EPISODIOS RELEVANTES EN PSICOTERAPIA

Eventos significativos en psicoterapia

En términos generales, los eventos significativos pueden ser definidos como eventos que sobresalen de la
experiencia de psicoterapia, tales como una respuesta o reacción específica, una intervención, una
interacción. El estudio de eventos significativos se focaliza en capturar y examinar la percepción que tiene el
cliente sobre momentos importantes ocurridos durante el proceso psicoterapéutico. De esta forma, se
sostiene que mediante el estudio de estos eventos es posible acceder a una comprensión del proceso de
cambio en psicoterapia.

Una de las principales técnicas desarrolladas para la identificación de eventos significativos es la IPR
(Interpersonal Process Recall). Este procedimiento consiste en filmar la sesión terapéutica, para luego
mostrársela a terapeuta o paciente (o ambos), con el fin de proveerles de claves de recuperación para dar
cuenta de los eventos significativos experimentados en ésta. La principal ventaja de esta técnica, en
comparación con el recuerdo espontáneo, radica en que, al asistir la entrevista con la videograbación de la
sesión, se optimiza el acceso a las experiencias relevantes puesto que permite que el paciente recuerde con
mayor facilidad lo ocurrido durante el proceso y las emociones experimentadas.

Eventos claves de cambio

Se origina en el marco de la terapia focalizada en las emociones. A la base de esta terapia se halla la idea
que las emociones poseen un potencial adaptativo innato, que al ser activado puede ayudar al paciente a
modificar sus estados emocionales problemáticos o experiencias emocionales no deseadas. El mecanismo
central de cambio es el procesamiento de la emoción y los procesos emergentes de asignación de sentido.
El cambio ocurre al darle sentido a las propias emociones a través de la toma de conciencia, la expresión,
regulación, reflexión y transformación de ellas en una relación paciente-terapeuta empáticamente
sintonizada.

Rice y Greenberg (1974, 1984) proponen una aproximación basada en eventos claves para el estudio de los
procesos de cambio. un evento clave es definido como un episodio terapéutico que contiene cuatro
componentes:

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- El marcador de la problemática del paciente, que consiste en uno o más enunciados del
paciente que le indican al terapeuta que éste se encuentra ante un estado problemático.
- La operación del terapeuta, que alude al conjunto de intervenciones realizadas por el mismo
para promover la resolución del problema.
- La respuesta o comportamiento del cliente a las intervenciones del terapeuta.
- El resultado inmediato intra-sesión, como la integración de las tendencias conflictivas o una
reorganización cognitiva.

Se asume que el cliente es el lugar principal de cambio, lo que permite considerarlo como un agente activo
comprometido con la tarea de resolver su problemática. De esta manera, los eventos claves de cambio se
pueden definir como una secuencia de interacción paciente-terapeuta clínicamente significativa que
involucra un punto inicial, un proceso de trabajo o desarrollo, y un punto final.

Para la identificación y estudio de los eventos claves de cambio se ha utilizado el análisis de tareas TA (task
analysis), método desarrollado originalmente en el contexto del management científico, como una
estrategia de investigación para identificar los pasos para el cumplimiento exitoso de una tarea.

Episodios de cambio

El cambio se construye de manera progresiva sobre etapas de orden menor y, que cada etapa siguiente
implica un proceso de elaboración creciente y de mayor abstracción. Desde esta perspectiva los cambios
iniciales, permitirían iniciar un proceso de deconstrucción de formas previas o disfuncionales de significar o
comprender los propios problemas. Desde esta perspectiva, el cambio está relacionado con la
transformación de la teoría subjetiva que el paciente tiene respecto de sí mismo, sus problemas, sus
síntomas y su relación con el entorno en el que ocurren. La identificación de los momentos de cambio,
como la aceptación de un problema, la manifestación de una emoción nueva entre otros, se realiza a través
de la observación de sesiones de terapia de manera directa por medio de salas de espejos de visión
unidireccional o de manera indirecta por medio de grabaciones de audio-video y transcripciones de estas.

Los momentos innovadores

tiene sus orígenes en la psicoterapia narrativa y la metáfora narrativa de la psicoterapia. Ésta se basa en la
idea de que los pacientes acuden a psicoterapia debido a que presentan una narrativa que perpetúa su
problema y propone que los pacientes se transforman a sí mismos al cambiar las historias que cuentan
sobre sus vidas. La identidad de las personas es el resultado de sus esfuerzos por darle sentido a una
cantidad infinita de eventos que comprenden la vida. De esta manera, las narrativas de la vida pueden ser
concebidas como el resultado de un proceso dialógico de negociación, tensión, desacuerdo y alianza entre
distintas voces o posiciones del self, ya que las narrativas de la propia vida son multifacéticas y multivocales.
Cada voz o posición del self puede contar una historia desde su propia perspectiva y transformarse en un
espacio potencial en el cual se construye y reconstruye el significado.

La metodología de detección y análisis utilizada en este tipo de investigación, es el Innovative moments

coding system (IMCS). Este sistema de codificación requiere del análisis de dos jueces sin conocimiento
previo sobre el resultado de la terapia (exitosa o no exitosa). La codificación se lleva a cabo en cinco pasos:
entrenamiento en la codificación de IMs; definición consensuada del problema o narrativa problemática por
parte de los dos jueces; identificación de los momentos innovadores y definición de su comienzo y fin con el
objetivo de rastrear la proporción de la sesión ocupada por cada IM; categorización de los IMs previamente
identificados en términos de tipo (acción, reflexión); y categorización de los IMs previamente identificados
en función de su emergencia.

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Episodios de Ruptura y Resolución

Los episodios de ruptura y resolución también poseen un origen teórico, puesto que se anclan dentro de
una aproximación relacional a la comprensión del self y del cambio.

De acuerdo con Muran (2002) las rupturas de la alianza señalan patrones relacionales disfuncionales que
involucran la participación involuntaria de paciente y terapeuta. Estos ciclos viciosos tenderían a
reproducirse tanto dentro como fuera de la sesión, es decir con el terapeuta, pero también con otros
significativos, lo que daría cuenta de una forma particular de funcionamiento del paciente. De esta manera,
la presencia de rupturas durante el proceso terapéutico marcaría oportunidades críticas para traer procesos
disociados a la conciencia y cuestionar o desafiar creencias patogénicas implícitas a un esquema
disfuncional (Muran, 2002), lo que se lograría a través de las estrategias de resolución y reparación de la
alianza, al modo de una experiencia emocional correctiva.

Las rupturas pueden ser de dos tipos: de retirada o de confrontación. En la ruptura por retirada el paciente
privilegia la necesidad de relacionarse con el otro a costa de su necesidad de autogestión o autodefinición,
mientras que en la ruptura de confrontación, el paciente resuelve la tensión favoreciendo la necesidad de
agencia o auto definición por sobre su necesidad de relacionamiento.

El sistema de detección y análisis Rupture resolution rating system (3RS), permite rastrear indicadores de
ruptura y estrategias de resolución de las mismas a lo largo de las sesiones de terapia. La aplicación de este
sistema se realiza mediante la observación de la videograbación de una sesión completa, a partir de la cual
un codificador identifica la presencia y tipo de ruptura en el paciente. Posteriormente deberá evaluar
también la presencia de estrategias de resolución empleadas por el terapeuta y determinar el grado de
éxito de dichas estrategias.

Las rupturas no solo corresponden a discusiones o conflictos importantes y evidentes entre paciente y
terapeuta, sino también, y frecuentemente, a tensiones menores o sutiles entre ambos. Por ejemplo, la
comunicación abstracta es definida por los autores como un tipo de ruptura por retirada, y consiste en que
el paciente evita el trabajo terapéutico utilizando un lenguaje vago o abstracto. Esto permite que el
paciente mantenga al terapeuta a cierta distancia de sus verdaderos sentimientos o preocupaciones y
dificulta el trabajo terapéutico sobre los mismos.

Momentos de Encuentro

Este modelo se origina desde el psicoanálisis relacional y se basa en estudios micro-analíticos de la

interacción madre-infante, que buscan analizar la actividad entre ambos desplegada momento a momento.
Además se enmarca dentro de una perspectiva fenomenológica y de la teoría de los sistemas dinámicos no
lineales. A grandes rasgos la TSD postula que el comportamiento de ciertos sistemas es complejo e
impredecible, donde la noción de no linealidad hace referencia a la no proporcionalidad entre la causa y el
efecto, que dependen de las variables que se estén incorporando en un modelo o ecuación determinada.

En este modelo el cambio psicoterapéutico es concebido tanto desde el dominio explícito, declarativo o
verbal consciente (aquel en el cual se hace consciente lo inconsciente mediante el uso de distintas técnicas
terapéuticas tales como la interpretación-, como desde lo que los autores llaman el dominio relacional
implícito) aquel que es generado a partir del conocimiento sobre las relaciones interpersonales e
intersubjetivas que se adquiere a lo largo de la vida y a partir de relaciones significativas, como por ejemplo
la relación psicoterapéutica.

La técnica que se utiliza es denominada entrevista micro-analítica, y busca conocer el relato de un evento
conscientemente vivido o experimentado después que este ha ocurrido, a través de la construcción de un
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recuento narrativo, el cual se va profundizando y reelaborando una y otra vez, de modo de “corregir”,
sumar, restar o enriquecer el relato inicial. Los eventos recordados son de corta duración y se denomina
entrevista microanalítica puesto que se explora hasta el más pequeño hecho, sentimiento, pensamiento o
acción hasta que su contenido recordado se haya agotado.

Obstáculos del Proceso Terapéutico: Una Revisión del Concepto de

Vínculo y sus Alteraciones. (Fossa, P.)
La investigación de proceso y resultado en psicoterapia ha comprendido el vínculo terapéutico como el
principal responsable del cambio en psicoterapia. Actualmente no existe orientación psicoterapéutica que
no reconozca el rol del vínculo en la terapia exitosa.

Es tal la relevancia de los vínculos en salud mental, que se ha comprobado que la experiencia vincular
satisfactoria permite el desarrollo de estructuras cognitivas específicas que permiten la regulación del
estrés a lo largo de la vida. Esta experiencia relacional en el campo de la psicoterapia ha sido denominado
vínculo terapéutico, el cual facilita o dificulta el proceso psicoterapéutico.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE VÍNCULO

Freud fue siempre claro en enfatizar que lo primero y más importante es ligar al paciente a la figura del
médico. Es Richard Sterba en 1934 quien introdujo el concepto de alianza terapéutica, señalando que el
analista era capaz de crear un vínculo y subrayando que una identificación positiva con el terapeuta puede a
veces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las tareas terapéuticas.

Según Sterba (1934), durante el proceso terapéutico el yo del paciente sufre una disociación, quedando con
una parte que colabora con el terapeuta y otra que se le opone. La primera está identificada con el
terapeuta, lo que le permite a ese aspecto del yo poderse observar y establecer una alianza con el
terapeuta. El autor plantea que al lado de la transferencia se encuentra siempre algo que no es
transferencia, y a este algo Sterba lo llama alianza terapéutica.

La disociación terapéutica del yo se debe a una identificación con el analista, cuyo prototipo es el proceso
de formación del súperyo. Esta identificación es fruto de la experiencia del análisis, en el sentido que, frente
a los conflictos del paciente, el analista reacciona con una actitud de observación y reflexión.

Etchegoyen (1997) al igual que Sterba (1934), enfatiza el rol de la interpretación transferencial en la
disociación terapéutica del yo. Al interpretar el conflicto transferencial, el analista contrapone los elementos
yoicos que se conectan con la realidad y los que tienen una catexia de energía instintiva o defensiva. De esta
manera, el terapeuta logra una disociación dentro del yo del paciente, que le permite establecer una alianza
contra las poderosas fuerzas del instinto y la represión.

De esta manera, la relación terapéutica queda conformada por la alianza terapéutica (aspecto sano del yo
que colabora con el terapeuta generando un vínculo) y los fenómenos transferenciales (aspecto neurótico
del yo que activa defensas y resistencias al tratamiento, y que debe ser observado y analizado).

Zetzel (1956) sugirió que la alianza terapéutica era la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y
paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta, diferenciando así las
experiencias relacionales del pasado y la relación real con el terapeuta.

Etchegoyen (1997), concuerda en que la alianza terapéutica se establece sobre la base de una experiencia
previa en la que uno pudo trabajar con otra persona, como el bebé con el pecho de la madre. Este
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fenómeno no es transferencia, en cuanto es una experiencia del pasado que sirve para ubicarse en el
presente. De esta forma alianza terapéutica y transferencia se explican desde de las relaciones de objeto
tempranas.

Bordin en 1979, presenta una reformulación del concepto psicoanalítico de alianza terapéutica y sugiere
que la alianza sería principalmente una relación consciente en el aquí y el ahora, no descartando que en
fases tempranas de proceso, ella podía ser influenciada por relaciones pasadas y vínculos no resueltos del
paciente. Bordin (1979), percibe la alianza con tres componentes constitutivos:

- Vínculo: Se refiere a la compleja red de conexiones entre el paciente y el terapeuta que

incluyen la mutua confianza y aceptación.
- Tareas: Son aquellas actividades o acontecimientos específicos (explícitas o implícitas) que se
requiere que el paciente realice para beneficiarse del tratamiento.
- Metas: Son los objetivos acordados hacia los cuales tiene que dirigirse el proceso.

EL VÍNCULO TERAPÉUTICO: UNA DEFINICIÓN CONCEPTUAL

El vínculo queda conceptualizado como un fenómeno de la relación terapéutica distinto de la alianza y los
fenómenos transferenciales. Se compone de 3 fenómenos específicos: la alianza terapéutica, los fenómenos
transferenciales y el vínculo entre paciente y terapeuta. La alianza hace referencia a la relación colaborativa
entre paciente y terapeuta. Por transferencia entenderemos una reactivación o reedición de las relaciones
de objeto de la primera infancia, en la relación terapéutica. El vínculo hace referencia a una ligadura afectiva
existente entre el paciente y el terapeuta, que se construye y reconstruye una y otra vez, que se fortalece y
debilita constantemente a lo largo del proceso.

según Berenstein (1991), esta capacidad de ligazón afectiva es característica del mundo mental, y se puede
observar en tres áreas del sujeto:

- Intrasubjetiva o intrapsíquica: Esta área se caracteriza por la presencia de relaciones de

objeto, que son ligaduras estables, dispuestas a perpetuarse, pero susceptibles de
modificarse por experiencias personales significativas.
- Intersubjetiva o interpersonal: Esta área se caracteriza por la presencia de ligaduras estables
entre dos objetos. Este tipo de vínculo es el que se produce en la relación terapéutica.
- Transubjetiva: En esta área se encuentran las representaciones ligadas a la ideología, la
política, la religión y la ética.

Por otro lado, entenderemos como alteración del vínculo el deterioro de la calidad del lazo emocional
invisible existente entre paciente y terapeuta.

INVESTIGACION SOBRE EL VINCULO TERAPÉUTICO

Se ha consolidado el concepto de paradoja de las equivalencias. Este concepto se refiere a que la

investigación no ha podido demostrar que una psicoterapia sea superior a otra. La conclusión arrojada por
estos estudios es que existen factores inespecíficos o genéricos de cambio que atravesarían
tangencialmente a todas las psicoterapias. Este factor genérico responsable del cambio es lo que
conocemos como vínculo terapéutico. De esta manera, la disposición del paciente y la persona del
terapeuta se transforman en los principales factores curativos comunes a toda orientación psicoterapéutica.

Botella & Corbella (2003) han realizado una completa revisión de las investigaciones de vínculo y relación
terapéutica, y se ha concluido que el 66% de los estudios muestran una correlación significativa entre el
vínculo terapéutico y los resultados de los tratamientos.

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Las investigaciones realizadas por Botella & Corbella (2003) señalan que la evaluación del vínculo en la fase
inicial del tratamiento (segunda a sexta sesión) es mejor predictor del resultado final que la evaluación del
vínculo en la fase intermedia o final del tratamiento.

Respecto a las variables del paciente que influyen en la relación terapéutica se encontró que variables
interpersonales e intrapersonales como por ejemplo la cantidad de eventos estresantes, las relaciones
sociales y familiares del paciente, la calidad de las relaciones de objeto, la motivación, expectativas y
actitudes, entre otras, tienen efectos significativos en el establecimiento de un vínculo terapéutico.

EL VÍNCULO TERAPÉUTICO EN LA ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA

En sus primeros escritos Freud describió el vínculo entre terapeuta y paciente como una forma beneficiosa
y positiva de transferencia que otorga, al mismo tiempo, autoridad al analista. Este aspecto transferencial
favorecía en el paciente la aceptación de las interpretaciones y explicaciones del terapeuta (Freud, 1913).
Posteriormente, consideró que una transferencia positiva podía distorsionar la relación real existente entre
ambos, y en sus últimos escritos parece haber modificado este concepto, pasando a la posibilidad de la
existencia de un vínculo beneficioso entre terapeuta y paciente basado en la realidad.

A partir de las teorías intersubjetivas en psicoanálisis, entendemos el vínculo como un sistema relacional, en
el cual ambos participantes, terapeuta y paciente, asumen en igual medida la responsabilidad de lo que ahí
ocurra.

EL ATAQUE AL VÍNCULO EN LA SITUACION ANALITICA

La tarea esencial del análisis es obtener insight, por lo cual, llamaremos un ataque al vínculo terapéutico a
todo aquello que busque dificultar el desarrollo del proceso y de la relación terapéutica. El debilitamiento
del vínculo se producirá cada vez que las formas de atacar el proceso y la relación cumplan su objetivo
(Etchegoyen, 1997).

La comprensión psicoanalítica propone el concepto de impasse para referirse a las dificultades del proceso,
específicamente del vínculo terapéutico. Desde la perspectiva psicoanalítica, una dificultad en el proceso
sólo puede ser considerada un impasse cuando el trabajo analítico se realiza normalmente, es decir, el
paciente asocia y el analista interpreta, el encuadre se mantiene constante, sin embargo, el proceso no
avanza ni retrocede.

Por otro lado La resistencia incoercible irrumpe bruscamente en el proceso desde el analizado; es algo que
salta fácilmente a la vista y pertenece al paciente. Si esta situación molesta no se resuelve, el paciente
interrumpe el tratamiento con o sin el consentimiento del terapeuta. El error técnico, por su parte, incide
sobre el proceso también en una determinada dirección. Surge del analista y así lo consideran ambos
participantes.

El impasse, y más aún, el debilitamiento del vínculo desde el modelo psicoanalítico, puede ser producido
por tres fenómenos que vale la pena destacar: el acting out (Freud, 1923), la reacción terapéutica negativa
(Freud, 1923; 1937), y la reversión de la perspectiva (Bion, 1963). Estos tres procesos configuran más bien
tácticas o estrategias del yo. Estas últimas son formas específicas y altamente complicadas con que el
paciente se maneja en el tratamiento para impedir el desarrollo y el camino hacia la cura.

Según Etchegoyen (1997), estos fenómenos de la relación terapéutica se diferencian entre sí por el tipo de
conflicto transferencial que les da origen, las reacciones contratransferenciales que generan en el terapeuta
y por el lugar del proceso en donde actúan.

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 CAROLINA MENDOZA

Sin duda, el acting out es una acción que el paciente emprende para resistir el avance del proceso
terapéutico. Etchegoyen, (1997) plantea que el acting out es un tipo específico de acción neurótica dirigida
a interrumpir el proceso de lograr un efectivo insight que, por tanto, aparece especialmente en el curso del
análisis, pero también en cualquier otro momento.

Por otro lado, la reacción terapéutica negativa actúa sobre los logros, y aparece cuando se ha realizado algo
positivo. La reacción terapéutica negativa sobreviene después de un momento de alivio y de progreso, de
un momento de insight en que el paciente comprende y valora la labor del terapeuta (Etchegoyen, 1997).

Según Laplanche & Pontails (1968), la reacción terapéutica negativa es una forma de resistencia al
tratamiento muy difícil de vencer. En cada momento en que se debiera esperar un alivio o una mejoría
producto del curso del análisis, tiene lugar una agravación, como si ciertos individuos prefirieran el
sufrimiento antes que la cura. Al parecer, la reacción terapéutica negativa estaría determinada por un fuerte
sentimiento de culpa en los pacientes y por fuertes motivaciones envidiosas.

Finalmente, la reversión de la perspectiva actúa sobre el contrato terapéutico, sobre el acuerdo básico
entre paciente y analista. La reversión de la perspectiva consiste en un conjunto de procesos de
pensamientos vinculados a un drástico intento por evitar el dolor que trae consigo el insight. Bion (1963),
plantea que este fenómeno de la relación terapéutica se da con pacientes graves, generalmente psicóticos o
fronterizos, aunque existe una posibilidad que también se observe en procesos terapéuticos con pacientes
menos graves. La reversión de la perspectiva es absolutamente opuesta a la capacidad del paciente para
lograr el insight. Este puede definirse como la capacidad para contemplar el punto de vista del otro. Es todo
lo contrario, un mecanismo psicótico que impide cambiar y revertir mi punto de vista para aceptar o pensar
sobre el de los otros.

Por otro lado, Etchegoyen (1997) plantea, que la reversión de la perspectiva se relaciona con aspectos
narcisistas de la personalidad. En la reversión de la perspectiva el paciente vendría a psicoterapia no por
una motivación de conocerse a sí mismo o resolver sus problemas, sino por múltiples y variadas
intenciones. Puede buscar imponer sus premisas y desconocer las del otro en un despliegue descomunal de
narcisismo.

Estos tres fenómenos clínicos son formas de ataques al vínculo terapéutico, que en caso de cumplir su
objetivo (evitar la mejoría y el dolor que genera el insight) pueden llevar a la detención del proceso o
impasse. Según Etchegoyen (1997) el impasse se caracteriza por ser invisible y nunca mostrarse, tampoco
identifica un culpable, ya que es un fenómeno co-determinado que involucra tanto al paciente como al
terapeuta. Desde este punto de vista, podemos entender el impasse como un debilitamiento relacional, que
estanca el proceso y deteriora la relación terapéutica.

Otra alteración del vínculo terapéutico es lo que se conoce como Pseudoalianza terapéutica. Según
Etchegoyen (1997), la pseudoalianza terapéutica es una expresión de lo que Bion (1963) llama la
personalidad psicótica (o parte psicótica de la personalidad), que asume a veces la forma de la reversión de
la perspectiva. Una de las características de la reversión de la perspectiva, es la aparente colaboración del
analizado.

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La resistencia en psicoterapia: El papel de la reactancia, la construcción

del sí mismo y el tipo de demanda. (Feixas Viaplana, G.)
LA RESISTENCIA COMO FENÓMENO CLÍNICO

Las terapias fenomenológicas, como por ejemplo, la terapia centrada en el cliente, las terapias existenciales,
han reconocido la importancia del fenómeno clínico de la resistencia al cambio. La terapia centrada en el
cliente Roger (1959) reconoce la presencia de defensas en la persona que impiden su pleno funcionamiento
y que limitan su progreso terapéutico. Para la terapia guestaltica, la resistencia se manifiesta en que una
parte de la personalidad se resiste a aceptar la otra, y se la concibe como los patrones de funcionamiento
que impiden que la persona sea auténtica.

En la terapia de conducta se trabaja tratando de identificar las fuentes de resistencia. Esta se manifiesta en
autodeclaraciones que bloquean al paciente para que se produzca el cambio. Según Dryden y Trower (1989)
estas autodeclaraciones son pensamientos conscientes del tipo “No puedo cambiar, va a ser demasiado
costoso”.

Según el modelo sistémico, la interacción familiar se estructura de acuerdo con unas reglas y parámetros
que tienden a ser constantes de forma que los cambios que desafían dichas reglas pueden generar
resistencia por parte de portador del síntoma y por parte de los demás miembros de la familia

LA RESISTENCIA COMO CONSTRUCCIÓN DEL TERAPEUTA

Según Rosen la resistencia al tratamiento terapéutico puede ser mejor entendida como un desajuste entre
la intervención terapéutica y el estado estructural del desarrollo del paciente.

El término resistencia implica que la ausencia de cambio surge de la oposición activa del paciente a la
influencia terapéutica. Pero los clientes raramente se experimentan a sí mismos como oponiéndose a las
intervenciones de los terapeutas. Es precisamente la falta de control lo que lleva a la gente a verse como
problemáticos y a buscar ayuda.

La teorías constructivistas no consideran a la resistencia como un fenómeno especial, como una categoría
predictora de conductas del cliente, la resistencia no existe más que como constructo del terapeuta. No es
un fenómeno espacial, ni una expresión de patología, sino el reflejo de procesos autoorganizativos básicos
al servicio de las necesidades fenomenológicas del individuo como procesos coherentes con su sentido de
identidad.

EL PERFIL DE CONSTRUCCIÓN DEL SI MISMO

Feixas y Cornejo consideran que el tipo de construcción que tiene el cliente de sí mismo influye en la
posibilidad de reconstrucción de su mundo de significados, que es lo que pretende la psicoterapia. Los
patrones de construcción de sí mismo se detectan mediante la técnica rejilla. Nos construimos en relación a
nuestro mundo significativo, de tal manera, que la semejanza autopercibida con los otros aportan una
dimensión esencial a la construcción del sí mismo.

El perfil de positividad se presenta cuando las correlaciones yo actual-yo ideal; yo actual-otros; yo

ideal-otros, son todas positivas, el conflicto no tiene cabida.

El perfil de superioridad supone una correlación positiva yo actual-yo ideal; y correlaciones negativas yo
actual-otros; yo ideal-otros. La persona se siente adecuada consigo misma pero los otros no se semejan a su
ideal ni tampoco a su yo actual.

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El sujeto con un perfil de negatividad se siente inadecuado a su ideal, y semejante a los otros, que tampoco
correlacionan con el ideal, es decir, yo estoy mal, pero como todo el mundo. Supone una actitud pesimista
pero no necesariamente acompañada por gran sufrimiento.

Cuando las correlaciones entre yo actual-yo ideal y yo actual-otros son negativas, y además la correlación
entre yo ideal-otros es positiva, el sujeto vive un sentimiento de dolor intenso, propio de un perfil de
aislamiento. Aquí se suma la creencia de que los otros son adecuados siendo el propio sujeto el único
inadecuado.

El perfil de resentimiento es semejante al anterior pero se diferencia del mismo porque la correlación yo
ideal-otros es negativa. Se podría interpretar como que soy diferente a los demás pero también los otros
son inadecuados.

LA RESISTENCIA EN LA PSICOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD: LA REACTANCIA

La reactancia psicológica hace referencia al hecho de que cuando los individuos percibimos que se eliminan
nuestras libertades, experimentamos el deseo de recuperarlas.

En un estudio realizado por Dowd y Wallbrown encontraron una correlación positiva entre las medidas de
reactancia y las necesidades de agresión, cambio, autonomía, defensa, dominancia e impulsividad; y una
correlación negativa con las necesidades de proporcionar cuidados, de afiliación y de rebajarse.

El mismo Dowd y Seibel afirman que la reactancia psicológica es una variable de diferencias individuales
que media la respuesta del cliente a la influencia del terapeuta: cuando mayor sea el potencial de
reactancia, mayor será la posibilidad de no adherencia al terapia.

EL ANALISIS DE LA DEMANDA DE AYUDA

Una de las funciones del análisis de la demanda es la de definir claramente qué es lo que puede y lo que no
puede esperarse de una psicoterapia.

La lógica clínica sugiere que el tipo de demanda con la que se presente el sujeto va a influir en la posible
aparición de resistencia al tratamiento. Villegas (1996) ha presentado una clasificación de las posibles
modalidades pragmáticas de demanda que puede recibir un profesional:

La demanda ajena: el motivo de la consulta es poco claro puesto que la persona viene en función de una
tercera para complacerla.

La demanda confirmatoria: el demandante utiliza al terapeuta para convencerse a sí mismo de lo acertado

de su posición, no habiendo espacio para el cambio.

La demanda mágica: aquí se pone en el terapeuta unas expectativas graciosas sobre la capacidad de su
curación.

La demanda sintomática: lo que el cliente busca es el alivio de lo que cree ser una enfermedad somática.

La demanda inespecífica: el paciente sabe que sus problemas son de naturaleza psicológica, pero no
consigue darle una forma operativa.

La demanda específica: el cliente solicita ayuda para resolver su problema personal ya definido en términos
psicológicos.

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La demanda perversa: se entiende el término perversa como desviada. Esta demanda tiene por objeto la
satisfacción de las necesidades del paciente a través de la psicoterapia, es decir, se pretende encontrar en la
relación terapéutica la respuesta a sus necesidades de afiliación.

La demanda vicaria: el cliente acude a buscar ayuda porque está preocupado por una tercera persona.

¿Cómo se puede no ser integrador hoy en día? Estado actual y

controversias de la integración en psicoterapia. (Botella, L.)
En los años 80, los estudios que avalaban la eficacia genérica de los tratamientos psicológicos en
comparación con los placebo. Los efectos positivos son relativamente rápidos y se mantienen en el tiempo
una vez acabado el tratamiento, además su eficacia redunda en un beneficio económico general.

La revisión de la evidencia de eficacia acumulada llevó a la APA a emitir su dictamen en Agosto de 2012
declarando formalmente que “como práctica de curación y servicio profesional, la psicoterapia es eficaz y
muy rentable. En ensayos clínicos controlados y en la práctica clínica los resultados de la psicoterapia
superan notablemente a los experimentados por las personas que necesitan servicios de salud mental pero
no reciben psicoterapia. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida en el sistema de salud como una
práctica basada en la evidencia disponible”.

Está claro que hay toda una serie de terapias que tienen un fuerte apoyo empírico, incluyendo la
cognitivo-conductual, basada en mindfulness, interpersonal, familiar y terapias psicodinámicas incluso
breves. A corto plazo, estas terapias son tan eficaces como los medicamentos para reducir los síntomas de
la depresión clínica o trastornos de ansiedad. También pueden producir mejores resultados a largo plazo
para los pacientes y sus familiares, mejorando el funcionamiento en contextos sociales y laborales y
evitando la recaída más que los medicamentos.

En 2013 la APA dictamina una Resolución sobre la Eficacia de la Psicoterapia que concluye que, a la vista de
la evidencia disponible, las comparaciones de diferentes formas de psicoterapia dan lugar generalmente a
diferencias relativamente insignificantes y los factores contextuales y relacionales median o moderan casi
siempre las escasas diferencias de resultados.

Wampold (2001) parte de una visión de la psicoterapia diferente que la equipara a una combinación de:

- Un vínculo emocional entre terapeuta y paciente.

- Un entorno de curación en el que la terapia se lleva a cabo.
- Un terapeuta que ofrece una explicación psicológica para el malestar del paciente.
- Una explicación que es adaptativa y aceptada por el paciente.
- Un conjunto de procedimientos o rituales en los que el paciente y el terapeuta se implican
activamente y que llevan al paciente a poner en práctica algo que es positivo, útil o
adaptativo.

Por otro lado, en el caso de la integración teórica, los programas de tratamiento e intervenciones
terapéuticas derivadas de modelos integradores pueden ser investigados en cuanto a eficacia y proceso de
la misma manera que los clásicos, y atendiendo a la llamada al pluralismo metodológico que caracteriza en
los últimos años a la investigación en psicoterapia. En cuanto a la integración asimilativa, la investigación
puede ayudar a esclarecer cuáles son los efectos distintivos, ventajas e inconvenientes, de incorporar
técnicas procedentes de diversos marcos conceptuales al propio de preferencia.

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¡Enjaulad a dodo, por favor! El cuento de que todas las psicoterapias

son igual de eficaces. (González Blanch, C y Carral Fernández, L.)
Dodo es el pájaro más citado de la Psicología. Se trata de un personaje de Alicia en el País de la Maravillas
que resuelve una carrera con un planteamiento alocado (cada uno empezaba por donde y cuando quería, y
paraba a su antojo) con la sentencia “Todos han ganado, y todos deben tener premio”. En Psicología, el
veredicto del pájaro Dodo ha valido para representar metafóricamente la idea de que todas las
psicoterapias obtienen resultados equivalentes. De aquí se ha postulado que lo que prevalece en la eficacia
de los tratamientos son los factores comunes referidos al paciente, al terapeuta, a la relación entre ambos,
a la estructura de la terapia o al proceso terapéutico en sí, más que los componentes específicos de cada
orientación terapéutica.

La mayor parte de los trastornos, unos 300 en el DSMIV, no tienen estudios comparativos entre terapias con
un adecuado control por lo que tampoco sería razonable a partir de los datos disponibles sostener que dos
terapias son igual de eficaces en cualquiera de los trastornos que podemos encontrar descritos en los
manuales de psicopatología.

Desde que el psicólogo Gene Glass acuñara el término meta-análisis (Glass, 1976), este tipo de análisis ha
ganado un notable prestigio, sobre todo en las últimas dos décadas, considerándose la forma de revisión
sistemática de mayor rigor científico. Los meta-análisis tienen ventajas propias: permiten una mayor
generalización de sus resultados respecto de los ensayos clínicos individuales, puesto que las muestras se
extraen de distintas poblaciones. Además, el meta-análisis facilita la identificación de tendencias que en
estudios individuales pueden pasar inadvertidas y permite detectar áreas en las que es preciso mayor
investigación. Por otra parte, los meta-análisis no pueden mejorar la calidad de los estudios originales y
están expuestos a problemas derivados del mal manejo de los sesgos.

Otro sesgo que afecta directamente a los estudios comparativos de psicoterapias: la lealtad al modelo
psicoterapéutico. Este sesgo tiene que ver con una mayor probabilidad de encontrar resultados positivos a
favor del modelo al que uno está adscrito. Por este motivo, parece más adecuada la propuesta de controlar
el efecto haciendo que los investigadores participantes representen a distintas corrientes terapéuticas.

Frank identificaba cuatro factores comunes compartidos por distintas formas de psicoterapia y por la
mayoría de las prácticas curativas (como los rituales sanadores de las culturas no occidentales) que han sido
pensadas para hacer frente a la característica compartida por todas las personas que acuden a terapia: la
desmoralización. En concreto, Frank señala que esos factores compartidos por las prácticas sanadoras son:
una relación con carga emocional basada en la confianza del paciente en la competencia del terapeuta y en
su deseo de ayudar; un contexto institucional socialmente aceptado y legitimado, que en sí mismo aumenta
las expectativas de ayuda del paciente; una justificación que ofrece una explicación de los problemas y de
los procedimientos para conseguir el cambio del paciente; y las tareas y procedimientos que demuestran la
competencia del terapeuta y dan al paciente un pretexto para el cambio.

El factor común más estudiado es la alianza terapéutica, que ha sido señalado como el principal predictor
del cambio en las distintas modalidades terapéutica.

También es importante tener en cuenta que el uso de diseños de investigación débiles puede llevar a
exagerar la importancia de este factor. La alianza se mide a menudo tarde en la terapia cuando algunos
pacientes ya han mejorado. La correlación entre la alianza y el resultado puede por lo tanto ser una
consecuencia, en lugar de una causa, de mejoría clínica. Los estudios de la alianza terapeuta-paciente
raramente miden la competencia con que se ofrece el tratamiento, por lo que no se puede descartar la

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posibilidad de que la valoración positiva de la alianza refleje la competencia y sensibilidad con la que se ha
ofrecido el tratamiento. Estudios recientes sugieren que la calidad de la alianza entre el terapeuta y el
paciente depende más de las acciones o características del terapeuta que de los pacientes, por lo tanto, el
terapeuta, y lo que él hace, sería lo más importante para lograr resultados beneficiosos.

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