CASO CLÍNICO

ESTUDIANTE: Ma. Alejandra González FECHA: 11/03/2021

N°1

1. FORMATO SOAP

S Datos Generales: Fuente de información: Paciente y familiares.

Paciente de sexo masculino de 60 años de edad, de etnia mestiza, residente en Quito-

Calderón, con instrucción secundaria, de ocupación conductor no dispone de seguro
social, es divorciado vive solo. Refiere consumo de alcohol con frecuencia mensual.

Datos clínicos:

Paciente asintomático, refiere que su masticación es normal al igual que se deglución,

no alzas térmicas. Tensión arterial 120/70 mmHg, FC 90 LPM, FR 20 RPM, SO2
92%, T 36,8°C, ingesta de 1600 cc, excreta 1800 cc. Deposición hace 5 días
aproximadamente.

Datos Dietéticos:

Durante la hospitalización ha consumido sorbos de agua, el paciente refiere consumir

sin novedad el líquido. No se encuentra prescrita la dieta.

Paciente menciona que la dieta habitual incluye 3 comidas al día, en desayuno

generalmente consume arroz (apx 1 ½ taza) con huevo frito (1 o 2 unidades),
acompaña de 1 taza de café o jugo (usa azúcar blanca); el almuerzo generalmente
consta de arroz (apx 2 tazas) con carne frita o al jugo (1 porción apx de tamaño de 1
palma de mano) no incluye ensalada, solo vegetales en carne al jugo, de bebida es
jugo (1 o 2 vasos), la merienda es similar al almuerzo).

Respecto a los horarios de comida son todos los días regulares en 3 tiempos de
comida, refiere que tiene náuseas, vómito, su apetito es poco, no refiere alergias ni
intolerancias alimentarias, siempre consume sus alimentos fuera de casa. La
alimentación suele contener pocos lácteos(1 en semana), vegetales(de vez en cuando),

Elaborado por: Dra. Jimena Jaramillo, Mtr. Gabriela Suárez, Msc. William Galarza (2017)

Modificado por: Docentes Nutrición Clínica I – Nutrición Clínica II (2020)

 frutas y jugos, su consumo hídrico es poco al día. No refiere consumo de suplementos.

1. Datos Antropométricos
O
Recopilar medidas e indicadores adecuados para las condiciones fisiológicas y
patológicas pertinentes.

Medida/Dato Valor Medida/Dato Valor

Observado Observado

Peso 73 kg - -

Talla 163 cm - -

2. Datos Bioquímicos

Recopilar datos bioquímicos específicos para la determinación del estado

nutricional y condiciones patológicas pertinentes.

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 3. Datos Clínicos

Cabeza presenta cabello de implantación normal y adecuada para sexo y edad. Ojos:
pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, conjuntivas rosadas. Cuello movilidad
activa y pasiva conservada. Boca: mucosas orales secas. Tórax: simétrico,
expansible. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Abdomen:
distendido, doloroso a la palpación profunda difuso, RHA presentes. Extremidades:

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 Inferiores simétricas, presenta edema ++/++++ llenado capilar mayor a 3 segundos.
Superiores edema +/++++. Piel coloración ictérica.

4. Datos Dietéticos

- Dieta prescrita en hospital: Ninguna.

-Suplementación prescrita: Ninguna.

1. Análisis e interpretación de Datos Antropométricos

A
INDICA Resultado Valor de Interpret
DOR Referencia ación

Peso 63kg Talla-100 -

Ideal

IMC 26 25.0-29.9 sobrepes

o

Peso seco 5%

Peso 60 kg (123)2x18.5
mínimo

2. Análisis e interpretación de Datos Bioquímicos

Dato Res Valor de Interpretación
alterado ult Referencia (posibles causas)
ado

G.Rojos 4.7-6.1 Anemia normocítica-

3.0 normocrómica por
4 enfermedad renal

14-18 Anemia normocítica-

Hemoglobi 8.8 normocrómica por

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 na 8 enfermedad renal

42-52 Anemia normocítica-

Hematocrit 28. normocrómica por
o 4 enfermedad renal

T 18. 9.8-13.7 Daño hepático

protrombin 4
a

BUN 57. 7.95-23.04 Dieta con alto contenido de

7 proteínas

Urea 123 17.01-49.3 Insuficiencia renal

.48

Creatinina 5.2 0.72-1.25 Insuficiencia renal

5

TGO 109 8-48 Lesiones hepáticas

TGP 56 7-55 Lesiones hepáticas

Bilirrubina 7.2 0-1.2 Posible daño hepático.

total

Bilirrubina 1.4 0-0.95 Posible daño hepático

indirecta

Fosfatasa 428 38-126 Puede indicar un

alcalina problema al hígado

Gama GT 127 9-60 Posible daño hepático

0

Amilasa 623 28-100 Presencia de pancreatitis

aguda

Lipasa 994 13-60 Presencia de pancreatitis

aguda

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 Albúmina 2.5 3.5-5.2 Posible daño hepático
7

Sodio 122 135-148 Hiponatremia por

.5 consumo excesivo de agua.

Cloro 85. 98-110 Hipercloremia por

8 insuficiencia renal

PCO2 23. 30-40 Alcalosis respiratoria

1

HCO3 12.9 22-29 Acidosis metabólica

Exceso de - -2-2 Alcalosis por posible daño

base 10. hepático
1

3. Análisis e interpretación de Datos Clínicos

Signo físico Posible exceso o déficit de nutrientes
observado

Extremidades Albúmina baja, urea, creatinina, TGO,

superiores e bilirrubina.
inferiores con edema Daño renal, hiponatremia; consumo
excesivo de agua.

Abdomen: Efectos de sus patologías, edema, se

Distendido, doloroso recomienda realizar TAC simple de
a la palpación abdomen, colangioresonancia .
profunda difuso,
RHA presentes.

4. Análisis e interpretación dieto terapéutico

Análisis cualitativo y/o cuantitativo de la dieta consumida

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 Análisis de Ingesta / Recomendaciones Nutricionales
Nutrie Inges Ingesta %
ntes ta Recome Adec
actua ndada uació
l n

Kcal 1995
1623kca 122%
l

Proteín 65gr 94.5gr 68%

as

Carbo 164%
hidrato 310g 189gr
s r

Grasas 45 89%
50.4gr

Líquid 1600 2100cc -

os cc

*Micronutrientes: acorde a la patología de estudio, se deberá analizar la

ingesta y recomendación.

DIAGNÓSTICOS NUTRICIONALES (ESTRUCTURA PES) (Enunciar

acorde a la prioridad)

(P) Alteraciones (E) Causa o factor de (S) Datos que

nutricionales riesgo evidencian el
problema planteado

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 NC-2.2 Valores de Posible daño Glóbulos rojos
laboratorio hepático, Hemoglobina
relacionados con insuficiencia renal, Hematocrito
la nutrición consumo excesivo de Tiempo de
alterados proteínas en la dieta protrombina
BUN
Urea
Creatinina
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina indirecta
Fosfatasa alcalina
Amilasa
Lipasa
Gama GT
Albúmina
Sodio
Cloro
PCO2
HCO3
Exceso de base

NC-3.3.1 Preferencia de IMC: 26

Sobrepeso, adulto alimentos ricos en
o pediátrico carbohidratos: arroz.
Bajo consumo de
frutas y verduras.

NI.1.2 Ingestión Sobrepeso u Proteínas: 65 gr

energética obesidad, CHO: 310 gr
inadecuada Lípidos: 45

ESTIMACION DE REQUERIMIENTO NUTRICIONAL

Colocar con que ecuación se determinó el VCT o N° de anexo del informe

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 Distribución del VCT

Nutrien % VCT Kcal Gramos

tes

Proteín 23% 378kcal 94.5gr

as

Carboh 46% 756kcal 189gr

idratos

Grasas 27% 453kcal 50.4gr

TOTA 96% 1587kcal -

L GET

1. Prescripción del tratamiento Dieto terapéutico

P  Dieta blanda hipo grasa, hiposódica De 1623 kcal/día; proteínas 94.5gr
; carbohidratos 189gr; grasas 50.4gr. Fraccionada en 5 tipos de comida tres
principales y dos colaciones. Líquidos 2100cc. Sin suplementación.

2. Objetivos, Metas y Estrategias

Establecer terminología nutricional de intervención

OBJETIVO
Mejorar el estado nutricional de la paciente

Meta
Estrategias de:

- Llegar al peso a) suministro de alimentos y actividad física

mínimo 60 kg de 0.5

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 – 1 kg por semana. Proporcionar una dieta blanda hipo grasa,
hiposódica de 1623 kcal/día. Fraccionada en 5
- Alcanzar los niveles tomas.
de óptimos de Es importante aumentar el consumo de agua
laboratorio en un mes.
progresivamente hasta llegar a los 2100cc/día.
También cuantificar la cantidad de carbohidratos
ingeridos, así como planificar adecuadamente
todas las comidas a lo largo del día, sin exceder
las cantidades permitidas en ninguna de ellas,
pero también sin saltarse ninguna.
Restringir el adicionamiento del azúcar en las
preparaciones a 3 cucharaditas diarias.
Reducir el consumo de grasas como la manteca,
la margarina, el aceite de palma, las preparaciones
fritas, preferir aceites vegetales y consumirlos
crudos añadidos a ensaladas, sopas.
Reducir el consumo de café porque disminuye el
apetito.
Reducir el consumo de fritos.
Preferir los preparados al vapor, a la plancha,
hervidos, estofados. Aumentar el consumo de
verduras y frutas cocidas.
Realizar actividad física mínimo de 30 min a 1
hora tres veces a la semana. Tipos de ejercicio:
Aeróbicos, nadar, bici, caminar.

b) educación nutricional

Se explicará a la paciente la importancia de

mantener el consumo de CHO simples como
(azúcar blanca, dulces, bollerías) dentro de los
limites recomendados, fraccionar su dieta en
porciones adecuadas para bajar de peso, enseñar a
consumir preferiblemente CHO complejos
provenientes de frutas como: (plátano, pera, hijo,
ciruelas), vegetales como (espinaca, zapallo,

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 brócoli, acelga), harinas integrales como (maíz,
avena, trigo).
Se explicará a la paciente cómo enriquecer las
sopas con proteína como (pollo, claras de huevos)
combinado con legumbres y tubérculos.
Se explicará la importancia del consumo de grasa
saludables y su beneficio.
Se explicará las porciones adecuadas de los
alimentos por medio del plato saludable para que
le ayude a distribuir mejor sus alimentos y lograr
una reducción de peso saludable.

c) consejería nutricional (compromisos)

Paciente se compromete a realizar ejercicio tres
veces por semana e ir aumentando
progresivamente, basándose en los ejemplos de
los videos de ejercicios proporcionados.

Paciente se compromete a comer menos alimentos

ricos en carbohidratos simple, aumentar el
consumo diario de frutas y verduras, a reducir el
consumo de arroz.

La paciente se compromete a incrementar el

consumo de líquido libre progresivamente hasta
alcanzar los 2100 cc, el consumo de este se
realizará fuera de las comidas principales.

La paciente se compromete a consumir las sopas

y segundos nutritivos que contengan los tres
macronutrientes y en las cantidades adecuadas:
máximo dos porciones de carbohidratos, mínimo
una proteínas y mínimo 3 verduras.

d) Coordinación del cuidado nutricional

(actores involucrados)

Elaborado por: Dra. Jimena Jaramillo, Mtr. Gabriela Suárez, Msc. William Galarza (2017)

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 Nutricionista
Médico general

*Pueden ser varios objetivos

3. Monitoreo y evaluación nutricional

Establecer terminología nutricional de monitoreo

Monitoreo Criterios Tiempo

IMC Semanal
Antropometría

bioquímicos  Glóbulos rojos Mensual

 Hemoglobina
 Hematocrito
 Tiempo de
protrombina
 BUN
 Urea
 Creatinina
 TGO
 TGP
 Bilirrubina total
 Bilirrubina
indirecta
 Fosfatasa alcalina
 Amilasa
 Lipasa
 Gama GT
 Albúmina
 Sodio
 Cloro
 PCO2

Elaborado por: Dra. Jimena Jaramillo, Mtr. Gabriela Suárez, Msc. William Galarza (2017)

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  HCO3
 Exceso de base

Clínicos Extremidades superiores e Diario

inferiores con edema.
Abdomen: Distendido,
doloroso a la palpación
profunda difuso, RHA
presentes.

Dietéticos Consumo de alimentos y Mensual

kcal recomendados

2. BIBLIOGRAFÍA

Mayoclinic. (2021, 24 septiembre). Pancreatitis - Síntomas y causas - Mayo Clinic.

Recuperado 3 de noviembre de 2021, de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-

conditions/pancreatitis/symptoms-causes/syc-20360227

3. ANEXOS

a) CÁLCULOS ANTROPOMÉTRICOS

peso seco:[(100-5%)/100]*Peso actual

[(95)/100]*73kg

0.95*73kg= 69kg

IMC: Peso Kg/ talla m2

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69/163(2)

= 26 Sobre peso

b) CÁLCULO CUANTITATIVO DE LA DIETA (análisis de la ingesta actual del

paciente, utilizar tabla de intercambios)

Grupo de alimentos Porción Kcal Proteínas gr Grasas gr Carbohidratos gr

Lácteos 0 0 0 0 0

Verduras 2 50 4 0 10

Frutas 5 300 0 0 75

Almidón-Cereal 11 880 33 0 165

Carnes 4 300 28 20 0

Grasas 5 225 0 25 0

Azúcares 6 240 0 0 60

Total 1995 65 45 310

c) CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (Kcal, proteínas,

grasas, carbohidratos, agua)

d) CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

Elaborado por: Dra. Jimena Jaramillo, Mtr. Gabriela Suárez, Msc. William Galarza (2017)

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peso ideal :63kg

(10 x peso en kg) + (6,25 x altura en cm) - (5 x edad en años) + 5

=(10*63)+(6,25*163)-(5*60)+5

=630+1018-300+5

=1353kcal

Actividad física sedentario 1.1

=1353*1.2

=1623 kcal

Líquidos 300cc+ diuresis

=300cc+1800

=2100ml 2 litros de agua al día

e) DISTRIBUCIÓN DEL VCT

f) DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE ALIMENTOS (ingesta recomendada para el

paciente, utilizar tabla de intercambios

Grupo de alimentos Porción Kcal Proteínas gr Grasas gr Carbohidratos gr

Lácteos 3 450 24 24 36

Verduras 5 125 10 0 25

Frutas 4 240 0 0 60

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Almidón-Cereal 4 320 12 0 60

Carnes 5 375 35 25 0

Grasas 1 45 0 5 0

Azúcares 2 80 0 0 20

Total 1635 85 54 201

Requerido 1623 94,5 50,4 189

% Adecuación 101% 90% 107% 106%

% Distribución 93%

g) GUÍA DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL Y RECOMENDACIONES

GUIA DE RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON

GASTRITIS

¿Qué es la pancreatitis aguda?

La pancreatitis aguda es una enfermedad con aumento en su incidencia, que se asocia
con mortalidad elevada de los casos graves e implica elevación de costos hospitalarios
(Mayoclinic, 2021).

Causas

 Cirugía abdominal

 Alcoholismo

 Ciertos medicamentos

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  Fibrosis quística

 Cálculos biliares

 Niveles altos de calcio en la sangre (hipercalcemia), que pueden ser causados

por glándulas paratiroides hiperactivas (hiperparatiroidismo)

 Niveles altos de triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)

 Infección

 Lesión en el abdomen

 Obesidad

 Cáncer de páncreas

(Mayoclinic, 2021).

Síntomas

 Dolor en la parte alta del abdomen

 Dolor abdominal que se extiende hasta la espalda

 Dolor abdominal que empeora después de comer

 Fiebre

 Pulso acelerado

 Náuseas

 Vómitos

 Sensibilidad al tocar el abdomen

(Mayoclinic, 2021).

ESQUEMA DIETOTERAPÉUTICO

Grupos de Alimentos Alimentos Alimentos

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 alimentos permitidos y que debe que debe
formas de consumir evitar
preparación con
moderación

Lácteos Leche Leche

semidescrem entera,
ada, yogurt crema de
semidescrem leche,
ado. natilla.

Carbohidra Tubérculos, Bollería

tos cereales y
harinas.

Melloco,
camote
amarillo,
mashua,
zanahoria
blanca, oca,
quinoa,
choclo,
fideo, mote.

Leguminosa
s

Soya,
garbanzo,
habas
tiernas,
arveja
tierna, frejol
tierno,
lenteja,
chocho.

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 Integrales

Avena,
trigo, pan
integral,

Proteínas Bajo aporte Vísceras,

en grasa menudos,
queso
Pechuga de maduros.
pollo,
ternera,
pechuga de
pavo,
pescados.

Media
aporte en
grasa

Queso tierno
sin sal,
ricotta,
requesón,
carne de
cerdo
magra,
huevo

Frutas Babaco, Papaya, Melón,

mora, pera, piña, sandía,
manzana, naranja, chirimoya,
mandarina, durazno, uvas.
granadilla, mango,
lima, guineo,

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 pepino, orito,
guayaba, ciruela,
guanabana, cerezas.
claudia,
kiwi, taxo.

Verduras Apio, Nabo, Acelga,

cebollas, tomate, zapallo,
lechuga, espárragos, brócoli,
berros, vainitas, espinaca.
pimiento, coles,
palmito, zucchini,
rábano, berenjena,
zanahoria, coliflor,
zambo, champiñón,
puerro, remolacha.
pepinillo.

Grasas Aguacate. Pistachos,

maní.
Aceite de
oliva, soya,
girasol,
canola, lino.

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Recomendaciones generales:

Al paciente se recomienda comer una dieta rica en fibra como frutas crudas cocidas,
verduras, tomar agua mínima 2100cc. Puede realizar la preparación de sus alimentos al
horno, vapor, plancha, cocido, asada, evitar los fritos, rebosados, apanados, agregar a las
preparaciones grasas saludables (aceite de oliva). El consumo de sal debe mantenerse
moderado, seguir controlando el consumo de sal, sin añadir a las preparaciones. La
actividad física se recomienda 10 min diarios, de caminata, estiramiento.

* Recuerde que en recomendaciones generales debe adjuntar horarios, volúmenes,

temperatura, consistencias, suplementación, líquidos

Elaborado por: Dra. Jimena Jaramillo, Mtr. Gabriela Suárez, Msc. William Galarza (2017)

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