E X P E D I E N T E
CLINICO
PASANTE DE PSICOLOGIA
IVTH VAZQUEZ HERNANDEZ
202411836
PROFESORA
ARIDAI PATRICIO LIMON
FEBRERO 2025
INTRODUCCIÓN
La adultez es una de las etapas de la vida que la mayoría de las personas experimenta.
Se trata de un periodo de cambios, situaciones y oportunidades que traen consigo
experiencias buenas y no tan buenas. Cada persona vive su ciclo de vida de acuerdo con
su contexto familiar, social y cultural, por lo que las vivencias de cada persona son
distintas y diversas.
En México, la consulta psicologica tanto de niños como de adultos, es un proceso
fundamental para brindar atención y apoyo emocional a las personas que lo requieren.
En este contexto, el expediente clínico juega un papel crucial, ya que es el documento
donde se recopila y registra toda la información relevante sobre el paciente y su
tratamiento psicológico.
El presente expediente clínico tiene como objetivo documentar y analizar el proceso de
evaluación y tratamiento psicológico de paciente que se presentó.
El objetivo principal de este expediente clínico es proporcionar una visión completa y
detallada del proceso de tratamiento psicológico, en un adulto.
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE Eduardo Azcotia Muños
EDAD 53
FECHA DE NACIMIENTO 14/02/1972
SEXO MASCULINO
DOMICILIO ALTAMIRANO #86
TELEFONO 22-89-79-97-51
1.- MOTIVO DE CONSULTA
No hay motivo de consulta como tal, ya que este informe
es con fines academicos.
2.-IDENTIFICACIÓN DE DESENCADENANTES DEL
MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuándo comenzó este problema?
¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
¿Como ha ido evolucionando?
¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
¿Como ha ido evolucionando?
¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3.-HISTORIAL DE ENFERMEDADES
Enfermedades que ha tenido
Artritris
Emoroides
Estravismo
4.-ANTECEDENTES PERSONALES
Operación en el hombro izquierdo
.-ANTECEDENTES FAMILIARES
SOBRE
LÍNEA
HTA DM II CA PESO /
FAMILIAR DISLIPIDEMIAS OTROS
OBESIDAD
ABUELOS
PATERNOS
ABUELOS
MATERNOS
HERMANOS
PADRES
CONYUGUE
EVALUACIÓN EMOCIONAL Y CONDUCTUAL
Estado de animo
¿Cómo te sientes la mayor parte del tiempo?
-Comenta que se siente tranquilo, pero también cansado por su dolor en los huesos,
pero apesar de todo esta bien.
¿Has experimentando cambios en tu estado de ánimo?
-Si, se ha vuelvo muy sentimental en ciertos aspectos.
PENSAMIENTOS
¿Tienes pensamientos recurrentes negativos, obsesivos o preocupantes?
-En algunas situaciones suelen ser pensamientos preocupantes por pensar en los aspecto
economicos, y pensamientos negativos por los dolores corporales .
¿Has tenido ideas o pensamientos de hacerte daño a ti mismo o a otros?
-Menciona que por su mente paso tales ideas.
CONDUCTAS
¿Has notado cambios en tu conducta (alimentaria, sueño, consumo de sustancias)?
-Solo en el consumo de más medicamento,y por lo tanto su alimentación se ha modificado.
¿Cómo reaccionas ante situaciones de estrés o conflicto?
-Menciona que en las situaciones de estres se suele molestar y aislar un momento para tomar un
respiro.
.-ÁREAS DE LA VIDA
FAMILIA
¿Cómo describirías tu relación con tu familia?
-Con su madre menciona que con ella lleva una buena relación pues desde que tiene
memoria siempre ha estado con su mamá, con su padre igualmente se lleva bien, pero
no tanto como su mamá, y no tiene hermanos. Con su esposa lleva una relación muy
estable, tranquila y llena de confianza, y un matrimonio sin hijos.
¿Hay problemas familiares significativos?
- Por el momento ninguno.
TRABAJO/ESTUDIOS
¿A que te dedicas actualmente?
-Es maestro de secundaria.
¿Te sientes satisfecho con tu situación laboral/académico?
-Esta feliz de poder seguir realizando su profeción, auque ya se siente un poco cansado.
RELACIONES SOCIALES
¿Cómo describirías tus relaciones con amigos y personas cercanas?
-Con sus padres una relación de confianza, con sus amigos una relación de apoyo,
confianza y felicidad, con su esposa una relación tranquila.
¿Te sientes apoyado socialmente?
- Se siente que puede contar con su familia para cualquier momento.
OCIO
¿Cómo sueles manejar el tiempo libre?
- Junto con su esposa, también junto con sus padre.
¿Tienes algún deporte, hobby o actividad recreativa?
-Solia hacer senderismo, pero por su actual condició lo tuvo que dejarlo.
8.- EXPETATIVAS DE LA TERAPIA
¿Qué esperas lograr en este proceso?
¿Hay algo en particular que desearías trabajar o resolver?
LINEA DEL TIEMPO
Confianza vs Desconfianza
0-12 meses
Noe nacio un 14/02/1972 siendo un
bebe sano y sin ninguna enfermedad.
A su primer año recibia chequeos
devido a unos problemas de
estreñimiento.
Autonomía vs Vergüenza y duda
18 meses-3 años
A sus 3 años acude al oculista por
estravismo, teniendo que utilizar
Iniciativa vs Culpa lentes.
3-5 años
De sus tres años a sus 5 años llevo
una infancia normal. igualmente a sus
5 años sufrio una fractura en su brazo
derecho, por una caida de un segund
piso de una casa antigua, jugando.
Laboriosidad vs Inferioridad
6-7 años hasta los 12 años
A sus 6 años ingreso a la primaria, dado
que su padre era maestro le dio la
oportunidad de estudiar, paso una etapa
de bullyng por ser el hijo del maestro y
su complexión gordita. De sus 7 a 9
años trato de mejorar su fisico para que
Exploración de la Identidad ya no le hicieran bullyng.Y de sus nueve
a once logra hacer amigos.
vs Difusión de Identidad
12-19
A sus 12 ingreso a la secundaria, lo cual
le fue un poco dificil acostumbrarse al
cambio de primaria a secundaria. A sus 13
inicio sus cambios fisicos y comenzo un
noviasgo con su actual esposa. A sus 15
años comenzo la preparatoria y la Intimidad frente al Aislamiento
concluyo a sus 18 años, comenzando a
estudiar su carrera de maestro. 20-40 años
A sus 22 años logro terminar su carrera de
Generatividad frente al Estancamiento maestro, contrayendo matrimonio a sus 22
años con su actual. 23 años se enteran juto
40-60 años con su esposa que no pueden tener hijos,
A partir de sus 40 enpezo un derioro de su esta noticia no la esperaban, pues eran un
cuerpo, por su pasatiempo que esra hacer matrimonio joven, lo que hizo que buscara
senderismo, a sus 43 años tuvo una cirugia tener una motivación, motivando a su
en el hombro izquierdo por revalarse de un esposa a ahorrar para un viaje. De sus 25
sendero, sigue egerciendo su profecion años en adelante se enfocaron en trabajar
con mucha dedicación ya a pesar de los y disfrustar de la vida.
años dedicados a eston aunque ya esta
haciendo su papaleo para jubilación, para
haci dedicarse a su esposa y familia.
BILIOGRAFIA
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Up : una aventura de altura
AA
2009 ‧ Infantil/Aventura ‧ 1h 35m
