FORMATOS DE HISTORIA CLINICA, NOTA DE

EVOLUCION Y RECETA
>>Nota de Evolución

Es un resumen diario del paciente, para dar seguimiento a su progreso. Debe ser precisa
y más dirigida que la historia clínica. Y para lograr su objetivo necesitamos una
exploración minuciosa de los puntos más importantes de la enfermedad de nuestro
paciente.

Recomendaciones: Lo más recomendable, es que antes de realizarla conozcas a tu

paciente, y hay dos formas de conocerlo.

A) La más segura y mejor, sería que personalmente le interrogaras como si no le

conocieras, preguntaras las cosas más importantes a tu parecer y al final exploraras al
paciente. Las ventajas de este procedimiento es que conocerás mas sobre tu paciente,
evitaras errores que otros compañeros hayan cometido en cuanto al interrogatorio y
exploración, porque al ignorar su presunto diagnostico, no tienes predisposición de
alguna enfermedad. Te recomendamos realizar al menos una nota con este
procedimiento, y posteriormente revisar el expediente para corroborar tus posibles
diagnósticos. Desde nuestro punto de vista aprenderás muchísimo al ir con el paciente
con la mente en blanco, desde cómo interactuar con el paciente, así como de
exploración física ya que al estar tu paciente "virgen" exploras la mayoría de cosas
importantes buscando enfermedades y asociando la clínica con estas, de esta forma
perfeccionaras tu exploración y abrirás tu mente a mas enfermedades y a la larga con la
practica hacerlo de esta forma será más sencillo.

Desventajas: Lamento decir que muchas veces no le damos el tiempo que se merece a
cada interrogatorio y exploración de los pacientes, hay veces que tenemos tantas notas
que nos sería imposible preguntarlo todo desde cero y el tiempo es un factor en contra
en este tipo de realizar las notas.

B) La segunda forma es la que la mayoría de los internos realiza, que es leer primero lo
que dice la nota anterior, o su historia clínica y ya ir con el paciente con el diagnostico
en mente para hacer un interrogatorio dirigido.

La ventaja de este procedimiento; Ideal para cuando necesites ahorrar mucho tiempo
porque hay mucho trabajo. O cuando ya conoces previamente al paciente y solo
necesites actualizar tu nota al día.

Desventajas: Sin duda son que no aprendes tanto de tu paciente, ya que vas con el
diagnostico en la cabeza y a tu interrogatorio y exploración haces que encaje en la
patología que presenta el paciente, el ir "casado" con un diagnostico es un error grave
pero frecuente ya que muchas veces no sabes quien dio ese diagnostico y posiblemente
tu compañero medico haya errado u omitido muchas cosas. Eso a la larga te perjudica
ya que estamos en el internado para aprender y tratar de hacer bien las cosas.
C) Lamento decir que hay otra cosa peor que la anterior, y es hacer tu nota sin siquiera
conocer a tu paciente, solo transcribiendo la nota del día anterior, eso es pésimo y habla
muy mal de un medico, se que muchas veces no tenemos mucho tiempo, pero es mil
veces preferible hacer la nota como en la opción B que hacerla sin ver al paciente.
Puede generarte muchos problemas desde regaños, castigos o incluso medico legales,
porque si el paciente entra en crisis y tu nota no explica la sintomatología, podrían
sancionarte severamente o lo que es peor que el paciente se ponga delicado de salud.
Quienes hacen este tipo de notas son médicos mal organizados, en nuestra opinión
personal lo que más vale en la medicina son las vidas de los paciente, y créeme que
preferiríamos mil veces tener una guardia de castigo que cargar con la conciencia de una
muerte por negligencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, te dejamos a tu criterio la forma de hacer la nota medica

y te ponemos un ejemplo de lo que debería llevar la nota, es importante recordad que
hay puntos importantes para cada nota, por ejemplo si nuestro paciente tuvo un evento
vascular cerebral daremos prioridad a una exploración neurológica detallada, y si
nuestro paciente viene por dolor abdominal no puede faltar la exploración minuciosa del
abdomen, sin dejar de lado la exploración de los demás aparatos y sistemas.

Ejemplo de nota medica: Tú puedes hacerla a tu manera, siempre y cuando tenga un

orden, el formato que te recomendamos acá es ampliamente conocido como PSOAP,
que es un acrónimo y consta de lo siguiente:

HOSPITAL GENERAL DE ZONA

NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA:
CAMA: HORA
:
SIGNOS VITALES P: Femenino/Masculino de _____ años de edad, que cursa su día ____

De estancia hospitalaria, y que cuenta con los siguientes diagnósticos

FC:
FR:
T/A: 1)
Temperatura: 2)
3)

S: Paciente que se refiere asintomático/ó refiere (signos subjetivos ejemplo;

dolor, nauseas, etc.) tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La
paciente refiere disuria e incontinencia urinaria.

O: Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y

persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.

Cráneo sin hundimientos ni exostosis, cuello cilíndrico con tráquea central desplazable,
sin adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitación yugular, pulsos carotideos
simétricos sin alteraciones.

Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales

normales, claro pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular
generalizado, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad sin presencia de soplos.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando,
depresible y no doloroso a la palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en
marco cólico. Giordanos positivos.
Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2
segundos, sin edema, con fuerza conservada.

A: El paciente cuenta el día de hoy con los siguientes resultados de laboratorios

(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun
con picos febriles, evolucionando tórpidamente al tratamiento con
antibioticoterapia.
PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauración
del tratamiento antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que se decide
tomar urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente
de su evolución, así como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronóstico
reservado.

DR Gonzalez Herrera MBMI / DR Olguin Cruz R1MI/ DR De Jesús Aguilar

MIP

>> Receta

Recuerda que la receta es un documento médico legal, y por la automedicación de los

pacientes ahora tiene mayor restricción la prescripción y venta de antibióticos, te
sugerimos hacer las siguientes recomendaciones: 1) Anota todos los datos que se te
presentan a continuación. Igualmente podrías complementarla con; Signos vitales, peso,
talla, Índice de masa corporal, el número de registro o afiliación de tu paciente, el
hospital o la universidad de donde egresaste, número telefónico ó dirección de tu
consultorio. Esas características ya dependerán de que tanta información y el gusto de la
presentación que quieras darle, mínimo la receta debe presentar los datos del ejemplo y
lo más claro es ser claro en la administración del medicamento.
>>Historia Clínica

HISTORIA CLINICA

Hospital (tu hospital)

Servicio Cama del paciente

Fecha

Ficha de identificación:
Nombre: _____
Sexo: _____ Edad: ___
Estado civil: ____
Religión: ___
Escolaridad: ____
Laboral: ____
Lugar de origen: ___
Lugar de Residencia: ___
Fecha de nacimiento: ___
Fecha de ingreso al servicio___
Teléfono___
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
ABUELOS PARTERNOS Y MATERNOS, PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS
(VIVO/FINADO). En caso de estar vivo preguntar mínimo las siguientes enfermedades:
Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, cáncer, cardiopatías, trastornos
mentales, otras) de ser afirmativa alguna de estas preguntar si está recibiendo
tratamiento, si esta finado preguntar la edad falleció y causa del deceso.

Ejemplo:
• Antecedentes Paternos:
Padre: finado a los 70 años por Infarto agudo del miocardio
Abuelo paterno: Finado a los 75 años aproximadamente por complicaciones de Diabetes
Mellitus 2.
Abuela paterna: Finada a los 64 años ignora causa.

 Antecedentes Maternos:

Madre: Viva aparentemente sana.

Abuelo materno: Ignora información.
Abuela materna: finada a los 71 años por Evento vascular cerebral, contaba con
antecedentes de hipertensión arterial sistémica

 Hermanos: (3) Un hermano con Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 años,

acutualemente con tratamiento, metformina 850 mg 2 veces por día. Resto
aparentemente sanos
 Hijos: Uno sin patología aparente.

Otros: Interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Hábitos alimentarios (calidad / cantidad: buenos, regulares, malos) cuantas comidas

hace al día, hábitos higiénicos (baño y cambio de ropa: diario cada tercer día o ¿cada
cuanto?). ¿Lavado de manos antes y después de ir al baño?, ¿Su casa es propia? ¿Cuenta
con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje)? ¿Cuántas habitaciones
tiene y cuantos habitantes?, ¿zoonosis (convivencia con animales)?, ¿COMBE
(convivencia con pacientes con tuberculosis)?
Esquema de vacunación (completo/ incompleto/ ignora), ¿inmunizaciones resientes?,
¿grupo sanguíneo? Actualmente ¿A qué se dedica y a que se dedico la mayor parte de su
vida? ¿Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías (drogas)? ¿Alérgico a algún
medicamento o a algo? ¿Practica algún tipo de deporte?.

Ejemplo:
Vivienda: Casa propia, de tipo urbana y hecha de materiales perdurables, que cuenta
con todos los servicios de urbanización. Con 1 habitación donde cohabita con 1 persona,
con adecuada ventilación e iluminación. Baño intradomiciliario no compartido con otras
familias. Convivencia con animales 1 canido y desparasitado que habita dentro del
hogar. . Higiene: Baño y cambio de ropa interior y exterior cada tercer dia , lavado de
dientes dos veces al día , Alimentación: Dieta adecuada en cantidad y calidad, pobre
ingesta de agua aprox ½ L de agua al día, sin consumo de refresco. No realiza
ejercicio. Inmunizaciones de la infancia: Desconoce, aplicación de vacuna contra
influenza hace 6 meses. Hemotipo: O Rh positivo. Exposición a Tuberculosis (-)
Exposición a humo de leña: desde nacimiento hasta los 22 años de edad con exposición
diaria aproximada de 6 horas diarias IE 132. Niega perforaciones o tatuajes. Viajes
recientes: negados, Tabaquismo (-), Etilismo(-), niega otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

¿Enfermedades eruptivas propias de la infancia (varicela y rubeola)?. ¿Enfermedades
crónico degenerativas (desde cuando se diagnosticaron, tratamiento y si sigue el
tratamiento)?, Intervenciones quirúrgicas (causa, hace cuanto tiempo). Transfusiones el
paciente (motivos de la transfusión y aproximadamente cuantos paquetes recibió)
Enfermedades de aparato respiratorio como neumonía o tuberculosis, del aparato
digestivo, del sistema nervioso central como meningitis o encefalitis, hipotiroidismo o
hipertiroidismo, antecedentes traumáticos (fracturas), enfermedades hepáticas,
oncológicas, cardiacas, trastornos mentales.

Ejemplo:

 Médicos:
o Crónico-degenerativos e infectocontagiosas:

o HAS hace 14 años diagnosticada con facultativo (medico particular) por

acudir a chequeo periódico tratada con diltiazem 30 mg cada 24 horas
o DM 2 de 12 años de evolución diagnosticada con medico facultativo
tratada con metformina 850 mg cada 24 horas
 Infectocontagiosos: Herpes Zoster hace 9 semanas no recuerda tratamiento.
 Transfusionales: Negados.
 Quirúrgicos: Negados
 Antecedentes Traumáticos: fractura de tobillo con tratamiento conservador en
Hospital particular.
 Fractura de clavícula izquierda hace un año tratada con facultativo de manera
conservadora.
  Hospitalizaciones: Ninguna anteriormente.
 Antecedentes alérgicos: negados
 Medicamentos:
 Pravastatina 20 mg cada 24 horas
 Acenocuramol 1 mg sábado y domingo

Ranitidina 300 mg cada 24 horas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IAS)

Craneo encefálicos:
Hematologicos:
Genitourinarios:
Respiratorios:
Cadiovasculares:
Nefrologicos:
Psiquiatricos:
Gastrointestinales:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (En caso de ser paciente femenino)

Menarca:
IVSA (Inicio de Vida Sexual Activa):
Número de parejas sexuales:
MPF (Método de planificación familiar):
G (Gesta): P (Para): C (Cesáreas): A (Abortos):
FUM (Fecha de última menstruación):
PAP (Papanicolau):
DOCma (Diagnostico oportuno de cáncer de mama):
ITS (Infecciones de transmisión sexual):
Problemas de infertilidad:

PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA.

Se describe por orden cronológico la afección por la cual el paciente acude a valoración,
se pregunta desde cuando inicio con los síntomas y si anteriormente no los presentaba.
Cada signo y síntoma debe ser valorado individualmente, por ejemplo el dolor, que es el
síntoma mas común en los paciente y por el cual al mayoría acude a consulta, te
sugerimos esta nemotecnia; SIDIDACET; S: Sitio (que señale con un dedo el lugar
especifico donde localiza el dolor) , I: Intensidad ( del 1 al 10 tomando en cuenta que 10
es el dolor más fuerte que ha tenido en su vida, que mencione que calificación le
pondría), D: Duración (Si es continuo o intermitente, desde cuando inicio con el dolor)
I: Irradiaciones (si el dolor de donde es localizable con un dedo emigra hacia otro lado),
D: Desencadenantes (Si el paciente observo que el dolor se ha desncadenado por alguna
maniobra o se lo atribuye a algo) AC: Acompañantes (Si el dolor se acompaña de
vomito diarrea u otra manifestación) E: Exacerba (Si el dolor aumenta con algo que
haga), T: Tratamiento (Si tomo algo antes de acudir a consulta para aliviar el dolor, y
esto se lo quito, no lo modifico o incluso si lo aumento).
Ejemplo:
Inicia padecimiento hace 8 semanas con caída desde su propia altura por lo cual acude a
esta institución presenta dislocación de hombro izquierdo y es valorada por el servicio
de Traumatologia y ortopedia el cual realiza manejo conservador y decide ingresarla
para observación, el familiar comenta que posterior a su ingreso presenta deterioro del
estado de alerta y desorientada en tiempo y lugar, se realiza alta 4 días posteriores a su
ingreso, desde ese día la paciente se encuentra en delirium, el cual no ha remitido, el
15.05.11 la paciente presenta anuria y edema de miembros inferiores a nivel bimaleolar
sin predominio de horario por lo cual la familiar la trae nuevamente a este hospital.
A su ingreso a urgencias se encuentra paciente con hidratada de mucosas con presencia
de estertores bilaterales y con presencia de edema hasta rodillas, presentando
desequilibrio electrolítico con hiponatremia hipotónica hipervolemica e hiperkalemia
leve, se mide Dimero D el cual se cuantifica en .51 y BNP de 29483 se inicia manejo
para insuficiencia cardiaca a base de levosimendan. Se comenta caso con el servicio de
medicina interna el cual decide ingresarlo.

HABITUS EXTERIOR:
Debes indicar todo lo que observas sobre el paciente sin pedir que haga ninguna
maniobra, solo lo visible.
Ejemplo:
Paciente de fenotipo masculino, de edad aparente igual a la cronológica, de constitución
media aparentemente bien conformado, facies típica, actitud forzada a la posición
semifowler por tratamiento de hemodiálisis, marcha no valorable, de raza mestiza, sin
palidez de tegumentos, sin movimientos aparentemente anormales, conciente, orientado
en tiempo, sitio y espacio, cooperador al interrogatorio
EXPLORACION FISICA:
Es la parte más complicada de toda historia clínica ya que debes revisar bien a todo
paciente, haciendo alarde de tu juicio clínico y de tus habilidades para inspeccionar,
palpar, percutir, y auscultar. Acá esta aun ejemplo de lo que normalmente se pone en la
mayoría de casos, depende mucho del cuadro del paciente a donde más deberás
enfocarte pero en general no debes pasar desapercibido ningún rincón de tu paciente.

Cabeza y Cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Cabello y cejas

con adecuada implantación, de tipo ginecoide. Ojos con arco senil bilateral pupilas de
2mm,con presencia de catarata en ojo izquierdo isométricas, hiporreflecticass
Conductos auditivo derecho con abundante otocerosis no se observa membrana
timpánica, conducto auditivo externo izquierdo con presencia de otocerosis escasa,
membranas timpánicas opacas, sin lesiones evidentes, cono luminoso presente. Nariz
con narinas permeables, con mucosa en adecuado estado de hidratación. Cavidad oral
con mucosa en adecuado estado de hidratación, edentulia. Faringe hiperémica, sin datos
de descarga retronasal, paladar blando con adecuada movilidad y úvula central. Cuello
simétrico, cilíndrico con tráquea central desplazable, sin ingurgitación yugular.
Tiroides no palpable. Sin adenomegalias cervical en cuello, supra o infra claviculares.
Pulsos presentes homócronos y sincrónicos con el radial, no se auscultan soplos.
Tórax: Normolineo, con mamas péndulas sin presencia de ganglios sin salida de
secreción por el pezon, huecos axilares, región infraclavicular, y paraesternal sin masas
ni adenomegalias palpables. Tórax anterior no se palpa choque de la punta, se auscultan
ruidos cardiacos arritmicos, con tono normal intensidad disminuida, no se auscultan
soplos. Tórax en forma de tonel con movimientos de amplexión y amplexación
disminuidos de forma bilateral, con murmullo vesicular presente y estertores gruesos
diseminados a la percusión claro pulmonar generalizada, trasmisión de la voz sin
alteraciones, sin otros agregados no se integra síndrome pleuropulmonar
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con
reflejos abdominocutaneos presentes, sin hiperestesias o hiperbaralgesia, sin dolor a la
palpación profunda o media en fosas iliacas e hipocondrio, se percute timpánico, no se
palpa hepatoesplenomegalias, puntos ureterales y Giordano negativos, peristalsis
normoactiva. No presenta datos de irritación peritoneal.
Periné y Genitales: Genitales de acuerdo a edad y sexo, con vello púbico, de
distribución ginecoide. No se palpan adenomegalias en región inguinal. Tacto vaginal
con vagina eutermica, elástica sin presencia de masas o dolor a la palpación. Tacto
rectal sin presencia de hemorroides normotonico con presencia restos de heces fecales
en guante
Extremidades: Extremidades superiores con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes,
llenado capilar inmediato, no presenta movimientos anormales, no presenta asterixis.
Extremidades inferiores integras con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes, de
adecuada intensidad, llenado capilar 2”, con presencia de edema hasta nivel de rodillas
con godete positivo + Homans y Olow negativa.

Exploración Neurológica: 1) FUNCIONES MENTALES: Somnolienta cooperadora

desorientada en lugar y tiempo, orientada en persona 2) NERVIOS DEL CRÁNEO: I.
No valorable. II. Óptico; Agudeza visual: no valorable, campimetría por confrontación
no valorada, fondo de ojo con relación AV 2:1, sin alteraciones aparentes , nervio óptico
no valorable por miosis. III, IV y VI. Mirada primaria central. Pupilas 2 mm
isométricas. Fotomotor y consensual presentes. Movimientos oculares impresionan
conservadas. V: No se valoró sensibilidad debido a la poca cooperación de la paciente
VII. Gesticulación facial sin alteraciones. VIII. No valorado. IX y X. elevación
simétrica del velo del paladar, úvula central, reflejo nauseoso presente. XI. Fuerza ECM
y trapecio impresionan normal bilateral. XII: Lengua simétrica a la protrusión,
movimientos normales, no se observaron fasciculaciones. 3) MOTOR: Fuerza muscular
proximal y distal 3/5 en las 4 extremidades. Tono muscular; conservado de manera
generalizada. Trofismo muscular; sin alteraciones. 4) REFLEJOS: Reflejos de
estiramiento muscular ++/++++ generalizado 5) REFLEJOS PATOLOGICOS:
respuesta plantar indiferente. 6) REFLEJOS ATÁVICOS: ausentes. 7)
MOVIMIENTOS ANORMALES: ausentes. 8) MARCHA: no valorada, 9)
SENSIBILIDAD: aparentemente conservada en extremidades generalizadas. 10)
CEREBELO: no valorado11) SIGNOS MENÍNGEOS: ausentes. 12) SISTEMA
NERVIOSO AUTÓNOMO: sin alteración en el momento de la exploración
(variabilidad de FC o TA) hidratación adecuada, controla esfínteres.

LABORATORIO Y GABINETE:
Debes siempre anotar los laboratorios con lo que cuenta la paciente.
Resultados de últimos exámenes y análisis: Hb 12.5 g/dl, Glucosa: 106 mg/dL, urea:
117.5 mg/dl, Ca:9.1 mg/dl, ac. urico: 4.8 mg/dl, colesterol: 157 mg/dl, Trigliceridos:105
mg/dl, K (potasio):5.2 mmol/l, Mg:2.4 mmol/l

De la misma forma anotar los estudios de gabinete con los que cuenta el paciente y su
descripción correspondiente.
Ejemplo:

POSIBLES O PROBABLES DIAGNOSTICOS:

Deberás anotar en los diagnósticos posibles del paciente. Es indispensable para saber
que buscar y además que los médicos que la leen posteriormente sepan el porqué se
ingreso el paciente.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LA REALIZO:
Para evitar sustos medico legales.

 1. REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL

AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD
 2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE
ENFERMERIA LEY 911/ 2004 Son los documentos específicos que hacen parte
de la historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,
prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad
 3. LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA
Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento
privado, sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio
paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en
particular Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su
representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de
ética.
 4. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC
POR DECRETO 1011 DE 2006 Estándar a verificar : La institución tiene
diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica
y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de
procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente
con los principales riesgos propios de la prestación de servicios Responsabilidad
legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes
(medio magnético) Confidencialidad Auditoria
 5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRALIDAD
SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD CIENTÍFICA DISPONIBILIDAD
OPORTUNIDAD OBLIGATORIEDAD RESERVA DOCUMENTO
PRIVADO INALTERABILIDAD
 6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES No omitir anotaciones que puedan ser
 relevantes. C ontener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas. Incluir todas y
cada una de las actuaciones en relación al paciente.
 7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES Ser precisas, que no den lugar a
interpretaciones. No tener contradicciones pues pueden generar duda. Letra
legible
 8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES No dejar espacios en blanco. Respetar el orden
cronológico llenar todos los ítems requeridos. Registros Claros, que ofrezcan
seguridad a quien continua con la prestación del servicio.
 9. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan
el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la
atención del paciente. ) NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada
anotación )
 10. Orden de las historias clínicas Hoja de admisión Resumen de salida Orden
de salida Nota de ingreso Hoja de evolución medica Descripción quirúrgica
Hoja de patología
 11. Orden de las historias clínicas Hoja de anestesia. Hoja de recuperación Hoja
postquirúrgica Hoja de valoración neurológica Hoja de signos vitales Hoja de
estudios especiales. Hoja de control de medicamentos. Hoja de control de
liquidos
 12. Orden de las historias clínicas 13. Hoja de cuidado intensivo. Exámenes de
laboratorio. Hoja de hospitalización Hoja de urgencias Hojas o Notas de
Enfermería Hoja de estudios especiales.
 13. Orden de las historias clínicas 20. Hoja de consentimiento informado para
procedimientos 21. Hoja de autorización de necropsia 22. Hoja de retiro
voluntario.
 14. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Archivo de gestión (hasta 5 años)
Archivo central (de 6 a 20 años ) Archivo histórico ( conservación permanente
por su valor científico histórico o cultural)
 15. NOTAS DE ENFERMERIA “ D ocumento que forma parte de la historia
clínica en el cual se describe cronológicamente la situación , evolución del
estado de salud e intervenciones brindadas".
 16. NOTAS DE ENFERMERIA Sus notas deben responder a las preguntas
“¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.
 17. NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes :
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.
Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de
enfermería. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron
ordenadas por el médico.
 18. NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para registrar cinco clases de informes :
4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de
salud. 5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados
 19. NOTAS DE ENFERMERIA Completar los datos de la valoración tan pronto
como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y
errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese
de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un
pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea
posible.
 20. NOTAS DE ENFERMERIA Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con
letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados
son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si
no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco
años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.
 21. NOTAS DE ENFERMERIA No borrar, no usar líquido corrector, ni
emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una
línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner
las iniciales.
 22. NOTAS DE ENFERMERIA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre
líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se
ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase
“anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-
05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado
al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
 23. NOTAS DE ENFERMERIA Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de
valor. Ej.: C orrecto : dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto : no es religiosa
 24. NOTAS DE ENFERMERIA Evitar los términos con una connotación
negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la
información. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en
cuestión.
 25. NOTAS DE ENFERMERIA Correcto : disminución de los ruidos
respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base
izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor
torácico
 26. NOTAS DE ENFERMERIA Si el paciente prefiere no responder a un
pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las
personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la
relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la
morfina
 27. NOTAS DE ENFERMERIA Si hace una afirmación, acompañarla de la
evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra
bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja
y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.
 28. NOTAS DE ENFERMERIA Centrarse en los problemas o acontecimientos
significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej.
No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.
 29. NOTAS DE ENFERMERIA Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le
tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresi vo.
 30. NOTAS DE ENFERMERIA Ser específica, no usar términos vagos.
Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color
rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el
apósito abdominal.
 31. NOTAS DE ENFERMERIA Anotar los fallos o negativas a seguir el
tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a
educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de
nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de
Endocrino.
 32. NOTAS DE ENFERMERIA Firmar correctamente, usando la inicial de su
nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González,
Enfermera
 33. NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios,
como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue
total. Escalofríos: hora, duración, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto
purulento, sanguinolento, etc. Dolor: hora, región donde se produjo, duración,
intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad,
procedencia, descripción.
 34. NOTAS DE ENFERMERIA En relación con un órgano, como los ojos:
pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. Sueño:
horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de
sueño, tranquilo o inquieto.
 35. ENTREGA DE TURNO 5 pasos importantes: ¿Como se recibe al paciente?
¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al
paciente? ¿Como queda el paciente?
 36. Hoja de ingreso
 37. EPICRISIS
 38. HOJA DE EVOLUCION MEDICA
 39. HOJA PREQUIRURGICA
 40. CONTROL DE SIGNOS VITALES
 41. CONTROL DE LIQUIDOS
 42. CONTROL DE LIQUIDOS
 43. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
 44. EXAMENES DE LABORATORIO
 45. EVOLUCION DE ENFERMERIA
 46. GRACIAS