VIH
En la superficie del virus existen dos proteínas principales de cubierta, la gp120 externa y la gp41
transmembrana.
El virión produce yemas a partir de la superficie de la célula infectada y se incorpora a distintas proteínas del
hospedador, entre las que se encuentran los antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor de clases I
y II
Ciclo de Replicación
✓ El VIH es un virus RNA cuya característica esencial es la transcripción inversa de su RNA genómico a
DNA gracias a la actividad de la enzima transcriptasa inversa.
✓ Unión de alta afinidad de la proteína gp120, a su receptor en la superficie de la célula hospedadora, la
molécula CD4
✓ Una vez que la gp120 se fija a la molécula CD4, experimenta un cambio de configuración que facilita
su fijación a uno de un grupo de correceptores. Los dos correceptores principales para el VIH-1 son
CCR5 y CXCR4.
✓ Ambos receptores pertenecen a la familia de receptores celulares acoplados a la proteína G con 7
dominios transmembrana y el empleo de un receptor, el otro, o ambos, por el virus para internarse en
la célula es un factor determinante de primera importancia del tropismo celular del virus
✓ Después de la fijación de la proteína de cubierta a la molécula CD4, la configuración de la cubierta
vírica cambia de manera impresionante y se produce la fusión con la membrana de la célula
hospedadora por medio de la molécula gp41 recién expuesta con penetración de la membrana
plasmática de la célula atacada y, acto seguido, enrollamiento sobre sí misma para poner juntos al
virión y a la célula.
✓ La enzima transcriptasa inversa, que está contenida en el virión infectante, cataliza la transcripción
inversa del RNA genómico en DNA de doble banda. Este DNA se transfiere hacia el núcleo, en el que
se integra en cierto grado al azar, pero no por completo, en los cromosomas de la célula hospedadora
por la acción de otra enzima codificada por el virus, la integrasa.
✓ Los sitios de integración del VIH en el DNA nuclear son preferenciales para los genes activos y los
puntos calientes regionales. Este provirus puede persistir inactivo desde el punto de vista
transcripcional (latente) o poner de manifiesto niveles variables de expresión génica, hasta la
producción activa del virus.
✓ Para la iniciación de la transcripción del DNA provírico integrado en el RNA genómico o en el mRNA,
es preciso que la célula hospedadora esté activada.
✓ La partícula vírica se forma por el ensamblaje de las proteínas, las enzimas y el RNA genómico del VIH
en la membrana plasmática de la célula. Se produce la salida de la progenie de viriones a través de la
membrana de la célula conocida como balsa lipídica, donde el núcleo adquiere su cubierta externa
Transmision
• Relaciones sexuales
✓ Es del mismo modo probable que la infección durante el coito anal se produzca al menos de
dos maneras:
➔ por inoculación directa del virus en la sangre cuando se han producido desgarros traumáticos de la
mucosa
➔ por infección de las células diana vulnerables, como las células de Langerhans de la mucosa,
aunque no exista traumatismo
• Con sangre y los hemoderivados
• contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto: la frecuencia de la transmisión maternofetal
alcanza su máximo en el período perinatal
• Leche materna.
Evasión del control del sistema inmunológico
✓ La evolución de los virus mutantes que escapan al control de los linfocitos T citolíticos CD8+ es de
importancia crítica para la propagación y el progreso de la infección por el VIH.
✓ La tasa elevada de replicación del virus y su mutación sostenida contribuyen a la incapacidad del
anticuerpo neutralizante para frenar a la "cuasiespecie" del virus que se encuentra en un individuo en
un momento determinado.
✓ Las clonas de CTL CD8+ que se expanden en grado importante durante la infección primaria por el
VIH (clonas de alta afinidad), dejan de ser perceptibles después de su expansión explosiva inicial. Se
cree que pueden haberse eliminado a causa de la exposición abrumadora a los antígenos víricos
durante la explosión inicial de la viremia, de manera semejante a lo que sucede con el agotamiento de
las CTL CD8+
✓ Disminución de las moléculas de antígeno leucocitario humano de la clase I sobre la superficie de las
células infectadas por el virus; esta disminución es provocada por la proteína Nef vírica y resulta en
una incapacidad de las CTL CD8+ para reconocer y eliminar a la célula infectada.
- La mediana de tiempo entre la infección primaria por el virus y el desarrollo de SIDA en sujetos no
tratados de países desarrollados es de unos 10 años.
- Las predicciones de un estudio que se anticipó a la disponibilidad del tratamiento antirretrovírico eficaz
permitieron calcular que cerca del 13% de los varones homosexuales y bisexuales que se infectaron a
edad temprana se conservan libres del SIDA clínico durante más de 20 años.
Mecanismos de la disfunción y agotamiento de CD4
Directos
✓ Pérdida de la integridad de la membrana plasmática a causa de la gemación vírica
✓ Acumulación del DNA vírico no integrado
✓ Interferencia con el procesamiento del RNA celular
✓ Sucesos intracelulares de autofusión entre gp120 y CD4
✓ Formación de sincitios
Indirectos
✓ Sucesos de señalamiento intracelular aberrantes
✓ Autoinmunidad
✓ Muerte de espectador inocente de células cubiertas con antígeno vírico
✓ Apoptosis
✓ Inhibición de la linfopoyesis
✓ Muerte celular inducida por activación
✓ Eliminación de las células infectadas por el VIH mediante reacciones inmunitarias inducidas por el
virus
Manifestaciones Clínicas
Síndrome agudo por el VIH
- Se calcula que un 50 a 70% de los individuos con infección por el VIH padece un síndrome clínico
agudo tres a seis semanas aproximadamente después de la infección primaria
Generales Neurologicas
Fiebre Meningitis
Faringitis Encefalitis
Linfadenopatías Neuropatía periférica
Cefalea/dolor retroorbitario Mielopatía
Artralgias/mialgias Dermatológicas: Exantema eritematoso, Úlceras
Letargo/malestar maculopapuloso mucocutáneas
Anorexia/pérdida de peso
Náuseas/vómitos/diarrea
Periodo Asintomatico: ANOS
Enfermedad Sintomática
- Respiratorio:
• La sinusitis se presenta en forma de fiebre, congestión nasal y cefalea.
• Neumonia: P. jirovecii.
✓ Fiebre y tos que suele ser improductiva o con una expectoración blanquecina escasa, dolor
retroesternal característico que empeora con la inspiración y que se describe como lacerante o
urente.
✓ El hallazgo clásico en la radiografía de tórax es una placa normal, si la enfermedad se ha
sospechado precozmente, o un infiltrado intersticial bilateral tenue. El signo clásico del infiltrado
perihiliar denso es infrecuente en los pacientes con SIDA “en alas de mariposa”
✓ Otros hallazgos menos frecuentes son los infiltrados lobulares y el derrame pleural.
✓ Los datos de laboratorio suelen ser de poca ayuda: con frecuencia hay una ligera leucocitosis,
aunque es posible que no sea obvia en los enfermos con una neutropenia previa.
✓ La gasometría arterial puede indicar una hipoxemia con un descenso de la PaO2 y un aumento del
gradiente arterial-alveolar (a–A).
✓ Diagnostico: demostración de los microorganismos en la forma de trofozoítos o de quistes en las
muestras de esputo inducido, en el líquido de lavado broncoalveolar, en la biopsia transbronquial o
en la biopsia pulmonar a cielo abierto. Se ha utilizado la PCR para detectar secuencias específicas
de DNA de P. jirocecii
✓ Tratamiento:
➔ Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX):
▪ 15-20mg/kg/dia IV cada 6-8horas por 21 días y seguirse de una profilaxis secundaria.
▪ En los pacientes con una PaO2 inferior a 70 mmHg o un gradiente a–A >35 mmHg está
indicado administrar corticosteroides como coadyuvantes: Prednisona 40mg VO cada 12
horas por 1-5 dias y 40mg al dia los 6-10 dias, seguido de 20mg los días 11-21.
▪ Los tratamientos alternativos: combinaciones de dapsona con trimetoprim y de clindamicina
con primaquina. La pentamidina intravenosa es el tratamiento de elección en los casos
graves si el paciente es incapaz de tolerar TMP/SMX..
M tuberculosis
✓ Patrón característico de reactivación pulmonar con fiebre, tos, disnea de esfuerzo, adelgazamiento,
sudoración nocturna y lesión apical cavitada en los lóbulos en la radiografía de tórax.
✓ Rx de tórax: infiltrados reticulonodulares bilaterales difusos o en los lóbulos inferiores compatibles con
diseminación miliar, derrame pleural y adenopatías hiliares, mediastínicas, o ambas.
✓ Aproximadamente, el 60 a 80% de los enfermos contrae tuberculosis pulmonar y 30 a 40% sufre
tuberculosis extrapulmonar.
✓ En todos los pacientes en los que se contempla el diagnóstico de tuberculosis pulmonar está indicado
el aislamiento respiratorio en una habitación a presión negativa.
✓ El diagnóstico definitivo se establece mediante el cultivo del microorganismo en el foco de infección.
Los hemocultivos son positivos en un 15% de los casos. Cuando la enfermedad es fulminante no
puede confiarse en la exactitud de una prueba cutánea negativa con PPD para descartar un
diagnóstico de TB.
✓ Se recomienda sustituir rifampicina por rifabutina en pacientes que reciben TAR simultaneo.
• M avium
✓ Es una complicación tardía de la enfermedad por el VIH y aparece en los pacientes cuyos recuentos
de células T CD4+ son inferiores a 50/ l. Al momento del diagnóstico, el recuento promedio de linfocitos
T CD4+ es de 10/ l.
✓ Clinica: fiebre, pérdida de peso y sudación nocturna.
✓ Al menos el 85% presentan micobacteriemia y a menudo se pueden encontrar grandes cantidades de
microorganismos en la biopsia de la médula ósea.
✓ La radiografía de tórax es anormal en cerca del 25% de los pacientes y la alteración más frecuente es
la infiltración de ambos lóbulos inferiores indicativa de una diseminación miliar. En ocasiones aparecen
también infiltrados alveolares o nodulares y adenopatías hiliares, mediastínicas, o ambas.
✓ Otros hallazgos clínicos son las lesiones endobronquiales, el dolor abdominal, la diarrea y las
linfadenopatías.
✓ Diagnóstico se basa en el hemocultivo o el cultivo de los tejidos involucrados Dos muestras
consecutivas de esputo positivas son muy sugerentes de la existencia de una infección pulmonar. Los
cultivos pueden tardar dos semanas en hacerse positivos.
✓ Para el tratamiento se administra un macrólido, habitualmente claritromicina, más etambutol.
- SNC
• Toxoplasmosis
✓ Clinica: encefalopatía
✓ Diagnostico: serología y estudio por imagen (RMN)
✓ Tratamiento: Sulfadiazina 25mg/kg VO cada 6 horas+ Premetamina 200mg VO dia 1, seguida
de 75mg VO al dia +Acido Folinico 5-10mg VO OD para prevenir toxicidad hematológica. Si el
paciente es alérgico a las Sulfamidas: Clindamicina 600 mg VI o VO cada 8 horas
✓ Las dosis se reducen post 6 semanas de tratamiento
- TGI:
• Cryptosporidum
✓ Clinica: diarrea acuosa crónica con malabsorción
✓ Diagnostico: visualización parasitos con tinción acidorresistente de coproanalisis
✓ Tratamiento: Nitazoxanida 500mg VO BID
• Candidiasis Oral:
✓ Fluconazol (TB: 100, 150, 200mg): DI: 200mg luego 100mg las sucesivas y se mantiene hasta
que se eliminen las lesiones
Diagnostico
Exámenes de laboratorio
1. Generales
✓ Confirmación de la infección por el VIH.
✓ Hematología completa, LDH, transaminasas, bilirrubina total y
fraccionada, proteinas, funcionalismo renal, electrólitos séricos
y perfil lipídico.
✓ VDRL cualitativo y cuantitativo.
✓ Derivado proteico purificado (PPD).
✓ Serología para virus de hepatitis A (VHA), virus de hepatitis B
(VHB) y virus de hepatitis C (VHC).
✓ Serología para toxoplasmosis (anti IgG), citomegalovirus
(CMV) y serología para hongos.
✓ Contaje de linfocitos T CD4 y CV.
✓ Radiografia de tórax (si por clínica lo amerita).
✓ Citología vaginal, si es mujer, y anal, si es hombre
Contaje CD4 A B C
> igual 500/mm3 A1 B1 C1
499-200/ mm3 A2 B2 C2
<200/ mm3 A3 B3 C3
Indicaciones para el inicio del
tratamiento antirretrovírico en los
pacientes con infección por VIH
• En los Pacientes VIH con infección a
guda grave.
• En cualquier caso, si se decide iniciar
TARV las pautas recomendadas son las
mismas que en la infección crónica.
• En los Pacientes VIH con infección
aguda o reciente no tratados se
recomienda evaluar los criterios de TARV
a partir de los 6 meses, cuando la
infección se considera crónica.
Fármacos antirretrovirales
a)Inhibidores de la transcriptasa
reversa análogos de nucleósidos/
nucleótidos (ITRN)
✓ En Venezuela se dispone de cuatro ITRN: Lamivudina (3TC), Didanosina (DDi), Zidovudina (AZT ó
ZDV), Abacavir (ABC) y un (1) ITR nucléotido, Tenofovir (TDF).
✓ Hay tres combinaciones (coformulaciones): Abacavir-Lamivudina, Tenofovir-Emtricitabina y
ZidovudinaLamivudina.
✓ Las combinaciones TDF/FTC y ABC/3TC tienen la ventaja de estar coformuladas en un solo
comprimido y pueden administrarse una vez al día, lo cual favorece la adherencia al tratamiento.
✓ La combinación de ITRN de elección para esquemas de inicio es TDF/FTC coformulado. La dosis
es: 300 mg/200 mg VO OD
✓ Combinaciones alternativas: Es importante mencionar que se deberán privilegiar las opciones
recomendadas tal y como se especifican en esta guía, dejando las opciones alternativas solo para
casos especiales en los que los efectos colaterales, hipersensibilidad, interacciones
medicamentosas o hábitos del individuo a recibir tratamiento, contraindican las opciones
mencionadas.
➔ Las combinaciones de ITRN alternativas para esquemas de inicio son ABC/3TC. La dosis es: 600
mg/300 mg VO OD. La eficacia es similar cuando se usa por separado BID o en un solo
comprimido OD.
b) TARV basados en ITRNN (1 ITRNN
+ 2 ITRN)
✓ En Venezuela se dispone de 3 ITRNN: Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV) y Etravirina (ETRV).
Solo Efavirenz y Nevirapina son considerados en inicio de TARV. La ETRV no está aprobada para
tratamiento de inicio.
✓ El ITRNN de elección preferente para esquemas de 1era linea es EFAVIRENZ: 600 mg VO OD en
las noches, no asociadas a comidas
➔ Control del tratamiento:
- Contaje de linfocitos T CD4 (CD4)
✓ Es el mayor indicador clínico de inmunocompetencia.
✓ Representa el parámetro más importante para decidir el inicio del TARV. El contaje de linfocitos
T CD4 determina cuándo iniciar el TARV, si existe la necesidad de profilaxis para IO y para
monitorear la respuesta inmunológica al tratamiento.
✓ Una respuesta terapéutica adecuada se obtiene cuando aumenta de 50 cél/mm3 a 150 cél/
mm3 por año, generalmente con una respuesta acelerada en los primeros 3 meses. Los
pacientes que han iniciado el TARV con contaje de linfocitos T CD4 muy bajos o son mayores
de 50 años tendrán aumentos moderados y más lentos.
✓ Frecuencia de controles: máximo 3 veces al año, aunque en los pacientes clínicamente
estables con CV indetectables se recomienda su realización cada 6 a 12 meses, salvo que
presenten síntomas nuevos relacionados con el sida, o vayan a iniciar tratamientos con
interferon, esteroides o antineoplásicos. El contaje de linfocitos T CD4 es un criterio menos
importante que la CV para decidir cambios en el TARV ya que el fracaso inmunológico va
precedido del fracaso virológico (FV).
- Carga viral plasmática (CV) La CV
✓ Es el indicador más importante para evaluar la eficacia del TARV y para definir el fracaso del
mismo permitiendo –de ser así– tomar decisiones de cambio de tratamiento.
✓ Desciende rápidamente (1-2 log10/mL) tras iniciar el TARV, correlacionándose con la duración
de la supresión virológica óptima. En pacientes sin tratamiento previo, los niveles indetectables
de la CV por las técnicas convencionales
!Falla o fracaso inmunológico (FI): Se define como una incapacidad para incrementar el contaje de
linfocitos T CD4 sobre el nivel basal en un rango entre 50 a 100 cel./mm3 en un período determinado,
generalmente un año, a pesar de mantener una CV menor de < 50 copias
!Falla o fracaso clínico (FC) Puede definirse como la presencia o recurrencia de enfermedades
relacionadas con sida luego de 3 meses de haber iniciado un esquema de TARV, excluyendo la condición de
SIRI. A los PV en FC con CV indetectables no se les debe cambiar el tratamiento (solo se plantearía en el
contexto de la imposibilidad de realizar determinaciones de CV
!Falla o fracaso virológico (FV) La falla virológica se define como la incapacidad para lograr o mantener la
supresión de la replicación viral por debajo del límite de detección del ensayo <50 copias RNA/ml al cabo de
24 semanas de tratamiento. Se define falla virológica primeria cuando el paciente nunca ha maneado niveles
de carga virales por debajo de 50 y secundaria cuando la falla se presenta después de haber cruzado la
indetectailidad.
➔ Interacciones: macrolidos (eritromicina, claritromicina), antimicóticos, rifampicina, rifabutina,
anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina)
- Profilaxis Primaria: el paciente nunca ha sufrido de infecciones oportunistas, pero presenta LCD4
<200
- Profilaxis Secundaria: al tratamiento supresor de la infección latente para evitar su reactivación,
realizado hasta el restablecimiento funcional completo de la inmunidad del huésped. Se trata pues de
un tratamiento prolongado destinado a evitar el crecimiento y multiplicación de un microorganismo que
no podemos considerar absolutamente erradicado, una vez finalizado su tratamiento y obtenida la
curación clínica.
✓ Candidiasis oral: 100mg/semana (una tableta de dosis doble)
✓ Toxoplasmosis:
➔ Neumonia: La profilaxis de la PCP está indicada en todos los casos de infección por el VIH que
han experimentado un brote previo de PCP, en cualquiera con un recuento de linfocitos T CD4+
inferior a 200/ l: TMP/SMX VO OD o 3 veces por semana
- Situaciones especiales:
• Embarazo
✓ Si la mujer gestante ya presenta supresión por TAR y tolera el tratamiento debe mantenerse
✓ Mujeres gestante que previamente no había recibido tratamiento con TAR se debe iniciar con
una combinación de TDF/FTC con atanavir potenciado, lopinavir o raltegravir
✓ Administrar zidovudina IV durante el parto
✓ Se debe programar cesarea en mujeres con cargs víricas >1000 al final de la gestación
✓ Administrar profilaxis neonatal con zidovudina durante 4 semanas si la madre ha mantenido
supresión virológica y agregar neviripina en las que no.
• Sindrome de reconstitución de la respuesta inmune
✓ Asociado a la potenciación inmunitaria inducida por el TAR que suele manifestarse en
reacciones inflamatorias locales
✓ Ej: Meningitis criptococica, reacciones paradójicas con reacativacion TB, adenitis localizada por
el complejo M avium
✓ Se continua con los TAR y se anaden esteroides en dosis bajas (excepto en TB y meningitis
criptococica en las que se recomienda retrasar el TAR)
