Segundo parcial GINECOLOGÍA · Verdadero trabajo de parto Falso trabajo de parto (pródromo)

Tema 1: Manejo del trabajo de parto y atención del parto CU a intervalos regulares CU a intervalos irregulares

Intervalos se hacen más breves progresivamente Intervalos permanecen largos

Trabajo de parto: proceso fisiológico, mediado por contracciones uterinas
trabajo de parto (dilatación), expulsión y alumbramiento Intensidad aumenta progresivamente La intensidad no cambia
inicia con las primeras contracciones uterinas perceptibles
requieren contracciones rítmicas, intensas y prolongadas Malestar abdominal y en región sacra Malestar principalmente abdomen inferior

TP: (primigesta 20hrs “1.2cm x hora)(multípara 14hrs “1.6cm x hora)

El cuello uterino se dilata Cuello uterino no se dilata
ingresar con 50% de borramiento y 4cm de dilatación
El malestar no se alivia con la sedación
El malestar se alivia con la sedación
10cm de dilatación: (6hrs primigesta) (4hrs multigesta) (Diazepam ev o Zopiclona vo)

Manejo del trabajo de parto y atención del parto ¿para ingresar a la paciente?
A) diagnostico de trabajo de parto -dx de ingreso
-anamnesis: HC, control prenatal y partograma -datos generales del paciente
contracciones regulares: cada 5 minutos por 1 hora -membranas integras o rotas
-fase activa o latente del parto
tacto vaginal cada hora = causar inflamación
Indicaciones para cesárea
1.- presentación pélvica
-expulsión del tapón mucoso = material gelatinoso o hemático
2.- embarazo general
agua y peptido natriurético
salida del tapón y el parto pueden pasar horas o semanas
B) evaluación materno-fetal al ingreso en trabajo de parto
día 12,13 y 14 valorar la expansión del moco cervical -diagnostico de ingreso: pariedad, vía de parto, SDG
moco se engrosa para prevenir y no llegar al amnios ni amniótico edad, trabajo o pródromos, px de alto riesgo
cesárea previa, embarazo prematuro o prolongado
- ruptura de membranas -cesaría se dan el 31 SDG
perdida incontenible de abundante líquido, color cristalino y olor a cloro -evaluación de riesgo materno-fetal (cesárea anterior, 33SDG, SHE, TP)
inicio descenso y rotación del bb -signos vitales: presión arterial, pulso y temperatura axilar
-albuminuria cualitativa = síndrome hipertensivo = preeclampsia
utilización de tiras reactivas
- examen físico
-proteinuria: pedir BH, QS y PFH
evaluación manual de las
-examen físico general y obstétrico
contracciones uterinas: poner la
-auscultación del LCF (pinard o ultrasonido)
mano sobre el abdomen y
-estimación clínica del peso fetal
cuantificar el número de
-maniobras de leopold
contracciones en 10 minutos
evaluarse con un monitor automático, qué es un transductor de presión
sobre la pared abdominal
Medir contracciones (0-100), FCF (120-160)
Dip 1: 10 LPM (subir o bajar 130-140)
Dip 2: 15 LPM
Ominoso: algo pasa
No ominoso: no comió

- tacto vaginal
evaluar las características del cuello
1.- dilatación
2.- borramiento
3.- posición
4.- consistencia
5.- polo fetal
6.- variedad de posición
determinación del tiempo de expulsión
se pone anterior y medio (cervix)
contracciones cada 2 minutos con duración de 1 minuto
100mmHg de intensidad

criterios diagnósticos
- +2 contracciones en 10 minutos y cada una de 30-60 segundos 1.- buscar el polo cefálico
- borramiento +80% 2.- buscar el fondo uterino (de acuerdo a la edad gestacional)
- dilatación cervicalñ +2cm 3.- el dorso del bebe (derecha o izquierda)
- salida del tapón mucoso cervical 4.- libre o encajado
- descartar RPM 37 abocado y 38 encajado
1
Indicaciones para cesárea = pélvica y gemelar Primer plano: rebaso de las espinas ciáticas
Desprendimiento de membranas = emergencia Segundo plano: inicia con las orejas
·

Bebe macrosómico en px diabéticas Tercer plano: se observan los cabellos

Cuarto plano: producto esta afuera
C) indicaciones de preparación para el pre-parto
diagnostico de ingreso permite decidir la vía de parto
Espinas de Lee
depende a antecedentes se dictamina si es vaginal o cesárea Descenso del punto más
-deambulación en la fase de dilatación prominente de la
dolor mejor tolerado en posición erecta, el periodo se acorta presentación en relación
puede deambular aún así con catéter de analgesia con nivel de las espinas
ciáticas
-signos de alarma: cefalea, salida de líquido/sangre, acúfenos y fosfenos -1 = abocado
-reposo de lado izquierdo (compresión de la vena cava) -2 =
hipotensión supina, náuseas, vómitos y bradicardia fetal -3 = producto libre
-alimentación: restringirse para evitar el riesgo de aspiración 0 = encajado
canalizar con glucosa y despues fisiológica +1 = primer plano
dar omeprazol y metoclopramida cuando comen antes +2 = segundo plano
+3
en labores no reciben alimento ni agua = broncoaspiración
+4 = salida del bebe
-enema rectal: disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o infecciones
-preparación puboperineal: aseo (rasurado) = perianal y vulvar
0 = producto a nivel de espinas ciáticas
D) evaluación materno-fetal mayor prominencia cefálica en estrecho superior
-toma de signos vitales (15 o 30 minutos) = HTA menos tiempo diámetro entre espinas = 11cm
-evaluación del trabajo de parto (50% y 4cm) diámetro fronto-occipital: 12 a 13cm
-tacto vaginal: cada hora sin rebasar 8 tactos debe girar para poder descender
se hace cuando esta en el 2do plano de hodge Oligohidramnios = madurez placentaria y líquido amniótico
más de 4 horas del ultimo analgesia eleva 1 hora =60 minutos (pri 3hrs)(mul 2hrs)
sangrado, perdida de líquido, dolor, bradicardia fetal Variedad de posición: presentación respecto a pelvis materna
= desprendimiento de placenta variedad se expresa en 8 “puntos cardinales”
se puede girar la presentación
Variedad de posiciones
prolapso de cordón: meter la mano completa
OP occipito púbica
causar endometritis puerperal
OIIA occípito ilíaca izquierda anterior
-control de la dinámica uterina c/30minutos
OIIT occípito ilíaca izquierda transversa
OIIP occípito iliaca izquierda posterior
1.- Tacto vaginal = cuello uterino
OS occípito sacra
mide 2cm “largo” OIDP occípito iliaca derecha posterior
1cm = 50% borrado no distinguir orificios = 100% borrado OIDT occípito iliaca derecha transversa
dilatación máxima = 10cm OIDA occípito iliaca derecha anterior
consistencia = dura o firmeza del cuello
posición: antes (posterior), después (semicentrado o intermedia)
atonía primigesta = subsecuentes 25° 90°
45°
borramiento pos descenso: adelgaza y borra el tamaño del cervix
primigesta = borra y dilata
multigesta = dilata y borra

membranas ovulares: acolchonamiento de superficie lisa a dedo

Ternier: negativo = membranas integras (no sale líquido)
positivo = membranas rotas (sale líquido)

pelvis materna: recomendaciones cesáreas o parto normal

primer plano: 2-4 horas para borramiento y dilatación

evaluación del polo fetal

grado de descenso: planos de hodge y espinas ciáticas
caput succeedaneum no se considera para determinar descenso ADECUADA
Asinclitismo: se va hacia el lado izquierdo o derecho, se siente una oreja de
primer plano: estrecho superior de la pelvis, promontorio y sínfisis lado y no puede girar adecuadamente la cabeza para poder descender
segundo plano: borde inferior sínfisis pubiana a segunda vértebra sacra OITI: pelvis superior (izquierda a derecha)
OIIP: casi cara (parto dificil, se va a cesárea)
tercer plano: tangencial a espinas ciáticas
OS: sale de cara
cuarto plano: salida de la pelvis, vértice del coxis

2
Grado de flexión de la cabeza fetal Indicaciones de amniotomía
si la cabeza está bien flechada, el occipucio se palpa casi en el centro
·

-vigilar el líquido amniótico apreciando meconio

del cuello dilatado y el bregma es difícil de palpar -expulsicón del meconio: Hipoxemia/accidente fetal
-visualización del meconio en líquido amniótico siguiere oxigenación
Manejo del dolor -meconio en monitoreo sugiere sospecha de sufrimiento fetal
1.- cuando se pone analgesia obstetrica? 2do plano de hodge -presencia de monitoreo normal no debe ser interpretado no patológico
deambulación, acompañamiento, luz tenue y acupuntura
ejercicios de respiración comienza a defecar o aparece el meconio
líquido amniótico es como agua de coco, blanquizca
drogas sistémicas tinte meconial: color verdoso
1.- óxido nitroso inhalatorio Meconial + ++ +++
2.- opioides endovenosos: demerol (30mg EV en bolo) se valors para amniocentesis
cruza la barrera placentaria = depresión respiratoria neonatal aumento de DIP1 y DIP2
durante 2-3hrs, usado en fase latente se realiza cesárea para evitar aspiración de meconio
Remifentanil: infusión continua endovenosa
no cruza placenta y no tiene efectos en feto -atención del parto
3.- neuroaxial -inducción del TP
locales: lidocaina, bupivacaína metrorragia: sangrado independiente del ciclo menstrual
opioides: fentanyl = placenta previa, PPM e inserción baja de placenta
anestesia epidural no prolonga la fase de dilatación
pero puede prolongar la fase expulsiva y dificultar el pujo Contraindicaciones de amniotomía
4.- bloqueo de pudendos: bloqueo en espinas ciáticas -casos de vasa previa y frente a procúbito de cordón
3 a 5cm de xilocaina por debajo de estas -presentaciones cefálicas deflectadas y el TP prematuro
5.- infiltración local para episiotomía -cuando viene en posición de nalgas
lidocaína subcutánea, permite incisión -cuando se siente el cordón
1.- se pueden presentar desaceleraciones de la FCF
Manejo de la dinámica uterina cambio de posición a decúbito lateral
Fase activa = 3-5 contracciones en 10 minutos administración de oxígeno
alteraciones = hipo dinámica y taquisistolia
Vigilancia de la progresión del trabajo de parto
-Hipodinamia: DU -3 contracciones uterinas en 10 minutos
puede afectarse por oxitocina en infusión continua y por RAM
Oxitocina: 2ml y 5 unidades +1000ml de fisiológica
8gtas por minuto y valorar cada 15 minutos

-Taquisistolia: DU +5 contracciones en 10 minutos

impide la correcta oxigenación fetal
manejo: suspende la oxitocina y aplicar tocolisis de emergencia
(nitroglicerina o fenoterol en VE)
Partograma de Zhang
Ruptura de membranas ovulares Dilatación ocurre más lento a lo descrito por Friedman
ocurre en el trabajo de parto entre 6 y 8cm de dilatación Zhang: 4 a 10mc demora 5.5hrs
rotura prematura de membranas RPM (10%) Friedman: 2.5hrs
37 SDG: rotura prematura de pretermino de membranas RPPM no existe enlentecimiento al final de la fase de dilatación
31 a 34 SDG: prematuro dilatación progresa cada vez más rápido
34 a 36 SDG: pretermino Percentil 5 de la velocidad de
Rotura artificial de membranas RAM dilatación siempre fue menos de
puede efectuarse durante el trabajo de parto 1cm por hora
se realiza amniotomía, dilatación 4cm y encajamiento +
para disminuir el riesgo de prolapso de cordón Inicio de la fase activa no es
tan brusco
7 a 8cm de dilatación y estar en 2do plano de Hodge Inicia habitualmente entre
se coloca el amniotomo entre el dedo indice y medio 3-5cm
se realizan movimientos laterales para romper El mayor parte del descenso se
no retirar los dedos hasta que haya salido abundante líquido produce luego de los 8cm de
meter los dedos para evitar prolapso de cordón dilatación especialmente
peptido hace que aumenten las contracciones y reemblandezca durante el expulsivo
Velocidad de dilatación Hasta Vel (cm/h) mediana pc 5-95
disminuye el TP entre 30-60 minutos 2 3 0.3 (0.1-1.8)
principal razón es acelerar el TP 3 4 0.4 (0.1-1.8)
4 5 0.6 (0.2-2.8)
-aceleración del trabajo de parto “acortamiento del expulsivo” 5 6 1.2 (0.3-5.0)
-manejo activo del trabajo de parto 6 7 1.7 (0.5-6.3)
-manejo de la hipodinamia 7 8 2.2 (0.7-7.1)
-prueba del trabajo de parto 8 9 2.4 (0.8-7.7)
9 10 2.4 (0.7-8.3)
Fórceps: 2 hrs y el bebe sigue en 2do plano 3
Descenso Extracción del feto
Desde Hasta Velocidad (cm/h) mediana pc 5-45 ·

colocar ambas manos al rededor del cuello con dedos índice y medio
-2 -1 0.2 (0.001 - 1.8) en forma de tijera, ejerciendo tracción hacia abajo y afuera
-1 0 0.9 (0.07 - 12) para extraer el hombro anterior
0 +1 1.2 (0.12 - 12) enseguida traccionar hacia arriba y afuera
+1 +2 4.4 (0.44 - 42) para extraer hombro posterior y resto del cuerpo
+2 +3 12.8 (1.9 - 83) ligación del cordón a 30cm a partir de ombligo

Prueba del trabajo de parto = exploración 2 a 4 hrs Alumbramiento

Evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo-pelviana 1.- Mecanismo de Schutz
Se utiliza en px en fase activa cuyo progreso ha sido escaso placenta se despega primero en parte central
Dictaminar si el parto sera vaginal o por cesárea placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico
-realización de TV = 100% borramiento, 4cmde dilatación y nivel sangrado visible después de salida (75%)
espinas 2.- Mecanismo de Duncan
2 a 4 horas para reevaluar las condiciones placenta se despega primero en los bordes
3 contracciones por 10 minutos y duración de 45 minutos sangrado visible antes de la salida (25%)
-dinámica uterina efectiva (4.5-10 minutos) contracciones
espontánea o con aceleración oxitócica
5 unidades en 1000ml/ 8gts por minuto
anestesia adecuada = bloqueo epidural
membranas rotas: RAM o REM

1.- prueba de trabajo de parto exitosa

PTPp: ilatación y descenso acorde al partograma de Zhang
PTPn: no progresa adecuadamente (pc 95)
2.- manejo activo del trabajo de parto
obstetra toca papel activo, conductor y acompañante
asociar a menor duración del trabajo de parto
disminuir tasa de cesáreas
aceleración oxitócica
rotura artificial de membranas (dilatación +4cm)
7 a 8cm de dilatación y estando en primer plano
anestesia peridural
vigilancia estricta de la paciente

3.- traslado a sala de parto

-dilatación completa (7 a 8cm)
-descenso en espinas +2 o mayor
+2 a +3 avanza 12.8cm por hora
-vigilar bienestar materno, signos vitales (primigesta = epidural)
-vigilancia de analgesia (secundigesta = sin bloqueo)
-vigilancia de FCF (pinard o electrónico)

equipo: GyO, anestesiólogo, neonatólogo y enfermera

reanimación, lampara de calor y atención pediátrica
analgesia: antes del periodo expulsivo y suturar episiotomia
enfermera: material cortante
dos pinzas fuertes para apretar el cordón y lugar
Posición materna
litotomía, inclinando la camilla 45° (no)
monitorización de signos vitales (c/30 minutos), hacer partograma
se solicita al paciente pujar (valsalva) sincrónico a contracciones
botas, guantes, bata, gorro, cubrebocas y googles

Atención del parto “primera acción” (depresión del perine)

-cuando corona (+4) se asocia a pujo materno = hacer episitolomía
tomar decisión de episiotomía y proteger el peroné durante expulsión
proteger ángulos de la vagina (clitoris y ano)
media, media lateral y lateral
con una mano se toma una compresa o gasa y se hace hacia abajo el
perine
arriba de intenta ampliar (introito vaginal)

compresa en la horquilla vulvar (mentón fetal)

otra mano, se coloca en la parte superior de la vulva
haciendo presión hacia abajo para evitar
desgarros
4
Técnica manual de extracción de placenta Tema 2: Puerperio
-fijar fondo por vía abdominal con una mano Puer = niño y Parus = dar a luz
·

-se introduce la otra or la vagina Define el intervalo despues del parto durante el cual los cambios anatómicos y
-localizar sitios de inserción placentaria fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado basal
-desprender con los dedos su borde inferior Duración 4 a 6 semanas
-con la mano extendida Desamparo hacia las puerperas por atención al lactante

Después de extraer el resto placentario

1.- Involución del canal de parto
Administrar oxitocina = carbetocin 100ug IV o IM
vagina y orificio vaginal disminuyen, pero nunca a nulípara
20 a 30 unidades en 500ml de fisio
3er semana: reaparecer rugosidades
a pasar en una hora (8 hrs)
himen cicatriza hasta formar carúnculas mirtiformes
NO usar metilergonovina (desestabiliza)
4to-6ta semana: epitelio vaginal comienza a proliferar
uso: metrorragia post-parto
restablecer producción de estrógenos
Revisión manual de la cavidad uterina (px con anestesia) incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos en parto
Revisar el cuello uterino y canal vaginal para detectar lesiones
Cuando hay desgarros, se sutura con catgut crómico 0 1.1.- Involución del útero
disminución del calibre sanguíneo hasta casi anterior a gestación
Episiotomía orificio del cuello uterino se cierra
incisión quirúrgica en zona del perine (piel, músculo y mucosa vaginal) permeable a 2 dedos despues del parto
ampliar el canal blando útero contraído se encuentra debajo del ombligo
disminución de desgarros vaginales o perineales de 3-4to grado miometrio cubierto de serosa y revestido por decidua basal
introducir tijera en la horquilla vulvar posterior paredes anterior y posterior, miden 4 y 5cm
ejecutar un corte de forma lateral-medio durante el puerperio, el útero pesa 1000 gr
para evitar llegar al ano y recto
dos días despues del parto, el útero comienza a involucionar
lateral es más asociada a hemorragias y dificulta de situar
semana 500gr
reparar pos planos
dos semanas 300gr
A: sutura de la mucosa vaginal: plano corridos enlazado catgut 0
cuatro semanas 100gr (involución completa)
inicia de la episiotomía al introito vaginal
B: se pasa al plano muscular, plano corrido enlazado
parte del introito hacia el ángulo externo de episiotomía
compromete músculos bulbo cavernosos y transverso perine
C: capa muscular más superficial, plano corrido no enlazado
avanza hacia el introito y se anuda
D: sutura de piel, catgut crómico 2 (subdermico corrido)

Datos ecográficos
útero y endometrio regresan a su tamaño pregrávido en 8 semanas
resistencia vascular continua creciente de la arteria uterina
primeros 5 días postparto
decidua y regeneración endometrial
la decidua basal no se desprende
2 o 3 días postparto, la decidua restante forma 2 capas
capa superficial se necrosis y se desprende en loquis
capa basal adyacente al miometrio permanece intacta
y constitute el origen del endometrio nuevo

Aspectos clínicos
Pregunta de examen 1.- Entuertos: primapara, el útero tiende a mantenerse en contracción
tónica
multípara: suele contraerse vigorosamente, dolores más intensos
conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el RN succiona
el seno materno, y libera oxitocina
disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día
restos de endometrio
aumentan cuando amamanta el recién nacido

5
 2.- loquios: secreciones del desprendimiento de tejido decidual Mamás y lactancia
glándula mamaria = 15 a 25 lóbulos dispuestos en forma radical
·

contiene eritrocitos, decidua, celulas epiteliales y bacterias

primeros días post se tiñe de color rojo lochia rubra cada lóbulo tiene lobulillos y estos alveolos
3 a 4 días palidecen lochia serosa cada alveolo forma un conducto galactoforo
10 día se mezcla co leucos y se pinta de amarillo lochia alba conductos galactoforos llegan hasta el
duran en promedio entre 24 a 36 días pezón y forman orificios
Epitelio secretor alveolar sintetiza
3.- involución del sitio placentario
componentes de la leche
expulsión completa del sitio placentario tarda hasta 6 semanas
2do día = calostro (minerales y
inmediato post-parto es del tamaño de palma
aminoácidos)
final 2da semana mida 3 a 4 cm
3er día = leche

4.- exfoliación del sitio placentario (Anderson y Davis 1968) Calostro contiene proteínas, globulinas, azucar y grasa
-desprendimiento de tejidos superficiales necrosados secreción persiste durante 5 días a 2 semanas
dejando un proceso de remodelación a lo largo de 4 semanas, se convierte en leche madura
-extensión del endometrio desde los bordes hasta la calostro posee anticuerpos IgA, contra microorganismos GI
formación endometrial y glandular/estroma contiene macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa, lisozimas

5.- involución
Leche madura, líquido biológico y dinámico
acompañada de loquios prolongados y hemorragia irregular
grasa, proteínas, carbohidratos, minerales, vitaminas, hormonas y
a EF, el útero es grande y blando
productos celulares
Tx: ergonovina o metilergonovina 0.2mg c/3-4hrs x 24-48hrs
proteínas: lactoalbumina a, lactoglobulina b y caseína
detenible en infecciones, fragmentos restantes
alveolos producen ácidos grasos a partir de glucosa
6.- hemorragía puerperal tardía = legrado secretan en proceso similar al apocrino
presente 24hrs a 12 semanas postparto suero de la leche secreta interleucina 6
se debe a involución anormal del sitio placentario leche contiene suero y caseína 60:40
retención de fragmento placentario o pseudo aneurisma depende de alimentación materna, salud lactante, y necesidades
presencia de necrosis y depósito de fibrina = pólipo placentario producción: 600ml por día
desprendimiento de pólipo = hemorragia súbita
factor de crecimiento epidérmico, no destruidas x enzimas proteolíticas
administrar oxitocina, metilergonovina o análogo de prosta pueden absorberse y facilitar el crecimiento y maduración
agregar antibiótico en caso de infección de la mucosa intestinal del RN
observación de coágulos = legrado suave por aspiración otros: lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y ácidos grasos esenciales
legrado cuando la hemorragia continua

Endocrinología de la lactancia
7.- vías urinarias
progesterona, estrógenos y lactógeno placentario
hiperfiltración glomerular normal inducida por el embarazo
prolactina, cortisol e insulina estimulan el crecimiento
persiste durante el primer día del puerperio
y desarrollo del aparto secretor
restablece en 2 semanas
uréteres y pelvis renal vuelven a normalidad = 2-8semanas durante el parto, la concentración de progesterona y estrógenos baja
infecciones por orina residual, dilatación sistema colector la reducción elimina el factor inhibidor de la proge y la producción de
parto, vejiga tiene mayor capacidad e insensibilidad relativa lactoalbumina a = estimula la lactosa sintasa = dar leche
frecuente la sobredistensión, vaciamiento incompleto y orina residual leche brujas: método anticonceptivo, estrógenos y progestero a leche
sonda= no nelaton en infecciones (dar antibiótico) 24hrs
sonda hasta 7 días ausencia de progesterona = actuar de prolactina = produce lactoalbuminaa
Peritoneo y pared abdominal serotonina ayuda a producción d leche
ligamento ancho y redondo deben recuperarse inhibidores selectivos de la recapitulación de serotonina
fibras elásticas en la piel presentan distensión estimulación repetitiva de los alimentos al seno regula la intensidad
hacer ejercicio al menos 6 meses después del parto
Síndrome de Sheehan no pueden lactar
-Parámetros hematológicos e hipervolemia “hemoconcentración”
cuando el bebe succiona, aumenta la prolactina
presentarse leucocitosis y trombosis profusas
mama produce dopa (factor inhibidor de prolactina) por hipotalamo
cifra leucocitaria 30,000/ul con predominio de granulocitos
lo que induce mayor secreción de prolactina
acompañar con linfopenia relativa y eosinopenia absoluta
volemia, aumenta 500ml, células T disminuidas
neuro hipófisis secreta oxitocina, ayuda a contracción de células
hipovolemia: perdida en el parto, se restablece una semana postparto mioepiteliales en alveolos y conductos galactoforos
gasto cardíaco se mantiene elevado 24 a 48hrs postparto expulsión de leche es un reflejo a partir de succión y libera oxitocina
declina hasta parámetros pregestacionales en 10 días reflejo puede activarse por llanto del RN
edema de miembros inferiores de 24 a 48hrs
incremento de agua y sodio extracelular, diuresis puerperal es la Lactancia: menor riesgo de padecer cáncer mamario e inteligencia en bebes
inversión fisiológica del incremento de agua menor retención de peso posparto
diuresis puerperal provoca baja de 2-3kg agregando 5-6kg del parto menor frecuencia de muerte súbita infantil
y hemorragia normal
perdida de peso hasta el final de la segunda semana de puerperio
peso previo = 6 meses postparto (conservan en promedio 1.4kg) 6
10 pasos para un amamantamiento exitoso Si una mujer no orina en las primeras 4hrs
1.- guías escritas sobre amamantar colocación de sonda urinaria (reacambio cada 7 días
·

2.- entrenamiento del personal en destrezas para aplicar guías sonda en vejiga sobre distendida
3.- informar sobre los beneficios del amamantamiento dejarla por lo menos 24hrs
4.- ayudar a las madres a iniciar el amamantamiento para recuperar el tono vesical y sensibilidad vesical
5.- mostrar a las madres como amamantar y mantener lactancia foley = colocar antibiótico con Fenazopiridina
6.- no administrar algo que no sea leche materna al RN
7.- hospitalización entre madre e hijo, para mantenerlos 24hrs juntos Dolor, estado anímico y cognitivo
8.- alentar el amamantamiento a libre demanda dolor por entuertos, episiotomía, laceraciones, ingurgitación mamaria
9.- no suministrar chupones artificiales cefalea por punción de la duramadre durante el bloqueo
10.- grupos de apoyo del amamantamiento analgésicos = codeína, AAS o paracetamol c/3hrs
Ketorolaco
Cuidado de las mamas
solo higiene y atención de las fisuras Depresión postparto
en amamantamiento = dolor durante decaimiento emocional posterior a la excitación y temores del embarazo
agrietamiento provoca infecciones molestias del puerperio inmediato, fatiga por privación de sueño
leche materna se acumula en peones e irrita, limpiar areola con agua/ ansiedad por capacidad de proveer atención al rn
jabón, antes y despues de ofrecer pecho preocupaciones por la imagen corporal
tx: previsión, detección y consuelo
grietas: lanolina tópica y protector 24hrs o más leve y autolimitado a 2 o 3 días o hasta 10 días
si las grietas son grandes, no permitir la lactancia
fisuras cuando el RN no afianza bien el seno materno Problemas neuromusculares y articulares neuropatías obstetricas
compresión del plexo lumbosacro en el TP
Contraindicaciones de lactancia neuralgia intensa = dolor tipo calambre
1.- consumo de drogas (alcohol en exceso) lesión del nervio = perdida de sensibilidad o parálisis
2.- RN con galactosemia nervio ciático popliteo externo pueden comprimirse en posición estribos
3.- px con VIH durante el segundo periodo de parto prolongado
4.- px con tuberculosis activa sin tratamiento síntomas: 2 meses, con limite de 2 semanas a 18 meses
5.- px con tx para cáncer mamario Lesiones musculares
lesiones de distensión o desgarros ocurridos en el parto
Ingurgitación mamaria
px que no alimentan con seno materno, produce salida y dolor separación de la sínfisis del pubis o alguna sincondrosis genera dolor
pico máximo = 3 a 5 días postparto síntomas: pre-parto o hasta 48hrs posparto
uso de analgésicos (dolor 14 días) tx: reposo en decúbito lateral y sujetador pélvico apropiado
uso de fomentos fríos y analgésicos VO 12-24hrs
fiebre por ingurgitación 37.8° a 39°C Vacunas: mujer D negativa que no se ha inmunizado y tiene un RN D positivo
fiebre rara vez persistente durante más de 4 a 16hrs debe recibir 300ug de inmunoglobulina anti-D
Mastitis = más de 2 semanas Rogan
primeras 24hrs, si no causa isoinmunización materno fetal
Pezones invertidos: conductos lactíferos se abren hacia una depresión en el
centro de la areola = dificultad para alimentación Alta hospitalaria: posterior a más de 48hrs depsues
Cuando la depresión no es profunda, se obtiene por una bomba notificar: loquios, perdida ponderal por diuresis y descenso de leche
mamas accesorias, polimastia o pezones accesorios, politelia disnea o dolor torácico exigen atención inmediata
se forman en el surco mamario embrionario 48hrs en parto vaginal y 96hrs en cesárea no complicada
linea de leche: va desde axila hasta la región inguinal bilateral
Anticoncepción
Atención de la madre durante el puerperio menstruación restablecida 6 a 8 semanas posparto
-atención hospitalaria: HTA y FC x 2hrs postparto c/15min ovulación en 7 semanas pero varia entre 5 y 11
T° c/4hrs x 8hrs amamantamiento retrasa el reinicio de la ovulación
vigilar el volumen de la hemorragia vaginal
relajación: masaje al útero a través de pared abdominal anticonceptivos a base de progestogenos, medroxiprogesterona o
vigilar útero por lo menos 1 hora implantes no modifican la consistencia de la leche
adición de uterotónicos -estrógenos y progestagenos redicen la cantidad de leche
anestesia general: observación de la madre +4 semanas por riesgo tromboembólico en las puerperas
deambulación: reducir la frecuencia de trombosis venosa puerperal
embolias pulmonares Coito
2hrs despues puede comer sin restricciones reiniciar 40 días despues (o 2 semanas despues)

Cuidados perineales
-instruir a limpieza de la vulva de la porción anterior a posterior V-A
-bolsa de hielo ayuda a reducir el edema y dolor
edema = frío
hematoma = calor
-Oxitocina como antidiurético = llenado vesical rápido
disminución de capacidad de vaciado y sensibilidad por parto
mantener en observación para cerciorarse de un no llenado excesivo
vaciamiento de forma correcta 7
 5.- Cervicitis puerperal
Tema 3: Patología puerperal
consecuencia del agravamiento de cervicitis preexistente o secundaria a
·

Definición: nacimiento a expulsión de placenta hasta el retorno del Tr a un

infecciones vaginales
estado normal no grávido (6 semanas)
secundaria a vaginitis o endometritis pero también a desgarros cervicales
cerviz tumefacto y sangra con facilidad
Inmediación o temprano Intermedio Tardío
primeras 24hrs 2do-7mo día 8día-6ta semana
complicaciones agudas involución de organos 6.- Endometritis puerperal
posanestesicas sexuales endometritis o endomeiometritis
hemorragias infección localizada en el aparato genital (frecuencia 2-8%)
1.- Hemorragia postparto infección se favorece si hay residuos de restos placentarios
perdida sanguínea mayor a 500ml 5% de parto vaginales y 15% de postcesareas
disminución del HTO (ingreso-posparto) 10 o más % -anaerobios -E coli -Coliformes
incidencia 5-8% -bacteroides -E. Aerobios -Clostridium
antecedentes de tratamientos anteriores -E. Aureus
2.- Infección puerperal
afectación inflamatoria séptica, local o general, a consecuencia de Factores de riesgo asociados
modificaciones y heridas en aparato genital -anemia -malnutrición -RPM
+38°C, intervalos 6hrs, excluyendo 24hrs postparto -corioamnionitis - parto domiciliario -parto prolongado
factores predisponentes: -multiples TV -parto traumático -retención de placenta
locales -cesárea en condiciones de riesgo
-isquemia y regresión del útero posparto dando productos de
desintegración proteica, acidosis y medios anaerobio Cuadro clínico
-herida placentaria, heridas del canal blando (episiotomía) -fiebre +38°C primeras 24hrs por lo menos 4 veces al día
corioamnionitis, RPM, monitorización interna, partos prolongados, -hipersensibilidad uterina (útero blando, dolor en movimiento)
-exámenes vaginales repetidos -hipersensibilidad abdominal
-endometritis posparto por vaginosis bacteriana y portadoras de -loquios fétidos y purulentos
S agalactiae, enterococcus -trabajo de parto prolongado y RPM
generales -parto distósico, cesárea, anemia y muerte fetal
-anemia, deficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia)
obesidad, diabetes, pobreza, malnutrición, escasa educación, higiene Diagnostico
-Hc, anamnesis, factores asociados
etiología: -exámenes físico general y ginecológico
1.- infección de herida quirúrgica o episiotomía -laboratorio: +20000/mm3 leucos
2.- pato respi: neumonía, atelectasia, embolia pulmonar -cultivo de loquios
3.- infe tracto urinario: uretritis, cistitis, pielonefritis -hemocultivos en picos febriles
4.- tromboflebitis en extremidades inferiores -Rx de abdomen
5.- crisis hipertiroidea -USG: utero sub-involucionado
6.- fiebre de origen medicamentoso
7.- infusiones IV contaminadas Dx diferencial
8.- alojamiento de cuerpo extraño: ratón -inf de episiotomía -inf de herida operatoria
9.- procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis -ingurgitación mamaria -mastitis puerperal
-infección del TU -flebitis
A) - vulvitis puerperal
B) - vaginitis puerperal Tratamiento:
C) - cervicitis puerperal -ampicilina 1gr c/6hrs + Gentamicina 5mg/kg c/24hrs
D) - endometritis puerperal -cefalosporinas 1ra (Cefazolina) c/6hrs + Gentamicina 80mg
-clindamicina 600-900mg c/8hrs o metronidazol 500mg/6hrs +
3.- Vulvovaginitis puerperal Gentamicina 5mg/kg/día
originadas por desgarros o episitomías con contaminación bacteriana -Ceftriaxona 1gr c/8hrs + Amikacina 500mg c/12hrs + metronidazol
vulva edematosa, enrojecida y tumefacta 500mg c/8hrs
clínica: dolor o disuria, raramente con fiebre fiebre más de 72hrs =3 días tromboflebitis pélvica o abscesos

vulvitis: consecuencia a traumatismos: desgarros, episiotomía complicaciones

clínica: dolor local, rubor, tumefacción y supuración acompañada de -propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, trompas
malestar general e impotencia funcional de la marcha -infección pélvica: llega a vasos linfáticos, tejido conectivo y ligamento
ancho
4.- Vaginitis -peritonitis o íleon paralítico
originado por desgarros o episitomías, añadiendo dejar cuerpo extraño -shock séptico
clínica similar con dolor intenso, fiebre alta y disuria/retención orina

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Infección puerperal prolongada Los gérmenes pueden ser transportados en mano, ropa y llevar a grietas o
fisuras del pezón
·

-salpingitis y salpingooforitis puerperal

-metritis puerperal vía metastasica por vía hemática
-parametritis puerperal - hallazgos físicos
-tromboflebitis séptica puerperal -turgencia
-septicemia puerperal -eritema
-supuración
7.- salpingitis y ovaritis puerperal
infección de trombas de falopio, produciendo cierre de ostium (piosalpinx) Px con dolor o sensibilidad en masa dura, localizada y enrojecida
producir un abscesos pélvico ovárico, salvo las gonocócicas infecciones acompañada de fiebre, escalofríos, malestar general
7 días posparto hay fiebre, con dolor sacro y anexial
através del fondo de la tumoración dolorosa con limites difusos Tratamiento
-dicloxacilina 500mg c/6hrs por 7-10 días
cuadro clínico: -Cefazolina 1gr IV o IM c/8hrs por 10 días
-fiebre alta 39-40°C con escalofríos y postración -Eritromicina 500mg c/6hrs
-dolor en hipogástrico con defensa e irritación de ingle y muslo -clindamicina 300mg c/6hrs por 10 días
-EF: una o dos tumoraciones anéxales muy dolorosas -drenaje quirúrgico
-ecografía ginecológica = diagnóstico -analgesia
tratamiento: antibiótico terapia y expectación clínica en periodo agudo -usos sostén ajustado
-hielo o calor
8.- metritis -no se requiere suspende la lactancia
infección del miometrio por propagación linfática y asociada a
endometritis avanzadas
consecuencia ultima: disecante con necrosis muscular por infiltración
purulenta
cuadro grave, similar a endometritis, fiebre persistente, dolor intento

9.- parametritis
segunda causa más frecuente de infección puerperal
síntomas de 7 a 9 días posparto
precedidos por endometritis
fiebre continua, mayor a 38°C
ambos parámetros duros, muy dolorosos, a veces fluctuantes
rellenando los fondos de saco vaginales laterales
si no se trata a tiempo, puede aparecer un absceso
movilización uterina es difícil y provoca intenso dolor

formas clínicas:
1.- flemón de la vaina hipogástrica del ligamento ancho
2.- flemón del ligamento ancho entre las dos hojas del ligamento

10.- pelviperitonitis
absceso peritoneal localizado en el pasaje de gérmenes de la trompa
haca el peritoneo
iniciarse en perisalpingitis, estableciendo adherencias en órganos vecinos
10 día posparto
clínica: fiebre, dolor anexial, afectación del estado general y defensa mus
debutar como pelviperitonitis: dolor en hipogastrio irradiado a recto, sacro
o región umbilical

abdomen inferior: defendido, hiperetésico, dolor a palpación y signos de

irritación peritoneal
al TV, saco dr Douglas se aprecia doloroso y caliente, incluso
abombado, útero subinvolucionado y desplazado

tx: antibiótico terapia en posición de Fowler

11.- mastitis
2 a 3 semanas postparto en primíparas, en fisuras de pazón
factores que influyen:
-estasis láctea -trauma del pezón
-mal técnico de amamantar
-gérmenes encontrados
E aureus
E epidermidis
E pyogenes
E coli 9