Anexo 1 87

Fluencia verbal semántica (animales)

Escolaridad 31-55 años 54-64 años 64-69 años 70-75 años 75-79 años 80 y más
de edad de edad de edad de edad de edad años de edad
10-18 nombres 8-20 nombres 10-18 nombres 10-18 nombres 8-17 nombres 8-17 nombres
0 años 9 (-1 DE) 7 (-1 DE) 9 (-1 DE) 9 (-1 DE) 7 (-1 DE) 7 (-1 DE)
6 (-2 DE) 1 (-2 DE) 6 (-2 DE) 5 (-2 DE) 3 (-2 DE) 3 (-2 DE)

10-18 nombres 8-20 nombres 11-20 nombres 10-19 nombres 9-19 nombres 9-17 nombres
1-5 años 9 (-1 DE) 7 (-1 DE) 10 (-1 DE) 9 (-1 DE) 8 (-1 DE) 8 (-1 DE)
6 (-2 DE) 1 (-2 DE) 6 (-2 DE) 5 (-2 DE) 4 (-2 DE) 4 (-2 DE)

13-22 nombres 14-24 nombres 13-21 nombres 11-20 nombres 10-19 nombres 10-9 nombres
6-8 años 12 (-1 DE) 13 (-1 DE) 12 (-1 DE) 10 (-1 DE) 9 (-1 DE) 9 (-1 DE)
8 (-2 DE) 8 (-2 DE) 8 (-2 DE) 6 (-2 DE) 6 (-2 DE) 5 (-2 DE)

17-28 nombres 17-26 nombres 15-24 nombres 15-25 nombres 14-23 nombres 11-23 nombres
9 o más años 16 (-1 DE) 16 (-1 DE) 14 (-1 DE) 14 (-1 DE) 13 (-1 DE) 10 (-1 DE)
11 (-2 DE) 12 (-2 DE) 9 (-2 DE) 9 (-2 DE) 9 (-2 DE) 4 (-2 DE)
DE = Desviación Estándar.

Interpretación
Marque con una de acuerdo al resultado obtenido

Resultado dentro del rango normal para edad y escolaridad significa que no hay deterioro cognitivo
en este dominio.

Resultado menor a -1.0 desviación estándar para la edad y la escolaridad significa probable
deterioro en fluencia verbal semántica.

Referencias:
1. Oliveros, M. Chávez, Y. Rodríguez Agudelo, I. Acosta Castillo, N. García Ramírez, G. Rojas de la Torre y A. L.
Sosa Ortiz. 2015. “Fluidez verbal-semántica en adultos mayores mexicanos: valores normativos”. Neurología 30
(4): 189–194. [Link]
2. Mokri H., JA Avila-Funes, C Meillon, LM Gutiérrez Robledo y H. Amieva. 2019. “Normative data for the Mini-Men-
tal State Examination, the free and cued selective reminding test and the Isaacs set test for an older adult
Mexican”. Clin Neuropsychol 27 (6): 1004-18 [Link]
3. Ostrosky-Solís, F., A. Ardila, and M. Rosselli. 1999. “NEUROPSI: a brief neuropsychological test battery in
spanish with norms by age and educational level”. Journal of the International Neuropsychological Society 5 (5):
413–433.
4. Ostrosky-Solís, Feggy, Ma Esther Gómez-Pérez, Esmeralda Matute, Mónica Rosselli, Alfredo Ardila, and David
Pineda. 2007. “NEUROPSI ATTENTION AND MEMORY: a neuropsychological test battery in spanish with norms
by age and educational level”. Applied Neuropsychology 14 (3): 156–170.
[Link]

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 Anexo 2 88

Mini-CogTM

Calificación:
Puntuación de las palabras: (0 a 3 puntos):
1 punto por cada palabra recordada correctamente de forma espontánea, es decir, sin pistas.

Puntuación del reloj (0 o 2 puntos):

Un reloj normal equivale a 2 puntos; para considerarlo normal debe cumplir con lo siguiente: tiene todos los
números del 1 al 12, cada uno sólo una vez, están presentes en el orden correcto y aproximadamente en la
dirección correcta dentro del círculo; dos manecillas están presentes, una apuntando al 11 y la otra al 2; la
longitud de las manecillas no se puntúa. El no cumplir con los criterios de un reloj normal o el rehusarse a dibujar
el reloj se califica como 0 puntos.

Ejemplos de dibujos del reloj:

Normal = 2 puntos Anormal = 0 puntos

Para sacar el criterio total: Sumar los puntos por las palabras y los puntos por el reloj.
El puntaje máximo alcanzable es de 5 puntos (3 puntos para la sección de tres palabras y 2 puntos para la
sección de dibujo del reloj).

Sugerencias o pautas de Interpretación:

• Probable deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación cognitiva más amplia: 0-2 puntos.
• Muy poco probable que haya deterioro cognitivo: 3-5 puntos.

Referencias:
1. Borson, S., J. Scanlan, M. Brush, P. Vitaliano, and A. Dokmak. 2000. “The mini-cog: a cognitive ‘vital signs’
measure for dementia screening in multi-lingual elderly”. International Journal of Geriatric Psychiatry 15 (11):
1021.
2. Carnero-Pardo, Cristóbal, Isabel Cruz-Orduña, Beatriz Espejo-Martínez, Carolina Martos-Aparicio, Samuel
López-Alcalde, and Javier Olazarán. 2013. “Utility of the Mini-Cog for detection of cognitive impairment in primary
care: data from two spanish studies”. International Journal of Alzheimer’s Disease 2013: 1-7.
[Link]

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 89

Mini-CogTM
Sección 1. Registro de tres palabras.
Instrucción para la persona mayor:
- “Escuche con cuidado. Voy a decir tres palabras que quiero que usted repita ahora y trate de recordar.
Las palabras son”:

1. 2. 3.

Registre las palabras que se mencionan a la persona mayor.

- “Ahora repita las palabras”.

Nota: Si l a persona n o logra repetir l as 3 palabras e n un p rimer intento, d ígale las 3 palabras nuevamente.
Máximo se le darán hasta 3 intentos a la persona para repetir las 3 palabras. Si la persona no logra repetir las 3
palabras después de 3 intentos, continúe con la siguiente sección.
¿Tiene alguna pregunta antes de que comencemos?

Sección 2. Dibujo del reloj.

Proporcione a la persona una hoja de papel con un círculo impreso o dibujado y un bolígrafo, y dígale las
siguientes frases en el orden indicado:
- “Ahora, quiero que me dibuje un reloj; primero, coloque los números donde van”
- “Ahora coloque las manecillas del reloj en la posición que indique las 11:10”
Registre marcando con una X o según sea el caso

Reloj normal Agujas incorrectas Faltan algunos números

Asigne 2 puntos .
Sección 3. Evocación de las tres palabras.
Dígale a la persona:
- “¿Cuáles fueron las tres palabras que le pedí que recordara?”

Registre las palabras que se mencionan a la persona mayor.

1. 2. 3.

Correcta: 01 Incorrecta: Correcta: 01 Incorrecta: Correcta: 01 Incorrecta:

Registre marcando con una X o según sea el caso por cada palabra evocada por la persona mayor.
Sume los resultados de dibujo de reloj y evocación de palabras.
Resultado global:
Interpretación
Registre marcando con una X o según sea el caso
• Probable deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación cognitiva más amplia: 0-2 puntos.
• Muy poco probable que haya deterioro cognitivo: 3-5 puntos.

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 90

Mini-CogTM

Referencias:
1. Borson, S., J. Scanlan, M. Brush, P. Vitaliano, and A. Dokmak. 2000. “The mini-cog: a cognitive ‘vital signs’
measure for dementia screening in multi-lingual elderly”. International Journal of Geriatric Psychiatry 15 (11):
1021.
2. Carnero-Pardo, Cristóbal, Isabel Cruz-Orduña, Beatriz Espejo-Martínez, Carolina Martos-Aparicio, Samuel
López-Alcalde, and Javier Olazarán. 2013. “Utility of the Mini-Cog for detection of cognitive impairment in primary
care: data from two spanish studies”. International Journal of Alzheimer’s Disease 2013: 1-7.
[Link]

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 Anexo 3 91

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Mini-Examen del Estado Mental
Criterio de evaluación: Se dará un punto por cada respuesta correcta

Nombre del/a entrevistado/a: Sabe leer: Sí No

Sabe escribir: Sí No
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hasta qué año estudió: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Orientación II. Registro V. Memoria diferida

(Tiempo) 3. Le voy a decir 3 objetos, cuando yo Dígame los tres objetos que le mencioné
termine quiero que por favor usted repita: al principio:
1. ¿Qué fecha es hoy?
INC CORR
Papel Bicicleta Cuchara
Respuesta Real Papel 0 1
Día Mes Año Día Mes Año Ahora dígalos usted: INC CORR Bicicleta 0 1
Papel 0 1 Cuchara 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bicicleta 0 1 (máx. 3) 0 1 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Cuchara 0 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Copie, por favor, este dibujo tal como esta.
(máx. 3) 0 1 2 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (mostrar atrás de esta hoja)
4 4 4 4 4 4 4 4 III. Atención y Cálculo (máx. 1) 0 1
5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 4. Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir
INC CORR
7 7 7 7 7 7 7 7 del 100.
INC CORR Muestre el RELOJ y diga:
8 8 8 8 8 8 8 8 ¿Qué es esto? 0 1
9 9 9 9 9 9 9 9 93 0 1
86 0 1 Muestre el LÁPIZ y diga:
79 0 1 0 1
¿Qué día de la semana es? ¿Qué es esto?
72 0 1
Respuesta 65 0 1 (máx. 2) 0 1 2
L M M J V S D
(máx. 5) 0 1 2 3 4 5
¿Qué día de la semana es? Ahora le voy a decir una frase que tendrá que
4a. Le voy a pedir que reste de 3 en 3 a partir repetir después de mí. Sólo se la puedo decir
Real del 20. una sola vez, así que ponga mucha atención.
L M M J V S D INC CORR
17 0 1 NI NO, NI SÍ, NI PERO
¿Qué hora es aproximadamente? 14 0 1
11 0 1
(máx. 1) 0 1
Respuesta Real
Hr. Min. Hr. Min. 8 0 1
5 0 1
Puntaje total:
0 0 0 0 0 0 0 0 (máx. 5) 0 1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 2 3
2 2 2 2 2 2 IV. Lenguaje
3 3 3 3 3 3 Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 4 4 4 4 4 sígalas en el orden en que se las voy a decir.
5 5 5 5 5 5 Sólo se las puedo decir una vez:
6 6 6 6 6 6 INC CORR A personas con < 3 años de escolaridad formal,
7 7 7 7 - TOME ESTE PAPEL CON LA darles 8 puntos de entrada y obviar la resta de 7
8 8 8 8 MANO DERECHA 0 1 en 7 a partir de 100 (5 puntos), la lectura de
9 9 9 9 - DÓBLELO POR LA MITAD 0 1 “cierre los ojos” (1 punto), la escritura de frase
- Y DEJELO EN EL SUELO 0 1 (1 punto) y la copia de los pentágonos (1punto).
(máx. 5) 0 1 2 3 4 5
(máx. 3) 0 1 2 3
(Espacio)
(Espacio) Interpretación:
INC CORR
Por favor haga lo que dice aquí:
¿En dónde estamos ahora? 0 1
¿En qué área o departamento
0 1 Cierre los ojos Puntaje < 24 = Probable deterioro cognitivo.
estamos ahora? Puntaje > 24 = Sin deterioro cognitivo.
¿Qué colonia es esta? 0 1 (máx. 1) 0 1
¿Qué ciudad es esta? 0 1
¿Qué piso es este? 0 1 Quiero que por favor escriba una frase que diga
Sensibilidad: 97%
un mensaje (atrás de esta hoja)
(máx. 5) 0 1 2 3 4 5 Especificidad: 88%
(máx. 1) 0 1 Área bajo la curva: 0.849

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 92

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Mini-Examen del Estado Mental

CIERRE SUS OJOS

Referencias:
1. Beaman, Sandra Reyes de, Peter E. Beaman, Carmen García-Peña, Miguel Ángel Villa, Julieta Heres, Alejandro
Córdova, and Carol Jagger. 2004. “Validation of a modified version of the Mini-Mental State Examination (MMSE)
in spanish”. Aging, Neuropsychology and Cognition 11 (1): 1–11. [Link]

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 Anexo 4 93

Montreal Cognitive Assessment (MoCA©)

Evaluación Cognitiva Montreal

Calificación:
Puntuación visuoespacial/ejecutiva (máximo 5 puntos):
A. Se otorga 1 punto en el trazo alternado de números y letras si la línea dibujada por la persona evaluada sigue esta secuencia:
1 – A – 2 – B – 3 – C – 4 – D – 5 – E. Se asigna 0 si la persona no corrige inmediatamente un error cualquiera que este sea.
B. Se da 1 punto en el dibujo de copia del cubo es correcto, es decir, cumple con todos los siguientes: el dibujo es tridimensional;
todas las líneas están presentes; no se añaden líneas; las líneas son relativamente paralelas y aproximadamente de la misma
longitud (los prismas rectangulares son aceptables). Se asigna 0 si no se han respetado todos los criterios anteriores.
C. Se asigna 1 punto por cada uno de los criterios siguientes respecto al dibujo del reloj:
• Contorno (1 punto): el contorno debe ser un círculo con poca deformación. ([Link]. una leve deformación al cerrar el círculo)
• Números (1 punto): todos los números deben estar presentes, sin añadir ninguno; los números deben seguir el orden correcto
y estar bien colocados; se aceptarán los números romanos, así como los números colocados fuera del contorno.
• Manecillas (1 punto): las dos manecillas deben indicar la hora correcta; la manecilla de las horas debe ser claramente más
pequeña que la manecilla de los minutos. El punto de unión de las manecillas debe estar cerca del centro del reloj.
• No se asignan puntos si no se han respetado los criterios anteriores.

Puntuación de identificación y nominación (máximo 3 puntos): se asigna 1 punto por la identificación correcta de cada uno de
los dibujos: camello o dromedario, león y rinoceronte.

Puntuación de atención y concentración (máximo 6 puntos): se asigna 1 punto por cada una de las secuencias repetidas
correctamente (la primera 2-1-8-5-4 y la segunda 2-4-7); se asigna 1 punto si no se comete más de un error en los golpecitos con
cada letra “A” mencionada; en la resta secuencial de 7 en 7, se asignan 3 puntos por 4-5 restas correcta, 2 puntos por 2-3 restas
correctas, 1 punto por 1 resta correcta, 0 puntos si ninguna resta es correcta; cada resta se valora de forma individual, si la
persona comete un error en la resta y da una cifra errónea, pero resta 7 correctamente de dicha cifra errónea, se asignan puntos,
por ej., 100 - 7 = 92 - 85 - 78 -71 –64. “92” es incorrecto, pero todos los números siguientes son correctos, dado que se trata de
4 respuestas correctas, el puntaje en este caso es de tres puntos.

Puntuación de lenguaje (máximo 3 puntos): se asigna 1 punto por cada frase repetida correctamente, la repetición debe ser
exacta, se debe prestar atención a los errores de omisión, sustitución o adición; se asigna un punto si la persona dice 11 palabras
o más en un minuto, que empiecen con la letra F.

Puntuación de abstracción (máximo 2 puntos): se asigna 1 punto por cada una de las parejas contestadas correctamente; se
aceptan las siguientes respuestas: para tren/bicicleta - medios de transporte, medios de locomoción, para viajar; regla/reloj -
instrumentos de medición, para medir; respuestas no aceptables: para tren/bicicleta - tienen ruedas, ruedan; y para regla/reloj:
tienen números.

Puntuación de recuerdo diferido (máximo 5 puntos): se asigna 1 punto por cada una de las palabras recordadas
espontáneamente, sin pistas de categorías semánticas ni de elecciones múltiples.

Puntuación de orientación (máximo 6 puntos): se asigna 1 punto por cada una de las respuestas correctas; la persona debe
decir la fecha exacta y el lugar exacto (hospital, clínica, oficina, centro comunitario, etc.); no se asigna ningún punto si la persona
se equivoca por un día en el día del mes y de la semana.
La calificación máxima posible de MoCA© es 30 puntos. En personas con 12 o menos años de escolaridad se debe ajustar la
calificación sumando 1 punto adicional a la calificación total.

Sugerencias o pautas de Interpretación:

El puntaje máximo posible de MoCA® es 30 puntos. En personas con 12 o menos años de escolaridad se debe
ajustar la calificación sumando 1 punto adicional a la calificación total.
Para interpretar es necesario considerar lo siguiente:

• Probable transtorno cognitivo: 0-25 puntos.

• Se considera normal: 26-30 puntos.

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 94

Referencias:
1. Aguilar-Navarro, Sara G., Alberto J. Mimenza-Alvarado, Alberto A. Palacios-García, Alejandra Samudio-Cruz, Lidia A. Gutiérrez-Gutiérrez y José A. Ávila-Funes. 2018. “Validez y
confiabilidad del MoCA (Montreal Cognitive Assessment) para el tamizaje del deterioro cognoscitivo en México”. Revista Colombiana de Psiquiatría 47 (4): 237–243. [Link]
g/10.1016/[Link].2017.05.003

2. Nasreddine, Ziad S., Natalie A. Phillips, Valérie Bédirian, Simon Charbonneau, Victor Whitehead, Isabelle Collin, Jeffrey L. Cummings, and Howard Chertkow. 2005. “The Montreal
Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool for Mild Cognitive Impairment”. Journal of the American Geriatrics Society 53 (4): 695–699.
[Link]

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 Anexo 5 95

Geriatric Depression Scale (GDS-15)

Escala Geriátrica de Depresión de 15 ítems

1. ¿En general, está satisfecho(a) con su vida? Sí (0) No (1)

2. ¿Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? Sí (1) No (0)

3. ¿Siente que su vida está vacía? Sí (1) No (0)

4. ¿Se siente con frecuencia aburrido(a)? Sí (1) No (0)

5. ¿Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? Sí (0) No (1)

6. ¿Teme que algo malo pueda ocurrirle? Sí (1) No (0)

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Sí (0) No (1)

8. ¿Con frecuencia se siente desamparado(a), desprotegido(a)? Sí (1) No (0)

9. ¿Prefiere usted quedarse en casa, más que salir y hacer cosas nuevas? Sí (1) No (0)
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? Sí (1) No (0)
11. ¿En estos momentos, piensa que es estupendo estar vivo(a)? Sí (0) No (1)
12. ¿Actualmente se siente un(a) inútil? Sí (1) No (0)
13. ¿Se siente lleno(a) de energía? Sí (0) No (1)

14. ¿Se siente sin esperanza en este momento? Sí (1) No (0)

15. ¿Piensa que la mayoría de la gente está en mejor situación que usted? Sí (1) No (0)

Resultado: /15
Calificación:
- El puntaje máximo e s de 1 5 puntos. S umar l os puntos por cada
respuesta Si o No en negritas.

Interpretación
Normal: 0 - 4 puntos.

Presencia de síntomas depresivos: 5 o más puntos.

Referencias:
1. Sheikh, Javaid I., and Jerome A. Yesavage. 1986. “Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and
development of a shorter version”. Clinical Gerontologist: The Journal of Aging and Mental Health 5 (1–2):
165–173. [Link]
2. Yesavage, J. A. 1988. “Geriatric Depression Scale”. Psychopharmacology Bulletin 24 (4): 709–711.
3. Yesavage, J. A., T. L. Brink, T. L. Rose, O. Lum, V. Huang, M. Adey, and V. O. Leirer. 1983-1982. “Development
and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report”. Journal of Psychiatric Research
17 (1): 37–49. [Link]

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 Anexo 6 96

Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos

(CESD-7 ítems)

Preguntas Opciones de respuesta y puntos correspondientes

Durante la última semana usted... Pocas veces o Un número de veces Todo el tiempo o la
Rara vez o nunca
alguna vez considerable mayoría del tiempo
(menos de 1 día)
(1-2 días) (3-4 días) (5-7 días)

¿Sentía como si no pudiera

quitarse la tristeza? 0 1 2 3

¿Le costaba concentrarse en

lo que estaba haciendo? 0 1 2 3

¿Se sintió deprimido/a?

0 1 2 3

¿Le parecía que todo lo que hacía

era un esfuerzo? 0 1 2 3

¿No durmió bien?

0 1 2 3

¿Disfrutó de la vida?
3 2 1 0

¿Se sintió triste?

0 1 2 3

Síntomas depresivos
Resultado /21 Normal significativos

Interpretación:

- Normal: < 5 puntos

- Síntomas depresivos significativos: Igual o mayor a 5 puntos

Referencias:
1. Salinas-Rodríguez, Aarón, Betty Manrique-Espinoza, Gilberto Isaac Acosta-Castillo, Aurora Franco-Núñez, Óscar
Rosas-Carrasco, Luis Miguel Gutiérrez-Robledo y Ana Luisa Sosa-Ortiz. 2014. “Validación de un punto de corte
para la versión breve de la escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos en adultos mayores
mexicanos”. Salud Pública de México 56 (3): 279–285. [Link]

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 Anexo 7 97

Actividades básicas de la vida diaria

(índice de Katz)
Sí No
(1 punto) (0 puntos)

1) Baño (Esponja, regadera o tina)

Sí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño).
Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo
(ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.

2) Vestido
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en
abrocharse los zapatos.
INDEPENDENCIA EN ABVD

No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.

3) Uso del sanitario
Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).
Sí: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por si
mismo/a el pañal o cómodo vaciándolo.
No: Que no vaya al baño por si mismo/a.

4) Transferencias
Sí: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
Sí: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No: Que no pueda salir de la cama.

5) Continencia
Sí: Control total de esfínteres.
Sí: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervición del control de enfínteres, utiliza sonda
o es incontinente.
6) Alimentación
Sí: Que se alimente por si solo sin asistencia alguna.
Sí: Que se alimente solo y que tenga asistencia sólo para cortar la carne o
untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o
totalmente por vía enteral o parenteral.

Calificación de Katz Resultado /6[ ]

[A] Independencia en todas las actividades básicas de la vida diaria.
[B] Independencia en todas las actividades menos en una.
[C] Independencia en todo menos en bañarse y otra actividad adicional.
[D] Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra actividad adicional.
[E] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario y otra actividad adicional.
[F] Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra actividad.
[G] Dependiente en las seis actividades básicas de la vida diaria.
[H] Dependencia en dos actividades pero que no clasifican en C, D, E, y F.

Referencias:
1. Katz, Sindey, Amasa. B. Ford, Roland. W. Moskowitz, B. A. Jackson, and M. W. Jaffe. 1963. “Studies of Illness in the
Aged. The Index of Adl: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function”. JAMA 185 (12): 914–919.
2. Cabañero-Martínez, M. José, Julio Cabrero-García, Miguel Richart-Martínez, and Carmen Luz Muñoz-Mendoza. 2009.
“The Spanish Versions of the Barthel Index (BI) and the Katz Index (KI) of Activities of Daily Living (ADL): A Structured
Review”. Archives of Gerontology and Geriatrics 49 (1): e77-e84. [Link]

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 Anexo 8 98

Actividades instrumentales de la vida diaria

(índice de Lawton)
Sí No
(1 punto) (0 puntos)

1) Capacidad para usar teléfono

Sí: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas.
Sí: Marca sólo unos cuantos números bien conocidos.
Sí: Contesta el teléfono pero no llama.
No: No usa el teléfono.
2) Transporte
Sí: Se transporta solo/a.
Sí: Se transporta solo/a, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
Sí: Viaja en transporte colectivo acompañado.
No: Viaja en taxi o auto acompañado.
INDEPENDENCIA EN AVID

No: No sale.
3) Medicación
Sí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
No: Se hace responsable sólo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4) Finanzas
Sí: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Sólo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5) Compras
Sí: Vigila sus necesidades independientemente.
No: Hace independientemente sólo pequeñas compras.
No: Necesita compañía para cualquier compra.
No: Incapaz de cualquier compra.
6) Cocina
Sí: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos sólo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le preparen los alimentos.
7) Cuidado del hogar
Sí: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
No: Necesita ayuda en todas las actividades.
No: No participa.
8) Lavandería
Sí: Se ocupa de su ropa independientemente.
Sí: Lava sólo pequeñas cosas.
No: Todos se lo tienen que lavar.

Resultado /8
Referencias:
1. Lawton, M. Powell and Elaine M. Brody. 1969. “Assessment of Older People: Self-Maintaining and Instrumental Activi-
ties of Daily Living”. The Gerontologist 9 (3_Part_1): 179–186. [Link]
2. Vergara, Itziar, Miren Orive, Gemma Navarro, and José María Quintana. 2012. “Validation of the spanish version of the
Lawton IADL scale for its application in elderly people”. Health and Quality of Life Outcomes 10 (130): 1-7.
[Link]

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 Anexo 9 99

Short Physical Performance Battery (SPPB)

Batería Corta de Desempeño Físico
1. Prueba de balance
A. Pararse con los pies uno al lado del otro Sí (1 punto)
¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos? No (0 punto)
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba de balance. Se rehúsa

B. Pararse en posición semi-tándem Sí (1 punto)

¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos? No (0 puntos)
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba de balance. Se rehúsa

C. Pararse en posición tándem Sí (2 punto)

¿Mantuvo la posición al menos por 10 segundos? Sí (1 punto)
No (0 punto)
Tiempo en seg (máx. 15) Se rehúsa

0= <3.0 seg o no lo intenta. 1= 3.0 a 9.99 seg. 2= 10 a 15 seg.

SUBTOTAL Puntos: /4
2. Velocidad de marcha (recorrido de 4 metros)
A. Primera medición
Seg:
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Se rehúsa
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba.

B. Segunda medición
Seg:
Tiempo requerido para recorrer la distancia
Se rehúsa
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba.

Calificación de la medición menor.

1= >8.70 seg. 2= 6.21 a 8.70 seg. 3= 4.82 a 6.20 seg. 4= <4.82 seg.

SUBTOTAL Puntos: /4
3. Prueba de levantarse cinco veces de una silla
A. Prueba previa (no se califica, sólo para decidir si pasa a B) Sí
¿El paciente se levanta sin apoyarse en los brazos? No
Si el participante no logró completarlo, finaliza la prueba. Se rehúsa

B. Prueba repetida de levantarse de una silla Seg:

Tiempo requerido para levantarse cinco veces de una silla Se rehúsa

Calificación de la actividad.
0= Incapaz de realizar cinco repeticiones o tarda > 60 seg 1= 16.7 a 60 seg.
2= 13.7 a 16.69 seg. 3= 11.2 a 13.69 seg 4= < o igual 11.19 seg

SUBTOTAL Puntos: /4

TOTAL BATERÍA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO (1+2+3)/12 Puntos: /12

Referencias:
1. Guralnik, J. M., E. M. Simonsick, L. Ferrucci, R. J. Glynn, L. F. Berkman, D. G. Blazer, P. A. Scherr, and R. B. Wallace. 1994. “A short physical performance
battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission”. Journal of
Gerontology 49 (2): M85-94. [Link]
2. Izquierdo, Mikel, Álvaro Casas, Fabricio Zambom Ferraresi, Nicolás Velilla, Cristina Alonso-Bouzón y Leocadio Rodríguez-Mañas. 2017. Programa de
ejercicio físico multicomponente vivifrail: guía para la prescripción de un programa de entrenamiento físico multicomponente para la prevención de la
fragilidad y caídas en mayores de 70 años. [Link]

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 Anexo 10 100

FRAIL
Puntación
1 = Todo el tiempo
[Fatigue (fatiga)] 2 = La mayor parte del tiempo
3= Algo de tiempo
En las últimas 4 semanas; 4 = Muy poco tiempo
¿Qué tanto tiempo se sintió 5 = Nada de tiempo
Respuestas 1 o 2 son puntuadas como 1 y el resto como 0.

[Resistance (resistencia)]
Usted solo sin ningún auxiliar 1 = Si
como bastón o andadera; 0 = No
¿Tiene dificultad para subir 10
escalones (una escalera)?

[Aerobic (actividad aeróbica)]

Usted solo sin ningún auxiliar 1 = Si
como bastón o andadera; 0 = No

¿Tiene dificultad para caminar 100

metros (dos cuadras) sin
descansar?

1 = Si
[Ilinesses (enfermedades)] 0 = No.
Para las 11 enfermedades, los El total de enfermedades (0-11) son recodificadas como 0-4 = 0 y 5-11 = 1.
participantes se les pregunta: Las enfermedades incluyen: hipertensión arterial sistémica, diabetes, cáncer
(otro que no sea un cáncer menor en piel), enfermedad pulmonar crónica,
¿Algún doctor o médico le ha
cardiopatía i squémica, insuficiencia cardiaca congestiva, angina, asma,
comentado que tiene [mencionar
la enfermedad]? artritis (incluyendo osteoartrosis y artritis reumatoide), enfermedad vascular
cerebral (embolia) y enfermedad renal crónica.

[Lost of weight El porcentaje de cambio de peso se calcula de la siguiente manera:

(pérdida de peso)] [(Peso hace un año – Peso actual) / Peso hace un año] * 100.
¿Cuánto pesa con su ropa sin
zapatos? [peso actual]” Si la pérdida de peso es ≥5% se suma un punto (+1),
Hace un año ¿Cuánto pesaba con si es ≤4 se puntúa como 0.
ropa y sin zapatos? [Peso hace un
año]

Puntuación total:

Interpretación
El rango de la puntuación total va de 0 a 5 puntos, 1 punto por cada componente.
- Probable fragilidad: 3 a 5 puntos.
- Probable pre-fragilidad: 1 a 2 puntos.
- Sin fragilidad o robustez: 0 puntos.
Referencias:
1. Morley, John E., Bruno Vellas, G. Abellan van Kan, Stefan D. Anker, Juergen M. Bauer, Roberto Bernabei, Matteo Cesari, et al. 2013.
“Frailty consensus: a call to action”. Journal of the American Medical Directors Association 14 (6): 392–397. [Link]
jamda.2013.03.022
2. Rosas-Carrasco, Oscar, Esteban Cruz-Arenas, Lorena Parra-Rodríguez, Ana Isabel García-González, Luis Horacio Contreras-Gonzá-
lez, and Claudia Szlejf. 2016. “Cross-Cultural Adaptation and Validation of the FRAIL Scale to Assess Frailty in Mexican Adults”.
Journal of the American Medical Directors Association 17 (12): 1094–1098. [Link]

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 Anexo 11 101

Timed Up and Go
Prueba Cronometrada Levántate y Anda

Resultado: seg.

Interpretación
- Normal: <10 segundos.
- Discapacidad leve de la movilidad: 11-13 segundos.
- Riesgo elevado de caídas: >13 segundos.

Referencias:
1. Podsiadlo, D., and S. Richardson. 1991. “The Timed ‘Up & Go’: a test of basic functional mobility for frail elderly
persons”. Journal of the American Geriatrics Society 39 (2): 142–148.

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 Anexo 12 102

Prueba del susurro

(valoración de la agudeza auditiva)
Objetivo:
Evaluar la agudeza auditiva de la persona mayor.

Descripción:
Es una herramienta que evalúa la capacidad auditiva de la persona. Es de fácil aplicación e interpretación y bajo
costo.

Requerimientos:
Formato impreso.
Bolígrafo.
Espacio privado, ventilado, iluminado, libre de distracciones.

Tiempo de aplicación: 10 minutos.

Instrucciones:

1. Determinar un sitio aislado de ruido, interferencias o distractores.

2. Establecer previamente y enlistar dos combinaciones de 3 números o letras (ejemplos 7-6-A, R-S-3, B-L-2).
No existe una combinación de números y letras estandarizada.
3. Indicar a la persona mayor permanecer sentada.
4. Situarse a un brazo de distancia (aprox. 60 cm) por detrás de la persona (para evitar la lectura de los labios).
5. Se evalúa cada oído por separado, comenzando con el oído con mejor audición, el oído que no se va evaluar
deberá ocluirse suavemente.
6. Exhalar silenciosamente antes de pronunciar la combinación procurando sea con la voz más silenciosa
posible.
7. Susurrar una combinación de 3 números o letras y pedir a la persona que la repita al finalizar.
8. Realizar la prueba con combinaciones de números y letras diferentes para el oído derecho y para el oído
izquierdo.

Oído izq. Oído der.

Combinaciones: Combinaciones:
Repetición: Repetición:

Calificación:
- Los resultados no indican un diagnóstico y no sustituyen una valoración especializada.
Sugerencias o pautas de Interpretación:
Se establece de acuerdo a los siguientes criterios.

• La prueba es negativa a déficit auditivo si la persona repite correctamente la combinación; si la persona no

repite correctamente, se repite con una combinación de números y letras diferentes.
• La prueba es positiva a déficit auditivo si la persona no repite correctamente las combinaciones.

Registre marcando con una X o según resultado

OI - Positiva Negativa OD - Positiva Negativa

Referencias:
1. Pirozzo, Sandi, Tracey Papinczak, and Paul Glasziou. 2003. “Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults
and children: systematic review”. BMJ 327: 967. [Link]
2. Strawbridge, William J., and Margaret I. Wallhagen. 2017. “Simple tests compare well with a hand-held audiometer for hearing loss
screening in primary care”. Journal of the American Geriatrics Society 65 (10): 2282–2284. [Link]

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 Anexo 13 103

Revisión de la Medicación
Listado de medicación
¿Qué medicamentos consume?

Nombre del Dosis Frecuencia Vía de Tiempo de Indicación Reacciones

medicamento de uso administración utilización adversas

¿Qué otros productos consume?

Nombre del Dosis Frecuencia Vía de Tiempo de Indicación Reacciones

medicamento de uso administración utilización adversas

Observaciones:

Medicamentos potencialmente inapropiados

(Criterios de BEERS, criterios STOPP/START)

Referencias:
1. “American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults”. 2015. Journal of the American Geriatrics Society 63 (11):
2227–2246. [Link]
2. “American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults”. 2019. Journal of the American Geriatrics Society
67 (4): 674–694. [Link]
3. Delgado Silveira, E., B. Montero Errasquín, M. Muñoz García, M. Vélez-Díaz-Pallarés, I. Lozano Montoya, C. Sánchez-Castellano y A. J. Cruz-Jentoft. 2015. “Mejorando la
prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START”. Revista Española de Geriatría y Gerontología 50 (2): 89–96.
[Link]
4. O’ Mahony, Denis, David O ‘Sullivan, Stephen Byrne, Marie Noelle O’Connor, Cristin Ryan, and Paul Gallagher. 2015. “STOPP/START Criteria for Potentially Inappropriate
Prescribing in Older People: Version 2”. Age and Ageing 44 (2): 213–218. [Link]

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 Anexo 14 104

Velocidad de la marcha

INICIO FIN
Trayectoria del caminar de la persona
4 metros

Resultado: seg.
Activar Detener
cronómetro cronómetro

Importante: Para calcular la velocidad de marcha, realice la siguiente división: 4 (que corresponde a los metros
recorridos) entre los segundos que le tomó a la persona recorrerlos, obteniéndose así la velocidad en m/seg.

4 metros
vm= = ( ) m/seg
( X ) segundos

Interpretación
< 1 m/seg = Predice riesgo de desenlaces adversos.
(≥ 4 seg en total)

< 0.8 m/seg = Disminución de desempeño como parte

(≥ 5 seg en total) de los componentes que definen a la sarcopenia.

Referencias:
1. Abizanda Soler P, Alfonso Silguero S. A y Navarro López J L. 2015. Tratado de medicina geriátrica: valoración
funcional en el anciano. PDF.
2. Varela Pinedo, Luis Fernando, Pedro José Ortiz Saavedra y Helver Alejandro Chávez Jimeno. 2009. “Velocidad
de la marcha en adultos mayores de la comunidad en Lima, Perú”. Revista Médica Herediana 20 (3): 133–138.
[Link]

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 Anexo 15 105

Valoración de la agudeza visual con carta de Snellen

Nota: Esta cartilla no es para colocar en pared, únicamente para subrayar resultados.
Resultados agudeza visual
Ojo izquierdo: _______ / _______ Ojo derecho: _______ / _______

Interpretación:

Interpretación: registre marcando con una X o según resultado

Visión normal: Discapacidad visual moderada:

Agudeza visual de 6/6 Agudeza visual de entre menos de
6/18 y 6/60

Ceguera.:
Discapacidad visual grave:
Agudeza visual de presentación inferior a
Agudeza visual inferir a 6/60 e igual o
3/60 o una pérdida del campo visual 1 en
superior a 3/60.
el mejor ojo y con la mejor corrección .

Referencias:
1. Akpek, Esen K. y Roderick A. Smith. 2013. “Overview of Age-Related Ocular Conditions”. The American Journal
of Managed Care 19 (5 Suppl): S67-S75.
2. Martín Herranz, Raúl y Gerardo Vecilla Antolinez. 2011. Manual de optometría. México: Editorial Médica Paname-
ricana.

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 Anexo 16 106

Valoración visual con cartilla de bolsillo

CARTILLA DE BOLSILLO CARTILLA DE BOLSILLO

DE SNELLEN DE ROSENBAUM

Cartillas ejemplo, no es adecuada para evaluar.

Resultados agudeza visual
Ojo izquierdo: _______ / _______ Ojo derecho: _______ / _______

Calificación:
- Los resultados obtenidos de la aplicación no indican un diagnóstico y no sustituyen una valoración
especializada.

Interpretación:

De acuerdo a la cartilla de bolsillo utilizada, marca con una (x) si la persona mayor tiene una visión normal o
requiere valoración especializada.
Si resulta una disminución visual en uno o ambos ojos referir a una valoración especializada.

Cartilla de bolsillo Visión normal: La persona mayor puede Requiere valoración

de Snellen leer a una distancia equivalente 20/20 pies especializada.

Cartilla de bolsillo Visión normal: la persona mayor puede leer Requiere valoración
de Rosenbaum a una distancia equivalente de 6.1/7.6 mt. ó especializada.
20/25 pies

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 Escala de Braden
(Valoración del riesgo de úlceras por presión)
Puntuación
Criterios Puntuación por criterio por criterio

1. Completamente limitada 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

Al tener disminuido el nivel de Reacciona solo ante estímulos Reacciona ante órdenes Responde a órdenes verbales.
PERCEPCIÓN conciencia o estar sedado, el dolorosos. No puede comuni- verbales pero no siempre No presenta déficit sensorial
SENSORIAL paciente no reacciona ante car su malestar excepto puede comunicar sus molestias que pueda limitar su capacidad
Capacidad para estímulos dolorosos, quejándo- mediante quejidos o agitación o la necesidad de que le de expresar o sentir dolor o 1-2 con riesgo
reaccionar ante una se,estremeciéndose o o presenta un déficit sensorial cambien de posición o presenta malestar. 3-4 sin riesgo
molestia relacionada agarrándose o capacidad que limita la capacidad de alguna dificultad sensorial que
con la presión. limitada de sentir en la mayor percibir dolor o limita su capacidad para sentir
parte del cuerpo. molestias en más de la mitad dolor o malestar al menos en
del cuerpo. una de las extremidades.

EXPOSICIÓN A 1. Constantemente húmeda 2. A menudo húmeda 3. Ocasionalmente húmeda 4. Raramente húmeda

LA HUMEDAD La piel se encuentra constante- La piel está a menudo pero no La piel está ocasionalmente La piel está generalmente
mente expuesta a la humedad siempre húmeda. La ropa de húmeda requiriendo un cambio seca. La ropa de cama se 1-2 con riesgo
Nivel de exposición
por sudoración, orina. cama se ha de cambiar al suplementario de ropa de cama cambia de acuerdo con los 3-4 sin riesgo
de la piel a la
Se detecta humedad cada vez menos una vez en cada turno. aproximadamente una vez al intervalos fijados para los
humedad.
que se mueve o gira el paciente. día. cambios de rutina.

1. Encamado/a 2. En silla 3. Deambula 4. Deambula

Paciente constantemente Paciente que no puede andar o ocasionalmente frecuentemente
ACTIVIDAD encamado/a. con deambulación muy Deambula ocasionalmente con Deambula fuera de la habita-
1-2 con riesgo
Nivel de actividad limitada. No puede sostener su o sin ayuda durante el día pero ción al menos dos veces al día
propio peso y necesita ayuda para distancias muy y dentro de la habitación al
3-4 sin riesgo
física.
para poder pasar a una silla o cortas. Pasa la mayor parte de menos dos horas durante las
a una silla de ruedas. las horas diurnas en la cama o horas de paseo.
en silla de ruedas.

1. Completamente inmóvil 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

Sin ayuda no puede realizar Ocasionalmente efectúa ligeros Efectúa con frecuenta ligeros Efectúa frecuentemente
MOVILIDAD ningún cambio en la posición cambios en la posición del cambios en la posición del importantes cambios de
Capacidad para del cuerpo o de alguna cuerpo o de las extremidades, cuerpo o de las extremidades posición sin ayuda.
1-2 con riesgo
cambiar y controlar la extremidad. pero no es capaz de hacer por sí solo/a. 3-4 sin riesgo
Anexo 17

posición del cuerpo. cambios

frecuentes o significativos
por sí solo.
107

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 Puntuación
Criterios Puntuación por criterio por criterio

1. Muy pobre 2. Probablemente 3. Adecuada 4. Excelente

Nunca ingiere una comida inadecuada Toma más de la mitad de la Ingiere la mayor parte de la
completa. Rara vez toma más de Rara vez come una comida mayoría de las comidas. Come un comida. Nunca rehúsa una
un tercio de cualquier alimento completa y generalmente come total de cuatro servicios al día de comida. Habitualmente come un
que se le ofrezca. sólo la mitad de los alimentos que proteínas (carne o productos total de cuatro o más servicios de
NUTRICIÓN Diariamente come dos servicios o se le ofrecen. La ingesta proteica lácteos). Ocasionalmente puede carne o productos lácteos. 1-2 con riesgo
Patrón usual de menos con aporte proteico (carne incluye sólo tres servicios de rehusar una comida pero tomará Ocasionalmente come entre 3-4 sin riesgo
ingesta de alimentos o productos lácteos). Bebe pocos carne o productos lácteos por día. un suplemento dietético si se le horas.
líquidos. No toma suplementos Ocasionalmente toma un ofrece. No requiere suplementos
dietéticos líquidos. Está en suplemento dietético. Recibe Recibe nutrición por sonda dietéticos.
ayunas y/o en dieta líquida o menos de la cantidad óptima de nasogástrica o por vía parenteral
sueros más de cinco días. una dieta líquida o por sonda cubriendo la mayoría de sus
nasogástrica. necesidades.

1. Problema 2. Probablemente 3. Adecuada 4. Sin limitaciones

Requiere moderada o máxima inadecuada Se mueve en la cama y en la silla Efectúa frecuentemente
asistencia para ser movido. Se mueve muy débilmente o con independencia y tiene importantes cambios de posición
Es imposible levantarlo/a complet requiere de mínima asistencia. suficiente fuerza muscular para sin ayuda.
1-2 con riesgo
mente sin que se produzca un Durante los movimientos, la piel levantarse completamente cuando
3-4 sin riesgo
deslizamiento entre las sábanas. probablemente roza contra parte se mueve. En todo momento
ROCE Y PELIGRO Frecuentemente se desliza hacia de las sábanas, silla, sistemas de mantiene una buena posición en
DE LESIONES abajo en la cama o la silla, sujeción u otros objetos. La mayor la cama o la silla.
requiriendo de frecuentes parte del tiempo mantiene
reposicionamientos con máxima relativamente una buena posición
ayuda. La existencia de espastici- en la silla o en la cama, aunque
dad, contracturas o agitación en ocasiones puede resbalar Interpretación del puntaje
producen un roce casi constante. hacia abajo.
- Alto Riesgo: puntuación Total < 12
- Riesgo Medio: puntuación Total 13-14
- Riesgo Bajo: puntuación total 15-16 si es menor de
75 años o de 15-18 si es mayor o igual a 75 años
108

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 Anexo 18 109

Escala de Norton
(valoración del riesgo de úlceras por presión)

Criterio Evaluado Puntos

4= Bueno.
Estado físico 3= Débil.
2= Malo.
1= Muy mala.

4= Alerta.
Estado mental 3= Apático.
2= Confuso.
1= Estuporoso.

4= Camina.
Actividad 3= Camina con ayuda.
2= En silla de ruedas.
1= En cama.

4= Completa.
Movilidad 3= Limitada ligeramente.
2= Muy limitada.

4= No hay.
Incontinencia 3= Ocasional.
2= Usualmente urinaria.
1= Doble incontinencia.

Resultado

Calificación:
- El puntaje máximo es de 20 y un mínimo de 5 puntos.
Marque con una de acuerdo al resultado obtenido

Interpretación
Riesgo alto: Puntuación < 12

Riesgo moderado: Puntuación < 16

Referencias:
1. García-Fernández, Francisco Pedro, Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, y J. Javier Soldevilla Agreda. 2011. “Escalas de
valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en la infancia”. Gerokomos 22 (1): 26–34. [Link]
[Link]/2MpmvOr

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 Anexo 19 110

Mini-Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)

Mini-Evaluación Nutricional – Formato Corto
Cribaje
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades
de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual

B. Pérdida reciente de peso ( < 3 meses)

0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso

C. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio

D. Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses
0 = sí 2 = no

E. Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia modera
2 = sin problemas psicológicos

F1. Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg/(talla en m2)

0 = IMC < 19 kg/m2
1 = IMC < 19 < 21 kg/m2
2 = IMC < 21 < 23 kg/m2
3 = IMC > 23 kg/m2

F2. Perímetro de la pantorrilla (cm):

0 = < 31 cm
1 = > 31 cm

Interpretación:
Resultado: /14
Marque con una de acuerdo al resultado obtenido

Estado nutricional normal: 12 - 14 puntos

Riesgo de desnutrición: 8 - 11 puntos
Desnutrición: 0 - 7 puntos

Referencias:
1. Kaiser, M. J., J. M. Bauer, C. Ramsch, W. Uter, Y. Guigoz, T. Cederholm, D. R. Thomas, et al. 2009. “Validation of the Mini Nutritional Assessment
Short-Form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status”. The Journal of Nutrition, Health & Aging 13 (9): 782–788.
2. Nestlé Nutrition Institute. 2013. Cribado nutricional tan sencillo como MNA: Guía para rellenar el formulario Mini Nutritional Assenssment cribar e intervenir.
[Link]
3. Rubenstein, L. Z., J. O. Harker, A. Salvà, Y. Guigoz, and B. Vellas. 2001. “Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the Short-Form
Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF)”. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences 56 (6): M366-M372. [Link]
[Link]/10.1093/gerona/56.6.m366
4. Vellas, B., Y. Guigoz, P. J. Garry, F. Nourhashemi, D. Bennahum, S. Lauque, and J. L. Albarede. 1999. “The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its Use
in Grading the Nutritional State of Elderly Patients”. Nutrition 15 (2): 116–122. [Link]

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 Anexo 20 111

SARC-F

Datos de la persona mayor

Nombre completo:_________________________________________________________________________________
Edad:____________________ Sexo:________________________ Fecha:__________________________________

Preguntas Puntaje

Ninguna = 0
Strength ¿Qué tanta dificultad tiene para llevar o cargar 4.5 kg? Alguna = 1
(Fuerza )
Mucha o incapaz = 2

Assistance in Ninguna = 0
walking ¿Qué tanta dificultad tiene para cruzar caminando por Alguna = 1
(Asistencia para un cuarto? Mucha, usando
caminar ) auxiliares o incapaz = 2

Ninguna = 0
Rise from chair ¿Qué tanta dificultad tiene para levantarse de una silla Alguna = 1
(Levantarse de
o cama? Mucha o incapaz sin
una silla) ayuda = 2

Climb stairs Ninguna = 0

(Subir ¿Qué tanta dificultad tiene para subir 10 escalones ? Alguna = 1
escaleras ) Mucha o incapaz = 2

Ninguna = 0
Falls ¿Cuántas veces se ha caído en el último año ?
1-3 caídas = 1
(Caídas )
4 o más caídas = 2

Puntuación total:_____________
Interpretación
Alta probabilidad de sarcopenia = 4 o más probabilidades.

1, 2 ó 3 puntos = Baja probabilidad de sarcopenia.

Referencias:
1. Parra-Rodríguez, Lorena, Claudia Szlejf, Ana Isabel García-González, Theodore K. Malmstrom, Esteban
Cruz-Arenas, y Oscar Rosas-Carrasco. 2016. “Cross-Cultural Adaptation and Validation of the Spanish-Language
Version of the SARC-F to Assess Sarcopenia in Mexican Community-Dwelling Older Adults”. Journal of the
American Medical Directors Association 17 (12): 1142-1146. [Link]

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 Anexo 21 112

Evaluación de las barreras del entorno físico y la movilidad

Movilidad dentro de su domicilio Sí No

¿En su hogar existe el espacio suficiente para permitir su libre movimiento?

De acuerdo a su condición de salud, ¿Su vivienda está adaptada para una

persona mayor, (superficies lisas, pasillos lo suficientemente ancho para –en su
caso- el paso de la silla de ruedas, cocinas diseñadas de manera acorde).
¿Considera que su vivienda es la idónea de acuerdo a su condición de su salud?

Solo en caso que la respuesta haya sido NO, contestar las siguientes 2 preguntas.

¿El equipamiento para modificar su vivienda está disponible?

¿Está usted en posibilidades de cambiar a una vivienda mejor adaptada de

acuerdo a su condición de salud?

Movilidad fuera de su domicilio Sí No

Cuando usted sale del hogar, ¿Considera que puede realizar su traslado sin
problemas?

¿El camino para los peatones está libre de obstrucciones?

¿En su comunidad, las aceras presentan un correcto mantenimiento?

En su comunidad, ¿Las aceras están libres de obstrucciones (por ejemplo,

vendedores ambulantes, vehículos estacionados, árboles)?

¿Usted considera que las normas y reglas de tránsito se respetan?

¿Los edificios públicos que usted visita son accesibles?

Barreras para la actividad física Sí No

¿Usted realiza actividad física en la comunidad y/o en el hogar?

¿Usted se encuentra interesado en realizar actividad física?

¿Considera que su situación de salud le permite realizar actividad física?

¿En su comunidad se promueve la actividad física?

En caso que la respuesta sea SÍ, contestar las siguientes 2 preguntas.

¿Considera que las instalaciones para hacer actividad física en su comunidad

toman en cuenta las preferencias o necesidades de las personas mayores?

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 113

Evaluación de las barreras del entorno físico y movilidad

Barreras para la actividad física (cont.) Sí No

¿Considera que su comunidad es segura para realizar actividad física?

¿Considera que el flujo vehicular en su colonia le permite realizar actividad física?

¿Tiene usted el tiempo para realizar actividad física?

¿Sabe usted como iniciar un programa seguro de actividad física en casa?

En caso que la persona mayor labore, realizar la siguiente pregunta:

¿En su lugar de trabajo se promueve la actividad física?
En caso que la respuesta sea SÍ realizar la siguiente pregunta

¿Usted realiza actividad física en su trabajo?

Cuando usted ha acudido a consulta, ¿Le han prescrito realizar actividad física?

Barreras para la participación social Sí No

¿Conoce usted los lugares de encuentro que incluyan a personas mayores en

su comunidad (centros recreativos, escuelas, bibliotecas, centros comunitarios,
parques o jardines?

¿Los sectores público y privado realizan actividades de participación para

adultos mayores en su comunidad?

¿Usted participa en actividades comunitarias: (recreación, actividades físicas,

sociales o espirituales)?

¿Considera que la ubicación es conveniente para usted?

¿Considera que el horario es conveniente?

¿La admisión para participantes es abierta?

¿El precio para participar constituye algún problema para usted?

¿Conoce usted la gama de actividades que puede realizar en su comunidad?

¿Tiene interés en llevarlas a cabo?

¿Considera usted que las actividades alientan/estimulan la participación de

personas de diferentes edades?

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 114

Evaluación de las barreras del entorno físico y movilidad

Barreras para la participación social (cont.) Sí No

¿Las instalaciones de dichos lugares de encuentro promueven el uso

compartido para personas de distintas edades?

¿Los lugares de encuentro y las actividades locales promueven el acercamiento

e intercambio entre los vecinos?

Barreras para la movilidad en el transporte Sí No

¿El transporte público es accesible en cuanto a precio?

¿Considera que el transporte público es confiable y frecuente?

¿Considera que las rutas de transportes son adecuadas de acuerdo a sus

necesidades?

De acuerdo a su condición de salud, ¿considera que los vehículos son

accesibles?

¿Considera que las paradas del transporte son adecuadas?

¿Considera usted que la actitud del conductor al manejar es la correcta?

¿Considera usted que los caminos en su comunidad presentan buen estado de

conservación?

Dispositivos auxiliares Sí No

¿Le han prescrito dispositivos auxiliares o ayudas técnicas?

¿Usted considera que requiere de ellos?

Sólo si su respuesta es SÍ en ésta y la anterior pregunta, continuar con las
siguientes.

¿Dispone de ellos?

¿Se los han ofrecido de manera gratuita en alguna dependencia del gobierno?

¿Ha acudido a algún otro lugar para que le apoyen con ellos?

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 115

Evaluación de las barreras del entorno físico y movilidad

Interpretación
- De acuerdo a las respuestas de manera descriptiva identifique el
tipo de barreras de la persona mayor en su entorno.

Barreras en el entorno físico para la movilidad

Barreras para la movilidad Barreras para la movilidad

dentro de su domicilio en el transporte

Barreras para la movilidad

fuera de su domicilio Otras: ___________________

Barreras para la accesibilidad a dispositivos auxiliares

Presencia de barreras Ausencia de barreras

Barreras para la realización de actividades

de particiáción social / reacreación

Presencia de barreras Ausencia de barreras

Referencias:
1. Consejo de Normalización y Certificación de Competencias Laborales. 2017. Evaluación de la capacidad funcio-
nal de personas mayores. (Documento elaborado con base al EC0964) [Link]
do/publicaciones_dof/2017/[Link]

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 Anexo 22 116

Escala geriátrica de maltrato

Se sabe que hay situaciones difíciles que normalmente no se platican pero que afectan mucho a las personas adultas
mayores, conocer lo que pasa permitirá tomar las medidas necesarias para que en un futuro ya no suceda.
Dígame si usted ha vivido alguno de los siguientes problemas en el último año, dentro o fuera del hogar.
A B C D E
Si su respuesta ¿Esto ocurrió... ¿Desde hace ¿Quién fue el ¿Es hombre
es sí pase a B cuántos años responsable? o mujer?
ocurre esto? PARENTESCO
1 una vez?
0 No 1 Un año y Registre el 1 Hombre
2 pocas veces?
¿Durante los últimos 12 meses 1 Sí*
3 mucha veces?
menos parentesco que
tiene con la 2 Mujer
usted... * No respodió 98 No recuerda persona mayor
99 No respondió

FÍSICO
1. ¿Le han golpeado?

2. ¿Le han dado puñetazos o patadas?

3. ¿Le han empujado o le han jalado el pelo?

4. ¿Le han aventado algún objeto?

5. ¿Le han agredido con algún cuchillo o navaja?

PSICOLÓGICO
6. ¿Le han humillado o se han burlado de usted?

7. ¿Le han tratado con indiferencia o le han ignorado?

8. ¿Le han aislado o le han corrido de la casa?

9. ¿Le han hecho sentir miedo?

10. ¿No han respetado sus decisiones?

11. ¿Le han prohibido salir o que la visiten?

NEGLIGENCIA
12. ¿Le han dejado de proporcionar la ropa, el calzado, etc?

13. ¿Le han dejado de suministrar los medicamentos que necesita?

14. ¿Le han negado protección cuando la necesita?

15. ¿Le han negado acceso a la casa que habita?

ECONÓMICO
16. ¿Alguien ha manejado o maneja su dinero sin su consentimiento?

17. ¿Le han quitado su dinero?

18. ¿Le han tomado sin permiso algún bien de su propiedad?

19. ¿Le han vendido alguna propiedad de su pertenencia

sin su consentimiento?

20. ¿Le han presionado para que deje de ser usted el propietario
de su casa o de alguna otra propiedad?

SEXUAL
21. ¿Le han exigido tener relaciones sexuales aunque usted no quiera?
22. ¿Le han tocado sus genitales sin su consentimiento?

Total: /22 Maltrato: Sí 1

No 0
Referencias:
1. Giraldo Rodríguez, Liliana, and Oscar Rosas Carrasco. 2013. “Development and Psychometric Properties of the Geriatric Mistreatment
Scale”. Geriatrics & Gerontology International 13 (2): 466–474. [Link]

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 Anexo 23 117

Older American and Resource Socials (OARS)

Escala de Recursos Sociales

Nombre:
Edad: Sexo: Fecha:

1. ¿Su estado civil es?

( ) Soltero (a).
( ) Casado (a) o Unión Libre.
( ) Viudo (a).
( ) Divorciado (a).
( ) Separado (a).

2. Instrucción: Si la respuesta es casado(a), pregunte: ¿Vive su esposo(a)?

( ) No.
( ) Sí.

3. ¿Con quién vive usted? (Anote más de un número cuando sea necesario)

( ) Nadie.
( ) Esposo (a).
( ) Hijos (as).
( ) Nietos (as).
( ) Padres.
( ) Hermanos (as).
( ) Otros familiares políticos no incluidos en las categorías anteriores.
( ) Amigos (as).
( ) Cuidadores pagados
( ) Otros (especifique)

4. ¿Con cuántas personas vive?

5. ¿En el último año, cuántas veces visitó a su familia, amigos, durante los fines de semana o las
vacaciones, o para ir de compras o de excursión?

( ) Nunca.
( ) Cada seis meses.
( ) Cada tres meses.
( ) Cada mes.
( ) Menos de una vez al mes o únicamente en vacaciones.
( ) Menos de una vez a la semana.
( ) 1 – 3 veces a la semana.
( ) Más de cuatro veces a la semana.

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 118

Older American and Resource Socials (OARS)

Escala de Recursos Sociales

6. ¿ A cuántas personas conoce lo suficientemente bien como para visitarles en casa?

( ) Ninguna.
( ) Una ó dos.
( ) De tres a cuatro.
( ) Cinco ó más.

7. ¿ En la última semana, cuántas veces habló por teléfono con amigos, familiares u otros, ya sea
porque les llamará usted o ellos le llamaran? (Aunque el sujeto carezca de teléfono la pregunta
sigue haciéndose).

( ) Ninguna vez.
( ) Una vez a la semana.
( ) Dos a seis veces a la semana.
( ) Más de seis veces a la semana.
( ) Una vez al día.

8. ¿Cuántas veces en la última semana pasó algún tiempo con alguien que no vive con usted,
ya sea porque lo visitaron, usted los visitó o salieron juntos?

( ) Ninguna vez.
( ) Una vez.
( ) 2 – 6 veces al día.
( ) Más de seis veces al día.

9. ¿Tiene alguien en quién confiar?.

( ) No
( ) Sí
Especifique:

10. ¿Se encuentra solo(a) o se siente en soledad a menudo, a veces o casi nunca?

( ) Casi nunca.
( ) Algunas veces.
( ) A menudo.

11. ¿Ve a sus familiares y amigos a menudo como quisiera, o se siente usted algo triste porque
los ve poco?

( ) Algo triste por la poca frecuencia.

( ) Tan a menudo como quisiera.

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 119

Older American and Resource Socials (OARS)

Escala de Recursos Sociales

12. Si alguna vez necesitase ayuda por encontrarse enfermo(a) o incapacitado(a) ¿Tendría
quién le prestase ayuda, por ejemplo: su esposa(o), un miembro de su familia o un amigo(a)?.

( ) No.
( ) Sí. Si ha contestado Sí pregunte “A” y “B”

A.- ¿Esa persona cuidaría de usted?

( ) Sólo de forma pasajera (para ir al médico, haciendo la comida, etc)

( ) Durante un corto período de tiempo (semanas hasta seis meses)
( ) De forma indefinida.

B.- ¿Quién sería esa persona?

Nombre:

Relación:

13. ¿Cómo considera la convivencia y apoyo de familiares y amigos?

( ) Muy insatisfactoria.
( ) Insatisfactoria.
( ) Muy satisfactoria.
( ) Satisfactoria

Evaluador:

Referencias:
1. Grau Fibla, G., P. Eiroa Patiño, and A. Cayuela Domínguez. 1996. “[Spanish version of the OARS Multidimensio-
nal Functional Assessment Questionnaire: cross-cultural adaptation and validity measurement]”. Atención Prima-
ria 17 (8): 486–495.

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 Anexo 24 120

Inventario de recursos sociales en

personas mayores Díaz-Veiga

Instruciones:
Marcar con una cruz ( X ) la respuesta en el espacio según la siguiente codificación:

Identificación
Estado civil: Casado/a Soltero/a Viudo / a
¿Tiene usted hijos? Sí No
¿Tiene usted “parientes”: sobrinos, hermanos, primos, etc.? Sí No
¿Tiene usted relación con amigos? Sí No

Análisis de las relaciones

Cónyuge
1
¿Con qué frecuencia ve y habla usted con su cónyuge? 1 2 3
2
¿Qué tipo de apoyo le proporciona la relación con su cónyuge? a b
3
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con su cónyuge? 1 2 3

Hijos
1
¿Con qué frecuencia ve y habla usted con sus hijos? 1 2 3
2
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan sus hijos? a b
3
¿En qué grado está satisfecho de la relación que tiene con sus hijos? 1 2 3

Familiares próximos
1
¿Con qué frecuencia ve y habla usted con sus familiares o parientes? 1 2 3
2
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan estos familiares? a b
3
¿En qué grado está satisfecho de la relación con estas personas? 1 2 3

Amigos
1
¿Con qué frecuencia ve y habla usted con sus amigos? 1 2 3
2
¿Qué tipo de apoyo le proporcionan estas personas? a b
3
¿En qué grado está satisfecho de la relación con sus amigos? 1 2 3

1 Frecuencia 1: menos de una vez al mes; 2: 1 o 2 veces al mes; 3: 1 vez a la semana o más.
2 Tipo de apoyo a: apoyo emocional; b: apoyo instrumental.
3 Grado de satisfacción 1: poco; 2: algo; 3: mucho

Referencias:
1. Díaz Veiga, Pura, Rocío Fernández Ballesteros y María Izal. 1985. “Redes sociales y comportamiento afectivo en
ancianos”. Memoria de licenciatura no publicada. Universidad Autónoma de Madrid.

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 Anexo 25 121

Informe sobre la capacidad funcional

Código de identificación:___________________
Fecha de recopilación: ____ /____ /____

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre(s) y apellido(s):____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____ /____ /____ Edad:_________________ años Sexo: H M
Domicilio completo:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Estado civil: ________________ Ocupación principal: ________________ Escolaridad (en años): _______________
Religión: __________________ Número telefónico (local o móvil): ( ) ___________________________________
Lugar de nacimiento:_______________________________________________________________________________

II. INFORME SOBRE LA CAPACIDAD INTRÍNSECA

2.1 Informe del estado de salud

Habitus exterior:

Motivo de la visita/consulta y padecimiento actual:

Antecedentes heredofamiliares:

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes personales patológicos

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 122

Informe sobre la capacidad funcional

Información sobre directrices anticipadas (marque con una ):
[ ] Contempla directrices anticipadas Qué ha contemplado:

[ ] Aún no contempla directrices anticipadas Personas a quienes ha informado de las mismas:

[ ] Amigos [ ] Familiares
[ ] Testigos [ ] Personas de confianza

Síntomas por aparatos y sistemas:

Enfermedades autorreportadas: Enfermedades probables:

Factores de riesgo identificados :

FC: __________X´ FR: __________X Temp: __________ °C

Talla: __________ mts. TA: ___________ mmHg Peso: ___________Kg

2.2 Informe sobre la medicación

Medicamentos:
Frecuencia Vía de Tiempo de Indicado Reacciones
Nombre Dosis de uso administración uso para adversas

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 123

Informe sobre la capacidad funcional

Productos terapéuticos alternativos:

Frecuencia Vía de Tiempo de Indicado Reacciones
Nombre Dosis de uso administración uso para adversas

Medicamentos potencialmente inapropiados (criterios de Beers/STOPP)

2.3 Informe de los cuestionarios y las pruebas realizadas

Interpretación
Índice de Katz
Resultado:____/6[ ]

Interpretación
Índice de Lawton
Resultado:____/8

Velocidad de Resultado Interpretación

la marcha Tiempo:_____seg.

Prueba cronometrada Resultado Interpretación

levántate y anda Tiempo:_____seg.

Batería corta de Resultado Interpretación

desempeño físico Total de la actividad:_____/12.

Caídas en el Número de caídas

[ ] Sí [ ] No en el último año
último año

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 124

Informe sobre la capacidad funcional

Agudeza visual
Seleccione el instrumento que utilizó para medir la agudeza visual. (marque con una )

[ ] Tarjeta de bolsillo [ ] Carta de pared de Snellen [ ] Peek Acuity

Resultado Interpretación
Ojo izquierdo Ojo derecho
/ /

Audición (marque con una )

Obstrucción de conductos
[ ] Presencia [ ] Ausencia
auditivos externos

Prueba del susurro Interpretación

Resultado
Oído izquierdo Oído derecho
Positivo [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]

Estado cognitivo
Interpretación
Prueba Mini-Cog™
Resultado:____/5

Mini Examen del Interpretación Describa las áreas alteradas

Estado Mental Resultado:____/30

Montreal Cognitive Interpretación

Assessment (MoCA©) Resultado:____/30

Prueba de fluencia N° de palabras en un minuto Interpretación

semántica (Animales) Resultado: _________________________

Estado afectivo
Seleccione el instrumento que utilizó para evaluar a la persona mayor. (marque con una )

[ ] Escala de Depresión del Centro de

[ ] Escala Geriátrica de Depresión (GDS-15)
Estudios Epidemiológicos (CESD-7)

Interpretación
Resultado:______ /______

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Informe sobre la capacidad funcional

Estado nutricional
Mini-Evaluación Nutricional Interpretación
- versión corta (MNA-SF) Resultado:____/14

Interpretación
SARC-F
Resultado:____/10

Interpretación
MUST
Resultado: __________

Úlceras por presión

Seleccione el instrumento que utilizó para evaluar a la persona mayor.(marque con una )

[ ] Escala Braden [ ] Escala Norton

Interpretación
Resultado:______ /______

Fragilidad
Interpretación
Instrumento FRAIL
Resultado:____/5

Autopercepción de salud (marque con una )

[ ] Positiva [ ] Negativa

Considera su salud:

[ ] Excelente [ ] Regular

[ ] Muy buena [ ] Mala

[ ] Buena [ ] Muy mala

Percepción del estado de salud comparada con otras personas de su edad: (marque con una )

[ ] Mejor [ ] Igual [ ] Peor

Impedimento de desarrollar sus actividades habituales por estado de salud:

[ ] No [ ] Sí

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 126

Informe sobre la capacidad funcional

Síndromes geriátricos identificados (marque con una )

[ ] Dependencia [ ] Déficit [ ] Auditivo [ ] Transtornos del
[ ] Polifarmacia funcional sensorial [ ] Visual dormir
[ ] Probable deterioro [ ] Riesgo de desnutrición
[ ] Caídas [ ] Probable depresión
cognitivo [ ] Desnutrición

[ ] Incontinencia urinaria [ ] Ulceras por presión [ ] Fragilidad [ ] Patología de pies

[ ] Transtornos de
[ ] Dolor crónico [ ] Probable maltrato [ ] Patología bucodental marcha

[ ] Otro (especifíque)

III. INFORME SOBRE EL ENTORNO

Afiliación a servicios de salud/seguridad social (marque con una )

[ ] Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS [ ] Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado ISSSTE

[ ] INSABI [ ] Petróleos Mexicanos PEMEX

[ ] Instituto de Seguridad Social del Estado de

[ ] Instituto de Salud del Estado de México ISEM
México y Municipios ISSEMyM

[ ] Secretaria de Marina SEMAR [ ] Secretaría de la Defensa Nacional SEDENA

[ ] Otro (especifique):

Disponibilidad de cuidador primario (especifique):

Fuentes de ingreso económico

Suficiencia económica (especificar fuente de ingresos, marque con una )
[ ] Aún trabaja [ ] Apoyo de cónyuge [ ] Pensión: [ ] Apoyo familiar
[ ] Jubilación
[ ] Invalidez
[ ] Viudez
[ ] Otro (especifique): _________________________

Interpretación del Inventario Interpretación

de Recursos Sociales

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 127

Informe sobre la capacidad funcional

Presencia de probable maltrato incluyendo signos/hallazgos (marque con una )

Temor a padecer daño físico, psicológico y sexual por alguien en casa [ ] Sí [ ] No

Situaciones en las que otros disponen de sus pertenencias/dinero/ tarjetas bancarias/otros

[ ] Sí [ ] No
sin su consentimiento

Respeto de autonomía en la toma de decisiones [ ] Sí [ ] No

En caso de presentarse, describa los signos/hallazgos evidentes en la persona mayor

Signos/hallazgos

Barreras de el entorno físico para la movilidad (marque con una )

[ ] Barreras para la movilidad dentro de su domicilio [ ] Barreras para la movilidad en el transporte

[ ] Barreras para la movilidad fuera de su domicilio [ ] Otras:_________________________________

Barreras para la accesibilidad a dispositivos auxiliares (marque con una )

[ ] Presencia de barreras [ ] Ausencia de barreras

Barreras para la realización de actividades de participación social/recreación

(marque con una )

[ ] Presencia de barreras [ ] Ausencia de barreras

Descripción de las actividades/participación con limitación/restricción con base a la Clasificación

Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).

Estado de la capacidad funcional de la persona mayor. (marque con una )

[ ] Alta y estable [ ] Disminuida [ ] Pérdida considerable

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 128

Informe sobre la capacidad funcional

Observaciones:

Elaboró:
____________________________________________________ _____________________________
Nombre(s) y apellido(s) completos Firma

Referencias:
1. Consejo de Normalización y Certificación de Competencias Laborales. 2017. Evaluación de la capacidad funcio-
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do/publicaciones_dof/2017/[Link]

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Anexos 129