Tlalnepantla, Estado de México a ______ de ______________ de _______
En CUIDENT nos apasiona el trabajo bien hecho y nos ocupa tu seguridad por lo anterior y en cumplimiento con la NOM-013-
SSA2-2006 del Diario Oficial de la Federación te presentamos este documento denominado CONSENTIMIENTO
VALIDAMENTE INFORMADO, en el cual tú como paciente y en base a la información que te dimos en el diagnóstico y citas
posteriores a éste nos otorgas tu consentimiento para que nosotros, los profesionales dentales, realicemos el plan de tratamiento.
Otorgo mi consentimiento para recibir la atención y tratamientos odontológicos otorgados por CUIDENT, y manifiesto lo
siguiente:
1. Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad que padezco así como los tratamientos que
pudieran realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el plan de tratamiento. También se
me ha informado acerca de las posibles complicaciones y cambios que pudieran surgir a lo largo del tratamiento así como las
molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
2. He leído, comprendido y respondido en su totalidad y con la verdad a las preguntas correspondientes en el llenado de mi
Historia Clínica, autorizando al cirujano dentista verificar cualquier duda que pueda surgir en torno a ésta. Asimismo me
comprometo a informar al cirujano dentista de cualquier cambio en mi estado de salud que pudiera interferir en mi tratamiento de
manera oportuna.
3. Doy mi consentimiento al cirujano dentista y a todos aquellos que se encuentren bajo su supervisión profesional, para recetar y
efectuar cualquier tratamiento odontológico de operación dental, anestesia u otros procedimientos dentales que considere
necesarios y en los que estemos mutuamente de acuerdo.
3. Cumpliendo con la normatividad correspondiente, el cirujano dentista tratante externó que si yo decidiera otorgar mi
consentimiento, el u otro profesional designado por él podrá actuar y resolver la contingencia o urgencia que eventualmente se
pudiera presentar derivados del acto médico autorizado.
4. Doy el consentimiento para la administración de anestésicos que se consideren necesarios, se me ha explicado y he
comprendido el tipo de anestesia, la técnica empleada y los riesgos implícitos.
5. Se me ha informado que, en caso de requerir el uso de aparatos y/o prótesis fijas(os), removibles o ambos, provisionales o
definitivos si estos no son tratados cuidadosamente pueden desprenderse, en cuyo caso el plan de tratamiento sufrirá retrasos y
costos adicionales. Por lo tanto, me hago responsable por el buen uso y cuidado de dichos aparatos.
6. Se me ha informado que en caso de dejar de asistir a mis citas por cualquier causa es necesario informar a la clínica y al
cirujano dentista o especialista tratante de manera oportuna en un periodo no mayor a 7 días, en caso de no hacerlo el tratamiento
puede sufrir retrasos y costos adicionales derivados de las condiciones cambiantes del estado de salud bucal y del tiempo de vida
de los materiales dentales.
7. Por la presente, confirmo que se me han comunicado las principales consideraciones y los posibles riesgos del tratamiento, así
como los costos del mismo. He leído y entendido este documento y comprendido que pueden existir otros tratamientos así como
diversos riesgos inherentes a ellos, por lo que doy mi consentimiento a todos y cada uno de los puntos de este documento.
8. Hago constar que la información que ha proporcionado el cirujano dentista tratante, es suficiente para razonadamente tomar mi
decisión sobre el consentimiento solicitado, y la manifiesto libremente con mi firma en el espacio correspondiente.
9. NOTA: Debo avisar con 24 horas de anticipación (por lo menos) si no puedo acudir a mi cita de lo contrario se hará un cargo de
$200.00 (Doscientos pesos m.n.) a mi presupuesto.
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Nombre y Firma del Odontólogo Firma del Paciente o representante Legal
