ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N° 1 - IGRU107911
PLAN GRAN REGIONAL ULTRA 10 70/90 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN
VIGENTE DESDE EL 1º DE MAYO 2023 AL 30 DE ABRIL 2024.
PRESTACIONES LIBRE ELECCION Beneficios asociados a determinados prestadores
PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Derecho de pabellón 6 90 284,357 (*)
Honorarios Médicos 90 1,128,914
Honorarios Matrona 90 311,795
Atención Inmediata recién nacido 90 50,447
Visita Neonatologo 90 60,478
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 396,604 (*)
H Honorarios Médicos 90 1,453,253
Honorarios Matrona 90 311,795
O Atención Inmediata recién nacido 90 50,447
Visita Neonatologo 90 60,478
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 396,604 (*)
P Honorarios Médicos 90 1,186,257
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 929,774 (*)
Honorarios Médicos 90 2,381,472
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 570,585 (*)
A Honorarios Médicos 90 2,589,336
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 198,302 (*)
Honorarios Médicos 90 869,085
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,915,671 (*)
R Honorarios Médicos 90 9,484,673
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 1,418,046 (*)
Honorarios Médicos 90 3,745,129
A DIAS CAMA
Medicina 90 286,708 (*)
S Sala Cuna 90 140,487 (*)
UTI Adulto 90 842,923 (*)
UTI Pediatria 90 673,765 (*)
UTI Neonatal 90 673,765 (*)
MEDICAMENTOS Y MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia 90 2,867,217
Hospitalización por Neumonia 90 2,867,217
CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N° Conv
Consulta Médica electiva 70 31,359
Consulta Médica de Urgencia 70 47,039
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 20,070
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 4,240
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 8,806
B Perfil Bioquímico 70 18,264
Urocultivo 70 5,219
U Orina Completa 70 2,936
Densitometria Osea 70 66,933
L Citodiagnóstico Corriente 70 7,828
Estudio Histopatologico corriente 70 20,547
A Exploración Vitreorretinal 70 10,387
Electrocardiograma de reposo 70 10,964
T Ecocardiograma Doppler 70 110,785
Gastroduodenoscopía 70 112,691
O Hemodialisis con insumos incluidos 70 87,705
Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 29,428
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 28,098
I Mamografía Bilateral 70 32,513
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 14,049
A TAC de cerebro 70 96,335
Ecotomografía Abdominal 70 38,133
S Ecotomografía Ginecológica 70 20,070
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 3,463
Reeducación Motriz (A) 70 2,309
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatria Ambulatoria UF 2.80
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz UF 4.03
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo de 2023 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado
en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
NOTA (D) : Cobertura Restringida :

NOTA (E) : Especificaciones del convenio:

(*) En hospitalizaciones, la cobertura de : Día Cama, Pabellón, Exámenes de Laboratorio, Radiológicos y Procedimientos será de un 90% Valor Factura si el valor del Día Cama Pieza Individual con Baño Privado más
simple de la institución en convenio elegida, sea igual o menor a :8 UF, y cuyo valor de referencia sea el pactado en tre la Isapre y la Institución, independientemente de que la hospitalización se efectúe en una habitación
de menor valor. El precio de referencia será el pactado entre la Isapre y el prestador, (Sólo a través de Ordenes de Atención o bono). Esta cobertura preferente no es aplicable en hospitalizaciones: fuera del territorio
nacional, Psiquiatría, Clínicas de Recuperación, o en habitaciones de mayor hotelería (Suite o Dpto).

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