Cátedra de psicofarmacología
UNIDAD N°6
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Si bien desde hace mucho tiempo se conocían preparaciones vegetales que podían ser
estimulantes como el café, el té, muchas hierbas con atropina y con varios alcaloides
más. Incluso la cocaína y las anfetaminas que fueron aisladas o sintetizadas afines del
siglo XIX. Pero estas sustancias no resolvían los cuadros depresivos, sino que incluso los
empeoraban, debido a que producían euforia inicial, para terminar en una depresión
mayor. Llegándose a preparar fórmulas con metales pesados como el mercurio y el plomo
que terminaban induciendo un estado de psicosis.
Los primeros medicamentos introducidos en el tratamiento eficaz de la depresión
fueron los IMAOs (inhibidores de la mono amino oxidasa), que inhibían en forma
irreversible a la enzima mono amino oxidasa, que es la encargada de inactivar los
neurotransmisores mono aminérgicos (adrenalina, DA, NA y serotonina), cuando
estos se encuentran en exceso, tanto en el espacio sináptico como dentro de la
neurona, además de oxidar otras aminas.
El descubrimiento de este grupo de medicamentos fue casual, cuando se
investigaban medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis, se pudo
observar que la depresión asociada a esta enfermedad mejoraba, sin que existan
mejorías en el propio cuadro de la enfermedad, y que no existía la complicación de
otros cuadros como euforia ni esquizofrenia.
Con muy poca diferencia de tiempo se encontraron los antidepresivos tricíclicos, o
heterocíclicos más propiamente dicho. También fue como resultado de
observaciones casuales, cuando se buscaban medicamentos para el tratamiento
de la esquizofrenia.
Este grupo de medicamentos actúa mediante la inhibición de las bombas de
recaptación de mono aminas (adrenalina, DA, NA y 5HT) que se encuentran en el
espacio sináptico, incrementando la concentración de estos neurotransmisores.
Posteriormente se fueron desarrollando otros antidepresivos basados en estos
grupos iniciales que actúan mediante mecanismo de modulación alostérica, ya que
su acción principal no es debida a la unión a receptores específicos. Los
antidepresivos heterocíclicos se unen a varios receptores específicos, pero estos
no están implicados en los mecanismos de la depresión y otros como el Bupropión
tienen una eficacia terapéutica cuestionada.
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IMAOs (inhibidores de la mono amino oxidasa)
Derivados de un medicamento inicialmente desarrollado para el tratamiento de la
tuberculosis (isoniacida), este grupo de medicamentos actúa inhibiendo de forma
irreversible al enzima mono amino oxidasa, la cual ente muchas acciones tiene la
de inactivar los excesos de mono aminas en el interior de las neuronas y en el
espacio sináptico, incrementando la disponibilidad de neurotransmisores mono
aminérgicos en la neurotransmisión.
Para que el efecto antidepresivo sea perceptible se requiere de una inhibición
mayor o igual al 80 % de la MAO disponible, por lo que se pierde el control del
resto de las vías enzimáticas que esta controla y como la acción es irreversible
torna a estos medicamentos de muy difícil dosificación. El efecto adverso más
peligroso de estos medicamentos son los incrementos de presión arterial que
están regidos por la adrenalina, al no existir MAO, la presión arterial no puede ser
controlada y termina en accidentes cerebro vasculares (ACV) o la muerte.
Los pacientes medicados con IMAOs deben tener un riguroso control en la dieta,
evitando los alimentos ricos en tiramina, que es el precursor de varias aminas, y
que se encuentra en productos ricos en proteínas o fermentados.
Además debido a que inhiben la MAO, este grupo de medicamentos tienen
peligrosas interacciones con un gran número de medicamentos que utilizan esta
enzima en alguno de sus pasos metabólicos.
Indicaciones:
Depresión atípica.
Fobias.
Depresión bipolar.
Pacientes refractarios.
En todos los casos con seguimientos muy precisos del tratamiento.
Contraindicaciones:
Insuficiencia hepática o renal.
Alcoholismo.
Otros tratamientos farmacológicos.
Reacciones adversas:
Hipertensión
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Midriasis, pilo erección, edema, temblores.
Insomnio nocturno, somnolencia diurna.
Hipotensión ortostática, mareos.
IRMA (inhibidores reversibles de la MAO)
Este grupo de medicamentos son el resultado de avances en los IMAOs, los
cuales debido a su reversibilidad en la inhibición son de mucho menor riesgo que
los anteriores y pueden ser utilizados en mayor número de tratamientos. Lo que
estos no logran es estar exentos de varios de los efectos adversos de los IMAOs,
ya que poseen el mismo mecanismo de acción.
ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS (O TRICICLICOS)
Originalmente llamados tricíclicos, fueron desarrollados originalmente para el
tratamiento de la esquizofrenia, con resultandos ineficaces, pero se pudo observar
que mejoraban notablemente los cuadros depresivos que suelen estar asociados a
la misma.
El mecanismo de acción de este grupo de medicamentos es la inhibición de las
bombas de recaptación de mono aminas (NA, DA, 5HT) que se encuentran en el
espacio sináptico, incrementando de este modo la disponibilidad de las mismas
para la neurotransmisión.
Este grupo de medicamentos además de bloquear las bombas de recaptación
(mecanismo de modulación alostérica para la depresión), actúan como
antagonistas de tres tipos de receptores que no están implicados directamente en
la depresión, y se trata del bloqueo de los receptores colinérgico muscarínicos,
receptores Histamínicos H1 y de los receptores adrenérgicos α1.
El efecto antagonista causado por los antidepresivos heterocíclicos es la causa de
algunos efectos adversos observados:
Bloqueo de receptores muscarinicos-retención urinaria, estreñimiento, visión
Borrosa, sequedad en la boca.
Bloqueo de receptores adrenérgicos α1 mareos, hipotensión ortostática.
Bloqueo de receptores Histamínicos H1somnolencia, aumento de peso.
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A pesar de los efectos adversos descriptos los antidepresivos heterocíclicos son
más seguros que los IMAOs en el tratamiento de la depresión.
Indicaciones:
Depresión mayor.
Trastornos de angustia.
TOC.
Trastornos de alimentación.
Trastornos del dolor.
ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
En la búsqueda de antidepresivos que tuviesen menor cantidad de efectos
adversos que los IMAOs y los Heterocíclicos, es que surgieron los antidepresivos
selectivos de la recaptación de serotonina, por los años ochenta.
El mecanismo de acción de los ISRS es mediante la inhibición selectiva de la
bomba de recaptación de serotonina (5HT), sin los niveles normales de los demás
neurotransmisores mono aminérgicos, y sin actuar sobre otros receptores
específicos.
Este grupo de medicamentos es el más seguro, debido a que los efectos
adversos, por lo general no son permanentes y van disminuyendo con el tiempo o
la reducción de la dosis (exceptuando los efectos idiosincráticos). Entre los efectos
adversos más persistentes pueden mencionarse la agitación, cefaleas y la
anorgasmia o disfunción sexual.
Efectos adversos más frecuentes (son generalmente leves o temporarios)
Nauseas, cefaleas.
Insomnio nocturno, sedación diurna.
Boca seca y aumento de sudoración.
Disfunciones sexuales (más frecuentes y permanentes).
Contraindicaciones: no poseen contraindicaciones primarias (debidas al propio
medicamento).
Indicaciones:
Depresión generalizada, pánico, fobia social.
Fatiga crónica, distimia, astenia.
Dolor neuropático, dolor crónico, enfermedades terminales.
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Alcoholismo, obesidad, dependencia de sustancias de abuso.
TOC, estrés pos traumático.
Los ISRS son los antidepresivos de primera elección en el tratamiento
farmacológico de los trastornos asociados a la depresión, por la seguridad en el
manejo y porque su dosis toxica es muy alta.
OTROS GRUPOS
IRND (inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina)
Uno de los pocos medicamentos autorizados para el uso terapéutico perteneciente
a este grupo es el Bupropión, que debe su actividad a un metabolito activo, que
inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina en menor medida, sin
interactuar con otros receptores. Su efectividad terapéutica es muy cuestionada,
si bien no posee efectos adversos importantes.
IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina – noradrenalina)
Son los medicamentos antidepresivos que han sido desarrollados en los últimos
tiempos, mediante algunas modificaciones de moléculas ya conocidas.
El mecanismo de acción básico consiste en que a bajas dosis actúan inhibiendo
solo la recaptación de serotonina y a dosis más altas actúan inhibiendo la
recaptación de serotonina y noradrenalina. Por lo tanto a bajas dosis actúan como
un ISRS y a altas dosis como un heterocíclico. No poseen ventajas claras en el
tratamiento de la depresión frente a los ISRS o los heterocíclicos.
Existen otros grupos de medicamentos, pero los mismos no representan ventajas
en el tratamiento de la depresión o están en etapas de desarrollo.
Criterios de elección: para decidir el medicamento a utilizar en un tratamiento se
deben evaluar varios parámetros como la adherencia al tratamiento, efectividad,
efectos adversos, contra indicaciones y costos. Según todos ellos podemos decidir
como criterios de elección los siguientes:
1. ISRS.
2. IRSN
3. HETEROCICLICOS
4. IRMA
5. IMAOs.
