Nombre del Usuario: _____________________________________________ No.
Exp: ________ Fecha: ____________
1-. ¿Alguna vez en su vida ha consumido? 2-. en los últimos tres meses, ¿con que
Mensualmente
Semanalmente
a-. Tabaco No Si
3-. En los últimos tres meses, ¿con 4-.frecuencia ha consumido
En los últimos las sustancias
tres meses, ¿con que
Diario o casi
b-. Bebidas Alcohólicas No Si menciono? (primera droga, segunda, etc.)
mensualmente
semanalmente
1 o 2 veces
que frecuencia ha sentido un fuerte No que frecuencia el consumo de
mensualmente
semanalmente
c-. Cannabis Si
Diario o casi
deseo o ansia de consumir (primera No (primera droga, segunda, etc) le
1 o 2 veces
casi
nunca
d-. Cocaína Si
1 o 2 veces
droga, segunda,tipo
e-. Estimulantes etc.)
Anfetamina No Si ha causado problemas de salud,
Diario o
nunca
sociales, legales o económicos?
Nunca
f-. inhalantes No Si a-. Tabaco 0 2 3 4 6
g-. sedantes o pastillas para dormir No Si b-. Bebidas Alcohólicas 0 2 3 4 6
h-. Alucinógenos
a-. Tabaco No0 Si
3 4 5 c-. Cannabis
6 0 2 3 4 6
i--. Opiáceos No0 Si a-. Tabaco 0 4 5 6 7
b-. Bebidas Alcohólicas 3 4 5 d-. 6Cocaína 0 2 3 4 6
j- Otros (especifique) No0 Si b-. Bebidas Alcohólicas 0 4 5 6 7
c-. Cannabis 3 4 5 6Estimulantes tipo Anfetamina
c-.e-.
Cannabis 0 4 0 5 26 37 4 6
d-. Cocaína 0 3 4 5 f-. inhalantes
6 0 2 3 4 6
d-. Cocaína 0 4 5 6 7
e-.SiEstimulantes
todas las respuestas son negativas, 0 3
tipo Anfetamina 4 5 g-. 6 sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
e-.h-.Estimulantes tipo Anfetamina 0 4 5 6 7
f-.pregunte:
Inhalantes¿tampoco cuando era estudiante?
0 3 4 5 6Alucinógenos 0 2 3 4 6
f-. i-.
Inhalantes 0 4 0 5 26 37
g-. sedantes o pastillas para dormir 0 3 4 5 Opiáceos
6 4 6
Si la respuesta es negativa para todas las g- j-.
sedantes
Otros o pastillas para dormir 0 4 0 5 26
(especifique) 3 7 4 6
h-. Alucinógenos 0 3 4 5 6
h- SiAlucinógenos
la respuesta es ‘’nunca’’ en todas 0las secciones,
4 5 pase 6 a 7la pregunta 6.
i-.preguntas,
Opiáceos detenga la entrevista Si la 0 3 4 5 6
i-. Si se ha consumido alguna sustancia0de la4 pregunta
Opiáceos 5 6 2, continúe
7
j-.respuesta es afirmativa a cualquiera de0 las 3
Otros (especifique) 4 5 6
preguntas, haga la pregunta 2 j-. Otros (especifique) 0 4 5 6 7
5-. En los últimos tres meses, ¿con 6-. Un amigo, un familiar o alguien
mensualmente
semanalmente
que frecuencia dejo de hacer lo mas, alguna vez ha mostrado
Si, pero no en
Si, pero no los últimos 3
Diario o casi
que habitualmente preocupación por sus hábitos de
1 o 2 veces
últimos 3
Si, en los
consumo de (primera droga,
meses
meses
nunca
nunca
segunda, etc)
7-. Ha intentado alguna vez 8-. ¿Alguna vez ha
a-Tabaco
Haga las preguntas 6 y 7 parade 0 5 usadas
las sustancias 6 7 8
alguna a-Tabacoconsumido alguna droga por 0 6 3
reducir o eliminar el consumo
últimos 3
últimos 3
Si, pero no en
Si, en los
los últimos 3
b-Bebidas Alcohólicas
vez (las droga,
(primera mencionadas en etc)
segunda, 0
la pregunta 1) 5 6 7 8 b-Bebidas Alcohólicas
via inyectada? 0 6 3
Nunca
meses
en los
últimos 3
c-Cannabis 0 5 6 7 8 c-Cannabis 0 6 3
Si, en los
meses
meses
d-Cocaína 0 5 6 7 8 d-Cocaína 0 6 3
nunca
e-Estimulantes tipo Anfetamina 0 5 6 7 8 Marque la casilla
e-Estimulantes tipo Anfetamina 0 6 3
f-inhalantes 0 5 6 7 8 correspondiente
f-inhalantes
Cuatro días o menos por 0 6 3
Intervención breve
a-Tabaco 0 5 6
g- sedantes o pastillas para dormir 0 5 6 7 8 g- sedantes
mes eno pastillas
promedio, para dormir 0 6 que incluya
3 los riesgos
b-Bebidas Alcohólicas 0 5 6
h-Alucinógenos 0 5 6 7 8 h-Alucinógenos
durante los últimos 3 0 6 de la tarjeta
3 de
c-Cannabis 0 5 6
i-Opiáceos 0 5 6 7 8 i-Opiáceos 0 6 3
inyección
Es importante preguntar acerca de sus hábitos de inyección
d-Cocaína 0 5 6
j- Otros (especifique) 0 5 6 7 8 j- Otros (especifique) 0 6 3
e-Estimulantes tipo Anfetamina 0 5 6
Más de cuatro días por Evaluación adicional y
f-inhalantes 0 5 6
mes en promedio, tratamiento más
g- sedantes o pastillas para dormir 0 5 6
durante los últimos 3 intensivo
h-Alucinógenos 0 5 6
i-Opiáceos 0 5 6
j- Otros (especifique) 0 5 6
7-. Ha intentado alguna vez
reducir o eliminar el consumo de
Sí, pero no en
los últimos 3
(primera droga, segunda, etc)
últimos 3
Si, en los
meses
meses
nunca
a-Tabaco 0 5 6
El tipo de intervención se determina por la puntuación de consumo de sustancias especificas
Registrar la No requiere Requiere intervención Tratamiento más
puntuación para cada intervención (consejo breve intensivo (PSC/PPR)
sustancia breve)
a-. Tabaco 0-3 4-26 27+
b-. Bebidas Alcohólicos 0-10 11-26 27+
c-. Cannabis 0-3 4-26 27+
d-. Cocaína 0-3 4-26 27+
e-. Estimulantes tipo 0-3 4-26 27+
Anfetamina
f-. Inhalantes 0-3 4-26 27+
g-. sedantes o pastillas 0-3 4-26 27+
para dormir
h-. Alucinógenos 0-3 4-26 27+
i-. Opiáceos 0-3 4-26 27+
j-. Otros (especifique) 0-3 4-26 27+
Nombre y firma de quien aplica la prueba: _________________________________________________________________
Cargo: _____________________________________
