EXAMEN GENERAL DEL ENFERMO CAPITULO 3 EX) E Comprende la observacion global y metédica de las particularidades . del paciente, morfolégicas y dindmicas. los datos aportados por la inspeccién permiten muchas veces la onentacion diagnéstica y no pueden ser reemplazados por nplicados y costosos, los cuales no dejan de . ser procedimientos mas complementarios 0 auxiliares del diagnéstico. Debe efectuarse en un ambiente con temperatura agradable, bien duminado, si €s posible con luz natural. CONSTITUCION ¥v a . a Es el conjunto de caracteres morfolégicos, funcionales y psiquicos que heredados 0 adquiridos determinan la personalidad de cada individuo y su manera propia de reaccionar frente al medio. Diferencia a un individuo de los demas. Explica que un conjunto de hombres sanos de igual edad, frente a las mismas noxas, pueden presentar diversas manifestaciones clinicas. esta es la raz6n del concepto clésico de que "no hay enfermedades, sino enfermos". Es la manifestacién morfoldgica del individuo. #TEMPERAMENTO El temperamento es el modo de reaccién afectiva, comprende los impulsos e instintos, los efectos y sentimientos, determinando la vida emocional. ~ Es poco influido por el ambiente y el aprendizaje. rn Hipécrates distingula cuatro temperamentos: sanguineo, flematico, melancélico - —_— Dr. PEREGRIN ALPIRE - 80 SEMIOLOGIAEXAMEN GENERAL DEL ENFERMO. 4 Y colérico, en relacion con el predominio de los cuatro humores respectivos: sangre, fiema, bilis negra y bilis amarilla 4 Kretshmer diferencia los siguientes temperamentos: 1. Esquizotimico, poco afectuoso, impulsivo o indiferente. 2.- Ciclotimico, de afectividad intensa, que oscila entre la exaltacion y la depresién, 3.- Viscoso 0 Enequético, de afectividad perseverante y minucioso. Por lo general no existen temperamentos puros sino la combinacién de dos 0 mas de ellos. CARACTER El carécter de un individuo comprende las manifestaciones con que se exterioriza su psiquismo y que depende de la constitucién biotipica y el temperamento modificado por el aprendizaje y las influencias ambientales De acuerdo con los caracteres morfolégicos y psiquicos que presentan, se han distinguido diversos tipos constitucionales. Hipécrates diferenciaba los tipos ya mencionados, que segin él dependian de la proporcién de los distintos humores y determinaban el curso de las enfermedades. Restan sefialaba los tipos digestivo, muscular y cerebral, seguin el predominio del correspondiente aparato o sistema. Di Giovani diferenciaba 3 tipos de individuos: Tipo |.- Longilineo.- En estos sujetos, la altura es mayor que. envergadura. Predomina el térax sobre’el abdomen. De fuerza disminuida (asténicos) El angulo epigastrico de Charpy, formado por los rebordes costales al unirse en el apéndice xinfoides, es agudo. / tipo I- Normolineo.- La-altura es igual a la envergadura, hay ligero predominio del térax sobre el abdomen. El angulo epigastrico es recto. Predomina el aparato respiratorio sobre el circulatorio. 7 Tipo lll.- Brevilineo.- La envergadura es mayor que latalla/Hay gran desarrollo Srna Dr. PEREGRIN ALPIRE 81 SEMIOLOGIA { { ( { ( C r ‘ ‘ « « 4 « « « « < < « < 4 < « < < “4 ‘ c r ‘ r ‘ ‘ ‘ ‘ee ee EXAMEN GENERAL DEL ENFERMO oe abdominal. Se trata de individuos fuertes, ce cuello corto, visceras grandes por los que se los llama Macroesplacnicos. Predamina el. aparato circulatorio sobre el circulatorio. EI angulo epigastrico es obtuso. * Kretshmer diferencia cue tro tipos: ‘Tipo Leptosémico.- Comesponde al longilineo. En la variedad asténica se imagen de debilidad organica, con astenia, exageran los rasgos, hipotensién arterial y esplacn' 's. La disminucién del desarrollo de la mandibula (rricrognatia), configura el peri de péjaro, tienen tendencia a padecer de Ulcera gastrica, hipertiroidismo y tuberculosis pulmonar, corresponde al temperamento esquizotimico con predisposiciin a la esquizofrenia. Z7ipo Atlétice.- De esqueleto y musculos bien desarrollados. E! cuello, los hombros y el t6rax son anchos y |a pelvis esirecha. Se relaciona con el temperamento viscoso, tienen -predisposicién: ala psicosismaniaco:depresiva: y.a la epilepsia, también a la trombosis coronaria. > ‘Tipo Picnico.- Corresponde al brevilineo. De estatura mediana. La cabeza, el cuello y el t6rax’son cilindricos: Existe tendencia a la cifosis dorsal. Tienen propensién a las enfermedades cardiavasculares, de la nutricién (diabetes, obesidad, gota), reumaticas. El temperamento respiratorias (bronquitis “crénica .y enfisema) y predominante es el ciclotimico y muestra tendencia a padecer psicosis maniaco depresiva. Aripo Displésico Los individuos pertenecientes a él, carecén de armonia morfolégica. Son el resultado de transtornos endécrinos o del desarrollo. Se distinguen las siguientes variedades: A- — Gigantes eunucoides. B- Eunucoides y obesos pluriglandulares. C- — Hipoplasicos e infantiles. Estos tipos se encuentran con frecuencia en enfermos de epilepsia y esquizofrenia. Para el objetivo clinico estimamos que un criterio adecuado, que no demanda un tiempo considerable para cada individuo, es el’ que propuso Rodriguez de Dr. PEREGRIN ALPIRE © 82 4 SEMIOLOGIA a aEXAMEN GENERAL DEL ENFERMO 4 Salamanca ‘(Fig. 5), basado, en estudios ” antropométrices, somatoscdpicos, cadavéricos y funcionales. La determinacién morfolégica se basa en una férmula extremadamente simple y de rapida obtencién Didmetro transverso + Didmetro + —Didmetro Maximo Hipocondriaco —&Biiliaco B.T.Cum = £ Estatura Cuando el coeficiente fluctda entra 45 y 55)se esta en presencia de un normatipo; si el 1a 45 se trata de un estenotipo; finalmente, cuando es mayor a 55el indice es inferior individuo es un euritipo (del griego euri=amplio). po presenta dos variedades: el microes| 0 al normotipo y el pairosplacnico sxtremadamente pequefias y, en consecuent placnicow de et A su vez, el estenoti ( del griego visceras pequefias y més cercan\ ‘ pairo=breve, reducido), de visceras & * mas alejado del normotipo. . Por su parte, el: euntipo muestra’,. SEMICLOGIAie EXAMEN GENERAL DEL ENFERMO. hace sobre el hemitrax enferm tala el derrame pleural (pleuresi), ef paciente prefere 10 aproxima las hojas pleurales y acrecienta el dolor, Por el contrano, cuando se inst el decibito lateral sobre el lado enfermo, porque de ese modo logra mayor ar mpltud je esta realizando una respiracion supletoria. En: las respiratonia con el lado sano, qu ptan el decubito lateral izquierdo por la misma raz6n. cardiomegalias, los enfermos adoy En los procesos excavados del pulmén, también se prefiere el decubito lateral sobre el lado enfermo para evitar la movilizacién de secreciones y la produccién de tos. En las hepatomegalias y en las esplenomegalias se observa el decubito lateral derecho o izquiérdo respectivamente, para disminuir la sensacién de peso que los aqueja. 7 q 4.- Decubito Ortopneico- Ya sea sentado o semisentado es adoptado por los eniermos con disnea intensa para facilitar !a accién de los musculos auxiliares de la \stoideos) y disminuir la congestion pulmonar. respiracion (escalenos, estemocleidoma: lar izquierda y en los ataques de asma Se la observa en [a insuficiencia ventricul la ortopnea, el paciente disneico aumenta el ara asi disminuir la congestion cefalica y bronquial. Por lo general antes de llegar a k numero de almohadas en el decubito,. pe pulmonar. : En los desérdenes pericardicos, grandes cardiomegalias 0. tumores. mediastinices, el paciente suele es! sobre una almohada (signo de la almohada) 9 sentado al lado de la cama con los brazos y la cabeza sobre el pecho. Posicién de Pleaaria de Mahom« ang 19.- En la pericarditis con derrame, ei enfermo de rodillas sobre la cama, se apoya‘con el pecho o con los codes (en actitud de orar). En esta posicion se tiende a {iberar los pulmones de la compresion y a. faciitar su funcién. También’ recibe el. nombre de posicion genupectoral .o de Blechman. 6- Posicién en Cuciillas él ne se coloca de rodillas y caderas flexionadas, las asentaderas poyadas.en los talones. Esta, postura se registia, en nifios portadores de cardiopatias congénitas, acompafiadas de. intensa cianosis y a enna Dr. PEREGRIN ALPIRE 87, SEMIOLOGIA tar sentado 0 inclinado hacia adelante apoyadoEXAMEN GENERAL DEL ENFERMO - - particularmente en la tetralogia de Fallot y atresia tricuspidea para aliviar su disnea. En ella aumenta la presion intraabdomin: gre estancada en las visceras congestior jal, con lo que se favorece la movilizacién de la ( oar iades, aumentendo el flujo pulmonar muy . disminuido en estos enfermos. 7 cerebroespinal aguda, meningitis tubercul rigido, la cabeza hiperextendida, los muslos.y la Esta postura.es debida en parte a la contractura parte es antélgica, porque evita el estiramiento:4 .- En la meningitis ioza, el paciente-yace en deccbito.lateral, el ’ 1s. rodillas: flexionadas. cuello tonica de los musculos dorsales y en fe las raices espinales: lumbosacras (Fig. 6) Por ello, cualquier tentativa de modificar la posicion despierta vivos dolores. . 8~ Onistétonos~ Es un dectbito con intensa:contractura de los musculos espinales, lo. que’ det con concavidad.-dorsal,, de 1s de.un’arco po se apoya en.los talones y en la cabeza como extremo ' termina’ la, incurvacidn: del. cuerpo; modo que el cuer convexo (Fig. 7)- 9- Emprostétonos~ En este: caso, la curvatura:obligada Ventral, con la cabeza flexionada sobre el pecho y los muslos s esa concavidad obre el abdomen (posicién fetal). ; 10.- Pleurostétonos.- La incurvaci6n ‘tiene concavidad latera! derecha 0 izquierda, es decir, hay flexion lateral del tronco por contractura unilateral. Las tres ultimas variantes que hemos descrito, se observan efi el tétanos, la meningitis aguda y la intoxicacién estricninica. 41.- Ortétonos.- El paciente se mantiene recto por la rigidez generalizada. 42 Posicién de ple.- Es caracteristica la actitud de algunos enfermos del sistema nervioso: los cerebelosos se paran con las piemas separadas para aumentar la base de sustentacién y mantener el equiibrio; los hemipléjicos lo hacer con el miembro inferior paralizado en extensién y el superior correspondiente en flexién y aduccién: en la enfermedad de Parkinson se. inclinan hacia adelante con los brazos adosados al cuerpo semiflexionados y animados de un temblor permanente mostrando ademas la facies caracteristica. Dr. PEREGRIN ALPIRE . * 88 SEMIOLOGIAFIGURAS Fic. 7 OPISTOTONO: oe Dr. PEREGRIN ALPIRE 88 A SEMIOLOGIALACION OQ MARCHA DEAMI La deambulacién, es el resultado de la coordinacién de un complejo mecanico, ticular, muscular y nervioso y los n que participan los sistemas esqueleticos, 3! sa unidad funcional, Para su diencéfalo-corticales para constituir una maravillo e hace andar al sujeto descalzo en una hi studio semioldgico de la marcha se debe fia centros abitacién espaciosa y exploracion s atemperada. En el e: r la atencién en los aspectos siguientes: Sila marcha se reali la sucesion de ellos es regula recta o zigzagueante. Tampoco pasos y liza en una ritmo normal, 0 sea, Si la amplitud de los a linea r, 0 si la resultante de la marcha se dinge en un. hay que olvidar el estudio de la coordinacion d y miembros durante la marcha: si el miembro sto avanza en la je los movimientos de la cabeza, tronco superior oscila hacia adelante mientras el miembro inferior opue: misma direccion y luego si los movimientos se realizan en sentido contrario, etc. ESTUDIOS DE LA DEAMBULACION. PATOLOGICA MAS FRECUENTES en que la MARCHA HEMIPLEJICA. Es la marcha en guadafia o segador, de tal manera piema paralitica gira alrededor de la cadera hacia adelante y adentro, que el pie roza el suelo con la punta y su borde extemo, mientras que el bi afectado permanece en flexion, rigido al tronco. Es producida por lesién de la’ via piramidal. \ética de los cordones MARCHA DEL TABETICO (ATAXIA) La afecci6n Iu fe |a sensibilidad profunda, posteriores de la médula (tabes), conduce a una alteraci6n de con perturbacién en la coordinacién de los movimientos durar .orque el enfermo mantiene las piemas separadas; pare ampliar razo del lado inte la marcha. Se caracteriza poi la base de sustentacién y mantiene la mirada fija en el suelo. El pie se desprende subitamente del suelo y es proyectado muy alto hacia _ ee 89 SEMIOLOGIA Dr. PEREGRIN ALPIRE ‘ e € é é e € & & & « < <EXAMEN GENERAL DEL ENFERMO. adelante y hacia afuera, volviendo a caer violentamente a poca distancia del otra pie, golpeando el suelo con el talén. .- (Esclerosis miiltiple) La marcha. es espéstica, como una pelicula pasada en camara lenta, Es debida a degeneracién focal y difusa dela substancia blanca del cerebro y médula espinal, raramente de la substancia gris. MARCHA CEREBELOSA - Existe una modalidad de marcha que aparece en los sindromes cerebelosos, cuyas lesiones determinan alteraciones del equilibrio, asinergia de los movimientos & hipotonia de los musculos. Los enfermos al caminar, avanzan laboriosamente , sus pies se dirigen ya demasiado hacia la derecha 0 ya exageradamente a la izquierda, zigzagueando de un lado hacia el otro, justificando el epiteto: Marcha de ebrio MARCHA PARKINSONIANA.- Los miembros, el cuello y el tronco estan rigidos. El tronco se inclina hacia adelante. Los pasos. son cortos. y el paciente restriega los pies en el suelo, A medida que el suieto avanza, acelera el ritmo de la caida, Es atribuida a degeneracién de las células y de marcha pareciendo inminente la las vies nerviosas de los cuerpos estriados, globus pallidus y substancia nigra (nicleos de la base). MARCHA PARAPLEJICA.- Es un tipo de marcha provocada por una lesién de la médula. El enfermo camina rigido y espasmiédicamente, exhibiendo tendencia a cruzar jos miembros inferiores en cada paso (marcha en tijera). MARCHA DEL POLINEURITIGO.- La perturbacién de los nervios periféricos en la neuttis, produce una parélisis de los misculos anteroextemos de la piema lo que no permite levantar el pie durante la flexién del musio, que se dirige hacia adelante. El pie queda colgado y el enfermo para remediar este inconveniente, ‘se ve obiigado @ levantar la piema flexionando enormalmente el muslo sobre la pelvis (Stapaye). MARCHA EN LA LUXACION CONGENITA DE LA CADERA. Cuando el miembro efectado apoya en el suelo, la pelvis bascula hacia el lado opuesto, en tanto que el tronco y los hombres se inclinan hacia el lado afirmado, con el propésito de que la linea gravitacional pase por fuera de Ié articulacién. Dr. PEREGRIN ALPIRE ~ “" 90 - SEMIOLOGIAEXAMEN GENERAL DEL ENFERMO ARTRITIS REUMATOIDEA - Cuando se afectan las articulaciones de. los miembros inferiores y la cotumna, la marcha es dificultosa debido al doior, la nigidez : y las retracciones tendinosas. La perturb es mas notoria cuando el paciente pas: ymienza a caminar. de la posicion sentada a la posicion eh Or. Pt ir. PEREGRIN ALPIRE 91 - SEMIOLOGI 1A