Tema 02: Heridas, de infección obvia
Cicatrización y Suturas. Si existe infección obvio
Sucias
2.1 Definición y clasificación.
Herida Operatoria: Es toda
aquella solución de continuidad de
piel y/o mucosas y tejidos Según la EVOLUCIÓN
subyacentes provocada por el El proceso de cicatrización
cirujano con el fin de acceder No de la herida quirúrgica
territorio del organismo complica transcurrirá con normalidad
da dando lugar a una cicatriz
Clasificación: fisiológica
Aquella en la que
En función a la transcurrirá una
COMPLEJIDAD Complica
complicación y en la que
Cuando da
tendremos que actuar en
Simples- comprometen consecuencia
superficial únicamente la piel
es o el tejido celular
subcutáneo
Cuando existe
compromiso de
grandes vasos,
nervios o
Complejas
estructuras
–
anatómicas como
profundas
el músculo, el
hueso, las
glándulas
profundas
Grado de contaminación
Cuando la reparación de
tejido se realiza de Herida Limpia (menos del 5%
Limpia forma no contaminada, ISO)
s en condiciones normales
Cirugía electiva (no urgente), No existe
y con técnica aséptica
inflamación, sin invadir la cavidad
adecuada
orofaríngea o los tractos respiratorio,
Cuando el
procedimiento involucra digestivo o genitourinario.
una cavidad u órgano La herida es cerrada por primera
colonizado bajo intención.
Limpia
circunstancias electivas
s-
controladas. Se incluyen Son: Las heridas con sistemas de drenaje
conta
aquí la orofaringe, la cerrados. Las heridas incisionales
minad
cavidd bucal, el ano, la operatorias luego de un trauma
as
fosa nasal (S. aureus) o contuso.
el conducto auditivo
externo (Pseudomona Herida limpia contaminada (menos
aureginosa) 10% ISO)
Conta Si existe contaminación
minad grosera del sitio
as quirúrgico en ausencia
Realizada en un medio controlada y con Aquella que se presenta
material estéril (quirófano), pero que se secundaria a un procedimiento
realiza: quirúrgico en cualquiera de los
niveles anatómicos de dicho
- Apertura de mucosas sin evidencias
procedimiento.
de infección (GI, GU, respiratorio).
- Derrame mínimo del El criterio
contenido intestinal cavidad. clínico para
- Violación mínima de la técnica definir una
aséptica. ISO incluye
- Colocación de drenajes por cualquier la
herida. de los
siguientes:
-
Herida contaminada (<= 15% ISO)
Exudado
Herida quirúrgica o traumática con
purulento que drena de un
al menos una de las siguientes
sitio operatorio con signos
condiciones:
de flogosis.
- Apertura de mucosas con - Cultivo positivo de un fluido
evidencias de infección y sin obtenido de un sitio
pus. operatorio cerrado por
- Derrame grosero del primera intención.
contenido intestinal en - Diagnóstico de infección por
cavidad. un cirujano.
- Violación mayor de la - Un sitio operatorio que
técnica aséptica requiere ser reabierto.
Ejemplos: Herida traumática
dentro de las 6 horas de producido
el accidente; Heridas crónicas
abiertas que van a ser cerrada o
injertadas.
Herida sucia (menor o igual
40% ISO)
Herida que ya presenta signos de
infección:
- Pus o absceso.
- Perforación preoperatoria
de los tractos gastro_
intestinal, orofaríngeo,
biliar o traqueobronquial.
- Trauma penetrante de más
de 6 horas de evolución.
Ejemplo: Heridas traumáticas
antiguas que retienen tejido
desvitalizado.
2.2. ISO
2.- Capacidad de
adherencia a los tejidos:
Los componentes de
la pared bacteriana de
los grampositivos o
gramnegativos y los
receptores específicos como
de los estafilococos les
permite mantener la
infección e invadir tejidos
pprofundos.
3.- Capacidad de liberar
toxinas: Gérmenes como
Streptococcus pyogenes y
Stapylococcus aureus,
gracias a su acción tóxica,
daña y destruye
polimorfonucleares y son
responsables de los efectos
sistémicos.
4.- Capacidad para
producir enzimas: Enzimas
que producen daño
FISIOPATOLOGÍA DE LA tisularcomo fibrinolisina,
INFECCIÓN colagenasa, hialuronidasa
y condroitinsulfatasa,
Son tres los principales factores producida por Bacteroides fragilis,
determinantes de la ISO: le asegura su permanencia en la
1. Los microorganismos: célula del huésped, y favorecen
virulencia y carga
bacteriana
2. El estado funcional del
paciente
3. El estado final de la herida:
invasividad de operación y
costumbres y técnicas del
cirujano
Factores dependientes del
microorganismo:
1.- Capacidad de invadir
células epiteliales: La cápsula
de polisacaridos del Haemofilus
influenzae y Bacteroides fragilis
les permite entrar a la célula
evitando la opsonización. su diseminación.
Factores dependientes del
huésped
Puede afirmarse que todas las
heridas quirúrgicas están resistencia del huésped menor
contaminadas por bacterias, pero riesgo de infección.
solo una minoría de los pacientes
sufre infección clínica, y esto se
debe a que las defensas del Factores dependientes de la
huésped son eficientes: a mayor cirugía y cirujano
El tratamiento quirúrgico es un
tratamiento agresivo. Requiere
que el cirujano actúe mediante
procedimientos cruentos en
diferentes zonas del organismo, lo
que crea ambientes adecuados
donde pueden proliferar los
microrganismos contaminantes,
que se localizan en las heridas
operatorias o en el interior de las
cavidades, produciéndose las
infecciones quirúrgicas.
TRATAMIENTO
Control del origen:
- Drenar el material purulento producen infección
- Desbridar tejido postoperatoria
desvitalizado o infectado o Alto costo
- Eliminar cuerpos extraños
- Medidas higiénicas- 2.3. Cicatrización
dietéticas I. Etapa inflamatoria: 1 a 5
- ABSCESO: drenaje días
percutáneo
- Constante contaminación o a. Fase vascular:
infección agresiva – plaquetas, se agregan para
intervención quirúrgica detener la hemorragia,
radical forman un tapon que es
estabilizado por la fibrina
Restitución de déficit proteicos
y vitamínicos b. Fase celular:
macrófagos, los leucocitos
Uso de antibióticos (las llamadas células
PRINCIPIOS DE inflamatorias: primero
ANTIBIOTICOTERAPIA neutrófilos y luego
macrófagos) invaden el
- Tipo de ATB: tejido lesionado y
bacteriostático, bactericida comienzan a limpiar la zona
- Selección del ATB: de desechos, tanto tejidos
empírica, especifica muertos y contaminantes
- Complicaciones de ATB- como bacterias
terapia: toxicidad directa,
selección de cepas Las plaquetas y las células
resistentes, supe infección inflamatorias liberan
mediadores, como los
Antibioticos de elección: factores de crecimiento,
para desarollar el ulterior
- Las cefalosporinas de
proceso de curación,
primera generación deben
liberación de mediadores
ser el eje de la profilaxis
como TGFβ, factor de
- En tracto GI bajo, cubrir
crecimiento endotelial
además anaerobios con
vascular (VEGF, vascular
medicamentos como
endothelial; factor de
metronidazol, clindamicina,
crecimiento similar a
o ampicilina/sulbactam
insulina, factor de
- La vancomicina solo en
crecimiento epitelial, y
alergia comprobados a
lactato.
betalactamicos
- Cefalosporinas de tercera II. Etapa Fibroblástica (o
generación, no utilizarlas proliferativa)
como profilácticos por:
o Inducen a mayor a. Fase epitelización:
fibroblastos (productores
resistencia
de colágeno), células
o Poca efectividad
basales
contra el stafilicoco
b. Fase de contracción:
o Útiles para gérmenes
miofibroblasto
que raramente
c. Fase de reparación:
fuentes de colágeno 3. Cierre por segunda
intención (“cierre no
III. Etapa de remodelación:
Quirúrgico”)
desaparece fibroblasto, disminuye
-Es una combinación del cierre
colágeno y agua.
primario o secundario.
Una vez que el defecto se cubre, -Se permite a la herida que
las células epiteliales en migración granule durante 3 a 5 días y
pierden su aspecto aplanado, luego realizar un cierre de
adquieren una forma más la herida mediante la
cilíndrica e incrementan su utilización de suturas.
actividad mitótica. Las capas del -Metodo seguro de reparación
epitelio se restablecen y al final la de las heridas contaminadas,
capa superficial se queratinizan. heridas sucias e infectadas y
traumatizadas, con pérdida
IV. Etapa de maduración: extensa de tejido y riesgo
cambios físicos y químicos en la elevado de infección
cicatriz - ¡Cerrar solo si hay
2.4. Cierre de heridas infección!
operatorias
2.5. Complicaciones de heridas
Tipos de cierres de las heridas operatorias.
1. Cierre primario o de
I. Infección
primera intención.
II. Dehiscencia
-Se utiliza inmediatamente
Es la apertura
después de haberse
durante el postoperatorio
producido la herida,
inmediato de los
utilizando material de
planos laparotómicos que
sutura o grapas.
fueron cerrados.
-Los bordes son nítidos y no
hay contaminación o es
Tipos:
mínima.
Completa o evisceración:
2. Diferido o primaria
Se abren todos los
diferido o terciario.
planos.
-Se utiliza en heridas con
-Evisceración: Es la salida
gran contaminación y alto
de las vísceras de
riesgo de infección.
la cavidad abdominal a
-La herida puede dejarse
través de una herida
abierta para permitir que
dehiscente.
cicatrice desde las capas
Grados:
profundas hacia la
I) la víscera no alcanza
superficie exterior.
el plano cutáneo.
-Se forma tejido de
granulación y cierra por
contracción. El proceso de
cicatrización es lento y
habitualmente se forma
tejido de granulación y
cicatriz larga, retraída y
antiestética
II) el borde - Aumento de la presión
antimesentérico de la intraabdominal: íleo
víscera alcanza el prolongado, vómitos, tos
crónica, ascitis, etc.
- Alteraciones de los tejidos:
Malnutrición, diabetes
mellitus, tratamiento
esteroidal, neoplasia, etc.
- Evolución local de la herida:
Infección, hematoma,
isquemia.
- Técnica quirúrgica: Forma
plano cutáneo. cierre, material, etc.
II.6. SUTURAS
Definición: Maniobra
quirúrgica que consiste en unir
los tejidos seccionados para
favorecer el proceso de
cicatrización.
Sutura proviene de latín
SUTURARE y significa coser
III) el borde mesentérico aproximar y mantener unidos
de la víscera alcanza los tejidos.
el plano cutáneo.
Sutura: material destinado a
favorecer la cicatrización de
una herida mediante el cosido
quirúrgico de los bordes o
extremos de ésta con objeto de
mantenerlos unidos
disminuyendo la tensión entre
ellos
Principios básicos
Incompleta: Se abre solo - Poner en contacto los
la aponeurosis. tejidos entre sí.
- No crear zonas de
isquemia que puedan
necrosar el tejido.
- No dejar espacios
muertos (facilitan la
dehiscencia e
infecciones).
- Los tejidos aproximados
deben presentar una
hemostasia correcta.
Factores condicionantes y
predisponentes de
evisceración
- El tejido a suturar debe - Algodón, Seda, Ác.
estar correctamente Poliglicólico, Poliester,
perfundido. Ác. Poliglactin
- La técnica no debe dañar - Ventajas: Fácil de
los tejidos. manejar. Necesita
- Suturar siempre de lo menos nudos y son
profundo a lo superficial económicos.
respetando los planos - Desventajas: Mal
anatómicos normales. tolerados. RXN tisular.
Retiro doloroso y
Tipos de suturas POR SU
cicatriz.
ORIGEN
Tipos de suturas por SU
- Naturales
PERMNENCIA EN EL
o Animal (Seda);
ORGANISMO
Vegetal (lino,
algodón): Mineral Reabsorbibles
(acero, titanio)
- Ac. poliglicólico
o Ventaja: Más
Poliglactin 910;
económicos
Polidioxianona; Catgut
o Desventaja: Peor
simple; Catgut crómico.
tolerados
- Desaparecen
- Sintéticos
gradualmente.
o Poliamida (nylon);
- No se retiran.
Poliectileno; Ac. - Pierden la mayoría de su
Poliglicólico – fuerza tensil en 60 días.
Poliglactina 910; - Provocan reacciones
Poliester inflamatorias en el
o Ventaja: Mejor organismo.
tolerados - Uso: mucosas ITCSC,
o Desventaja: Más ligadura de vasos y
caros. suturas profundas
Tipos de sutura POR SU No reabsorbibles
ACABADO INDUSTRIAL
- Seda, Lino, Poliamidas,
Monofilamento Poliésteres,
- Polipropileno, catgut Polipropileno, Polietileno.
simple, acero, nylon, - No son degradados por
polietileno, el organismo.
Polidioseanona. - Deben ser retirados.
- Ventajas: Mejor - RXN inflamatoria
tolerados. RXN mínima.
inflamatoria. Retiro de - Uso: suturas cutáneas,
puntos menos doloroso. en ocasiones en
- Desventajas: Difícil mucosas. Estructuras
manejo. Necesita más internas a tensión
nudos y son caros. (tendones, ligamentos).
Fijar drenajes en piel.
Multifilamento
Tipos según SU CALIBRE
Numeración de los hilos: El grosor material no se absorbe,
de los hilos viene determinado por pero con el tiempo el tejido
su numeración en ceros. lo encapsula.
“A más ceros, menos grosor”. 1/0
ACERO
2/0 3/0
Sutura no absorbible de
AGUJA acero, de estructura
multifilamento torcido o
1. Ojo o ensamble monofilamento. De alta
2. Cuerpo: Corte transversal, resistencia tensil
Redondo, Oval, Rectangular, permanente, es dúctil y
Triangular, Trapezoidal maleable, con un bajo nivel
3. Forma: Rectas, Curvas (¼, de corrosión y un alto nivel
3/8 , ½ o 5/8), Especiales de histocompatibilidad.
4. Punta: Cilíndrica, Cortante, Excelente soporte a tejidos
Espatulada, Cortante (estructuras óseas).
invertida, Triangular
CATGUT CRÓMICO
Sutura absorbible de origen
orgánico, cuyo principal
componente es el colágeno.
Se reabsorbe por reacción
enzimática. Las hebras son
sometidas a un tratamiento
con sales crómicas con el fin
de potenciar su resistencia
a las enzimas de los
líquidos tisulares y ampliar
su tiempo de absorción.
La absorción completa se da
aproximadamente a los 90
días de implantación.
LINO
Sutura no absorbible de
origen orgánico, obtenida
de las largas fibras
vegetales del tallo del lino;
por ende, multifilamento. De
fácil manipulación y
seguridad en el nudo. Este
