Exosomas derivados de células madre
para la regeneración del complejo
dentina-pulpa: una minirevisión.
RESUMEN
Esta minirevisión se realizó para presentar una descripción general del uso de
exosomas en la regeneración del complejo dentina-pulpa (DPC). Se buscaron en
las bases de datos PubMed y Scopus artículos relevantes publicados entre el 1
de enero de 2013 y el 1 de enero de 2023
Los hallazgos de estudios básicos in vitro indicaron que los exosomas mejoran la
proliferación y migración de células mesenquimales, como células madre de la
pulpa dental humana, a través de mitógenos, proteínas, quinasas activadas y vías
de señalización Wingless-Int. Además, poseen potencial proangiogénico y
contribuyen a la neovascularización y la formación de tubos capilares al
promover la proliferación de células endoteliales y la migración de células
endoteliales de la vena umbilical humana. Asimismo, regulan la migración y
diferenciación de las células de Schwann, facilitan la conversión de macrófagos
proin amatorios M1 a fenotipos antiin amatorios M2 y median en la supresión
inmune ya que promueven la conversión de células T reguladoras. Estudios
básicos in vivo han indicado que los exosomas desencadenaron la regeneración
del tejido similar a la pulpa dentinaria, y los exosomas aislados en circunstancias
odontogénicas son inductores particularmente fuertes de la regeneración tisular
y la diferenciación de células madre. Los exosomas son una herramienta
regenerativa prometedora para DPC en casos de pequeña exposición pulpar o
para la regeneración de tejido pulpar completo
INTRODUCCIÓN
La pulpa dental es el único tejido blando del diente y está rodeada de tejidos
mineralizados (esmalte, dentina y cemento). Está compuesto por células que
incluyen broblastos, odontoblastos, células inmunitarias, componentes de la
matriz extracelular, vasos sanguíneos y nervios. Proporciona nutrición para los
dientes; forma dentina primaria, secundaria y terciaria; transmite información
sensorial; y proporciona inmunoprotección [1]. La dentina es un tejido
calci cado especializado cubierto por el esmalte en la corona y el cemento en la
raíz que rodea la pulpa dental mientras forma los cuernos, la cámara y los
conductos radiculares de la pulpa [2]. Como los tejidos dentina y pulpa se
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originan en la papila dental y tienen funciones interrelacionadas, forman una
estructura llamada complejo dentina-pulpa (DPC), que mantiene la función
normal y la integridad estructural de todo el diente [3,4]. Si la capa exterior de
los tejidos mineralizados se daña irreversiblemente por caries dental o lesión
traumática, la pulpa queda expuesta y su vitalidad se ve comprometida [4,5]. La
exposición de la pulpa facilita la infección bacteriana que provoca in amación y
necrosis del tejido pulpar; En última instancia, esto afecta la vida útil del diente y
tiene un impacto desfavorable en la salud bucal del paciente [6]
En situaciones clínicas, las más comunes son dos afecciones patológicas que
afectan a la pulpa dental. Inicialmente, cuando la pulpa dental está
potencialmente in amada y aún vital, el objetivo es mantener su vitalidad y
regenerar el DPC para preservar la pulpa y restablecer una barrera mineralizada
protectora [7]. Los biomateriales dentales utilizados en esta estrategia deben ser
biocompatibles y tener una capacidad de sellado adecuada para permitir la
curación/regeneración de la pulpa [8]. El recubrimiento pulpar es el principal
método terapéutico destinado a mantener la vitalidad pulpar y estimular la
reparación del tejido pulpar y la formación de puentes dentinarios; en esta
terapia, se coloca un material biocompatible directamente sobre la pulpa
expuesta (recubrimiento pulpar directo) o la pulpa no expuesta (recubrimiento
pulpar indirecto) [9,10]. Actualmente, se utilizan varios materiales para el
recubrimiento pulpar, incluida la pasta de hidróxido de calcio, el agregado de
trióxido mineral y la resina de ionómero de vidrio [5,10]. Sin embargo, la tasa de
fracaso después del recubrimiento pulpar es alta debido a la presencia de
defectos de túnel en el puente de dentina recién formado [11]
La otra afección que se encuentra comúnmente es la progresión de la
in amación dentro del tejido pulpar hacia una pulpitis irreversible hiperplásica
aguda, crónica o crónica. Las limitaciones anatómicas del tejido pulpar, como un
entorno de baja distensibilidad y falta de circulación colateral, pueden empeorar
la situación y acelerar la pérdida completa de la vitalidad pulpar, lo que sigu
por necrosis, infección del conducto radicular y enfermedad periapical [12]. En
estas circunstancias, la pulpa no es susceptible de tratamiento y debe extirparse
mediante pulpectomía o extracción [8]. El tratamiento de conducto depende de
la eliminación completa del tejido pulpar, el desbridamiento mecánico, la
desinfección y el relleno del conducto radicular con un material sintético inerte.
Si bien el tratamiento de conducto puede preservar e cazmente la dentina, al
menos hasta cierto punto, y controlar la infección, tiene varias desventajas, como
la fractura dental posoperatoria y la prevención del cierre apical
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en dientes inmaduros [7,13-15]. Por lo tanto, se ha dirigido más atención a
estrategias para regenerar un nuevo tejido vital biomiméticamente parecido al
tejido pulpar [8]
Los procedimientos de endodoncia regenerativa son enfoques biológicos que
involucran ingeniería de tejidos y se consideran tratamientos efectivos para
dientes permanentes necróticos inmaduros. Estos incluyen revascularización,
pulpotomía parcial y apexogénesis [16]. En un estudio anterior, cuando se
utilizaron enfoques regenerativos, los dientes de perro inmaduros con
periodontitis apical sobrevivieron y se conservó el potencial de diferenciación de
las células madre de la papila apical (SC). Además, hialuronato de sodio:
quitosano o pectina: andamios de quitosano que se agregaro
al coágulo de sangre no mejoró la evidencia histológica del DPC regenerado o la
formación de nuevos tejidos mineralizados a lo largo de las paredes del conducto
radicular [17]. Clínicamente, se ha descubierto que los procedimientos de
endodoncia regenerativa apoyan la supervivencia y la diferenciación potencial
continua de las células madre de la papila apical después de la infección
endodóntica [18,19]
La curación pulpar es un proceso complejo que depende de muchos factores,
incluido el grad
de in amación, tipo y ubicación de la lesión y edad del diente. Al igual que en el
desarrollo, en este proceso se producen muchas cascadas celulares y
moleculares. Como se mencionó anteriormente, el objetivo principal del DPC es
mantener la cubierta protectora de la dentina a través de mecanismos
homeostáticos y de autoprotección, ya que el tejido pulpar puede mejorar la
formación de dentina secundaria o terciaria para proteger la pulpa de irritantes o
estímulos externos. En caso de lesión menor, la curación consiste en la formación
reaccionaria de dentina con la simple inducción de la dentinogénesis por los
odontoblastos existentes. Sin embargo, con una lesión tisular excesiva, se
producen defensas más complejas que involucran la migración de las células
madre de la pulpa dental (DPSC) y su diferenciación en células similares a los
odontoblastos; esto forma otro tipo de dentina terciaria denominada dentina
reparadora [8,20]. La regulación de la actividad de los odontoblastos es
fundamental para la curación y regeneración de las DPC, y se deben
comprender los mecanismos implicados en este proceso [8]. La vía de la proteína
quinasa activada por mitógenos (MAPK) parece ser vital para la estimulación de
los odontoblastos y puede ofrecer un objetivo clave para la intervención
terapéutica [21]. El factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de
crecimiento transformante beta 1 (TGF-β1) también tienen funciones bien
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establecidas en la promoción de la diferenciación de odontoblastos durante la
formación de la dentina primaria y en la dentinogénesis secundaria o terciaria, lo
que puede atribuirse a su papel regulador en la actividad de la vía MAPK.
8,22,23]. La Figura 1 es una representación esquemática de las fases
hemostática, in amatoria temprana/tardía y regenerativa de los mecanismos de
autocuración de la pulpa
La ingeniería de tejidos basada en SC se ha estudiado ampliamente para la
regeneración de DPC, incluyendo en ensayos clínicos [24,25]. Si bien las
terapias basadas en SC son efectivas, son costosas, comercialmente desa antes y
conllevan preocupaciones inmunológicas; Además, no se puede predecir el
comportamiento de las células dentro del cuerpo [26]. Dado que el efecto
regenerativo de las SC está relacionado con la liberación de exosomas y no con
las SC mismas, los investigadores de medicina regenerativa se centran cada vez
más en los exosomas secretados por las células. El uso de exosomas puede
producir ventajas considerables sobre el uso directo de SC debido a su fácil
separación, manipulación y conservación; menor inmunogenicidad; y mejor
per l de seguridad [27,28]. Además, los exosomas podrían exhibir las mismas
ventajas asociadas con las SC al controlar la apoptosis, migración, diferenciación
y proliferación de las células diana [29]. Por lo tanto, los exosomas podrían
usarse como una herramienta regenerativa biomimética para inducir la
diferenciación de SC y permitir el reclutamiento celular [6], ya sea desde el
tejido pulpar o desde otros sitios del cuerpo [8]. Esta minirevisión fue diseñada
para presentar una descripción general del uso de exosomas como una nueva
línea de tratamiento en la regeneración de DPC
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una búsqueda en PubMed y Scopus de artículos relevantes publicados entre ener
1 de enero de 2013 y 1 de enero de 2023. Las listas de referencias de todos los artículos recuperados se
evaluaron para identi car estudios adicionales relevantes. Cada estudio incluido fue evaluado de forma
independiente por al menos dos autores (Zaher A y Mansour A), y las decisiones de cali cación se
basaron en el consenso. del autor principal (Grawish M). La estrategia de búsqueda fue (Exosomes)
AND (Dentin Pulp Complex), (Exosomes) AND (Dentin) y (Exosomes) AND (Pulp). Los criterios
de inclusión para la selección de estudios fueron 1) todo tipo de estudios experimentales in vivo e in
vitro, 2) estudios realizados en humanos y otras especies, y 3) idioma restringido al inglés. Los criterios
de exclusión fueron 1) estudios realizados sobre DPC utilizando medios condicionados, 2) revisiones
cualitativas y/o cuantitativas, 3) comentarios, 4) cartas al editor y 5) libros y capítulos de libros
RESULTADOS
La búsqueda inicial en las bases de datos PubMed y Scopus arrojó 235 artículos.
La búsqueda de referencias de artículos relacionados resultó en 9 artículos. En
total, se identi caron 244 artículos. Después del ltrado, se excluyeron 119
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artículos y después de aplicar los criterios de elegibilidad a los 30 artículos
restantes, se incluyeron 14 estudios en esta revisión. Los detalles de los estudios
incluidos se muestran en las Tablas 1 y 2. En la Figura 2 se presenta un
diagrama de ujo para el proceso de selección
Estudios in vitro e in vivo
Se realizaron varios estudios básicos in vitro e in vivo para evaluar el papel de
los exosomas en diferentes aspectos de la regeneración de DPC (Tablas 1 y 2).
Desafortunadamente, todavía no existe evidencia de ningún ensayo clínico en
humanos
Fuente de exosoma
Los exosomas se derivaron de SC primarias humanas (h) en forma de hDPSC,
hDPSC diferenciadas odontogénicamente, hDPSC estimuladas por
lipopolisacáridos (LPS), células madre humanas de la papila apical (hSCAP),
células madre de dientes deciduos exfoliados humanos (hSHED) agregados y
células madre mesenquimales del cordón umbilical humano (hUCMSC).
También se utilizaron líneas celulares de origen animal para el aislamiento de
exosomas como líneas celulares de odontoblastos murinos inmortalizados
(mDPC) y vainas epiteliales de raíces de rata de células de Hertwig (HERS)
[5,6,28,30-40]
Estudios in vitr
Después de aislar y caracterizar los exosomas, se estudiaron sus efectos
potenciales utilizando hDPSC primarias, hDPSC estimuladas con LPS, células
madre mesenquimales de médula ósea humana (hBMSC), células endoteliales de
la vena umbilical humana (hUVEC) y una línea celular de células de Schwann
humanas. 5,6,28,30-32,35,37-39]. También se utilizaron células primarias de
origen animal para la evaluación de exosomas, incluidas BMSC de rata, DPSC
de rata y células T (Treg) reguladoras de la boca [33,34,36,40]
Con respecto a los exosomas de origen humano, in vitro, los exosomas derivados
de hDPSC cultivadas en condiciones de crecimiento desencadenaron la vía P38
MAPK y aumentaron la expresión de genes para la diferenciación odontogénica
de hDPSC y hBMSC [6]. Regularon positivamente la expresión de genes
odontogénicos que involucran la sialoproteína ósea, la sialofosfoproteína de la
dentina y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y, en
consecuencia, mejoraron la actividad de mineralización de las hDPSC
[5]. Además, estos exosomas atrajeron y mejoraron la proliferación de hBMSC,
especialmente cuando se usó gel de brina como sistema de administración, ya
que mejoró los efectos de mejora de los exosomas [28]. Asimismo, los exosomas
tuvieron un impacto positivo en el crecimiento de hUVEC en cultivo en
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monocapa y en cocultivo tridimensional de hDPSC y hUVEC sembradas en
geles de brina. En menos de 7 días, los geles de brina facilitaron la formación
de una estructura similar a un capilar al aumentar la expresión de VEGF y
promover la deposición de colágeno tipos I, III y IV [32]. Los exosomas
promovieron la proliferación de hUVEC, mejoraron la expresión de factores
proangiogénicos e indujeron la formación de tubos capilares a través de la vía de
señalización p38 MAPK; por lo tanto, los exosomas hDPSC se consideran un
sistema regenerativo prometedor herramienta en la regeneración pulpar [30]. Al
mismo tiempo, se descubrió que estos exosomas alivian la respuesta in amatoria
de las hDPSC inducidas por LPS al disminuir las citocinas proin amatorias y
aumentar las citocinas antiin amatorias [39]
Comparativamente, los exosomas aislados de hDPSC cultivadas en condiciones
odontogénicas/osteogénicas fueron mejores potenciadores de la diferenciación de
hDPSC que aquellos cultivados en condiciones de crecimiento, ya que el
microARN exosomal del primero mejoró la diferenciación celular odontogénica
a través de la vía de señalización TGF-β1/Smad y la regulación negativa del
TGF latente. -Proteína de unión β 1 [31]. En otro estudio, los exosomas
derivados de hDPSC estimuladas por LPS desencadenaron el potencial
angiogénico de las hUVEC al promover la proliferación, la migración y la
formación de tubos capilares con una mayor expresión de VEGF y del receptor
que contiene el dominio de inserción de quinasa [35]. Además, los exosomas
aislados del sobrenadante de hDPSC o hDPSC preestimuladas con LPS
promovieron la proliferación, migración y diferenciación odontogénica de las
células de Schwann [38]. Se encontró que los exosomas derivados de hDPSC
cultivadas con o sin LPS modulan la diferenciación, angiogénesis, migración y
proliferación de BMSC de rata [36]. Además, los exosomas derivados de
agregados de hSHED promovieron la diferenciación de células endoteliales y
mejoraron la capacidad proangiogénica/angiogénica de las hUVEC mediante la
regulación de la vía de señalización TGF-β/Smad2/3 [37]. Asimismo, los
exosomas derivados de hUCMSC fueron superiores a los derivados de hDPSC
para mejorar la in amación de hDPSC inducida por LPS al disminuir las
citocinas proin amatorias y aumentar las citocinas antiin amatorias [39].
Además, los exosomas derivados de hSCAP mejoraron la capacidad de
dentinogénesis de las BMSC de rata con el aumento de la expresión genética y
proteica de la sialoproteína de la dentina y la formación de nódulos
mineralizados [34]. También promovieron la conversión de Treg de C57BL/6 en
ratones hembra [40]
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Con respecto a los exosomas de origen animal, las mDPC tuvieron los mismos
efectos reguladores positivos que los exosomas derivados de hDPSC para la
sialoproteína ósea, la sialofosfoproteína de la dentina y la expresión del gen
odontogénico VEGF y también mejoraron la actividad de mineralización de las
hDPSC [5]. Además, los exosomas derivados de líneas celulares HERS de rata
promovieron la migración y proliferación de DPSC de rata e indujeron su
diferenciación odontogénica mediante la activación de la vía de señalización
Wingless-Int/β-catenina, la formación de tubos capilares y la diferenciación
neural [33]
Estudios in viv
Se implantaron por vía subcutánea rodajas de raíz de diente en el lomo de
ratones desnudos durante 2 semanas. Cada corte de raíz se llenó con hDPSC
primarias incrustadas dentro de cualquiera de los materiales de control
o exosomas derivados de hDPSC e incorporados dentro de membranas de
colágeno. Los exosomas desencadenaron la regeneración de tejido similar a la
pulpa dentinaria, y los exosomas aislados en condiciones odontogénicas fueron
mejores inductores de la diferenciación SC y la regeneración tisular que los
exosomas aislados de células cultivadas en medio de crecimiento [6]. Además, la
implantación subcutánea de fragmentos de raíz que contienen BMSC de rata y
exosomas hSCAP en ratones inmunode cientes produjo tejido similar a la pulpa
de dentina con dentina recién formada que se observó claramente en el grupo de
exosomas SCAP. Los odontoblastos estaban polarizados, columnares y
dispuestos en un patrón ordenado en la unión de la pulpa y la predentina, y sus
procesos se extendían hasta los túbulos dentinarios [34]. Asimismo, el trasplante
subcutáneo de fragmentos de dientes que contienen agregados de células SHED
con o sin GW4869 (un inhibidor de la es ngomielinasa utilizado para bloquear
la generación de exosomas)/exosomas derivados de agregados SHED e
El lomo de los ratones durante 12 semanas mejoró considerablemente la
angiogénesis y la regeneración del tejido pulpar, especialmente cuando se
utilizaron exosomas derivados del agregado SHED [37]
De manera similar, la implantación subcutánea de exosomas derivados de
hDPSC o mDPC inmortalizadas que se inmovilizaron en estructuras
nano brosas de poli (ácido L-láctico) y se incorporaron en microesferas de
polímero de 1,0 mg (poli [ácido láctico-co-glicólico] [PLGA]-polietilenglicol
[ PEG])-PLGA induce la diferenciación de DPSC sin in amación y con una
formación mínima de cápsula brosa [5]. Además, vesículas similares a
exosomas derivadas de células HERS trasplantadas por vía subcutánea en
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ratones desnudos o en cápsulas renales de rata en combinación con gel de
colágeno y DPSC aisladas de primeros molares no erupcionados de ratas
Sprague-Dawley posnatales de 1 a 3 días desencadenaron la regeneración de la
dentina. -tejido similar a la pulpa que constaba de vasos sanguíneos, así como
tejidos neuronales y reparadores similares a la dentina [33]
Afortunadamente, cuando se utilizó un modelo de recubrimiento pulpar molar
de rata, el vehículo polimérico sintético an fílico sintetizado a partir de andamios
nano brosos de poli (ácido L-láctico) que incorporaban microesferas de
copolímeros tribloque PLGA-PEG-PLGA y encapsulaban hDPSC o exosomas
derivados de mDPC dieron como resultado el aceleración de la dentina terciaria
y la formación de puentes sin signos de infección bacteriana en comparación con
el uso de cemento de ionómero de vidrio por separado, después de un período de
examen de 6 semanas [5]. En comparación, la implantación de exosomas
derivados de hDPSC cultivadas con o sin LPS en un conducto radicular sin
pulpa de rata que contiene hidrogel peptídico PuraMarix y BMSC mejoró la
formación de tejido pulpar regenerado que se asemeja a la pulpa dental normal
con mayor e ciencia asociada con exosomas derivados de hDPSC
preacondicionados con LPS. 36]
OBSERVACIONES FINALE
Los exosomas son vesículas membranosas derivadas de células con dos capas de
lípidos a escala de nanopartículas [41]
Se producen mediante exocitosis multivesicular [42] y transportan diversas
biomoléculas, incluidos nucleótidos, microARN (miARN), proteínas y lípidos
[43]. Estas cargas se transportan a las células receptoras mediante unión a
receptores de super cie o mediante endocitosis (Figura 3). Afectan a los
procesos celulares fundamentales, incluida la diferenciación, migración,
proliferación y apoptosis especí cas de linaje [29,44]. El aislamiento de
exosomas es un desafío y, hasta la fecha, no existe un protocolo óptimo para
aislarlos con absoluta precisión [45]
A pesar de la di cultad de aislar los exosomas, se han realizado esfuerzos
sustanciales para determinar el contenido de exosomas que resulta de la
biogénesis de los exosomas. El componente más abundante del contenido del
exosoma son los ARN no codi cantes (17 a 24 nucleótidos), denominados
miARN, que regulan la expresión génica [29]. La carga de miARN puede ser
diagnóstica y pronóstica de algunas enfermedades, ya que los componentes de
los exosomas pueden depender de los estados patológicos [29]. Exosoma
También tienen potencial terapéutico en la regeneración de tejidos, cicatrización
de heridas y oncoterapia. Además, pueden formularse para su uso como
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nanovehículos de administración de fármacos [46]. La edad del donante SC
afecta las propiedades biológicas de los exosomas; por ejemplo, los exosomas
derivados de SHED mostraron niveles más altos de miARN relacionados con la
osteogénesis y la angiogénesis y una mayor tasa de proliferación que los
derivados de dientes permanentes [47]
EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS EXOSOMAS DERIVADOS DE
CÉLULAS MADRE EN LA REGENERACIÓN DE DP
Los exosomas pueden alterar las actividades celulares relacionadas con la
in amación, la diferenciación celular, la apoptosis, la remodelación de la matriz y
la transición e interacción epitelial/mesenquimal [46]
CONCLUSIONE
Los exosomas pueden considerarse una herramienta regenerativa prometedora
para DPC o regeneración de pulpa completa. Los exosomas muestran un gran
potencial como estrategia de regeneración de tejidos libres de células, ya que
pueden promover la migración, proliferación y diferenciación odontogénica de
células madre tanto in vitro como in vivo. Los exosomas también pueden inducir
neovascularización y neuralización
y modular las reacciones inmunes; Además, tienen propiedades
antiin amatorias
y mediar en la interacción entre las células epiteliales y mesenquimales. Se
pueden incorporar a los materiales dentales bioactivos poliméricos o cerámicos
dedicados a DPC o regeneración pulpar completa, ya que tienen efectos
inductivos y estimuladores potentes y bene ciosos. Sin embargo, la aplicación
traslacional y clínica de los exosomas sigue siendo un desafío, ya que la
producción de formulaciones exosomales es la principal barrera para la
aplicación terapéutica debido a su heterogeneidad y baja productividad. La
formulación de exosomas requiere prácticas de fabricación especí cas y efectivas
y protocolos de control de calidad para garantizar la homogeneidad de los
exosomas y el consiguiente uso seguro como herramienta terapéutica. Estos
protocolos incluyen cultivos celulares, aislamiento, caracterización, modi cación
y almacenamiento de exosomas. Es necesario un equipo multidisciplinario que
incluya médicos, biólogos, tecnólogos y profesionales de la informática que
trabajen con estas pequeñas vesículas para producir avances signi cativos en
este prometedor campo.
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