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PUESTA AL DÍA

Prevención cardiovascular (VI)

Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial

y dislipemias
José R. González-Juanatey y Pilar Mazón Ramos

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Hipertensión arterial y dislipemia son dos de los princi- Use of Drugs in the Primary Prevention of
pales determinantes del riesgo cardiovascular y renal en Arterial Hypertension and Dyslipidemia
España. Los cambios en el estilo de vida y el tratamiento
farmacológico constituyen los pilares para la reducción Arterial hypertension and dyslipidemia are two of the
de dicho riesgo. Características demográficas, coexisten- main risk factors for cardiovascular and renal disease in
cia de otros factores de riesgo cardiovascular y enferme- Spain. Lifestyle modification and drug therapy are the
dad vascular y renal asintomáticas, en definitiva los mainstays of risk reduction. Both the goals of therapy and
determinantes del riesgo cardiovascular general, condi- the choice of drug treatment, in particular of
cionan los objetivos terapéuticos que se puede lograr y la antihypertensive treatment, are determined by the
selección de los fármacos, en particular los antihiperten- patient’s demographic characteristics, the presence of
sivos. Aunque algunas guías de práctica clínica han ex- other cardiovascular risk factors and the coexistence of
cluido los bloqueadores beta de la primera línea del trata- asymptomatic vascular and kidney disease; that is, by the
miento de la hipertensión por su posible menor eficacia, determinants of overall cardiovascular risk. Although
pensamos que los cinco grandes grupos de antihiperten- some clinical guidelines exclude beta-blockers from first-
sivos disponibles en la actualidad podrían constituir la pri- line treatment of hypertension because they may have
mera alternativa terapéutica, aunque la mayoría de los little effect, we believe that the five main classes of
pacientes precisarán terapia combinada para lograr sus antihypertensive drugs currently available could provide
objetivos de presión. first-line therapy since the majority of the hypertensive
Las estatinas constituyen la base del tratamiento far- patients require combination therapy to achieve their
macológico de la dislipemia. Su acción principal es redu- blood pressure targets.
cir la concentración plasmática del colesterol de las lipo- Statins are fundamental to the pharmacologic treatment
proteínas de baja densidad, con lo que se ha demostrado of dyslipidemia. Their primary effect is to reduce the
una estrecha relación con la reducción del riesgo cardio- plasma low-density lipoprotein level, which has been
vascular. Otras alternativas terapéuticas incluyen a los in- shown to be closely related to the reduction in
hibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba), que cardiovascular risk. Other therapeutic agents include
deben emplearse en combinación con estatinas, y fibra- selective cholesterol absorption inhibitors (e.g.,
tos, de empleo más restringido, en particular en pacien- ezetimibe), which must be used in combination with
tes con hipertrigliceridemia. statins, and fibrates, whose use is more restricted but
which are helpful in patients with hypertriglyceridemia.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Dislipemia. Pre- Key words: Arterial hypertension. Dyslipidemia. Primary
vención primaria de enfermedad cardiovascular. Fárma- prevention of cardiovascular disease. Drugs.
cos.
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INTRODUCCIÓN dependen de la estimación adecuada del riesgo de que

se presenten.
El control de los factores de riesgo es la prioridad en
La hipertensión arterial sistémica (HTA) y la disli-
la prevención primaria de las enfermedades cardiovas-
pemia, en particular la hipercolesterolemia, son los
culares (CVC), y las diferentes estrategias terapéuticas
principales determinantes del riesgo de sufrir una en-
fermedad CVC, en España y en todo el mundo. El
Sección patrocinada por el Labotarorio Dr. Esteve riesgo atribuible poblacional de sufrir cardiopatía is-
quémica es significativamente mayor para la hiperco-
lesterolemia que para la HTA. Sin embargo, para la
Correspondencia: Dr. J.R. González-Juanatey. enfermedad cerebrovascular la HTA es su principal de-
Travesía de A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña.
España.
terminante. En una publicación reciente de Medrano et
Correo electrónico: [email protected] al1 se analiza el riesgo atribuible de presentar cardio-
Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79 861
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ABREVIATURAS
DE LA HIPERTENSIÓN
CVC: cardiovascular.
FRCV: factores de riesgo cardiovascular. Consideraciones para la selección
HTA: hipertensión arterial. de fármacos
IECA: inhibidores de la convertasa angiotensínica.
PA: presión arterial. Las recientes Guías de HTA de las Sociedades Eu-
PAD: presión arterial diastólica. ropeas de Cardiología e HTA3 incluyen una propuesta
PAS: presión arterial sistólica. de estratificación de riesgo basado, por un lado, en las
cifras de PA y, por otro, en la presencia de otros facto-
res de riesgo cardiovascular (FRCV), diabetes, diag-
patía isquémica que conllevan los diferentes factores nóstico de síndrome metabólico, lesión de órgano dia-
de riesgo: el tabaquismo y el sobrepeso son los que de- na y enfermedad cardiovascular clínica (fig. 1). Con
terminan un mayor riesgo atribuible poblacional, la base en dicha propuesta, se debe decidir el momento
HTA y la hipercolesterolemia motivan una fracción de de inicio del tratamiento farmacológico, el objetivo de
riesgo similar, aunque mayor para la HTA en los varo- PA y la selección de fármacos más apropiada. En con-
nes y para la hipercolesterolemia en las mujeres. junto, los objetivos del tratamiento antihipertensivo
En cada individuo, para el manejo de los factores de deben incluir: a) control estricto de la PA en la mayo-
riesgo es necesario realizar una estimación del riesgo ría de los pacientes; b) control de los factores de riesgo
cardiovascular del paciente, para lo cual hay diversas ta- asociados; c) prevención, regresión o retraso de la pro-
blas de estimación de dicho riesgo, que incluyen valores gresión de las lesiones de órgano diana; d) prevención
de presión arterial (PA) sistólica y concentración plas- o retraso de la transición a alto riesgo cardiovascular, y
mática de colesterol. Las tablas de riesgo SCORE2 y la e) selección de los fármacos en función de las caracte-
propuesta por las Guías de HTA de las Sociedades Eu- rísticas de los pacientes y sus propiedades extrapreso-
ropeas de Cardiología e HTA3 deben constituir nuestro ras. La figura 2 esquematiza las consideraciones que
referente para la estimación de dicho riesgo y la estrate- se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar la es-
gia y los objetivos terapéuticos. En España, el estudio trategia farmacológica más apropiada en un paciente
VERIFICA4 concluyó que la función de riesgo adaptada determinado; además de la eficacia antihipertensiva y
para nuestra población a partir del original de las tablas el perfil de efectos adversos de los fármacos, se debe
de Framingham es válida, ya que presenta buena exacti- considerar características directamente relacionadas
tud y fiabilidad para predecir cardiopatía isquémica a 5 con el paciente y propiedades específicas de los fárma-
años en un grupo de población entre 35 y 74 años. cos.
En todas las recomendaciones se indica que se preferi- Hasta la actualidad no disponemos de un tratamien-
rá una estrategia de control general de los factores de to etiológico de la HTA esencial, sólo es posible en al-
riesgo y que los objetivos terapéuticos, el umbral para ini- gunos casos de HTA secundaria; por otro lado, la posi-
ciar el tratamiento y la selección de fármacos dependerá bilidad de seleccionar el tratamiento en función de las
del riesgo general5. Sin embargo, a la hora de plantear in- características fisiopatológicas de los pacientes es es-
tervenciones farmacológicas sobre factores de riesgo (en casa. Diferencias en el patrón hemodinámico, neuro-
este caso HTA e hipercolesterolemia) con el objetivo de hormonal, en el tono autonómico o cambios en la acti-
prevenir la primera complicación cardiovascular o enfer- vidad del sistema nervioso central y, menos aún, el
medad renal, debe plantearse a partir del equilibrio entre patrón genético son poco aplicables en la práctica clí-
sensibilidad y especificidad de los puntos de corte acepta- nica para la selección de la terapia antihipertensiva.
dos para iniciar la terapia; aunque debe tenerse en cuenta Aunque en general no parece que haya grandes dife-
que dicho punto de corte es relativamente arbitrario. En rencias en la capacidad de las distintas familias de fár-
este sentido, alcanzar el 100% de sensibilidad para identi- macos en su eficacia hipotensora, que en cambio se re-
ficar al grupo de individuos en que se desarrollará una laciona con la dosis empleada, el perfil de efectos
enfermedad cardiovascular en un período de 10 años im- adversos depende tanto del tipo de fármaco como su
plicaría tratar a toda la población, y ni así se lograría evi- dosis. En un metaanálisis reciente publicado por Law
tar todos los episodios, ya que la eficacia de los antihiper- et al6, que analizaron los resultados de 354 ensayos
tensivos e hipolipemiantes es limitada. En este punto, y clínicos aleatorizados, observan una relación directa
en nuestro medio, es importante tener en cuenta los resul- entre las dosis de los fármacos y su eficacia hipotenso-
tados del estudio VERIFICA4, en el que, con la inciden- ra con los antagonistas de los receptores de la angio-
cia de enfermedades cardiovasculares observada, cada tensina II (ARA-II) y los bloqueadores de los canales
aumento de la sensibilidad en 1 unidad equivaldría a de calcio, como los más eficaces en la reducción de la
identificar a 1,8 individuos que tendrán enfermedad coro- PA sistólica (PAS) y éstos y los bloqueadores beta en
naria, y cada incremento de 1 unidad en la especificidad la reducción de la presión diastólica (fig. 3). Por el
identificaría a 55 individuos que no la tendrán. contrario, la incidencia de efectos adversos se incre-
862 Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

Presión arterial (mmHg)

Otros FRCV, LOD Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 2
o enfermedad PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
establecida o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110

Riesgo medio Riesgo medio Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
Sin otros FRCV alto
bajo moderado

1-2 FRCV Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
bajo bajo moderado moderado muy alto

3 o más FRCV LOD,

diabetes o síndrome Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
metabólico moderado alto alto alto muy alto

Enfermedad
cardiovascular o Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
renal establecida muy alto muy alto muy alto muy alto muy alto

Fig. 1. Propuesta de estratificación de riesgo de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Modificado de Mancia et al3.
LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial
diastólica.

SM DM IM Ictus Embarazo Raza negra Edad (?)

Angina IC
EVP DM ±
Situación nefropatía Características
clínica demográficas Disfunción
Insuficiencia renal
cardiaca (?)
HVI
Prevención Selección Regresión o retraso Proteinuria/
Fig. 2. Consideraciones que se debe te- IM (?) específica del fármaco en la progresión de MA
ner en cuenta al seleccionar la estrategia LOD Aterosclerosis
farmacológica más apropiada. DM: dia- Ictus (?) asintomática
betes mellitus; ERT: enfermedad renal Prevención progresión
terminal; EVP: enfermedad vascular pe- a alto riesgo Deterioro
cognitivo (?)
riférica; FA: fibrilación auricular; HTA: hi-
pertensión arterial; HVI: hipretrofia ven-
tricular izquierda; IM: infarto de ERT FA Nueva SM Nueva
miocardio; LOD: lesión de órgano diana; DM HTA (?)
MA: microalbuminuria; SM: síndrome
metabólico. Modificado de Mancia et al3.

menta de forma significativa al aumentar la dosis de familia de fármacos, su efecto en otros factores de
diuréticos tiacídicos, bloqueadores de los canales de riesgo que podrían asociarse a la HTA, presencia o au-
calcio, y más escaso e incluso inapreciable con ARA- sencia de lesiones en los órganos diana, enfermedad
II e inhibidores de la convertasa angiotensínica cardiovascular (elemento que condiciona importantes
(IECA), fármacos asociados a una menor incidencia diferencias entre los fármacos), presencia de enferme-
de efectos adversos con la dosis inicial (fig. 4). dad renal y/o diabetes, otras enfermedades que influ-
En resumen, y de acuerdo con las recientes guías de yen en el empleo de un determinado grupo de fárma-
práctica clínica, en la selección de los fármacos antihi- cos, coste, eficacia todo el día, eficacia con una dosis
pertensivos, en monoterapia o combinación, debe te- diaria única y perfil de efectos adversos, del que ya he-
nerse en cuenta, entre otros factores, la posible expe- mos comentado que existen claras diferencias entre los
riencia previa de los pacientes con una determinada fármacos.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79 863
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

Media dosis Dosis estándar Doble dosis Media dosis Dosis estándar Doble dosis
–3 0

–6 –3 Fig. 3. Descenso medio de la pre-

∆ PAS (mmHg)
PAS (mmHg)

sión arterial sistólica (PAS) duran-

te 24 h en 354 ensayos aleatoriza-
dos (40.000 tratados y 16.000 a
–9 –6 placebo) que compararon la dosis
estándar con la mitad y con el do-
ble. ARA-II: antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II; BB:
–12 –9 bloqueadores beta; BCC: bloquea-
dores de los canales de calcio;
Tiacidas Bloqueadores beta IECA ARA-II BCC IECA: inhibidores de la convertasa
angiotensínica. Modificado de Law
et al6.

20

15
Efectos adversos (%)

Tiacidas
10 Bloqueadores beta Fig. 4. Efectos adversos de fárma-
cos en 354 ensayos aleatorizados
IECA
(40.000 tratados y 16.000 a place-
5 ARA-II
bo) que compararon la dosis es-
BCC tandar con la mitad y con el doble.
ARA-II: antagonistas de los recep-
0
tores de la angiotensina II; BB:
bloqueadores beta; BCC: bloquea-
–5 dores de los canales de calcio;
Media dosis Dosis estándar Doble dosis IECA: inhibidores de la convertasa
angiotensínica.
Modificado de Law et al6.

Beneficios de la reducción de la presión en el riesgo cardiovascular (en particular, riesgo de in-

arterial farto de miocardio) entre el grupo de pacientes aleato-
rizado a recibir tratamiento con valsartán o amlodipi-
Conocemos desde hace más de medio siglo la rela- no, diferencias que desaparecieron al final del período
ción entre la reducción farmacológica de las cifras de de seguimiento. Una mayor reducción inicial de la PA
PA en hipertensos y la reducción del riesgo de sufrir en los pacientes tratados con amlodipino justifica di-
complicaciones cardiovasculares y renales. Además, cho comportamiento y enfatiza la importancia de lo-
en un gran número de grandes ensayos clínicos el be- grar en poco tiempo un buen control de las cifras de
neficio pronóstico se observa tras un corto período de PA, al menos en hipertensos de alto riesgo.
seguimiento, tanto para el conjunto de complicaciones La instauración del tratamiento antihipertensivo de-
cardiovasculares como para la reducción del riesgo de bería llevarse a cabo de acuerdo con las recomendacio-
ictus, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica y nes de las guías de práctica clínica3. En los individuos
se encuentra directamente relacionado con la reduc- de bajo riesgo y riesgo moderado, deberían ensayarse
ción de las cifras de PA que en el corto y medio plazo cambios en el estilo de vida durante meses o semanas
es el factor determinante, aunque para el mismo efecto y, tras comprobar la persistencia de cifras elevadas de
hipotensor la reducción del riesgo de ictus es de mayor presión, iniciar tratamiento farmacológico que se ins-
magnitud que la reducción del riesgo de cardiopatía is- tauraría de inicio en los hipertensos de riesgo alto o
quémica7-12 (fig. 5). En este sentido deben destacarse muy alto, en los que de forma habitual se prefiere el
los resultados del estudio VALUE13, que incluyó a hi- inicio de la terapia con una combinación de dos antihi-
pertensos de alto riesgo en los que durante los prime- pertensivos a dosis bajas para un posterior ajuste en
ros 6 meses de seguimiento se observaron diferencias función de la evolución de la PA (fig. 6).
864 Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

Eventos cardiovasculares IAM Eventos cardio vasculares

60
7
50 VA 120
6 Gothenburg study Australian I
40 5 100
Porcentaje

Porcentaje
4 80
30

n
3 60
20 40
2
10 1 20
0 0 0
0 1 2 3 4 5 0 12 24 36 40 60 72 400 800 1.200 1.600 2.000
Años de observación Meses de observación Días en ensayo
Ictus
8
Ictus
ICC 7 Syst-Eur 2
6 6 MRC I
Ictus/100 pacientes

SHEP
5 5

Porcentaje
Porcentaje

4 4 1
p < 0,01 p = 0,004 –39%
3 3
2 2
1 1 0
0 0 0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 Años desde la entrada en ensayo
Seguimiento (años) Años desde la aleatorización
Control Tratamiento

Fig. 5. Efecto beneficioso precoz del tratamiento antihipertensivo. IAM: infarto agudo de miocardio. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. Modifi-
cado de varias fuentes7-12.

Otros FRCV LOD Normal Normal-alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
o enfermedad PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
establecida o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110

Cambios en el estilo Cambios en el estilo Cambios en el estilo

Sin intervención Sin intervención de vida (meses) + de vida (semanas) + de vida + TF
Sin otros FRCV sobre PA sobre PA TF si no hay control TF si no hay control inmediato
de PA de PA

Cambios en el estilo Cambios en el estilo Cambios en el estilo

Cambios en el estilo Cambios en el estilo de vida (semanas) + de vida (semanas) + de vida + TF
1-2 FRCV de vida de vida TF si no hay control
TF si no hay control inmediato
de PA de PA

3 o más FRCV, Cambios en el estilo

LOD o síndrome Cambios en el estilo
de vida de vida y considerar
metabólico TF Cambios en el estilo
Cambios en el estilo Cambios en el estilo de vida + TF
de vida + TF de vida + TF inmediato
Cambios en el estilo Cambios en el estilo
Diabetes de vida de vida + TF

Enfermedad
cardiovacular o Cambios en el estilo Cambios en el estilo Cambios en el estilo Cambios en el estilo Cambios en el estilo
renal establecida de vida + TF de vida + TF de vida + TF de vida + TF de vida + TF
inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato

Fig. 6. Inicio del tratamiento antihipertensivo. FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; PAD: presión arterial diastóli-
ca; PAS: presión arterial sistólica; TF: tratamiento farmacológico. Modificado de Mancia et al3.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79 865

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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

PA ↓ Fig. 7. Propuesta de continuo car-

+ diovascular, en el que se incluyen
PA ↓ Acciones las diferentes fases de evolución
+ auxiliares PA ↓
Acciones específicas + de la enfermedad vascular y renal
auxiliares Acciones asociada a la HTA y en el que se
específicas Enfermedad auxiliares indica que el impacto de la reduc-
clínica específicas ción farmacológica de las cifras de
presión arterial y características
Daño
orgánico Angina AIT
Evento propias de los antihipertensivos
subclínico Claudicación cardiovascular ejercen un impacto relativo que
Proteinuria
HVI Disfunción renal moderada IAM decrece con la progresión de la
PA ↓
+
GIM Diabetes establecida Ictus
ICC
enfermedad y su pronóstico. GIM:
Acciones Microalbuminuria IR terminal grosor íntima-media; HVI: hiper-
auxiliares Factores Disfunción renal leve
Muerte trofia ventricular izquierda; IAM:
Diabetes reciente
específicas de riesgo infarto agudo de miocardio; ICC:
Síndrome metabólico,
dislipemia insuficiencia cardiaca congestiva;
Hipertensión IR: insuficiencia renal; PA: presión
arterial. Modificado de Zanchetti16.

Una reducción más intensiva de las cifras de presión fermedad vascular y renal asociada a la HTA y se in-
parece asociarse a un menor riesgo cardiovascular, al dica que el impacto de la reducción farmacológica
menos en los hipertensos de mayor riesgo. Diversas de las cifras de PA y características propias de los
publicaciones lo han analizado, en especial en la po- antihipertensivos ejercen un impacto relativo cada
blación con diabetes. Los resultados de un metaanáli- vez menor en la progresión de la enfermedad y su
sis que aborda este tema indican que una diferencia de pronóstico16.
PA de 6/4,6 mmHg se acompaña de una reducción adi-
cional del riesgo de ictus del 36%, del 31% del riesgo
Beneficios del tratamiento antihipertensivo
de sufrir insuficiencia cardiaca, el 33% de la mortali-
en pacientes con PA inicial < 140/90 mmHg
dad cardiovascular y tan sólo del 16% de cardiopatía
isquémica14. Estos resultados confirman los del estudio Las nuevas guías de HTA incluyen el concepto de
HOT15 y constituyen la base para recomendar como umbral y objetivo de PA flexible en función del riesgo
objetivo en la población con diabetes presiones < cardiovascular basal de los pacientes. En los pacientes
130/80 mmHg, lo que en la práctica obliga a emplear de alto riesgo, entre los que se incluyen diabéticos, pa-
antihipertensivos en la práctica totalidad de los pacien- cientes con síndrome metabólico e hipertensos con le-
tes. En este sentido, un gran número de ensayos clíni- sión de órgano diana, el objetivo es lograr cifras de PA
cos recientes han confirmado el beneficio en reducción < 130/80 mmHg, y el umbral para el diagnóstico de
del riesgo de complicaciones cardiovasculares del tra- HTA se establece en 130/85 mmHg. En diversos ensa-
tamiento farmacológico de pacientes con cifras de PA yos clínicos recientes que han incluido a pacientes de
menores que la definición de HTA (< 140/90 mmHg). alto riesgo con cifras de PA basal < 140/90, se observa
Casi todos se han llevado a cabo en pacientes de alto- una mejoría del pronóstico asociado a una reducción
muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular esta- más intensiva de las cifras de presión, que alcanzaron
blecida o diabetes. Alcanzar cifras de PA < 130 (124- en todos ellos PA medias < 130/80 mmHg17. Merecen
129)/80 (74-78) mmHg se acompañaba de una destacarse los resultados de los estudios MICRO-
significativa reducción del riesgo de complicaciones HOPE18, ADVANCE19 y ABCD20, que incluyeron a pa-
cardiovasculares3. cientes diabéticos tratados con un IECA combinado
Los pacientes con daño renal y cardiaco (en parti- habitualmente con diuréticos tiacídicos o bloqueadores
cular microalbuminuria e hipertrofia ventricular iz- de los canales del calcio. Estos resultados indican que,
quierda, determinaciones que deben incluirse en la en hipertensos de alto riesgo, en particular diabéticos,
evaluación inicial de todo hipertenso) presentan un el objetivo de PA debe coincidir con el recomendado
riesgo cardiovascular incrementado que aconseja in- por las guías (< 130/80 mmHg), ya que no hay eviden-
cluir a estos grupos de pacientes como de riesgo alto cia de curva en J, que tan solo se ha descrito en pa-
y que comparten el objetivo de PA de los diabéticos. cientes con cardiopatía isquémica en los que la presión
Este hecho se justifica, al menos en los pacientes diastólica tras tratamiento sea menor de 70 mmHg21.
con daño renal, en la existencia de una relación entre En este sentido, los resultados recientes de la rama de
el efecto hipotensor y la reducción de la excreción bloqueo dual (ramipril más telmisartán) del estudio
urinaria de albúmina. La figura 7 esquematiza una ONTARGET22, que incluyó a pacientes con alto riesgo
propuesta de continuo cardiovascular, en el que se cardiovascular, la mayoría hipertensos con historia de
incluyen las diferentes fases de evolución de la en- cardiopatía isquémica crónica, podrían estar influidos
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

por la elevada incidencia de hipotensión durante el se- Con base en el impacto del estudio ALLHAT en las
guimiento que obligó a la retirada de la medicación guías de práctica clínica, haremos un comentario especí-
del estudio. fico. ALLHAT es el mayor estudio llevado a cabo en pa-
cientes con HTA, patrocinado por el National Heart,
Lung, and Blood Institute estadounidense y diseñado
Selección del antihipertensivo inicial
para evaluar la incidencia de muerte coronaria o infarto
Como ya hemos comentado, en la práctica clínica la de miocardio no mortal en pacientes hipertensos de alto
eficacia hipotensora, la seguridad y el coste, en defini- riesgo tratados con una estrategia basada en un bloquea-
tiva la relación coste-eficacia, son los principales ele- dor de los canales del calcio (amlodipino), un IECA (li-
mentos que tener en cuenta a la hora de iniciar y man- sinopril) o un bloqueador alfa (doxazosina), comparados
tener el tratamiento farmacológico. Aunque con ciertas con un diurético tiacídico (clortalidona). Una publica-
variaciones individuales, en la clínica, y quizá con la ción previa demostró que clortalidona era superior a do-
salvedad de los bloqueadores beta para el tratamiento xazosina (las diferencias se basaban en la reducción del
de la HTA sistólica aislada del anciano, existe una re- riesgo de insuficiencia cardiaca), hecho que motivó la fi-
lativa equivalencia en la acción antihipertensiva de los nalización prematura de la rama de doxazosina26. Como
grupos farmacológicos disponibles, aunque con dife- objetivos secundarios se incluyeron la mortalidad total,
rencias en su perfil de efectos adversos que guardan el ictus y otras enfermedades cardiovasculares. El diseño
una relación directa con la dosis empleada. Las guías del estudio posee gran potencia para detectar diferencias
de práctica clínica recomiendan en muchos casos ini- entre fármacos antihipertensivos, ya que se incluyó a en-
ciar el tratamiento con combinaciones fijas a dosis ba- tre 9.000 y 15.000 hipertensos por grupo de tratamiento,
jas, ya que, además de la sinergia hipotensora, se limi- seguidos durante un largo período (4,8 años). No se ob-
ta la aparición de efectos adversos. servaron diferencias significativas entre los diversos gru-
Con muy pocas excepciones, los ensayos clínicos pos para el objetivo primario; comparado con el diuréti-
disponibles indican que la reducción de la PA es el pri- co (11,5% de pacientes con cualquiera de las
mer determinante del pronóstico de los hipertensos complicaciones del parámetro de análisis primario), para
tratados y que la selección del antihipertensivo es un amlodipino el riesgo relativo (RR) era 0,98 (intervalo de
determinante menor. Es cierto que durante los prime- confianza [IC] del 95%, 0,90-1,07) y para lisinopril, RR
ros años de tratamiento, lo que incluye el período de = 0,99 (IC del 95%, 0,91-1,08). Del mismo modo, no se
observación de los ensayos clínicos, la reducción de la observaron diferencias significativas en la mortalidad to-
PA per se es de la máxima importancia y determina el tal en los tres grupos de tratamiento. En comparación
pronóstico de los pacientes. Sin embargo, es probable con el diurético, la PAS tras 5 años de tratamiento fue
que a más largo plazo las acciones de los fármacos significativamente mayor en el grupo de amlodipino (0,8
distintas de las presoras adquieran una mayor relevan- mmHg; p = 0,03) y lisinopril (2 mmHg; p < 0,001) y la
cia clínica. Por otro lado, también es posible que la presión arterial diastólica a los 5 años fue significativa-
persistencia durante el tratamiento de cifras de PA en mente menor con amlodipino (0,8 mmHg; p < 0,001).
el rango de hipertensión dificulte la expresión clínica Comparando los componentes del objetivo secundario
de esos efectos de los fármacos. entre los grupos de hipertensos tratados con amlodipino
En la actualidad, como alternativa de primera línea o clortalidona, sólo se observó efecto significativo en la
de tratamiento, disponemos de cinco familias de fár- incidencia de insuficiencia cardiaca a los 6 años de se-
macos antihipertensivos, que es posible se comple- guimiento en el grupo tratado con amlodipino (el 10,2
menten con el primer componente de una sexta familia frente al 7,7%; RR = 1,38; IC del 95%, 1,25-1,52).
en un futuro próximo. Diuréticos, bloqueadores beta, Comparando los grupos tratados con lisinopril y clortali-
bloqueadores de los canales de calcio, IECA y ARA-II dona, el IECA se asoció a mayor riesgo de complicacio-
constituyen el arsenal disponible para el tratamiento nes cardiovasculares tras 6 años de seguimiento (el 33,3
farmacológico de la HTA. Es posible que a finales de frente al 30,9%; RR = 1,10; IC del 95%, 1,05-1,16), ma-
2008 dispongamos del primer fármaco (aliskirén) que yor incidencia de ictus (el 6,3 frente al 5,6%; RR = 1,15;
bloquea la acción de la renina y ha demostrado una IC del 95%, 1,02-1,30) e insuficiencia cardiaca (el 8,7
eficacia hipotensora similar a la de los demás grupos frente al 7,7%; RR = 1,19; IC del 95%, 1,07-1,31).
de fármacos con un buen perfil de tolerabilidad y per- Los investigadores del estudio ALLHAT concluyen
sistencia a largo plazo de su efecto antihipertensivo23. que los diuréticos tiacídicos (clortalidona) deberían
Los bloqueadores alfa (en concreto la doxazosina), considerarse como primera alternativa terapéutica en
tras los resultados del estudio ALLHAT24, han perdido el tratamiento de la HTA. A pesar de la gran influen-
la consideración de fármaco de primera línea, también cia clínica de los resultados de este estudio ALLHAT,
por los resultados del mencionado estudio las guías debemos tener en cuenta ciertas consideraciones a la
americanas (JNC-VII) indican que debería preferirse hora de interpretarlo. Las características del diseño
una tiacida en dosis bajas como tratamiento inicial en impedían que los hipertensos incluidos en cada una de
la mayoría de los hipertensos25. las modalidades terapéuticas estudiadas (clortalidona,
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Pacientes, n

HAPPHY* BB frente a D 0,98 (0,80-1,20) 6.569

IPPPSH* BB frente a no BB 0,99 (0,79-1,24) 6.357
CAPPP* IECA frente a convencional 1,05 (0,90-1,22) 10.985
STOP2* IECA frente a convencional 1,01 (0,84-1,22) 4.418
ANBP2* IECA frente a D 0,89 (0,79-1,00) 6.083
ALLHAT° IECA frente a D 0,99 (0,91-1,08) 9.054
STOP2* BCC frente a convencional 0,97 (0,80-1,17) 4.209
NORDIL* BCC frente a convencional 1,00 (0,87-1,15) 10.881
INSIGHT* BCC frente a D 1,10 (0,91-1,34) 6.321
ALLHAT° BCC frente a D 0,98 (0,90-1,07) 9.048
INVEST* BCC frente a BB 0,98 (0,90-1,06) 22.599
ALLHAT° BA frente a D 1,03 (0,90-1,17) 24.335
SCOPE* ARA-II frente a otros 0,89 (0,75-1,06) 4.506
LIFE* ARA-II frente a BB 0,87 (0,77-0,98) 9.193
VALUE∆ ARA-II frente a iCC 1,03 (0,94-1,14) 15.245
ASCOT* BCC + IECA frente a D + BB 0,90 (0,79-1,02) 19.257
ASCOT* BCC + IECA frente a D + BB 0,84 (0,78-0,90) 19.257
MOSES* ARA-II frente a BCC 0,79 (0,66-0,96) 1.352
Jikei* ARA-II frente a no ARA-II 0,61 (0,47-0,79) 3.081
ADVANCE IECA + D frente a convencional 0,91 (0,81-1,00) 11.140
0,5 1,0 2,0
1.er fármaco mejor 2.° fármaco mejor
*CVD; °CHD; ∆Frente a amlodipino

Fig. 8. Ensayos con diferentes tratamientos antihipertensivos. Objetivos primarios (riesgo relativo [intervalo de confianza del 95%]). ARA-II: anta-
gonistas de los receptores de la angiotensina II; BA: bloqueadores alfa; BB: bloqueadores beta; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; IECA:
inhibidores de la convertasa angiotensínica. Modificado de Mancia27.

doxazosina, amlodipino y lisinopril) pudieran recibir ALLHAT podrían haber condicionado los resultados
fármacos de ninguno de los otros grupos estudiados. del grupo tratado con lisinopril. Más del 35% de los
Como posibilidades de combinación se permitió el pacientes eran de raza negra, hecho que, junto con el
empleo de bloqueadores beta, clonidina, reserpina e peor control de la PAS, podría condicionar menor efi-
hidralazina, práctica clínica poco habitual. Por otro cacia del tratamiento con el IECA. Además, los hiper-
lado, las diferencias en la PA de los diferentes grupos tensos de raza negra tratados con lisinopril que no lo-
de pacientes durante el seguimiento podrían haber in- graban el objetivo de PA planteado en el ALLHAT
fluido en los resultados; la reducción de la PAS en el recibieron tratamiento con bloqueadores beta, que
grupo de pacientes aleatorizado a recibir el diurético probablemente no es la mejor combinación en ese
fue de mayor magnitud que la general observada al fi- grupo de pacientes.
nal del estudio y pudo haber condicionado un menor En la figura 8 se representan los resultados de los
riesgo cardiovascular. Destacan las diferencias en la principales ensayos clínicos en HTA que nos ayudan
incidencia de insuficiencia cardiaca entre el diurético en la individualización de la decisión terapéutica27.
y las demás modalidades terapéuticas. Hay diversos Merecen también un comentario especial los resulta-
aspectos que considerar al interpretar este dato; por dos de los estudios LIFE28 y ASCOT29, ya que cuestio-
ejemplo, los casos de insuficiencia cardiaca fueron nan la eficacia de la combinación de dos antihiperten-
significativamente más frecuentes en ese estudio que sivos clásicos (bloqueador beta y tiacida) frente a otras
en otros similares y, por otro, no se indican los crite- combinaciones (losartán y tiacida en el estudio LIFE y
rios diagnósticos que se consideraron. Sin embargo, perindopril y amlodipino en el ASCOT). En ambos en-
los casos de insuficiencia cardiaca fatal o que requi- sayos clínicos las ramas de tratamiento que no incluían
rieron hospitalización fueron similares en los grupos un bloqueador beta (atenolol en los dos estudios) se
lisinopril y clortalidona y significativamente más fre- acompañaron de un mejor pronóstico cardiovascular.
cuentes en el grupo de pacientes tratados con amlodi- En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hiper-
pino y, en particular, doxazosina. Las características tensos con hipertrofia ventricular izquierda en el ECG
de la población de hipertensos incluida en el estudio y con un seguimiento medio de 4,8 años, el tratamien-
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to con losartán y tiacida se acompañó de una reduc- lisis que demuestra la menor eficacia, en cuanto a pro-
ción del 13% del riesgo de que se produjera uno de los tección cardiovascular y relación coste-eficacia, del
componentes del objetivo primario (muerte cardiovas- tratamiento con bloqueadores beta, indica que, tras los
cular, infarto de miocardio e ictus) y que alcanzó el resultados de los estudios ASCOT29 y LIFE28, deberían
25% para el caso del ictus (fatal y no fatal); este com- eliminarse de la primera línea del tratamiento de la
portamiento no puede explicarse por las mínimas dife- HTA y reservarse para indicaciones obligadas como
rencias en la PA (145,4 y 144,1 mmHg y 81,3 y 80,9 cardiopatía isquémica y, en especial, insuficiencia car-
mmHg para las presiones arteriales sistólicas y diastó- diaca31. Sin embargo, falta por aclarar si esta es una li-
licas en los grupos losartan y atenolol, respectivamen- mitación exclusiva del tratamiento con atenolol y, por
te) durante el seguimiento. En el estudio ASCOT se el contrario, otros bloqueadores beta con efectos he-
incluyó a 19.257 hipertensos de alto riesgo cardiovas- modinámicos, neurohormonales y metabólicos dife-
cular —definido como la coexistencia en el mismo pa- rentes podrían mostrar un mayor efecto sobre la pre-
ciente de al menos otros tres factores de riesgo— y se sión aórtica central y, por lo tanto, una protección
los aleatorizó a recibir amlodipino (5-10 mg/día) en cardiovascular y renal similar a la de los antihiperten-
combinación con perindopril (4-8 mg/día) para control sivos más nuevos. Por el contrario, las guías europeas
de PA o atenolol (50-100 mg/día) en combinación con de HTA mantienen a los bloqueadores beta como an-
una tiacida (1,25-2,5 mg/día de bendroflumetiacida) y tihipertensivos de primera línea, aunque desaconsejan
potasio en los casos necesarios. El objetivo primario como prioritaria su combinación con tiacidas (fig. 9)3.
del estudio era la combinación de infarto de miocardio La trascendencia práctica de esta nueva situación en
no fatal (incluido el silente) y mortalidad por cardiopa- el tratamiento de la HTA, aunque de gran importancia
tía isquémica. El estudio se detuvo de forma precoz para un mejor conocimiento de los mecanismos por
tras 5,5 años de seguimiento medio. Aunque sin alcan- los que se produce la enfermedad cardiovascular, tiene
zar significación estadística, los pacientes tratados con escasas implicaciones en España, ya que el empleo de
amlodipino presentaban una menor incidencia de los tratamientos anihipertensivos basados en bloqueadores
componentes del objetivo primario reducción del 10% beta combinados con una tiacida es escaso. Sin embar-
del riesgo relativo (p = 0,1052); sin embargo, se obser- go, debemos pensar que una combinación moderna de
vó una reducción con alta significación estadística de antihipertensivos parece acompañarse de una mayor
los episodios de ictus fatal y no fatal, del conjunto de protección cardiovascular y reduce la morbilidad y la
complicaciones cardiovasculares e intervencionismo y mortalidad derivadas de la HTA.
mortalidad total. Del mismo modo, se documentó una Una especial mención merecen los resultados de la
reducción del 30% en aparición de nueva diabetes. Al interacción entre antihipertensivos y atorvastatina en el
igual que en el estudio LIFE, las mínimas diferencias ASCOT (ASCOT 2 × 2)32. En ese análisis, para un
en el control de la PA durante el seguimiento no justi- grado similar de control de presión y modificación de
ficaban de forma completa los resultados que, tras los lípidos plasmáticos, los beneficios del tratamiento
ajuste por diversas variables con posible influencia con atorvastanina estaban modulados por la estrategia
pronóstica, sólo lograban explicar un 40-50% de las antihipertensiva empleada. El objetivo primario (com-
diferencias observadas. binación de infarto no fatal, incluido el silente, más
Los resultados del subestudio ASCOT-CAFÉ30 po- mortalidad por cardiopatía isquémica) se redujo un
drían contribuir a justificar las diferencias en protec- 53% en el grupo de pacientes tratados con la combina-
ción cardiovascular entre el tratamiento basado en am- ción de atorvastina y amlodipino en comparación con
lodipino y el de bloqueador beta; para el mismo grado amlodipino y placebo. En el grupo de pacientes aleato-
de presión braquial entre ambos grupos los pacientes rizados a atenolol, la combinación de atorvastatina lo-
que recibieron el bloqueador beta mostraban una pre- gró una reducción del 16% del objetivo primario, que
sión aórtica central significativamente mayor, con una no alcanzó significación estadística. Del mismo modo,
diferencia media en la PAS de 4,3 mmHg fundamen- los beneficios de la combinación de amlodipino y ator-
talmente a expensas del denominado índice de aumen- vastina eran significativamente mayores en los otros
to (distancia desde la incisura anácrota de la onda de objetivos de estudio, entre ellos la combinación de
pulso aórtica central y el vértice de dicha onda de pre- complicaciones cardiovasculares totales más procedi-
sión). En este grupo de pacientes, un análisis multiva- mientos de revascularización, eventos coronarios tota-
riable confirmó que la presión aórtica central se aso- les y la combinación de ictus fatal y no fatal. En el
ciaba de forma significativa con el riesgo de grupo de pacientes tratados con amlodipino, la combi-
complicaciones cardiovasculares y renales. La mayor nación de atorvastina se acompañó de una reducción,
velocidad de las ondas de reflexión aórtica en el grupo con alto nivel de significación estadística, de los com-
de pacientes tratado con el bloqueador beta parece el ponentes del objetivo primario desde los 90 días del
principal determinante de este comportamiento. inicio del estudio hasta el final del seguimiento; sin
En fechas recientes, el Grupo NICE (National Insti- embargo, en el grupo de pacientes aleatorizados a la
tute for Clinical Excellence) ha publicado un metaaná- combinación de atenolol y atorvastina, no se observa-
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Diuréticos tiacídicos

Bloqueadores beta ARA-II

Fig. 9. Recomendaciones de las guías

de ESC y ESH respecto al tratamiento
antihipertensivo en combinación. Las
Bloqueadores alfa combinaciones preferidas para la pobla-
Antagonistas del calcio
ción general de hipertensos se repre-
sentan con líneas gruesas. Los recua-
dros indican los grupos farmacológicos
IECA de eficacia probada en ensayos clinicos
controlados. Modificado de Mancia et
al3.

ron reducciones significativas de las complicaciones monoterapia, además de la eficacia hipotensora, se

cardiovasculares en todo el seguimiento. debe tener en cuenta la tolerabilidad de los fármacos,
Son diversas las posibles razones que justifican esta la posibilidad de toma única diaria, las características
disparidad de resultados que tienen una extraordinaria demográficas y clínicas de los pacientes, etc. Se desa-
relevancia clínica, ya que nos indican que con una in- consejan combinaciones iniciales con bloqueadores
tervención terapéutica relativamente sencilla es posi- alfa y también con bloqueadores beta, salvo con blo-
ble reducir el riesgo cardiovascular de los hipertensos queadores de los canales del calcio.
en más del 50%. Es la primera vez que en un estudio Las combinaciones de IECA o ARA II con diuréti-
en el que se comparan dos estrategias de tratamiento cos tiacídicos a dosis bajas constituyen, por su eficacia
se logra una diferencia en los beneficios de tanta mag- hipotensora y la variedad de sus presentaciones, uno
nitud. Por un lado, el mayor efecto en la presión aórti- de los pilares de la terapia antihipertensiva actual. Sin
ca central del tratamiento con amlodipino podría am- embargo, siempre se ha debatido sobre la posibilidad
plificarse en presencia de atorvastatina, que además de que otro tipo de combinaciones de fármacos, en
podría también potenciar sus efectos en otros mecanis- particular IECA o ARA-II más bloqueadores de los ca-
mos implicados en la enfermedad vascular ateroscleró- nales del calcio o IECA más ARA-II, pudiesen ser más
tica (en particular la disfunción endotelial, la oxida- eficaces para la prevención de la enfermedad cardio-
ción de lipoproteínas de baja densidad [LDL], la vascular y renal del hipertenso. Los resultados recien-
inflamación de la sangre y la pared vascular, etc.). Por tes de dos importantes ensayos clínicos nos aportan
otro lado, la combinación de atenolol y tiacida podría una información de gran relevancia práctica. En el es-
inducir modificaciones en el metabolismo de los hidra- tudio ACCOMPLISH33, presentado en la última reu-
tos de carbono y el perfil lipídico general, que también nión del American College of Cardiology (Chicago,
podrían haber influido en los resultados. 2008) y aún no publicado, se comparó en hipertensos
de alto riesgo (una elevada proporción con cardiopatía
isquémica crónica) el tratamiento combinado con un
Selección de la terapia combinada
IECA (benazepril) y un bloqueador de los canales del
La terapia farmacológica combinada es imprescindi- calcio (amlodipino) o una tiacida. A pesar de un simi-
ble para el control de presión en una gran mayoría de lar control de PA durante el seguimiento, el estudio se
los hipertensos. En la mayoría de los ensayos clínicos detuvo de forma anticipada por una mayor prevención
la media de fármacos utilizados era > 3 a pesar de que de complicaciones cardiovasculares en el grupo de pa-
en una importante proporción de pacientes incluidos cientes aleatorizados a la combinación con amlodipi-
no se alcanzaban cifras en el rango de normotensión. no. Aunque son diversas las posibles explicaciones, en
En el apartado anterior ya hemos comentado aspectos línea con los resultados del estudio ASCOT-CAFÉ30,
relacionados con la selección de terapia combinada, y podría haber habido diferencias en la reducción de la
en la figura 9 se esquematizan las combinaciones tera- presión aórtica central con una mayor eficacia de esta
péuticas prioritarias incluidas en las guías europeas de última combinación. Debemos esperar a la publicación
HTA. Sin embargo, al igual que para la selección de la definitiva de los resultados para llegar a implicaciones
870 Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79
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clínicas concretas, aunque es muy probable que este ponible en la última década confirma que el beneficio
tipo de combinaciones pueda adquirir una mayor rele- se observa en diferentes subgrupos de pacientes y con
vancia en el tratamiento farmacológico de la HTA. diferentes clases de antihipertensivos. Sin embargo,
Por el contrario, los resultados del estudio ONTAR- como mencionan las guías de práctica clínica, la evi-
GET22, aunque sin tratarse de un ensayo clínico en dencia disponible sobre el beneficio de tratar a hiper-
HTA, desaconsejan el empleo de bloqueo dual (IECA tensos mayores de 80 años es de escasa magnitud. Así,
más ARA-II) para el tratamiento de pacientes de alto aunque hay una relación lineal entre el incremento de
riesgo cardiovascular (el 75% con cardiopatía isqué- las cifras de PA y el riesgo de ictus, esta relación se
mica crónica y cerca de un 40% diabéticos). En dicho atenúa con la edad; es más, estudios epidemiológicos
estudio no se observaron diferencias en el objetivo pri- indican que existe una relación inversa entre PA y
mario (combinación de episodios de muerte cardiovas- mortalidad en mayores de 80 años, lo que indicaría la
cular, infarto de miocardio, ictus y hospitalización por posibilidad de un mayor riesgo de los tratamientos an-
insuficiencia cardiaca) entre los grupos de pacientes tihipertensivos en ancianos o una relación con cuadros
aleatorizados a ramipril (10 mg/día), telmisartán (80 clínicos asociados a la reducción de la PA (cáncer, de-
mg/día) o ambos. La incidencia de efectos adversos, mencia, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca).
en particular episodios de hipotensión, síncope y dis- Un estudio prospectivo reciente que incluyó a hiper-
función renal, fue significativamente mayor en el últi- tensos de más de 80 años, de los que el 84,5% recibía
mo. tratamiento farmacológico para la HTA, observó, tras
Los resultados de los estudios MOSES34 y Jikei-He- ajuste para variables con influencia sobre el pronósti-
art35 refuerzan la evidencia disponible sobre la eficacia co, una reducción de la supervivencia en el subgrupo
de añadir un fármaco que bloquee el sistema renina- de pacientes con una PAS < 140 mmHg. Los estudios
angiotensina-aldosterona (eprosartán y valsartán, res- aleatorizados que incluyeron a hipertensos de edad
pectivamente) en hipertensos de alto riesgo cardiovas- avanzada excluyeron a los mayores de 80 años o inclu-
cular, en el primer caso en pacientes con ictus previo y yeron un número de pacientes muy escaso que impide
en el segundo una elevada proporción de hipertensos obtener conclusiones definitivas. Los resultados de un
con cardiopatía isquémica. Sin embargo, se debe tener metaanálisis en este grupo de pacientes indican que la
en cuenta ciertas limitaciones metodológicas a la hora reducción del 36% en el riesgo de ictus podría contra-
de interpretar sus resultados. En particular, las caracte- rrestarse por un mayor riesgo de mortalidad total (in-
rísticas de los pacientes incluidos, el diseño abierto y cremento del 14%, p < 0,05)36. Los resultados de un
la heterogeneidad de los resultados son factores que estudio piloto (fase piloto del estudio HYVET)37 coin-
considerar al trasladar sus conclusiones a la práctica cidían con los del metaanálisis, que el tratamiento de
clínica. la HTA en mayores de 80 años podría asociarse a una
Por otro lado, los resultados recientes del estudio reducción del riesgo de ictus pero incrementar el de
ADVANCE19 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, mortalidad total.
la mayoría con historia previa de HTA, refuerzan el La publicación reciente de los resultados finales del
empleo inicial de terapia combinada en pacientes de estudio HYVET38 nos aportan una información de ex-
alto riesgo. En ese estudio se aleatorizó a 11.140 dia- traordinaria relevancia clínica. En él incluyeron a
béticos a recibir una combinación fija de perindopril e 3.845 hipertensos mayores de 80 años con una PAS >
indapamida o placebo añadido al tratamiento conven- 160 mmHg, aleatorizados a recibir indapamida de li-
cional. Tras 4,3 años de seguimiento medio, los pa- beración sostenida (1,5 mg/día) o placebo, se asoció
cientes asignados a recibir la combinación presentaban perindopril en los pacientes que lo precisaban para lo-
una PA 5,6/2,2 mmHg menor que la del grupo placebo grar una PA de 150/80 mmHg. La combinación de la
y se observó una reducción del 9% de la incidencia del incidencia de ictus fatal y no fatal constituía el objeti-
objetivo primario combinado de complicaciones ma- vo primario. Tras un seguimiento medio de 1,8 años,
crovasculares y microvasculares (0,91; IC del 95%, la PA era 15/6,1 mmHg menor en el grupo de trata-
0,83-1; p = 0,04). A pesar de la amplitud de alguno de miento activo, en el que se observó una reducción del
los objetivos del estudio, los resultados indican que 30% (IC del 95%, –1%-51%; p = 0,06) en la inciden-
tras 5 años de tratamiento se podría prevenir una cia de los componentes del objetivo primario, con una
muerte tratando a 79 pacientes. La mayor reducción de reducción del 39% del riesgo de muerte por ictus (p =
la PA en el grupo de terapia combinada sin duda ha 0,05), reducción del 21% del riesgo de muerte por
sido el factor determinante del mejor pronóstico. cualquier causa (p = 0,02) y una reducción del 64%
del riesgo de insuficiencia cardiaca (p < 0,0001). Del
mismo modo, se observó una menor incidencia de
Tratamiento de la HTA en el anciano
efectos adversos graves en el grupo de tratamiento ac-
El tratamiento farmacológico de la HTA ha demos- tivo. Este estudio aporta la única evidencia disponible
trado su eficacia en la prevención de complicaciones de que el tratamiento de la HTA con indapamida en
cardiovasculares y renales. La información clínica dis- monoterapia o combinada con perindopril en mayores
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de 80 años con el objetivo de lograr una PA de 150/80

mmHg es beneficioso; sin embargo, no se dispone de
datos que confirmen el beneficio de reducciones ma- ARA-II 0,57 (0,46-0,72); p < 0,0001
yores y, por lo tanto, no deberíamos perseguir en este IECA 0,67 (0,56-0,80); p < 0,0001
importante grupo de hipertensos cifras en el rango de
la normotensión. BCC 0,75 (0,62-0,90); p = 0,002

Placebo 0,77 (0,63-0,94); p = 0,009

Prevención del deterioro del perfil de riesgo. Bloqueador beta 0,90 (0,75-1,09); p = 0,30
Prevención de diabetes, fibrilación auricular y
albuminuria Diurético Referencia
50 70 90 126
La reducción del riesgo cardiovascular total consti- Odds ratio de nueva diabetes Incoherencia = 0,000017
tuye el principal objetivo del tratamiento de la HTA.
Como ya hemos mencionado, además de reducir las
cifras de presión, es necesario intervenir sobre otros Fig. 10. Resultados de un metaanálisis de diabetes de nueva aparición
determinantes de riesgo como el metabolismo lipídico en 22 ensayos clínicos que inluyeron a 143.153 pacientes hipertensos.
e hidrocarbonado, la prevención y la regresión del ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BCC: blo-
queadores de los canales de calcio; IECA: inhibidores de la convertasa
daño orgánico y la reducción del riesgo de complica- angiotensínica. Modificado de Elliot et al39.
ciones.
En la última década ha habido un interés creciente so-
bre el efecto de los fármacos antihipertensivos en el me-
tabolismo de los hidratos de carbono y, en concreto, la
prevención de diabetes. Los resultados de un metaanáli- IECA ARA-II
sis reciente (fig. 10) indican que, comparado con los (n = 37.424) (n = 18.885)
0
fibrilación auricular (%)

diuréticos, los bloqueadores de los canales del calcio y,

sobre todo, los IECA y los ARA-II, reducen el riesgo de
Reducción de

que se desarrolle una diabetes nueva39. Si tomamos al –10

placebo como con efecto neutro, las diferencias parecen
ser tan sólo significativas con IECA y ARA-II, mientras –20
que los bloqueadores de los canales del calcio tendrían
un efecto neutro y los bloqueadores beta y los diuréticos –28 –29
promoverían la aparición de diabetes. –30
Aunque los investigadores del estudio PIUMA han
publicado que los hipertensos que sufren diabetes nue-
va durante el seguimiento presentan un pronóstico car- Fig. 11. Prevención primaria y secundaria de fibrilación auricular por
fármacos antihipertensivos. ARA-II: antagonistas de los receptores de
diovascular tan desfavorable como los pacientes con la angiotensina II; IECA: inhibidores de la convertasa angiotensínica.
diabetes inicial y significativamente peor que el grupo Modificado de Healey et al42.
que continúa sin tener la enfermedad, falta por demos-
trar de forma concluyente el significado pronóstico de
este hecho40. Por otro lado, datos de una publicación
reciente cuestionan la persistencia del efecto antidia- ñarse de un riesgo cardiovascular significativamente
betogénico, ya que es probable que se pierda a medio menor, en particular de ictus e insuficiencia cardiaca43.
plazo41. La nefroprotección constituye otro de los objetivos
La reducción de las cifras de PA y efectos no preso- del tratamiento antihipertensivo. En este concepto se
res de los antihipertensivos parecen condicionar su ca- incluye evitar el deterioro de la función renal, valora-
pacidad para prevenir el desarrollo de fibrilación auri- da de forma habitual como filtrado glomerular, y pre-
cular en el hipertenso. Los resultados de un venir, eliminar o reducir la excreción urinaria de albú-
metaanálisis reciente indican que los fármacos que mina. Además de indicadores de la función renal,
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona ambos marcadores de daño orgánico en el hipertenso
(IECA y ARA-II) poseen una capacidad similar y ma- han demostrado una estrecha relación con el riesgo
yor que el resto de los grupos para reducir el riesgo de cardiovascular, y en el caso de la albuminuria, su re-
arritmia que en parte podría derivar de la relación en- ducción con el tratamiento antihipertensivo ha demos-
tre angiotensina II y fibrilación auricular42 (fig. 11). trado asociarse a un pronóstico cardiovascular y renal
Aunque sólo disponemos del análisis del subgrupo de mejor. Al igual que en el apartado anterior, la reduc-
pacientes del estudio LIFE en que se desarrolló fibrila- ción de presión y efectos no presores de los fármacos
ción auricular durante el seguimiento, los datos indi- han demostrado asociarse a nefroprotección y, de la
can que la prevención de la arritmia podría acompa- misma forma, los compuestos que interfieren con la
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González-Juanatey JR et al. Prevención primaria farmacológica en hipertensión arterial y dislipemias

Número de estudios Diferencia en cambio Diferencia media en cambio

(número de pacientes) de creatinina sérica en excreción urinaria
(µmol/l) albúmina, mg/día
(IC del 95%)

Todos los estudios 44 (5.266) –15,73 (–24,72 a –6,74)

Estudios con menos
de 500 pacientes 41 (3.335) –18,57 (–29,68 a –7,46)
Estudios con más 3 (1.931) –5,97 (–10,90 a –1,04)
de 500 pacientes
Estudios que incluyen sólo –32,30 (–49,18 a –15,42)
8 (414)
Fig. 12. Efecto de los inhibidores de a pacientes sin diabetes
la convertasa angiotensínica (IECA) y Estudios que incluyen sólo 34 (4.772) –12,21 (–21,68 a –2,74)
los antagonistas de los receptores de a pacientes con diabetes
la angiotensina II (ARA-II) compara- –50 0 40
dos con otras intervenciones en la ex- A favor de A favor de
creción urinaria de albúmina. Modifi- IECA o ARA-II otras intervenciones
cado de Casas et al44.

activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona americanas, que establecen también objetivos en fun-
han demostrado una capacidad mayor que otros fárma- ción del riesgo pero con valores sensiblemente más
cos para preservar el filtrado glomerular y una superior elevados al menos en no diabéticos y pacientes con en-
eficacia antiproteinúrica44 (fig. 12). fermedad vascular previa47.
Aunque las guías no establecen unos objetivos con-
cretos de cHDL o triglicéridos, se indica que cifras de
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
cHDL < 40 mg/dl en varones y < 45 mg/dl en mujeres,
DE LA DISLIPEMIA
así como de triglicéridos > 150 mg/dl, son marcadores
En este apartado se analizan las recomendaciones de mayor riesgo cardiovascular. Los pacientes con hi-
actuales para el tratamiento de las dislipemias, aunque percolesterolemia familiar con cifras de colesterol to-
sin una descripción detallada de manejo de pacientes tal > 380 mg/dl y de cLDL > 240 mg/dl se incluyen
con dislipemias genéticamente determinadas ni formas directamente en el grupo de alto riesgo con indepen-
infrecuentes de presentación clínica de las alteraciones dencia de otros factores, en particular en los pacientes
del metabolismo de los lípidos. No existen dudas so- con dislipemia desde la infancia, en quienes está indi-
bre la relación entre la elevación del colesterol plasmá- cado el tratamiento farmacológico incluso en jóvenes
tico y el riesgo de complicaciones cardiovasculares asintomáticos.
aterotrombóticas ni de la evidencia disponible de la re- En la actualidad disponemos de un arsenal terapéu-
lación entre su reducción y un menor riesgo. Al igual tico limitado para el tratamiento de las dislipemias.
que para el caso de la HTA, a mayor riesgo mayor es Además, los resultados recientes con fármacos (torce-
el beneficio de la intervención. La reducción de un trapib) que incrementan la concentración plasmática
10% de las cifras de colesterol se acompaña de una de colesterol de las liporoteínas de alta densidad
disminución durante 5 años del 25% del riesgo de car- (cHDL), al interferir con el proceso enzimático impli-
diopatía isquémica; la reducción de 40 mg/dl del co- cado en su degradación, indican que no se asocian a
lesterol de las LDL (cLDL) se acompaña de una dis- un beneficio clínico. En concreto, en el único gran en-
minución del 20% del riesgo de complicaciones sayo clínico disponible que comparó el fármaco frente
coronarias, estas cifras dependen del riesgo inicial y a placebo se observó un incremento del 25% del ries-
de la edad de los pacientes45. go de complicaciones cardiovasculares48. En clínica
disponemos de inhibidores de la hidroxi-3-metilgluta-
ril-CoA-reductasa (estatinas), fibratos, resinas que se-
Recomendaciones de las guías de práctica
cuestran los ácidos biliares, ácido nicotínico e inhibi-
clínica
dores selectivos de la absorción del colesterol
La figura 13 esquematiza las actuales recomenda- (ezetimiba). El tratamiento con estatinas, que en la ac-
ciones de las nuevas guías europeas de prevención46. tualidad constituye el tratamiento de elección, ha de-
En población general se recomienda alcanzar un coles- mostrado no sólo mejorar el perfil lipídico, en concre-
terol total < 190 mg/dl y un cLDL < 115 mg/dl con to reducir la concentración plasmática de cLDL, sino
objetivos de control lipídico en función de su riesgo que también se acompaña de un efecto favorable en el
significativamente más estrictos. Estas recomendacio- pronóstico cardiovascular, en particular coronario, de
nes son más exigentes que las propuestas por las guías los pacientes (figs. 14 y 15; tabla 1)45,49-50. Con dosis
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En todos los casos, hay que identificar y tratar todos los factores de riesgo. Los pacientes con ECV establecida,
diabetes tipo 1 o tipo 2 con microalbuminuria o hiperlipidemia grave ya se consideran de alto riesgo. Para los
demás pacientes, las tablas de riesgo podrán ser utilizadas en la estimación del riesgo general.

Enfermedad
cardiovascular Diabetes Dislipemia Riesgo Riesgo
establecida alto riesgo grave ≥ 5% < 5%

• Atención inicial al consejo dietético y ejercicio

junto con atención a todos los factores de riesgo Estilo de vida durante 3 meses Estilo de vida
luego reevaluar RIESGO y para reducir el
lípidos en plasma colesterol total
• Reducir el colesterol total a < 4,5 mmol/l
< 5 mmol/l
(~175mg/dl) o < 4 mmolo/l (~155 mg/dl) si es (< 190 mg/dl
posible, y el cLDL a 2,5 mmol/l (~100 mg/dl) y el cLDL
o < 2 mmol/l (~80 mg/dl) si es posible < 3 mmol/l
(115 mg/dl)
Colesterol total
• Estos requerirá tratamiento con estatinas en muchos casos. Riesgo aún < 190 mg/dl y
Estatinas recomendadas para todos los pacientes ≥ 5% cLDL < 115 mg/dl
con ECV y la mayoría de los diabéticos y riesgo
< 5% Seguimiento
independientemente de los valores basales

Las metas del tratamiento no se definen por el cLDL y los triglicéridos, sino que el cHDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) en varones
y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) en mujeres y triglicéridos de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son los marcadores de riesgo elevado.

Fig. 13. Recomendaciones de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular respecto al tratamiento hipolipemiante. Modificado de Graham et
al46.

Participantes con IM o enfermedad cardiovascular previa

30
Tratamiento
25
enfermedad (%)

Control
20
Índice de

15
10
5
0
Enfermedad Revascularización Ictus Enfermedad
coronaria coronaria 8 (4-12) vascular
NNT 1.000 pacientes mayor 27 (20-34) mayor
(IC del 95%) 30 (34-27) 48 (39-57)

Participantes sin IM o enfermedad cardiovascular previa

30
25 Tratamiento
enfermedad (%)

Control
20
Índice de

15
10
5
0 Fig. 14. Metaanálisis de datos de
Enfermedad Revascularización Ictus Enfermedad 90.056 participantes en 14 ensayos clí-
coronaria coronaria 5 (1-8) vascular nicos aleatorizados con estatinas. IM:
NNT 1.000 pacientes mayor 12 (9-16) mayor
(IC del 95%) 18 (14-23) 25 (19-31) infarto de miocardio; NNT: número de
pacientes que es necesario tratar. Mo-
dificado de los CTT Collaborators45.

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AFCAPS/TexCAPS

ALLHAT-LLT

ASCOT-LLA

CARDS

HPS

PROSPER

WOSCOPS

Fig. 15. Riesgos relativos de complica- CAMBINADO

ciones coronarias graves en ensayos clí- 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
nicos de prevención primaria con estati-
nas. El riesgo relativo combinado era A favor A favor
de estatina de grupo control
0,71 (IC del 95%, 0,60-0,83; p < 0,001).
Modificado de Thavendiranathan et al50.

TABLA 1. Metaanálisis de datos individuales de 61 táneos) y los fibratos incrementan el cHDL y reducen
estudios prospectivos con 55.000 muertes los triglicéridos, y los ácidos grasos omega-3 se pue-
cardiovasculares den utilizar en pacientes con hipertrigliceridemia. La
combinación de estatinas y fibratos puede ser de utili-
Cardiopatía Otras muertes
Edad (años)
isquémica
Ictus
cardiovasculares dad en ciertos pacientes, aunque su empleo debe mo-
nitorizarse de forma cuidadosa por la posibilidad de
40-49 0,45 (0,42-0,47) 0,87 (0,76-1,00) 0,62 (0,55-0,69) efectos adversos.
50-59 0,57 (0,55-0,58) 0,91 (0,85-0,97) 0,75 (0,71-0,79)
60-69 0,68 (0,66-0,69) 0,93 (0,89-0,97) 0,83 (0,80-0,86)
70-79 0,79 (0,78-0,81) 1,02 (0,97-1,06) 0,89 (0,85-0,92) Beneficios clínicos y pronósticos
80-89 0,85 (0,82-0,89) 1,05 (0,98-1,11) 1,02 (0,96-1,09) del tratamiento de la dislipemia. ¿Más allá
Los datos expresan hazard ratio (intervalo de confianza del 95%). Reducción de la reducción del cLDL?
de 1 mmol (40 mg/dl) de colesterol y riesgo de mortalidad vascular. Modifica-
do de Lewington et al49. Diversos metaanálisis publicados en los últimos
años han analizado este tema. Múltiples estudios expe-
rimentales y clínicos han demostrado que, además del
efecto hipolipemiante, el tratamiento con estatinas se
elevadas pueden lograr la regresión de la aterotrombo- acompaña de cambios en diversos marcadores de ries-
sis coronaria con una buena tolerabilidad. Los efectos go cardiovascular, en particular efectos antiinflamato-
adversos más habituales son musculares, aunque la rios e inmunomoduladores, antiagregación plaquetaria,
rabdomiolisis es rara; la alteración grave de las prue- mejoría de la función endotelial, prevención del daño
bas hepáticas es infrecuente y reversible tras retirar miocárdico y cerebral isquémico, etc. En muchos ca-
la medicación. En práctica clínica deben tenerse en sos, dichos cambios guardan una relación directa con
cuenta las posibles interacciones farmacológicas con la reducción del cLDL, aunque en algunas publicacio-
fármacos de uso frecuente como digoxina, warfarina, nes se han descrito verdaderos efectos pleiotrópicos
bloqueadores de los canales de calcio, sildenafilo, ci- extralipídicos. Los resultados de un análisis de meta-
closporina, etc.46. rregresión indican que, con independencia de la estra-
Los inhibidores directos de la absorción pueden tegia hipolipemiante, el beneficio pronóstico del trata-
combinarse con estatinas para lograr los objetivos li- miento hipolipemiante observado en 125 ensayos
pídicos, aunque una publicación reciente ha cuestio- clínicos de prevención primaria y secundaria se expli-
nado su eficacia en el remodelado carotídeo en pa- ca de forma casi exclusiva por la reducción del cLDL52
cientes hipercolesterolémicos51. Los ensayos clínicos (fig. 16). Por lo tanto, los efectos extralipídicos de las
actualmente en marcha ayudarán a precisar su papel estatinas parecen no contribuir de forma adicional a la
en el tratamiento de la dislipemia y el pronóstico car- reducción del riesgo cardiovascular más allá del deri-
diovascular. Las resinas son eficaces para reducir el vado por la reducción del cLDL tanto en prevención
cLDL, aunque incrementan los triglicéridos y tienen primaria como secundaria. Las intervenciones terapéu-
problemas de tolerabilidad gastrointestinal. El ácido ticas que no incluyen estatinas (dieta, quelantes de los
nicotínico (pendiente de comercializarse combinado ácidos biliares y cirugía ileal) parecen reducir el riesgo
con un compuesto que limita sus efectos adversos cu- de cardiopatía isquémica de manera similar. Por lo
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100
NHLBI
Reducción relativa del riesgo de IM

80 LRC;
NHLBI Slope = 1
y mortalidad coronaria (%)

60 Estudios
Oslo LA con estatinas POSCH
MRC
40

20

0
15 20 25 30 35 40
–20
Reducción cLDL Fig. 16. Riesgo de infarto de miocar-
dio y reducción de cLDL en estudios
con dieta, resinas, cirugía y estatinas.
Modificado de Robinson et al52.

tanto, con base en los resultados de este análisis, más de revascularización) al analizar el subgrupo sin enfer-
que en los posibles efectos pleiotrópicos, la selección medad cardiovascular previa (reducción del 19%; p <
de la estatina debe guiarse por su eficacia en reducir el 0,004). De nuevo los pacientes con cHDL bajo y trigli-
cLDL en función de los objetivos lipídicos de cada pa- céridos elevados parecían concentrar el beneficio tera-
ciente. Factores como el coste, interacciones farmaco- péutico. Sin duda los resultados de estos estudios limi-
lógicas y seguridad son elementos que también hay tan el papel de los fibratos en las actuales guías de
que tener en cuenta. práctica clínica como tratamiento de la dislipemia.
Merece un comentario especial los resultados de
un estudio de publicación reciente que analiza en pa-
Tratamiento farmacológico de la dislipemia
cientes con hipercolesterolemia familiar la eficacia
en prevención primaria
del tratamiento con una estatina a dosis elevada fren-
La mayoría de la información disponible en esta te a su combinación con un inhibidor de la absorción
área procede de estudios con estatinas aunque, como de colesterol (ezetimiba)51. El objetivo primario del
ya hemos comentado, la decisión de iniciar el trata- estudio eran los cambios en el espesor íntima-media
miento farmacológico debe basarse en las recomenda- carotídea valorados mediante ecografía. Tras 2 años
ciones de la guías de práctica clínica, que establecen de seguimiento y una diferencia de aproximadamente
tanto el umbral para iniciar la terapia como sus objeti- 50 mg/dl en el cLDL a favor del grupo asignado a la
vos. terapia combinada no se observaron diferencias sig-
Los resultados con otros hipolipemiantes son de me- nificativas a pesar de dichos cambios lipídicos y una
nor relevancia y destacan los del Helsinki Heart significativa reducción de la concentración plasmáti-
Study53, que incluyó a varones con hiperlipemia com- ca de proteína C reactiva. A pesar de estos resultados
binada en los que el tratamiento con gemfibrocilo se y a la espera de las conclusiones de estudios pronós-
acompañó de una reducción del 34% del riesgo de ticos en marcha, creemos que ezetimiba debería con-
muerte coronaria e infarto de miocardio no fatal. En tinuar como una posible alternativa terapéutica en
un análisis de subgrupos, dicho beneficio se concen- combinación con estatinas. La selección de pacien-
traba en pacientes con triglicéridos > 200 mg/dl y tes, en su mayoría pretratados con estatinas, el escaso
cHDL < 42 mg/dl, en los que la reducción del riesgo incremento del espesor íntima-media basal y el terri-
alcanzaba el 66%. torio vascular estudiado podrían haber condicionado
Los resultados del estudio FIELD54 extiende dicha los resultados.
observación a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Con estatinas, los resultados de un metaanálisis in-
sin enfermedad cardiovascular previa tratados con fe- dican que la reducción de la incidencia de complica-
nofibrato, que constituían el 90% de los 9.795 pacien- ciones coronarias graves, procedimientos de revascula-
tes incluidos. El 11% de reducción del riesgo relativo rización coronaria e ictus es proporcional a la
de que se produjera uno de los componentes del obje- reducción absoluta de cLDL y que la proporción de la
tivo primario no alcanzaba significación estadística, reducción del riesgo es independiente de las concen-
que sí se observaba en el objetivo secundario (infarto traciones basales de colesterol y otras características
de miocardio, ictus, muerte cardiovascular y necesidad (edad, sexo o enfermedad cardiovascular)45. Sin em-
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TABLA 2. Comparación de la reducción del riesgo con estatinas en pacientes en prevención primaria y
secundaria
RRR RRa NNT

Primaria Secundaria Primaria Secundaria Primaria Secundaria

CC graves 29,2 20,8 1,66 2,4 60 33

CCV graves 14,4 17,8 0,37 0,8 268 33
IM no fatales 31,7 ND 1,65 ND 61 ND
Revascularizaciones 33,8 20,3 1,08 2,7 93 37
CC: complicaciones coronarias; CCV: complicaciones cerebrovasculares; IM: infarto de miocardio; ND: no disponible; NNT: número de pacientes que es necesario
tratar; RRa: reducción del riesgo absoluto; RRR: reducción del riesgo relativo.
Modificado de Thavendinarathan et al50.

bargo, la decisión de iniciar el tratamiento, al menos las recomendaciones generales de prevención primaria
en las estrategias de prevención primaria, debería ba- con base en la estimación del riesgo cardiovascular.
sarse, como indican las guías, en el riesgo cardiovas- En este grupo de población no se observó un incre-
cular basal de los pacientes. mento significativo del riesgo de cáncer ni de toxici-
En esta recomendación debe tenerse en cuenta tam- dad hepática o muscular, confirmando el excelente
bién los resultados de un tercer metaanálisis sobre sie- perfil de tolerabilidad de las estatinas.
te ensayos clínicos con estatinas que incluyeron a
42.848 pacientes, el 90% de ellos sin enfermedad car-
CONCLUSIONES
diovascular clínica previa50. Tras un seguimiento me-
dio de 4,3 años, el tratamiento redujo el riesgo relativo La prevención primaria farmacológica de la HTA y
de complicaciones coronarias graves, ictus y necesidad la dislipemia debe acompañarse de cambios en el esti-
de revascularizaciones el 29% (p < 0,001), el 14,4% (p lo de vida e integrarse en el conjunto de iniciativas te-
= 0,02) y el 33,8% (p < 0,001), respectivamente. El rapéuticas destinadas a reducir el riesgo cardiovascular
tratamiento con estatinas se acompañó de una reduc- general de la población. Las intervenciones, en línea
ción del 22,6% de la mortalidad coronaria, que no al- con las actuales recomendaciones de las guías de prác-
canzó significación estadística, al igual que la mortali- tica clínica, deben ajustarse al riesgo basal de los pa-
dad por cualquier causa. Merece destacarse que los cientes con objetivos de control que difieren en rela-
beneficios se observan con independencia del valor ción con dicho riesgo. Diversos estudios han señalado
basal de cLDL y presencia de factores de riesgo con- la potenciación recíproca de la eficacia del tratamiento
comitantes, aunque se describe una asociación directa farmacológico de la HTA y la dislipemia. Los datos re-
entre la magnitud del beneficio, el riesgo cardiovascu- cientes de analizar la evolución de marcadores de daño
lar basal y la intensidad de la reducción del cLDL. En orgánico subclínico (hipertrofia ventricular izquierda y
la tabla 2 se observa una comparación de la reducción espesor de íntima-media carotídea) en indios america-
del riesgo en pacientes en prevención primaria y se- nos diabéticos son un buen ejemplo de la necesidad de
cundaria. El tratamiento con estatinas parece ser coste- intervención multifactorial en relación con el riesgo57.
eficaz en la prevención primaria de pacientes de alto
riesgo cardiovascular con un riesgo absoluto de enfer-
medad coronaria a 10 años > 20% según las tablas de
Framingham (> 5% empleando las tablas SCORE), BIBLIOGRAFÍA
con una desfavorable relación en individuos de bajo
1. Medrano MJ, Pastor-Barriuso R, Boix R, Del Barrio JL, Damián
riesgo (< 10%). Para el tratamiento de pacientes de J, Álvarez R, et al, investigadores del estudio ZACARIS. Riesgo
riesgo intermedio, deben seguirse las actuales reco- de enfermedad coronaria atribuible a factores de riesgo
mendaciones de las guías de práctica clínica, que res- cardiovascular en la población española. Rev Esp Cardiol.
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en diabéticos obligan en la práctica a emplear estatinas España. Rev Esp Cardiol. 2007;60:476-85.
en una elevada proporción de pacientes, y los resulta- 3. Mancia G, De Baker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
dos de los estudios CARDS55 y HPS56 han sido decisi- Germano G, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de
vos en dicha directriz. Sin embargo, es posible que los la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2007;60:968e1-e94.
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morbilidades no constituyan una población de alto risk function: the VERIFICA Study. J Epidemiol Community
riesgo, y en la decisión terapéutica deberían seguirse Health. 2007;61:40-7.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):861-79 877

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