Es un tumor maligno, con alta capacidad para producir metástasis.
Puede
originarse en la piel y las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, el SNC, el
mesenterio y el oído interno.
Se trata de una enfermedad génica, cuya patogenia debe entenderse como una
serie de eventos moleculares (alteraciones genéticas y fenómenos epigenéticos)
que conducen al fenotipo maligno.
El melanoma puede surgir tanto de los melanocitos (o de sus células madres) de la
piel normal, como de ciertas lesiones precursoras (nevo displásico o atípico, nevo
melanocítico congénito gigante).
El melanoma cutáneo (MC) es uno de los pocos tumores malignos cuyas tasas de
incidencia y mortalidad están en aumento en muchas partes del mundo,
particularmente en la población de raza blanca (caucásicos).
En la Argentina, país extenso con diferencias tanto en el nivel socioeconómico
como en el tipo de etnia, se han descrito variaciones en las tasas de mortalidad por
MC. El número de defunciones y la tasa de mortalidad van en aumento, llegando
para el 2004 a un promedio de 2.471 muertes/año (con una tasa de mortalidad de
1,3 defunciones /100.000 personas).
Los factores de riesgo para el melanoma incluyen
La exposición al sol sin foto protección adecuada, especialmente cuando
hay quemaduras solares repetidas con ampollas
El bronceado repetido con rayos ultravioleta A (UVA) o tratamientos con
psoraleno más UVA (PUVA)
Cáncer de piel no melanoma
Antecedentes familiares y personales de melanoma u otros canceres
cutáneos
Raza: Piel clara, pecas, cabellos rubios o rojizos
Los lunares atípicos, en particular > 5
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Aumento de la cantidad de nevos melanocíticos
Inmunosupresión
Léntigo maligno
Nevo melanocítico congénito > 20 cm (nevos congénitos gigantes)
Síndrome del lunar atípico (síndrome de nevo displásico)
Síndrome de lunar-melanoma atípico familiar
Mutaciones de oncogenes de la línea germinal, incluyendo BRCA2
Sexo y edad: edad avanzada, con ligero predominio por el sexo masculino
Aquellas personas con factores de riesgo deberán particularmente recibir pautas
sobre fotoeducación (conocer el daño que producen las RUV si se exponen a ellas
en forma indebida) y de fotoprotección (enseñarles cómo implementar medidas
protectoras para evitar sus efectos nocivos). Enseñar e inculcar el autoexamen
dermatológico y consultar periódicamente al médico dermatólogo.
Los pacientes con antecedentes personales de melanoma tienen un mayor riesgo
de volver a presentar lesiones similares. Las personas que tienen familiares de primer
grado con antecedentes de melanoma tienen un riesgo mayor (hasta 6 u 8 veces).
El melanoma es menos frecuente entre las personas con pigmentación más oscura;
cuando ocurre, el lecho ungueal, las palmas y las plantas son más afectadas.
Aproximadamente el 30% de los melanomas se desarrollan a partir de lunares
pigmentados (la mitad de lunares típicos y la mitad de lunares atípicos); casi todos
los demás se originan en melanocitos de la piel normal. Los lunares atípicos (nevos
displásicos) pueden ser precursores del melanoma.
Existen 4 tipos principales de melanoma y unos pocos subtipos menores.
Este tipo constituye el 70% de los melanomas. Suelen
ser asintomáticos y ocurren sobre todo en las piernas
en las mujeres y el torso en los varones.
La lesión suele ser una placa con áreas irregulares y
sobreelevadas, induradas, de color marrón, que suelen
tener manchas de color rojo, azul, blanco o negro y, en
ocasiones, nódulos negro azulados. Pueden observarse pequeñas irregularidades a
lo largo de los bordes, con agrandamiento o cambios de color.
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En el examen histológico, los melanocitos atípicos invaden de manera
característica la dermis y la epidermis. Este tipo de melanoma más comúnmente
tiene la activación de mutaciones en el gen BRAF en V600.
Este tipo constituye el 15 al 30% de los melanomas. Puede ocurrir
en cualquier parte del cuerpo y aparece como una pápula o
placa de color oscuro, protuberante, con un color que varía entre
el gris perlado y el negro.
A menos que se ulcere, el melanoma nodular es asintomático, aunque los
pacientes suelen consultar debido a que la lesión se agranda con rapidez.
Este tipo constituye el 5% de los melanomas. Tiende a ocurrir en adultos mayores.
Se origina de un léntigo maligno (peca de Hutchinson o melanoma maligno in situ—
una mácula de color marrón similar a una peca).
El léntigo maligno suele aparecer en la cara u otras
áreas expuestas al sol en forma crónica como máculas
o parches asintomáticos, planos, de color marrón, con
forma irregular, con manchas marrones más oscuras o
negras en la superficie.
Cuando los melanocitos malignos invaden la dermis, la
lesión recibe el nombre de melanoma maligno
lentiginoso y el cáncer puede metastatizar. Este tipo de melanoma
más comúnmente tiene mutaciones en el gen C-kit.
Este tipo constituye solo el 2 al 10% de los melanomas. En las personas de piel oscura
el melanoma acral lentiginoso es el más frecuente, pues raras veces se desarrollan
otros tipos de melanoma.
El melanoma acral lentiginoso parece en
palmas, plantas y piel subungueal, y tiene una
histología similar a la del melanoma maligno
lentiginoso.
Este tipo de melanoma a menudo tiene
mutaciones en el gen C-kit.
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El melanoma amelanótico es un tipo de melanoma que no produce pigmento.
Puede ser cualquiera de los 4 tipos principales y generalmente se agrupa con las
categorías menores de melanoma, como el melanoma
spitzoide, el desmoplásico, el neurotrópico y otros.
Es responsable de < 10% de los melanomas, los melanomas
amelanóticos pueden ser de color rosa, rojo o marrón claro y
pueden tener bordes bien definidos. Su apariencia puede
sugerir lesiones benignas, o una forma de cáncer de piel no
melanoma, y por lo tanto conducir a un diagnóstico tardío y
posiblemente a un peor pronóstico.
Se debe considerar biopsia y evaluación histológica si los lunares tienen ciertas
características preocupantes (conocido como el ABCDE del melanoma):
Gold estándar →
Debe incluir:
Localización anatómica.
Diagnóstico: tipos histológicos.
Espesor (Breslow): El máximo espesor tumoral se mide con un ocular
micrométrico calibrado, en un ángulo recto con la piel normal adyacente.
Ulceración: La ulceración en melanoma se define como la combinación de
los siguientes rasgos: ausencia epidérmica completa; evidencia de cambios
reactivos (por ej.: depósito de fibrina, neutrófilos); y adelgazamiento,
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desaparición o hiperplasia de la epidermis vecina, en ausencia de trauma o
de un procedimiento quirúrgica reciente.
Descripción de los márgenes:
• Márgenes periféricos:
▪ No evaluables.
▪ No comprometidos por melanoma invasor.
▪ Comprometidos por melanoma invasor.
▪ No comprometidos por melanoma in situ.
▪ Comprometidos por melanoma in situ.
• Margen profundo:
▪ No evaluable
▪ No comprometido por melanoma invasor.
▪ Comprometidos por melanoma invasor.
Recuento mitótico: Es una determinación del número de mitosis por unidad
de superficie.
Fase de crecimiento tumoral: Radial, vertical o indeterminada
Invasión vascular: No identificada, Presente o Indeterminada.
Invasión perineural: No identificada, Presente o Indeterminada.
Linfocitos infiltrantes intratumorales (TILs): No identificados o presentes.
Presencia de fenómenos de regresión tumoral: Los fenómenos de regresión
deben constar en un informe histopatológico, sobre todo cuando exista
correlación con la clínica y la dermatoscopía. En melanomas “finos” pueden
tener incidencia en la decisión de investigar ganglio centinela.
No se recomienda el
estudio rutinario de ganglio centinela en melanoma mediante biopsia
intraoperatoria. La evaluación del compromiso ganglionar puede variar desde la
presencia de células tumorales aisladas hasta metástasis que pueden categorizarse
según su extensión.
La estadificaicón del melanoma se basa en los criterios clínicos y patológicos y
tiene una correlación estrecha con el sistema de clasificación de tumor-ganglios-
metástasis (TNM). El sistema de estadificación clasifica los melanomas según se trate
de enfermedad local, regional o a distancia:
Estadio I y II: melanoma primario localizado.
Estadio III: metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
Estadio IV: enfermedad metastásica a distancia.
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Resección quirúrgica
Posiblemente, radioterapia adyuvante, imiquimod, o crioterapia
Para el melanoma metastásico o irresecable, inmunoterapia (p. ej.,
pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab), terapia dirigida (p. ej., vemurafenib,
dabrafenib, encorafenib) y radioterapia
El tratamiento primario es la resección quirúrgica (resección local amplia). El
melanoma maligno lentiginoso y el léntigo maligno suelen tratarse con resección
local amplia y, de ser necesario, injerto cutáneo.
El tratamiento ideal del melanoma in situ es la resección quirúrgica. Si los pacientes
se niegan o no son candidatos a tratamiento quirúrgico (p. ej., debido a
comorbilidades o la afección de áreas cosméticamente importantes), se puede
considerar imiquimod1 y crioterapia2.
El tratamiento del melanoma metastásico incluye típicamente
Inmunoterapia
Terapia molecular dirigida
Radioterapia
Rara vez resección quirúrgica
La enfermedad metastásica suele ser inoperable, pero en determinados casos
pueden extirparse las metástasis localizadas y regionales para ayudar a eliminar la
enfermedad residual y prolonga la supervivencia.
La inmunoterapia con anticuerpos anti- muerte programada polonga la
supervivencia. Inhiben el receptor de PD-1 que atenúa las respuestas de las células
T efectoras contra los cánceres.
La radioterapia puede usarse cuando no es posible lograr márgenes de resección
seguros debido a la ubicación, en el melanoma desmoplásico, en el melanoma
localmente recidivante después de la resección y como tratamiento paliativo en
las metástasis cerebrales, pero la respuesta es escasa.
1 es una crema tópica que se usa para tratar ciertas afecciones de la piel, como queratosis actínicas
(manchas planas y escamosas causadas por la exposición al sol), carcinoma de células basales superficiales
y verrugas genitales y perianales
2 es un tratamiento que utiliza frío extremo para destruir células cancerosas y tejido anormal
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