SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DATOS DEL DIAGNÓSTICO FECHA ____/____/_________
EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA |__| PESQUISA |__| CONTACTO |__|
SPSS: AFILIACIÓN SPSS CICATRIZ DE BCG: SI |__| NO |__|
FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD LOCALIZACIÓN: PULMONAR |__| MENINGEA |__| OTRA |__|
SEXO: MUJER HOMBRE ENTIDAD DE NACIMIENTO COMPROBACIÓN: BACILOSCOPÍA |__|__|__| CULTIVO |___|
NOMBRE (S) BIOPSIA |___| OTRO |___| ________________________________
APELLIDOS: PATERNO TIPO PACIENTE: CASO NUEVO |__| RECAÍDA |__| REINGRESO |__|
MATERNO FRACASO |__| REFERIDO |__|
CURP ENFERMEDADES ASOCIADAS *: |___| |___| |___| |___| |___|
DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DETECCIONES
DOMICILIO PRIMARIO VIH: FECHA ____/____/_________ RESULTADO: _________________________________
DIABETES MELLITUS: FECHA ____/____/_________ RESULTADO: _________________________________
OTRO DOMICILIO TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO ____/____/_________ ESQUEMA: PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO PRIMARIO |__|
TELEFONO: FIJO CELULAR FASE DURACIÓN PERIODO DOSIS
CORREO ELECTRÓNICO: INTENSIVA
OCUPACIÓN: SOSTEN
CONTROL DE CITAS
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los medicamentos
MES DÍA deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre CITAS ASISTENCIAS BAAR
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EGRESO DE CONTROL
Fecha |__|__||__|__||__|__| CAUSA: Curación |__| Término de tratamiento |__| Fracaso |__| Traslado |__| Abandono |__| Defunción por Tb |__| Defunción por otra causa |__|
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
ANVERSO SIS-2016
SIS-SS-20-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
EXAMEN DE RESULTADOS DIAGNÓSTICO ACCIONES
CICATRIZ SÍNTOMAS PPD
NOMBRE EDAD SEXO BCG BACTE- ENFER- QUIMIO-
RIOLÓ- RAYOS X MEDADES PRIMO- Tb NO Tb PROFI- TRATA-
GICOS FECHA FECHA DE LECTURA ASOCIADAS* INFECCIÓN LAXIS MIENTO
APLICACIÓN LECTURA mm
VISITAS DOMICILIARIAS
SOLICITUD REALIZACIÓN
FECHA MOTIVO FECHA RESULTADO
OBSERVACIONES
* 1.VIH/SIDA, 2.Alcoholismo, 3.Diabetes, 4.Desnutrición, 5.Cirrosis hepática, 6.Neoplasias, 7.Insuficiencia cardiaca, 8.EPOC, 9.Edema Agudo Pulmonar, 10.Otras
REVERSO SIS-2016
