NOMBRES: ______________________________________________ EDAD: _____________ o IgM o DENGUE IGM/IGG

o IgA o INFLUENZA A-B

HEMATOLOGÍA TORCH o IgE Total FECHA:
o Hemograma Completo o Toxo IgG o Toxo IgM NOMBRES: ______________________________________________ EDAD: _____________
o Hematocrito/Hemoglobina o Rubeola IgG o Rubeola IgM
o Recuento de Plaquetas o CMV IgG o CMV IgM HEMATOLOGÍA TORCH
o Fórmula Leucocitaria o Herpes I IgG o Herpes I IgM o Hemograma Completo o Toxo IgG o Toxo IgM
o Eritrosedimentación o Herpes II IgG o Herpes II IgM o Hematocrito/Hemoglobina o Rubeola IgG o Rubeola IgM
o Índices hematimétricos ORINA o Recuento de Plaquetas o CMV IgG o CMV IgM
o Reticulocitos o Examen General de o Proteinuria 24 Hrs o Fórmula Leucocitaria o Herpes I IgG o Herpes I IgM
o Grupo Sanguíneo y Rh Orina o Creatinina o Eritrosedimentación o Herpes II IgG o Herpes II IgM
COAGULOGRAMA o Gota Fresca o Microalbuminuria o Índices hematimétricos ORINA
o T. de Trombina o Clarence de o Reticulocitos o Examen General de o Proteinuria 24 Hrs
o T. de Sangría Creatinina o Grupo Sanguíneo y Rh Orina o Creatinina
o T. de Protombina/INR HECES COAGULOGRAMA o Gota Fresca o Microalbuminuria
o T. de Tromboplastina o Moco fecal o T. de Trombina o Clarence de
o Fibrinógeno o Coproparasitológico simple o T. de Sangría Creatinina
o Dímero D o Coproparasitológico seriado o T. de Protombina/INR HECES
QUÍMICA SANGUÍNEA o H. pylori en Heces o T. de Tromboplastina o Moco fecal
o Glicemia Basal o Hierro sérico o Rotavirus o Fibrinógeno o Coproparasitológico simple
o Glicemia Post-pandrial o Vitamina b12 o Sangre oculta o Dímero D o Coproparasitológico seriado
o Curva de Tolerancia a la o Ferritina CULTIVO + ANTIBIOGRAMA QUÍMICA SANGUÍNEA o H. pylori en Heces
Glucosa o Ácido fólico o Urocultivo o Glicemia Basal o Hierro sérico o Rotavirus
o Hemoglobina Glicosilada o Sodio o Hemocultivo o Glicemia Post-pandrial o Vitamina b12 o Sangre oculta
o Urea o Potasio o Secreción vaginal o Curva de Tolerancia a la o Ferritina CULTIVO + ANTIBIOGRAMA
o Creatinina o Cloro o Secreción faríngea Glucosa o Ácido fólico o Urocultivo
o BUN ureico o Magnesio o Cultivo para hongos ó Fungiograma o Hemoglobina Glicosilada o Sodio o Hemocultivo
o Ácido Úrico o Calcio iónico o Urea o Potasio o Secreción vaginal
o PCR HORMONAS PANEL HEPATITIS o Creatinina o Cloro o Secreción faríngea
o Colesterol total o ASTO o T3 Hepatitis A o BUN ureico o Magnesio o Cultivo para hongos ó Fungiograma
o Colesterol HDL o LATEX A.R o T4 o HAV IgG o Ácido Úrico o Calcio iónico
o Colesterol LDL o Factor Reumatoide o T4 libre o HAV IgM o PCR HORMONAS PANEL HEPATITIS
o Triglicéridos SEROINMUNOLOGIA o TSH Hepatitis B o Colesterol total o ASTO o T3 Hepatitis A
o VLDL o Test H. pylori o Prolactina o HBsAG o Colesterol HDL o LATEX A.R o T4 o HAV IgG
o TGO/AST o Reacción Widal o Testosterona Hepatitis C o Colesterol LDL o Factor Reumatoide o T4 libre o HAV IgM
TGP/ALP o Progesterona o HC o Triglicéridos SEROINMUNOLOGIA o TSH Hepatitis B
o o Test Chagas
o Bilirrubinas T-D-I o Test pack o VLDL o Test H. pylori o Prolactina o HBsAG
o Fosfatasa Alcalina PSA Libre OTROS: TGO/AST o Testosterona Hepatitis C
o o o Reacción Widal
Amilasa V.I.H ________________________________________ o Progesterona o HC
o o o TGP/ALP o Test Chagas
Lipasa VDRL ________________________________________
o o o Bilirrubinas T-D-I o Test pack
________________________________________ OTROS:
o GOT o Fosfatasa Alcalina o PSA Libre
________________________________________ ________________________________________
o Proteínas Totales o LDH o Amilasa o V.I.H
o Albúminas o CPK Total o Lipasa o VDRL ________________________________________
o Globulinas CK-MB ________________________________________
o o GOT
________________________________________
INMUNOLOGIA o Troponina-T o Proteínas Totales o LDH
o IgG o Mioglobina o Albúminas o CPK Total
SEROLOGIA o Globulinas o CK-MB
INMUNOLOGIA o Troponina-T
o Mioglobina
o IgG SEROLOGIA
o IgM o DENGUE IGM/IGG
o IgA o INFLUENZA A-B
o IgE Total FECHA:

NOMBRES: __________________________________________ EDAD: __________

NOMBRES: __________________________________________ EDAD: __________
EXAMENES COMPLEMETARIOS DE IMAGENOLOGIA EXAMENES COMPLEMETARIOS DE IMAGENOLOGIA

ECOGRAFIA ECOGRAFIA

RAYOS X RAYOS X

TAC TAC

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

SEXO: _______________ FECHA: ________________ HORA: __________________ SEXO: _______________ FECHA: ________________ HORA: __________________

SELLO MEDICO SELLO MEDICO