(ANEXO 1 ANVERSO)
SOLICITUD PARA OBTENER
MEDALLA "MAESTRO RAFAEL RAMÍREZ"
PROMOCIÓN 2025 JALISCO
POR 30 AÑOS DE SERVICIO EFECTIVO DOCENTE
SOSTENIMIENTO FEDERAL
Esta solicitud deberá ser llenada con letra de molde con tinta azul y sin tachaduras.
R F C:
CURP:
NOMBRE:
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre (s) )
DOMICILIO PARTICULAR:
(Calle y Nº.) (Colonia o Población)
(Sector o Municipio) (Entidad Federativa) (Código Postal) (Teléfono)
(Correo Electrónico) (Teléfono Celular)
CENTRO DE TRABAJO:
(Clave del área donde presta sus servicios) (Nombre)
(Calle y Nº.) (Colonia o Población) (Sector o Municipio)
(Entidad Federativa) (Código Postal) (Teléfono) (Ext.)
PLAZA (S) O PUESTO (S) QUE DESEMPEÑA O DESEMPEÑÓ:
CLAVE PRESUPUESTAL DENOMINACIÓN DE PUESTO
FECHA DE INGRESO A LA SECRETARÍA DE EDUCACIÓN:
(Día) (Mes) (Año) SELLO DE
RECIBIDO
Nota: la recepción de esta solicitud es para validación y no garantiza el pago del estímulo
(ANEXO 1 REVERSO)
Jubilado:
Si *
No
En trámite* * A partir de:
Incorporado a un programa de Retiro Voluntario:
Si * * En la Unidad Administrativa:
No * En fecha:
Se aplican descuentos a mis ingresos por concepto de pensión alimenticia a favor de las siguientes personas
con los porcentajes y teléfonos para su localización indicados a continuación:
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO
En caso de que se me otorgará el estímulo y falleciere antes de recibirlo, designo Firma del solicitante del estímulo y
como beneficiarios(as) a la(s) siguientes persona(s), con el(los) porcentaje(s) que que confirma a los beneficiarios:
indico a continuación:
Nombres (s) y porcentajes (s):
Por este conducto solicito el Premio o Estímulo señalado; manifestando que tengo conocimiento de los
requisitos para su otorgamiento, y declaro bajo protesta de decir verdad, que NO LO HE RECIBIDO CON
ANTERIORIDAD, asi como que los datos aqui asentados: SON CIERTOS.
AVISO DE PRIVACIDAD. Este documento puede contener datos personales de acuerdo a lo establecido en el artículo 3, fracciones IX y X de la Ley de Protección de Datos
Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de Jalisco y sus Municipios, así como información confidencial de conformidad al artículo 21 de la Ley de Transparencia y
Acceso a la Información Pública del Estado de Jalisco y sus Municipios.
Atendiendo a lo establecido por el artículo 72 de la citada Ley de Protección de Datos Personales, el receptor, que adquiere el carácter de responsable, de los datos personales
deberá tratar los mismos comprometiéndose a garantizar su confidencialidad y únicamente utilizarlos para los fines que le fueron transferidos. El tratamiento de esta información
deberá cumplir en todo momento con las disposiciones de las leyes antes señaladas, por lo que cualquier transferencia o tratamiento de los datos por personas o entidades
distintas a las dirigidas se encuentra prohibido; salvo las excepciones contempladas en los artículos 15 y 75 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos
Obligados del Estado de Jalisco y sus Municipios.
(Lugar) (Día) (Mes) (Año)
(Firma)
NOTA:
Esta solicitud es gratuita y deberá llenarla el trabajador por duplicado, anexando la documentación señalada en la
convocatoria, conservando una copia con el sello de su Unidad Administrativa de adscripción como acuse de recibo;
cualquier aclaración sobre el resultado de su gestión debera solicitarlo en la misma Unidad Administrativa.
En caso de fallecimiento y que el trámite sea procedente, la entrega se hará conforme a las bases de la convocatoria
públicada para este estímulo.
