Cirugía general
Fístulas
gastrointestinales
PIERO KOO DOIG
Estudiante del 6to año de medicina humana
Host del podcast: Hackeando cirugía general
Amplia experiencia en Cirugía 1
Quinto superior 6 años consecutivos
Fistulas gastrointestinales
Volúmenes diarios y composición de las secreciones
Fistulas gastrointestinales
Definiciones y causas
DEFINICIONES:
❑ FISTULA: Comunicación anómala entre dos superficies, una de las cuales es un órgano hueco.
❑ FISTULA ENTEROCUTÁNEA: Comunicación anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con
salida de contenido gastrointestinal a través de la misma.
❑ FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA: Comunicación entre la luz intestinal y la superficie de una herida
abdominal abierta (pérdida importante de tejido de la pared abdominal).
✓ Laparotomía para el control del daño.
✓ Abdomen abierto
CAUSAS ESPONTANEAS:
❑ Inflamatorias:
• Diverticulitis, apendicitis, Enfermedad CAUSAS PROVOCADAS:
de Crohn ❑ Cirugías (75 a 85 %)
❑ Traumatismo abdominal.
❑ Infecciones:
❑ Enteritis por radiación. FISTULA ENTEROCUTÁNEA
• Amebiasis, ascaridiasis, fiebre tifoidea,
tuberculosis intestinal.
❑ Neoplasias de colón y estómago.
Factores que impiden el cierre espontáneo: ✓ Obstrucción distal
✓ Volumen de secreción > 500 ml/24 h ✓ Cavidad del absceso no drenada
✓ Alteración importante de > 50% de la circunferencia intestinal. ✓ Cuerpo extraño en el trayecto fistuloso
✓ Enfermedad inflamatoria intestinal activa ✓ Longitud del trayecto fistuloso < 2,5 cm
✓ Enteritis por radiación
Fistulas gastrointestinales
Clasificación
Según su trayecto Según su debito o secreción Según la localización
Simples Complejas Bajo Moderado Alto Proximal Distal
Gástrica.
Múltiples Duodenal. Íleon distal.
1 solo trayecto < 200 ml / 24 hrs 200 a 500 ml / 24h > 500 ml / 24 hrs Yeyunal
trayectos Colon.
Íleon proximal
CUADRO CLINICO TIPICO:
• Paciente febril recién operado con una herida eritematosa que cuando se retiran algunas suturas cutáneas se
observa una secreción purulenta o sanguinolenta.
Fistulas gastrointestinales
Diagnostico
El diagnóstico definitivo se realizará tras la demostración de una conexión anormal entre el tubo digestivo y la piel o la herida.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ESTUDIOS CONTRASTADOS FISTULOGRAFÍA
Evidenciar la anatomía de la fístula, demostrar la existencia de
Transito intestinal o enema opaco.
abscesos abdominales o colecciones asociadas y áreas de
Cuando existen dudas clínicas o con la TC sobre la
obstrucción intestinal distales a la fístula. existencia de una fístula
Fistulas gastrointestinales
Complicaciones médicas
Alcalosis Acidosis
Fistulas Deshidratación metabólica. metabólica Hipokalemia. Hipocloremia. Hiponatremia. Desnutrición
Moderada a Moderada a
Gástricas Leve a moderada Presente - severa severa Leve Moderada
Moderada a Moderada a
Duodenales Moderada a severa - Presente Leve Moderada severa severa
Moderada a Moderada a Moderada a
Yeyunales Moderada a severa - Presente Leve a Moderada severa severa severa
Moderada a Moderada a
Ileales Moderada a severa - Presente Leve a Moderada Moderada
severa severa
Moderada a
Pancreatitis Moderada a severa - Presente Leve a Moderada Moderada Moderada
severa
Deshidratación que puede llegar a La hipokalemia es el déficit electrolítico más
shock hipovolémico. frecuente, deberá reponerse vía central.
La malnutrición y las pérdidas de líquido han sido
tradicionalmente las principales causas de muerte en
los pacientes con fístulas en el intestino delgado
Fistulas gastrointestinales
Tratamiento médico
✓ Pérdidas hidroelectrolíticas agudas requieren cristaloides. ✓ Reposición de bicarbonato de sodio (HCO3 < 15 mEq/L)
✓ Reposición de electrolitos (sodio y potasio).
TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICO Y ÁCIDO-BASE
CONTROL DEL DÉBITO INTESTINAL
• Octreotide, reduce las secreciones intestinales y
facilita la absorción de agua y electrolitos.
• Loperamida pueden reducir el débito de las TRATAMIENTO CONSERVADOR DE 6
SEMANAS
fístulas intestinales.
MANEJO DE
FISTULAS
INFECCIÓN Y SEPSIS DESNUTRICIÓN
Control de la sepsis Optimización del estado nutricional
✓ Todas las infecciones deben drenarse adecuadamente por vía ✓ Nutrición enteral.
percutánea o quirúrgica. • Fistulas de bajo debito (< 200 ml/24 h)
✓ Administración del antibiótico adecuado. • Fistulas de moderado debito (200 a 500 ml/24h)
✓ Drenaje percutáneo o quirúrgico. ✓ Nutrición parenteral.
• Fistulas de alto debito (>500 ml/24h).
Fistulas gastrointestinales
Soporte nutricional
,
Fistulas gastrointestinales
Factores que influyen en el cierre espontaneo
Fistulas gastrointestinales
Tratamiento quirúrgico
INDICACIONES:
• No hay cierre de fistula con tratamiento conservador mayor a 6 semanas.
• Fistula con sepsis incontrolada por absceso.
• Presencia de obstrucción distal o dehiscencia completa
Factores que influyen en forma negativa en el cierre de una fístula
entérica:
Factores del paciente
• Nutrición deficiente
• Medicamentos, como esteroides
Factores etiológicos
• Fístula maligna
• Fístula relacionada con enfermedad de Crohn
• Fístula en campos sometidos a radiación
Sitio de la fístula
• Gástrica
• Duodenal
Factores locales
• Persistencia de inflamación local y septicemia
• Presencia de cuerpo extraño (p. ej., mallas o suturas)
• Epitelización del trayecto fistuloso
• Trayecto fistuloso < 2 cm
• Obstrucción distal al sitio de la fístula La mejor opción es extirpar el trayecto de la fístula y resecar una
pequeña cantidad del intestino asociado seguido de una anastomosis
para restablecer la continuidad intestinal.
