FIEBRES HEMORRÁGICAS ANGELO DI RIENZO
ARBOVIROSIS
a) Enfermedades virales transmitidas por un vector artrópodo hematófago de un vertebrado a otro.
b) El vector adquiere la infección cuando succiona la sangre de un hospedador en FASE DE VIREMIA PERSISTENTE.
c) Los virus transmitidos presentan genoma ARN de cadena simple y de polaridad positiva (Por ende, son directamente
infectantes y se replican en el citoplasma)
DENTRO DE ESTAS TENEMOS:
- Dengue y zika (FLAVIVIRUS).
- Chikungunya (ALFAVIRUS).
EPIDEMIOLOGIA
- No tienen predilección por edad y sexo.
- La perpetuación del arbovirus en la naturaleza se mantiene principalmente gracias al ciclo artrópodo-
vertebrado-artrópodo, por la transmisión transovárica del vector y el contacto sexual entre mosquitos.
- El reservorio principal es el SER HUMANO EN FASE DE VIREMIA.
- La diseminación vectorial es favorecida por cuatro factores fundamentales: los cambios demográficos y climáticos, la
falta de control eficaz de vectores, el aumento de las migraciones desde zonas endémicas y la desestructuración de
las políticas de salud pública.
- Una vez que el vector adquiere la infección por el agente viral, transmite al agente viral durante toda su vida.
FACTORES DE RIESGO:
- Presencia de criaderos del vector.
- Circulación del arbovirus.
- Presencia del vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus.
- Socioeconómicos: hacinamiento, educación formal insuficiente…
- Factores ambientales: precipitación pluvial, humedad, temperatura…
DENGUE
GLICOPROTEÍNA E
- Es la de mayor importancia.
- Forma la ENVOLTURA.
- Permite la entrada del virus a la célula.
- Induce la respuesta inmune.
- Proporciona variabilidad genética.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
a) Primoinfección:
- Introducción del virus a la EPIDERMIS donde entra en contacto con su primera célula diana: CÉLULA DENDRÍTICA
DE LANGERHANS.
- Las partículas virales que pasan directamente al torrente sanguíneo entran en contacto con MONOCITOS y CÉLULAS
ENDOTELIALES.
- Las células dendríticas, monocitos y células endoteliales producen citocinas y estimulan a las TCD4+
b) Reinfección por serotipo distinto:
- Los anticuerpos preexistentes (heterólogos) reaccionan de manera cruzada con el agente viral formando COMPLEJOS
INFECCIOSOS, facilitando la entrada del virus a la célula (principalmente monocitos) ocasionando:
Sobre-producción de citocinas que aumentan la permeabilidad capilar (interferón gamma y TNFα).
Mayor daño celular.
- Este resultado provoca LA FRAGILIDAD ENDOTELIAL que conlleva a hemorragia.
- El aumento de la permeabilidad capilar induce la extravasación del plasma produciendo HEMOCONCENTRACIÓN y
SHOCK HIPOVOLÉMICO.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (FASES CLÍNICAS)
FASE FEBRIL (2-7 días).
- Se produce por el incremento de la viremia. FASE DE RECUPERACIÓN
- Fiebre de inicio brusco, puede ser bifásica (en joroba de camello). - Reabsorción del líquido
- El máximo pico febril es al 2-3er día. extravasado.
- Deshidratación. - Sobrecarga de líquidos.
- El rash se relaciona con el aclaramiento de la viremia (producción - Astenia.
de anticuerpos IgM al 5to día). - Anticuerpos IgM/IgG.
FASE CRÍTICA (Persiste por dos días)
- Se relaciona con la caída de la fiebre.
- Se caracteriza por:
Extravasación del plasma por 24-48h: Hemoconcentración; edema, shock hipovolémico.
Trombocitopenia acentuada.
Hemorragias severas.
Falla multiorgánica: Hepatitis, miocarditis, encefalitis, insuficiencia renal.
CID.
.
MANEJO AMBULATORIO
OJO: Si la relación Hemoglobina/hematocrito es mayor a 3 significa HEMOCONCENTRACIÓN y DESHIDRATACIÓN
SÍNDROME DE SHOCK DENGUE:
Cuatro criterios de dengue hemorrágico más evidencia de falla circulatoria evidenciada por:
- Pulso rápido y débil.
- Piel fría, húmeda y pálida.
- Hipotensión o estrechamiento de la presión del pulso (<20mmHg).
- Alteración del estado mental.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE
a) Dengue:
Grupo A: Sin signos de alarma.
Grupo B:
B1 Sin signos de alarma con comorbilidades.
B2 Con signos de alarma.
b) Dengue grave (Grupo C)
Extravasación de fluidos
Shock hipovolémico.
Derrame pleural y disnea.
Hemorragia grave.
Daño severo de órganos:
Hígado: Transaminasas >1000.
Neurológico: Alteración del nivel de conciencia.
Cardíaco: Miocarditis.
Riñón: Insuficiencia renal aguda.
DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL: DENGUE, CHIKUNGUNYA Y ZIKA
a) Clínico:
SÍNTOMA/SIGNO DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Fiebre 2-7 días 3-10 días Febrícula o afebril.
(38-39oC) (>39oC)
Rash Petequial Maculopapular o Maculopapular pruriginoso
(30-40%) vesiculopapular (90%)
(50%) Síntoma más distintivo
Conjuntivitis Rara 30% 50-90%
No purulenta con fotofobia
Mialgias Casi siempre Infrecuente 60%.
Artralgias No incapacitante Severas e incapacitantes. No incapacitante
Poliartrits por tenosinovitis. Edema de extremidades.
Cefalea frontal con dolor Frontal frontal con dolor retro-ocular
retro-ocular
Complicaciones Hemorragia Poliartralgia y poliartritis - Compromiso
Shock hipovolémico persistente. neurológico (Sx de
Guillain Barré).
- Parálisis flácida.
- Aborto espontáneo.
- Microcefalia.
b) Paraclínicos:
LABORATORIO DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Leucopenia +++ ++
Neutropenia +++ +
Linfopenia NO +++
Trombocitopenia <100.000 CEL/mm3 >100.000 CEL/mm3 SIN ALTERACIONES
Velocidad de
segmentación globular y Normal Aumentada
PCR
Hematocrito Elevado en dengue grave NORMAL
TRATAMIENTO
GRUPO A: MANEJO AMBULATORIO
- Reposo.
- Líquidos vía oral (mínimo 2L).
- Acetaminofén 500mg/VO/6h.
- Laboratorios: Hematología completa c/48h; Serología a partir del día 5.
- Informar sobre los signos de alarma.
- Uso de repelentes y mosquiteros.
GRUPO B: MANEJO HOSPITALARIO.
- Hospitalizar.
- HP: 10cc/kg/h con Ringer lactato si existen molestias gastrointestinales.
- Si trombocitopenia <50.000 y manifestaciones hemorrágicas concentrado plaquetario 1U/10Kg.
Sube de 5000 a 10.000 cél/mm3
- Si Hb<8g/dl e inestabilidad hemodinámica Concentrado globular.
Incrementa 0,8 a 1,2g la Hb.
- Si existen signos de extravasación de fluidos (derrame pleural, derrame pericárdico, ascitis) Albúmina 0,5-
1g/kg OD.
- Si TP prolongado Corregir con Vitamina K.
- Si TPT prolongado Corregir con plasma fresco congelado 10cc/kg.
- Fibrinógeno disminuido Utilizar crioprecipitado 1U/10kg.
- Laboratorios: Hematología completa, proteínas totales y fraccionadas, TGO, TGP, urea, creatinina, electrolitos
séricos, LDH, TP, TPT, fibrinógeno.
- Rx tórax PA.
- Ecografía abdominal.
- Balance hídrico y diuresis horaria.
GRUPO C: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
