DERRAME PLEURAL

El espacio pleural contiene hasta 25 ml de líquido. Se denomina derrame pleural a

la acumulación anormal de líquido en ese espacio.
Fisiopatología
El movimiento del liquido entre las hojas parietal y visceral esta denominado
principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el
drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Si se
alteran uno o varios de estos factores, se produce como resultado la acumulación
de un exceso de liquido en el espacio pleural.
La pleura parietal recibe su sangre de los capilares provenientes de las arterias
intercostales cuya presión hidráulica es similar a la de otros capilares sistémicos
(30cm H2O). La presión del espacio pleural junto a la cual esta la pared capilar es
subatmosférica (-5cm de H2O). Por lo tanto, la presión hidráulica neta que
arrastra el liquido desde los capilares de la pleura parietal hacia el espacio pleural
es de unos +35cm H2O.
La sangre que irriga la pleura visceral, en cambio, proviene de los capilares
arteriales pulmonares cuya presión es de unos 11cm H2O. Estos capilares
también reciben la influencia de la presión intrapleural (-5cm H2O); esto determina
que la presión hidráulica neta a través de la pleura visceral sea de unos 16cm
H2O, y esta presión también tiende a arrastrar liquido hacia el espacio pleural.
La presión coloidosmótica de la sangre es la misma tanto en los capilares
viscerales como en los parietales (34cm H2O). Si bien los capilares son
impermeables a las moléculas mayores, como la albumina, las proteínas más
pequeñas filtran hacia el espacio pleural dando una presión osmótica de 8cm
H2O. De tal manera, la diferencia de presión osmótica entre los capilares y el
espacio pleural crea un gradiente de 26cm H2O.
De la interacción entre las presiones hidráulica y osmótica se crea un gradiente de
presión de 9cm H2O entre la pleura parietal y el espacio pleural que hace que
circule agua desde los capilares parietales hacia el espacio pleural. Entre la pleura
visceral y el espacio pleural existe un gradiente de 10cm H2O que produce la
reabsorción de liquido desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura
visceral.
Como las presiones son similares, el saldo neto entre la filtración y la reabsorción
esta dado por la resistencia de las dos membranas capilares. Cabe recordar que
la pleura visceral es mucho mas vascularizada que la pleura parietal, por lo que
ofrece menos resistencia al desplazamiento líquido. Por lo tanto, la capacidad de
reabsorción de la pleura visceral es mayor que la capacidad de reabsorción de la
pleura visceral es mayor que la capacidad de trasudación de la pleura parietal.
El aumento de la presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral o la
disminución de la presión oncótica del plasma determinan la acumulación de
líquido en forma pasiva en el espacio pleural (trasudado).
Por otro lado, el estado de la superficie de la membrana pleural y el drenaje
linfático son los otros dos factores cuya alteración es capaz de provocar derrame
pleural. Este se observa en las enfermedades que comprometen la pleura, y la
acumulación de líquido se produce en forma activa por un proceso inflamatorio
que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o provoca un bloqueo linfático

(exudado).

Como conclusión, frente al hallazgo de un trasudado se debe pensar en una

enfermedad sistémica que altera los gradientes de presiones pleurales, mientras
que el hallazgo de un exudado indica la presencia de una enfermedad que afecta
directamente la pleura.
Etiología
Con criterio fisiopatológico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos
grandes grupos, los trasudados y los exudados.
Trasudados (causas osmóticas hidráulicas)
Aumento de la presión hidrostática
 Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global: Los derrames por
insuficiencia cardiaca suelen ser bilaterales, y cuando son unilaterales,
existe una mayor frecuencia de presentación en el hemitórax derecho.
También puede haber derrames intercisurales, que remiten con el
tratamiento de la enfermedad de base y se denominan “tumores
fantasmas”.
 Síndromes de pericarditis constrictivas y obstrucción de la vena cava
superior: se caracterizan por un aumento de la presión venosa central, sin
incremento de la presión venosa pulmonar.
Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia)
 Síndrome nefrótico: El derrame pleural ocurre en el contexto de un
paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario). Pueden
ser unilaterales o bilaterales.
 Cirrosis hepática (5 – 10%): Por lo general se asocia con ascitis por
hipertensión portal
Exudados (por enfermedad pleural)
Infecciones
 Bacterianas: En los adultos la infección pleural proviene del parénquima
pulmonar (neumonía) en el 50 – 65% y en los niños, en el 75% de los
casos. Cuando se produce acumulación de pus en el espacio pleural, se
habla de empiema. Puede ocurrir también como complicación de una
toracocentesis, una perforación esofágica, un absceso subfrénico y
complicaciones quirúrgicas diversas. El estafilococo, Klebsiella o
Pseudomonas aeruginosa y el neumococo son las bacterias aerobias
involucradas con mayor frecuencia.
 Tuberculosa: La tuberculosis puede provocar derrames como
manifestación posprimaria de hipersensibilidad tardía, y por lo común son
unilaterales. Estos pacientes presentan intradermorreacción tuberculinica
positiva. Algunas veces se trata hallazgos radiológicos, pero clínicamente
silentes; no obstante, la mayoría está acompañada por signos sistémicos
como fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico. Es posible que la radiografía
 de tórax no muestre alteración del parénquima pulmonar. La tuberculosis
también puede provocar empiema.
 Micoticas: En casos raros las micosis se asocian con derrame,
especialmente las provocadas por Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis y Cryptococcus neoformans.
 Virus y micoplasmas: No es frecuente en las neumonías causadas por
estos agentes se relacionen con derrames pleurales perceptibles.
Neoplasias
El 40% de los derrames pleurales son neoplásicos. Sus causas más frecuentes
son:
 Cáncer broncogenica: Es la neoplasia maligna que mas a menudo
produce derrame pleural unilateral mediante dos mecanismos: por invasión
directa de la pleura o por obstrucción del drenaje linfático.
 Carcinomas metastásicos: Habitualmente provocan derrame bilateral. El
carcinoma de mama es por mucho el que lo hace con mayor frecuencia,
seguido por los carcinomas de ovario, riñón, estómago y páncreas, y de
otras localizaciones del tracto gastrointestinal y urinario.
 Linfomas y leucemias: Luego del cáncer broncogenico y de las metástasis
de cáncer de mama, siguen en orden de frecuencia como productores de
derrame pleural.
 Mesoteliomas malignos: Son raros, pueden ocurrir a cualquier edad, pero
son mas frecuentes en hombres de edad avanzada. Se los relaciona con
exposición al amianto (asbesto).
 Neoplasias de la pared torácica: Pueden originarse en las costillas o en el
tejido del espacio intercostal. La radiología puede mostrar lesiones
osteoliticas o un ensanchamiento de las costillas que sugiere mieloma.
Embolia de pulmón
El derrame pleural es una manifestación habitual que acompaña a la embolia de
pulmón con infarto o sin él. Suelen ser pequeños, unilaterales o bilaterales. En
ocasiones se expresa como un trasudado.
Enfermedades del tejido conectivo
 Lupus eritematoso sistémico (LES): El 70% de los pacientes con LES
tienen alteraciones pleurales, como pleuritis, con dolor pleurítico o derrame
pleural, y el 55% tiene derrame pleural en algún momento de su evolución.
 Artritis reumatoidea (AR): Del 2 al 5% de los pacientes tienen derrame. La
AR es mas frecuente en las mujeres, pero el derrame pleural lo es mas en
el hombre. Característicamente, el derrame puede tener duración
prolongada, incluso de años, y ser oligosintomatico.
Enfermedad intraabdominal
 Absceso subfrénico: Es una complicación que se asocia con diversas
patologías abdominales, como la perforación de víscera hueca, la
diverticulitis y la cirugía del aparato gastrointestinal superior. El 80% de los
abscesos subfrénicos se relacionan con derrame pleural. Generalmente
derecho.
 Pancreatitis: En el 3 al 17% de los casos se observa derrame pleural. Es
más común en el lado izquierdo, pero puede ser bilateral.
Hemotórax
Es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito mayor al 50%
del de la sangre periférica. La mayoría de las veces es de origen traumático,
aunque puede ser secundario a un trastorno hematológico. Los derrames
pleurales de las neoplasias y de las embolias pulmonares pueden ser
sanguinolentos, pero no constituyen un hemotórax.
Quilotórax
Es un derrame pleural por filtración de linfa del conducto torácico dentro del
espacio pleural, y en el 50% de os casos se debe a su lesión traumática. Los
restantes son de etiología tumoral maligna; en especial linfomas o metástasis
mediastínicas de carcinoma broncogenico.
Seudoquilotorax
El derrame pleural de larga data tiene alto contenido de colesterol (por probable
degeneración de leucocitos con liberación de colesterol que no difunde por
la pleura alterada) y se lo confunde con un quilotórax. Estos derrames son
bastante característicos de la TBC y la AR.
Otras causas
 Fiebre mediterránea familiar.
 Mixedema.
 Idiopáticos: A pesar de los estudios diagnósticos, en el 25% de los
pacientes no se logra establecer la etiología del derrame.

Causas mas frecuentes del derrame pleural

 TRASUDADOS
-IC congestiva (frecuentemente, unilateral derecho o bilateral).
-Cirrosis hepática (por lo general, unilateral y derecho).
-Afecciones renales: IR, Sx nefrótico.
-Pericarditis (a menudo, unilateral e izquierdo).
-Hipoproteinemia.
-Diálisis peritoneal.
-Urinotorax.
-Edema ex-vacuo.
-Sx de Meigs (hidrotórax, ascitis y tumor ovárico u otro tumor pélvico).
-Catéter venoso subclavio en el espacio pleural (homolateral)
EXUDADOS
-Infecciones (neumonía bacteriana, neumonía viral, Mycoplasma, TBC).
-Tumores (primarios-mesotelioma-carcinoma broncogenico, linfoma de
Hodgkin o de otro tipo, mieloma, Kaposi; metastasis).
-Tromboembolia pulmonar (no siempre hemático, puede presentase como
trasudado).
-Reacciones a fármacos (nitrofurantoina, metisergida, procarbazina, con
reacción lupoide asociada, busulfan, hidantoina, hidralazina,
procainamida).
-Traumatismos (pared-toracica, rotura de esófago o conducto torácico,
laceración de grandes vasos).
-Cirugía abdominal o retroperitoneal y torácica.
-Afecciones abdominales (pancreatitis crónica o aguda, absceso,
neoplasias, absceso subfrénico, enfermedad de Whipple).
-Radioterapia.
-Asbestosis.
-Afectación pericárdica (Sx de Dressler, pospericardiotomia, pericarditis
constrictiva crónica).
-Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, artritis reumatoidea, LES,
Wegener, esclerodermia).
-Amiloidosis.

Manifestaciones clínicas
Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse en forma
accidental en una radiografía de tórax. Los principales síntomas de presentación
son disnea, tos y dolor pleural.
 La disnea suele ser proporcional al tamaño del derrame y a la causa
subyacente: en la insuficiencia cardiaca es más intensa.
 La tos es seca e irritativa y se atribuye a la inflamación de la pleura o a
estimulación bronquial por compresión.
 El dolor es intenso y localizado (tipo puntada de costado), se inicia con la
pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame. Dado que
solo existe inervación en la pleura parietal, el dolor indica compromiso de
 esta. Empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda o los
movimientos bruscos. La irritación de la pleura parietal diafragmática puede
provocar un dolor referido al hombro.
Diagnostico
Anamnesis
Frente a un paciente en quien las manifestaciones clínicas descritas sugieren la
presencia de un derrame pleural, una anamnesis exhaustiva puede ser muy útil
para orientar hacia el proceso etiológico subyacente. Se deberá preguntar sobre:
 Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardiaca).
 Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis).
 Edemas en los miembros inferiores, diabetes (síndrome nefrótico).
 Contacto con tuberculosos.
 Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso (neoplasia).
 Contacto con asbesto.
 Dolores articulares (colagenopatía).
 Ingesta de fármacos.
 Varices en los miembros inferiores, reposo prolongado, cirugía
traumatológica, embarazo, anticonceptivos (tromboembolismo pulmonar).
 Antecedente de traumatismo en el tórax (hemotórax).
Examen físico
 Inspección: El hemitórax afectado presenta menos movilidad y la
respiración es superficial (taquipnea e hipopnea).
 Palpación: Puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño y
abolición de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud.
 Percusión: Existe matidez del hemitórax comprometido. Si el derrame esta
libre, la matidez puede desplazarse con la postura (signo del desnivel). La
columna también es mate.
 Auscultación: Hay una disminución o ausencia del murmullo vesicular. En
el límite superior, por condensación secundaria a la comprensión del
derrame se ausculta soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.

Exámenes complementarios
 La Radiografía (Rx) de tórax, la ecopleura y la tornografía
computarizada (TC) pulmonar, permiten confirmar la presencia de
derrame.
Enfoque diagnostico
Si la anamnesis, el examen físico y las técnicas radiológicas confirman la
presencia de derrame pleural, se procederá a realizar una toracocentesis para el
diagnóstico etiológico. En algunos casos, la evaluación de líquido puede ser
también terapéutica (derrames voluminosos que ocasionan disnea). En todos los
casos, no es conveniente la evacuación total del liquido por la eventual necesidad
de realización de una biopsia pleural.
Se debe tener presente que todos los derrames pleurales deben ser punzados,
excepto los que aparecen en el contexto de una anasarca, con diagnostico
etiológico conocido (insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico,
cirrosis), siempre y cuando la evolución clínica del derrame sea la esperada
(reducción del derrame con el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Estudio del líquido pleural
En el líquido obtenido por toracocentesis se evalúan los siguientes elementos:
 Aspecto (olor, color, grado de turbidez): El color amarillo pajizo no es
especifico. La existencia de un liquido turbio sugiere aumento de lípidos,
proteínas y leucocitos. La presencia de pus con olor fétido es característica
de un empiema con anaerobios. El aspecto hemorrágico puede deberse a
la presencia de sangre por traumatismo durante la toracocentesis, pero
puede ser ocasionado también por TEP, TBC o neoplasias
 Proteínas: Mas que su valor absoluto, interesa el cociente con las
proteínas del plasma, si es mayor de 0,5 orienta a exudado y si es menor, a
trasudado.
 LDH: Un valor absoluto mayor de 200 UI/L o un cociente entre la LDH
pleural y la plasmática mayor de 0,6 orientan hacia exudado.
 Recuento y formula leucocitaria: Si hay más de 10.000, es sugestivo de
exudado, si hay mas de 25.000, de empiema. Es más útil el recuento
diferencial. Un predominio de polimorfonucleares indica inflamación aguda.
Empiema, derrame paraneumónico o TEP. La presencia de más de 50% de
mononucleares es mas frecuente en los procesos inflamatorios crónicos
(TBC, neoplasias, linfomas). La presencia de más de eosinófilos se asocia
con la existencia de aire o sangre en la cavidad pleural. Se sugiere también
reacción a fármacos, asbestosis, enfermedad parasitaria, sarcoidotica,
autoinmunitaria o micotica.
 Recuento hemático y hematocrito: Un recuento mayor de 100.000/mm2
sugiere origen traumático, neoplasia o TEP. Un hematocrito mayor del 50%
del sistémico indica hemotórax.
 Glucosa: Su disminución por debajo de 60 mg/dL se asocia con infección
bacteriana o TBC (en ambos casos puede tratarse de un empiema), artritis
reumatoidea, ruptura esofágica o tumor.
 Amilasa: Su aumento sugiere enfermedad pancreática, ruptura esofágica o
tumor.
  pH: Un pH inferior de 7,30 indica exudado, especialmente infeccioso
(empiema) o por artritis reumatoidea. Un pH inferior de 7 sugiere empiema
y su presencia aislada o asociada con otros datos analíticos (pus, tinción de
gran positiva, glucosa <60 mg/dL), es criterio suficiente para colocar un tubo
de drenaje en el tórax.
 Lípidos.
 Citología.
 Tinciones (Gram, hongos, micobacterias).
 Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias).
 Estudios inmunológicos (anticuerpos antinucleares, células LE y FR).
 Otras pruebas diagnósticas (ADA, lisozima, ácido hialuronico).
Biopsia pleural
Cuando del análisis de un exudado pleural no surge un diagnóstico etiológico, está
indicada la biopsia pleural, en especial cuando se sospecha un origen tuberculoso
o tumoral del derrame. Se realiza por vía percutánea con aguja de Cope o
Abrams.
El material obtenido se remite a cultivo y anatomía patológica. Si no se logra el
diagnostico, puede repetirse la biopsia percutánea o realizarse una toracoscopia
videoasistida para toma de biopsia dirigida.
Por ultima, si fracasan los procedimientos anteriores, se puede realizar una
biopsia pleural a ciclo abierto. Esta indicada en casos de enfermedad pleural
progresiva y no diagnosticada, aumento de LDH o aumento de linfocitos por
encima del 95%.
Diagnostico diferencial:
Paciente con trasudado
Su diagnóstico etiológico no suele, en general, ofrecer dificultades. En el contexto
de una insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico, habitualmente no se
precisa ninguna otra medida aparte del tratamiento del proceso original. La
toracocentesis puede beneficiar a los pacientes cuando están sintomáticos por la
excesiva acumulación de líquido pleural.
La insuficiencia cardiaca es la causa más común de derrame pleural por
trasudados, en general es bilateral y cuando es unilateral suele ser derecho.
La cirrosis y el síndrome nefrótico producen derrame por hipoproteinemia, que
habitualmente es unilateral y derecho.
El síndrome de Meigs, constituidos por tumor benigno de ovario, da un trasudado
derecho y ascitis.
Paciente con exudado
La glucosa y el pH en el liquido pleural son elementos importantes en el
diagnostico diferencial de los exudados. Una glucosa menor de 60 mg en
presencia de aumento de polimorfonucleares hace pensar en una causa
infecciosa.
Si se sospecha un origen bacteriano debe realizarse tinción de Gram, cultivo
bacteriano y estudio de pH. Un pH inferior a 7,3 indica exudado, y uno inferior a 7
empiema y necesidad de colocación de un tubo de drenaje.
Si la glucosa es menor de 60 mg pero predominan los linfocitos, sugiere TBC. Ante
esta sospecha, se debe solicitar ADA (adenosindesaminasa), lisozima y cultivo
para BAAR en liquido pleural. Una ADA superior a 30 U/L es altamente sugestiva
de TBC. Se realizará además baciloscopia de esputo y PPD 2UT.
En un paciente con riesgo de TEP (cirugías traumatológicas, prostática o
ginecológicas, obesidad, tratamiento con anticonceptivos orales, reposo
prolongado, síndrome varicoso) hay que realizar centellograma V/Q. el liquido
pleural por lo común es un exudado y podría ser hemático.
Ante la presencia de derrame pleural de origen tumoral, la citología del líquido
podría resultar útil. Es positiva entre el 33 y el 72% según las distintas series. La
primera causa de derrame pleural tumoral es el cáncer de pulmón. Si se presume
ese diagnóstico, se debe realizar fibrobroncoscopia, cepillado y biopsia.
Los procesos malignos que dan metástasis con mayor frecuencia en la pleura o en
el pulmón son: El cáncer de mama, los linfomas, las leucemias, el cáncer de
ovario, el sarcoma uterino, el cáncer de estómago, el de colon y el de páncreas.
En caso de que se sospeche derrame por neoplasias metastásica, se deben
realizar los estudios adecuados para buscar el tumor primitivo (TC, eco abdominal,
biopsia de adenopatía, mamografía, radiografía del tubo digestivo).