Principios básicos de las fracturas
Una fractura se define como la pérdida de la continuidad de un hueso o cartílago. Se llega al diagnóstico
mediante la anamnesis, radiografía, examen físico, etc. Siempre recalcar el estado de los tejidos blancos
ya que el compromiso puede influenciar de manera más grande que la misma fractura en el pronostico y el
tratamiento.
Puntos importantes para el diagnóstico:
● Anamnesis: Mecanismo del trauma, edad del paciente porque generalmente en el caso de los
niños no son llevados a cirugía, energía liberada, etc.
● Examen físico: Movilidad de la extremidad, compromiso vascular y nervioso
0 La importancia de evaluar el estado neurovascular en las luxaciones se da porque se
hay una compresión de la vasculatura y los nervios, se daña la irrigación y puede
llegar a isquemia.
● Radiografía
0 En los niños se piden rx comparativas porque hay que determinar si realmente existe
la fractura haciendo comparación entre las extremidades ya que la fisis que existe en
los menores puede ser confundida en ocasiones con una fractura.
● Siempre informarle al paciente y al familiar la magnitud del compromiso porque muchas veces
los pacientes esperan quedar como antes del trauma y suele no ser así.
Entonces para describir las fracturas de manera adecuada debemos tener en cuenta las Rx de al
menos dos proyecciones, es decir, AP y lateral y en lagunas fracturas se necesitan proyecciones
oblicuas.
Completa se habla cuando en la proyección vemos que ambas corticales del hueso se ven
comprometidas por el trazo de la fractura tanto en proyección AP como en la lateral. Y en la
incompleta vemos que al menos una cortical está en continuidad y casi siempre se producen en
esqueletos inmaduros.
Teniendo en cuenta la edad del paciente se puede saber qué tipo de fractura va a presentar.
● Niños
0 Torus: Se asemeja más a una compactación que a una rotura. Se define como una
fractura por compresión vertical del hueso que genera un engrosamiento de la zona
de fractura. Se da en la diáfisis o metáfisis pero la zona más frecuente es la metáfisis
que es la unión entre la epífisis y la diáfisis.
○Tallo verde: Una cortical del hueso tiene continuidad mientras la otra no. Usualmente el
lado convexo tiene daño y el lado cóncavo solución.
o Deformidad plástica: el hueso se deforma y no vuelve a su estado normal una vez
pasa la fuerza deformante.
Siempre hay que tener en cuenta que la fractura abierta es la que tiene comunicación con el medio
ambiente así sea muy chiquita.
Se deben diferenciar las fracturas abiertas y cerradas con un adecuado examen físico del paciente,
valorar que no se presenten lesiones en los tejidos blandos porque se genera sospecha de fractura
expuesta.
Se clasifica mediante la escala de Gustilo y Anderson, que sirve para determinar la conducta a seguir en
fracturas abiertas. Por ejemplo, cuando es una herida posiblemente contaminada con heces (por
ejemplo, una fractura que se llenó de tierra y demás componentes desconocidos) se da manejo con
penicilina por el riesgo de infección por Clostridium difficile.
Otra clasificación para lesión de tejidos blandos es Tscherne.Esta se utiliza cuando son fracturas
cerradas y permite valorar qué tan comprometidos están los tejidos blandos y de esta forma saber que
probabilidades tiene el paciente de desarrollar un síndrome compartimental y así poder tomar medidas
temporales o definitivas para esto.
(Abajo se explican las oblicuas pero la espiroidea hay un trazo que se extiende 360 grados y es diferente
en ambos planos)
La diferencia entre una fractura oblicua y la espiroidea es
que esta última se da porque se impide el movimiento de
rotación sobre el eje estando un extremo fijo.
La radiografía debe ser tomada permitiendo que se vea
todo el hueso con las articulaciones proximales y distales,
también en dos proyecciones.
En la simple sólo hay un fragmento y en la conminuta
más de dos fragmentos.
Hay que tener en cuenta que en la fractura de foco único a pesar de que hayan múltiples
fragmentos no hay un segmento de hueso sano entre dos focos de fractura como lo hay en el foco
segmentario.
Hablamos de fracturas anguladas cuando hay una angulación. Desplazada cuando las
superficies ya no están en contacto y cabalgada cuando se sobreponen, se pierde longitud
del hueso o se recorta.
Ejemplos:
1. Fractura simple transversa de la tibia
2. Fractura oblicua de la tibia. Las fracturas oblicuas se pueden dividir según la AO en oblicuas
largas y cortas, siendo las cortas menores de 30° y las largas mayores a 30° ambas con
respecto al eje longitudinal del hueso.
3. Fractura espiroidea de fémur subtrocantérica
Para decir que una fractura es conminuta se debe encontrar el hueso en diferentes fragmentos,
estas se caracterizan por ser inestables.
Para diferenciar la metáfisis de la epífisis se toma la medida entre el
extremo más ancho del hueso y se forma un cuadro en base a esa medida.
Básicamente la parte articular es la epífisis.
SIEMPRE el abordaje inicial de un paciente fracturado debe ser primero su vida, se aplica el
ABCDE, luego extremidad y luego función. Debemos ver si el mecanismo que lo produjo fue
de alta energía ya que estos pueden desarrollar politraumatismos.
En cuanto a la inflamación
no sólo debe ser de la
extremidad sino el SIRS.
Soluciones de manejo:
1. Reanimación
2. Seguir protocolos de trauma- ATLS
3. Alinear la extremidad
4. Recuperar la longitud- traccionar
5. Inmovilizar
Para el médico
general importante
las férulas de yeso y
las tracciones
cutáneas, las otras
se dejan en manos
del especialista.
Los yesos cerrados no son recomendables en urgencias a menos que no se indique cx,
porque se pone 360° en la extremidad.
Entre más tracción
mejor y generalmente
se coloca un peso que
no exceda más del 5
% del peso de esa
extremidad, casi
siempre en fémur o
cadera.
La fijación externa
casi siempre es
temporal mientras
se observa las
lesiones blandas,
las lesiones
neurovasculares.
Clavos intramedulares son el GOLD para las fracturas de la diáfisis de miembros largos casi
siempre para MI.
Clavo percutáneo mejor para fracturas cerradas .
Las placas son el GOLD para fracturas cerca a las articulaciones
Tiempos de inmovilización: Depende del tiempo que se demora el hueso en consolidar
● Etapa inflamatoria: Primeros 5 días
● Etapa de callo blando: 5-10 días. La fractura adquiere cierta estabilidad
● Etapa de callo duro: 10 dias-3 meses
● Etapa de remodelación: 3 meses-más de un año.
Esto también va a depender si la fractura fue abierta o si hubo algún tipo de complicación como
infección.
Mecanismo de trauma
● Periarticulares: Por fuerzas de carga (compresión) o por cizallamiento. Una fuerza cizallante
se define como dos fuerzas opuestas que desplazan el hueso, esto se ve evidenciado en una
fractura transversa.
● Diafisarias: Pueden haber fracturas torsionales. En flexión se encuentran las fracturas en
cuña o las oblicuas y también se pueden presentar por trauma directo. Todo depende de la
calidad ósea que tenga el paciente.
Tiempos de consolidación: Determinada por la estabilidad mecánica
● Primaria: Se da cuando existe un contacto óseo entre los
fragmentos de hueso. Esta no pasa por las 4 fases de
consolidación, pasa directamente a la etapa
de remodelación del hueso lo que permite una
consolidación más rápida. Se caracteriza por
0 Movilidad menos del 2%
○ Contacto directo entre los fragmentos óseos. Van a
ser fracturas más estables como trazos simples.
○ Restaurar la superficie articular.
○ Placas y tornillos: Tornillos de compresión o
fragmentarios que ayudan a hacer compresión y
ayudan a mantener la fractura en su lugar.
● Secundaria: Esta si pasa por las diferentes etapas de inflamación y formación del callo. ○
Movilidad entre el 2-10%
0 No hay fijación rígida
○ Formación del callo
○ Yesos y clavos endomedulares: El uso de clavos endomedulares principalmente es
para las fracturas que son inestables. Estos no van a generar compresión pero si van
a ayudar a mantener estable la fractura, va a haber cierto tipo de movimiento (si no
existe nada de movimiento tampoco va a consolidar).
■ Pseudoartrosis: El diagnóstico se realiza intraquirúrgico y con la patología, esta
se puede formar a los 6 meses llevando a un retraso de la consolidación.
■ Mal unión: Es cuando el hueso consolida en una mala posición, los huesos
quedan montados los unos sobre los otros y quedan en posiciones
inadecuadas.
■ No consolidación: Retardo en la consolidación mayor a 5 semanas o del tiempo
esperado para el tipo de fractura a nivel radiológico. Se considera una no unión
a los 6 meses.
Los yesos se utilizan para el tratamiento ortopédico de la fractura.
Fracturas intraarticulares: Puede darse artrosis postraumática porque
hay compromiso del cartílago articular. Se debe evitar que se forme el
callo óseo que de las secuelas de artrosis, es decir, debe ser una
consolidación primaria. Las fracturas de los platillos tibiales son de las
más difíciles de tratar. Se debe restaurar la superficie articular y asegurar
una estabilidad absoluta.
● Signos radiológicos de la artrosis: Esclerosis, disminución del
espacio articular, quistes subcondrales y osteofitos.
0 La esclerosis es un engrosamiento del hueso que se
forma por el roce entre los dos extremos del hueso secundario a la pérdida de
cartílago.
Para que no haya buena consolidación hay que tener en cuenta pacientes diabéticos, que usan
corticoides, alcohol, cigarrillo, etc.
Metas dependiendo de la zona de fractura:
● Diáfisis: Se debe restablecer la alineación axial estable, asegurar una rápida rehabilitación
fortalecimiento y una buena reducción (no es necesario que sea una reducción anatómica
perfecta).
0 Dejar que el paciente se quede sin movimiento hace que el hueso pierda masa ósea
(osteopenia) y de esta manera no va a haber buena consolidación. Por esto hay que
rehabilitar al paciente de forma temprana.
■ Actúa la ley de Wolff que dice que dependiendo de las cargas se va formando el
hueso, si hay cargas compresivas se va a estimular la formación de hueso.
