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OrdenMedica 81066997

Se presenta una reimpresión de una fórmula médica para el paciente Alfredo Martinez Meza, con diagnóstico de E782 e I255, que prescribe 180 cápsulas de ácidos grasos poliinsaturados omega 3. La vigencia del tratamiento es del 04 de diciembre de 2024 al 04 de marzo de 2025 y requiere autorización si el paciente es usuario de EPS Sanitas. La fórmula médica es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición.

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Alfredo Martinez Meza
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Se presenta una reimpresión de una fórmula médica para el paciente Alfredo Martinez Meza, con diagnóstico de E782 e I255, que prescribe 180 cápsulas de ácidos grasos poliinsaturados omega 3. La vigencia del tratamiento es del 04 de diciembre de 2024 al 04 de marzo de 2025 y requiere autorización si el paciente es usuario de EPS Sanitas. La fórmula médica es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición.

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CENTRO MEDICO CUCUTA EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

3859 - 81066997
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS No. 20241204160598047
Vigencia del tratamiento: Desde 04/12/2024 hasta 04/03/2025
NIT. 9010416913 CUCUTA
Calle 8 # 1E - 116 -130 [Link]éfono: 6014871929 2024-12-04 18:59
Primer apellido: MARTINEZ Segundo apellido: MEZA Primer Nombre: ALFREDO Contrato E.P.S Sanitas: 10-4806922-1-1
Identificación: CC 8852660 - Sexo: Masculino - Edad: 45 Años Historia Clínica: 8852660
Fecha de nacimiento: 1979/08/05
DIAGNÓSTICO(S):
(E782) ,(I255)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Acidos grasos poliinsaturados omega 3 720mg cap blan 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) cápsula

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE


Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Jose Fernando Zuluaga Salazar - Medicina Interna


CC 1047372927 - RM. 1047372927 Firma del paciente

- Impreso: 31/03/2025, [Link] Impresión realizada por: jfzuluaga Página 1 de 1


Firmado Electrónicamente

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