Uso racional de antibióticos en adultos en el

ámbito ambulatorio

Infecciones de transmisión
sexual

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correspondan.
 Infecciones de transmisión sexual

ÍNDICE

1. Presentación y objetivos ................................................................................................ 3

2. Introducción ....................................................................................................................... 4
3. Uretritis y cervicitis (Proctitis) ...................................................................................... 9
4. Úlceras genitales ............................................................................................................ 18
5. Vaginitis ............................................................................................................................ 34
6. Verrugas genitales ......................................................................................................... 44
7. ITS sin lesión genital actual ......................................................................................... 49
8. Viruela del mono ............................................................................................................. 56
9. Prevención y diagnóstico precoz de las ITS ........................................................... 58
10. Puntos clave y recomendaciones .............................................................................. 60

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1. Presentación y objetivos

La OMS considera a las Infecciones de Transmisión Sexual, en adelante ITS, un

importante problema de salud pública por su elevada incidencia a nivel mundial:

• Cada día, más de un millón de personas contraen una infección de transmisión

sexual (ITS); la mayoría de los casos son asintomáticos.

• La infección por el virus de los papilomas humanos (VPH) está asociada a más de
311 000 muertes por cáncer de cuello uterino cada año.

• Se calcula que, en 2016, casi un millón de mujeres embarazadas tenían sífilis y que
esta infección causó complicaciones en más de 350 000 partos.

• Las ITS tienen un efecto directo en la salud sexual y reproductiva por la

estigmatización, la infecundidad, los cánceres y las complicaciones del embarazo y
pueden aumentar el riesgo de contraer el VIH.

• La farmacorresistencia constituye un obstáculo importante para reducir la carga de

las ITS en el mundo.

Una vez finalizado el módulo, conseguirás:

• Ayudar a desarrollar las habilidades necesarias para el correcto manejo de las ITS.

• Actualizar en el manejo empírico de las ITS.

• Mejorar el seguimiento de pacientes y contactos tras la presentación de una ITS.

• Mejorar en la prevención de la ITS.

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2. Introducción

Conceptos básicos

• Tradicionalmente llamadas Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), han

cambiado su denominación pasando a ser llamadas ITS ya que muchas de las
infecciones cursan de manera subclínica o asintomática.

• Causadas por agentes infecciosos, la transmisión sexual tiene una importancia

epidemiológica.

• Forman un complejo entramado de infecciones de muy diverso significado, cuyo

tratamiento puede llegar a hacerse complicado.

• No son mutuamente excluyentes, sino que se favorecen unas a otras. La

coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento no es
raro. El diagnóstico de una, conlleva el estudio en busca de más.

• Según la OMS, aunque las ITS pueden afectar a cualquier persona, se consideran
que deben tenerse en cuenta a unas poblaciones específicas o de riesgo para las
ITS:

o Trabajadores y trabajadoras del sexo y sus clientes.

o Consumidores de drogas.

o Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

o Personas transgénero.

o Jóvenes y adolescentes.

o Reclusos o personas con estancia reciente en prisiones.

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Debate científico

• Residente: Parece ser que últimamente se está hablando de nuevo de las ITS, ¿no
creéis?

• Médico joven: Llevas razón, la situación sanitaria mundial ha estado condicionada

en los últimos tiempos por la prevalencia de las enfermedades transmisibles, con
una importante carga de morbilidad y mortalidad sobre todo para los países de
renta baja. En este contexto, las ITS reemergen ocupando un lugar notable.

• Médico mayor: En realidad, a la reemergencia de las ITS han contribuido diversos

factores: socioculturales, socioeconómicos, demográficos y conductuales,
determinadas políticas sanitarias, movimientos migratorios y desplazamientos de
viajeros de las poblaciones. Se puede añadir el efecto “negativo” que la terapia
antiretroviral de alta eficacia VIH ha podido tener con respecto a la adopción de
medidas preventivas.

Algunos datos sobre las ITS

Se estima que, anualmente, unos 374 millones de personas contraen alguna de estas
cuatro ITS, todas ellas curables: clamidiosis, gonorrea o blenorragia, sífilis y tricomoniasis.

Igualmente, hay estimaciones de que más de 500 millones de personas (de 15 a 49 años)
tienen una infección genital por el virus del herpes simple (VHS o herpes),
mayoritariamente del sur y sudeste asiático, África subsahariana, América latina y Caribe.

En Europa occidental la tendencia decreciente de nuevos casos del período 1980-1990

empieza a cambiar a finales de 1996, con un aumento en la notificación de gonococia,
sífilis e infección genital por chlamydia y brotes de sífilis, linfogranuloma venéreo y hepatitis
A.

En España, aunque no se dispone de información suficiente, las tendencias parecen ser

similares al resto de los países de Europa occidental.

Existe en la actualidad una relajación en las prácticas sexuales pues entre la población, y
más en algunos grupos sociales, se considera que enfermedades como la infección VIH o

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 Infecciones de transmisión sexual

la hepatitis C tiene tratamiento efectivo, lo que ha conllevado el aumento de éstas y de

otras ITS.

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Principales microorganismos causantes de las ITS

Entre los principales microorganismos causantes de las ITS se encuentran:

• Bacterias:

o Neisseria gonorrhoeae.

o Chlamydia trachomatis.

o Treponema pallidum.

o Mycoplasma Genitalium.

o Haemophilus Ducreyi.

• Virus:

o VIH y Hepatitis A, B, C, D y E.

o Virus Herpes Simplex tipo I y II.

o Virus del Papiloma Humano.

o Virus del Molluscum Contagiosum.

o Monkeypox.

• Protozoos:

o Trichomonas vaginalis.

o Giardia lamblia.

• Ectoparásitos:

o Pediculosis pubis.

o Escabiosis o sarna.

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Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

Existe notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades
autónomas. Melilla y Ceuta son las zonas de España con mayores tasas, muy por encima
de la media española (por ser la puerta de entrada de la inmigración subsahariana), y
tradicionalmente seguidas por las comunidades insulares (se ha relacionado con el
turismo).

Dentro de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en España solo se

contemplaba la declaración de dos entidades, gonococia y sífilis, sin recoger otras ITS
con una mayor incidencia, como el Herpes genital o el VPH (Papilomavirus humano), sin
conocer por ello su verdadero impacto. En la actualidad, el número de patologías se ha
aumentado. Son ahora de declaración EDO:

• Infección por Chlamydia Trachomatis (nueva EDO).

• Linfogranuloma venéreo (nueva EDO).

• Infección gonocócica.

• Hepatitis B.

• Hepatitis C. Es creciente el diagnóstico de la coinfección VHC + VIH, en especial en

HSH (hombres que tiene sexo con hombres). La Hepatitis C consta ahora como
EDO.

• Sífilis.

• Sífilis congénita.

• VIH / SIDA.

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3. Uretritis y cervicitis (Proctitis)

Uretritis

Llamamos uretritis a la presencia de descarga/secreción uretral purulenta o

mucopurulenta.

• Hasta el 3% de la gonocócicas y un 50% de las producidas por Chlamydia pueden

ser asintomáticas.

• Secreción uretral purulenta, mucosa o mucopurulenta, en ocasiones sólo puede

evidenciarse tras expresión uretral.

• Disuria, polaquiuria, irritación de uretra distal y/o meato uretral.

• Puede haber sintomatología anal por coito anal o faríngea por práctica de sexo oral
(la sintomatología faríngea es habitualmente asintomática).

En cuanto al diagnóstico clínico de la uretritis, es sintomática en hasta el 90% de los

casos. Su período de incubación es generalmente de 2 a 8 días (con un rango de 1 a 14)
en el caso de las gonocócicas. La clínica es de inicio agudo con secreción uretral que,
pudiendo ser escasa y mucoide al inicio, es francamente purulenta en el 80% de los casos
en menos de 24 horas (a diferencia de las uretritis no gonocócicas, cuya clínica suele ser
menos llamativa); se acompaña de disuria en la mitad de los casos. Si hay afectación de la
uretra posterior puede haber tenesmo, hematuria terminal y dolor uretral.

En la exploración, además del exudado, se suele observar eritema y edema del meato
uretral. En varones no circuncidados puede apreciarse balanitis. La secreción uretral es
más evidente cuando han pasado al menos 2 horas desde la última micción, que es el
tiempo mínimo indicado para una toma de muestras adecuada. Si al explorar no se
observa exudado, se puede obtener tras comprimir suavemente la uretra.

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La uretritis puede ir asociada a una orquiepididimitis, aunque en ocasiones la

orquiepididitis puede ser la única sintomatología. La orquiepididimitis se produce por reflujo
desde la uretra, por gérmenes habituales urinarios o ITS. La uretritis puede acompañarse
de proctitis, que puede ser el único síntoma aislado también.

Los síntomas de la orquiepididimitis varían y dependen del grado de afectación, sin

embargo, puede evidenciarse con frecuencia:

• Dolor intenso en la región escrotal de aparición brusca.

• Aumento del tamaño del testículo.

• Fiebre o escalofríos.

• Aumento de la frecuencia urinaria.

• Dolor y ardor al orinar.

• Secreción del pene, presencia de sangre en la orina e inclusive en el semen.

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Cervicitis

La cervicitis es la inflamación y secreción endocervical.

• Hasta el 80% de las debidas a Chlamydia y el 50% de las producidas por gonococo
son asintomáticas.

• Flujo vaginal (si se acompaña de vaginitis).

• Dolor abdominal en hipogastrio (debe hacer sospechar presencia de Enfermedad

Inflamatoria Pélvica).

• Sangrado intermenstrual o postcoital, intensa dispareumia.

• Secreción cervical purulenta o mucopurulenta.

En cuanto al diagnóstico clínico de la cervicitis, cursa de forma asintomática o

paucisintomática en un 50% de los casos. Cuando hay clínica, esta es más aguda e
intensa en casos de afectación gonocócica que la causada por clamidia. Tras un período
de incubación de unos 10 días en el caso de las gonocócicas, suele dar lugar a una
secreción vaginal mucopurulenta (a veces por una coinfección), disuria (habitualmente sin
polaquiuria) cuando hay afectación del epitelio uretral, dolor hipogástrico en un 25% de
casos y, con menos frecuencia, metrorragia o menorragias.

La exploración puede no mostrar hallazgos, pero en casi la mitad de los casos se aprecia
un exudado cervical mucopurulento o un cérvix friable que sangra con facilidad al realizar
un frotis. Ocasionalmente la exploración pélvica puede ser ligeramente dolorosa.

La uretritis y cervicitis se abordan de forma conjunta, ya que los patógenos y su

manejo son similares.

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Clasificación de las uretritis

Las uretritis se clasifican en uretritis gonocócicas y uretritis no gonocócicas, según el

germen involucrado sea o no el gonococo.

Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis

tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia.

Porcentaje de afectación extragenital:

• Rectal: 25 % de los casos.

• Faríngea: 20 % de los casos.

El problema de la cervicitis

La cervicitis habitualmente es asintomática, con una elevada prevalencia entre mujeres

jóvenes sexualmente activas.

Tiene una gran trascendencia por su gran relación con la enfermedad inflamatoria
pélvica con consecuencias importantes sobre la salud reproductiva de las mujeres y sobre
la salud e incluso la vida de sus futuros hijos.

Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático:

• Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital chlamydial infection
prevalence in sexually active young adults. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96.
(Estudio realizado en Alabama, EEUU).

• Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women attending outpatient clinics in

a large maternity hospital in Dublin, Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19.

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• Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Women: Sexual Behavior and

Genitourinary Symptoms.. Sex Transm Dis. 2006 Aug 18.

Caso práctico: Varón de 21 años

Acude a la consulta un varón de 21 años. Refiere secreción uretral purulenta desde hace
48 horas, abundante, que mancha la ropa interior (presenta en el calzoncillo importantes
manchas purulentas), con discreta disuria.

Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas.

Se plantea la siguiente pregunta sobre el caso:

1. Ante la presencia de una uretritis, ¿podemos sospechar el diagnóstico

etiológico de la misma?

o Sí.

o No.

Respuesta correcta: No.

No se puede asociar un tipo de secreción uretral con un solo germen, ninguna

característica de la misma es específica.

La Uretritis Gonocócica (UGC) tiende a tener un período de incubación más corto y

una clínica más florida, con mayor cantidad de secreción uretral purulenta. La
secreción uretral se presenta en el 75% de hombres con UGC y en el 11-33% de
hombres con Uretritis No Gonocócicas (UNG). La secreción uretral espontánea es
más indicativa de UGC, la purulenta se observa en un 50% de las UGC y en el 25%
de las UNG y la clara y mucosa es sugestiva de UNG.

Además, hay que recordar que hasta un 10-30% de hombres heterosexuales y un

40-60% de mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta por
gonococo y Chlamydia.

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Existen distintas formas para conocer el diagnóstico de la etiología:

• Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA):

o Sensibilidad del 67%-98%.

o Especificidad del 85%-100% para Chlamydia. La Chlamydia es un germen

intracelular obligado. En varones, se debe introducir la torunda 1-2 cm, y se
gira y rota.

• TAAN (Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos): Actualmente son las

recomendadas para la detección de las infecciones urogenitales en mujeres y
varones con y sin síntomas, ya que se ha demostrado que son coste-eficaces.

La ventaja de estas técnicas es que detectan microorganismos no viables,

aumentando así la sensibilidad y facilitando la recogida, el transporte y el
procesamiento de las muestras. Esta alta sensibilidad ha permitido el uso de
muestras menos invasivas, como la primera micción de orina en los varones y el
frotis vaginal en las mujeres.

• PCR Polimerasa (Chain Reaction), LCR (Ligase Chain Reaction). La PCR es

una técnica de biología molecular con una sensibilidad y especificidad muy altas,
por lo que es muy poco probable que no detecte la infección si existe.

Es una técnica realmente útil para el estudio/diagnóstico en el caso de ITS.

• Tinción de Gram de secreción uretral o endocervical:

o Si hay 5 ó más leucocitos/campo, indica infección.

o Permite orientar la Microbiología ante la presencia de diplococos

gramnegativos (gonococo).

• Cultivo (método de elección):

o De la secreción o de la primera orina de la mañana.

o Para el gonococo no puede diferirse más de 24 horas.

o Para la Chlamydia debe incluir células epiteliales.

o Incluir muestra rectal o faríngea si procede (en función de prácticas

sexuales).

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 Infecciones de transmisión sexual

Por todo ello, habitualmente, debe hacerse tratamiento empírico que cubra todos los
gérmenes habituales.

En el caso de nuestro paciente de 21 años, se demostró la presencia de Ureaplasma

Urealyticum.

¿Qué estudio debe hacerse con las parejas sexuales? Deben ser evaluadas y tratadas si
es preciso las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación.

Tratamiento de la uretritis

La coexistencia de varios agentes es frecuente y la posibilidad de que alguno de ellos o

incluso todos provoquen una infección subclínica, hace que el tratamiento empírico de toda
uretritis debe cubrir a los dos agentes más frecuentes (gonococo y Chlamydia trachomatis).

Según la tipología de la uretritis que estemos tratando, el tratamiento que debemos aplicar
varía.

• Uretritis gonocócica: La progresiva aparición de resistencia a las quinolonas hizo

que se desaconsejara su uso en el manejo de la enfermedad gonocócica. También
se han encontrado cada vez más resistencia a cefalosporinas, que son el
tratamiento indicado actualmente.

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 Infecciones de transmisión sexual

• Uretritis con afectación extragenital (proctitis): Es más difícil su erradicación.

Pocos regímenes han demostrado tener una efectividad mayor del 90%. La
aparición de resistencia a quinolonas lo ha complicado aún más, ya que el uso del
Ciprofloxacino, que se indicaba anteriormente para el manejo en caso de
afectación extragenital, se ha desechado.

De entre las opciones que existen para el manejo, debe restringirse a:

• Uretritis no gonocócica. Para su manejo se aconseja:

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 Infecciones de transmisión sexual

Manejo empírico de la uretritis

Habitualmente no tenemos el diagnóstico etiológico en el momento del diagnóstico

clínico.

Debemos recoger exudado uretral para hacer cultivo pero además a la muestra se le
pueden realizar pruebas rápidas (como la IFD) que permiten hacer una identificación muy
rápida de distintos gérmenes productores de uretritis.

No debemos diferir el tratamiento. Se debe poner, tras recoger el exudado,

tratamiento empírico.

Hay que recordar que siempre que sea posible DEBE EVITARSE SIEMPRE EL
TRATAMIENTO EMPÍRICO.

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 Infecciones de transmisión sexual

4. Úlceras genitales

Concepto y definición de las úlceras genitales

Las úlceras genitales pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral, inmunológica,
alérgica o infecciosa.

Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ITS en caso de pacientes
sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes.

Toda úlcera en la zona genital o anal debe ser considerada de entrada como herpética o
sifilítica.

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 Infecciones de transmisión sexual

Caso práctico: Varón de 25 años

A continuación, presentamos el siguiente caso clínico sobre un varón de 25 años que

acude a la consulta.

• Antecedentes: Acude un varón de 25 años refiriendo malestar general y unas

lesiones en pene desde hace 4 días, que le molestan mucho. Entre sus
antecedentes personales no refiere antecedentes de úlceras ni otras ITS.

Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3 días con su pareja
estable, aunque ha mantenido relaciones con otras parejas en el último mes. En la
exploración presenta lesiones vesiculosas en borde prepucial, agrupadas,
dolorosas. Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente dolorosas. No se
observan úlceras en el resto del pene.

• Diagnóstico: Las características clínicas orientan a un herpes genital.

o El diagnóstico del herpes genital es básicamente clínico.

o El diagnóstico clínico del herpes genital puede ser difícil debido a que es
autolimitado, es recurrente, y las lesiones ulcerativas pueden estar ausentes
en el momento de la evaluación clínica.

o Si las lesiones están presentes, el diagnóstico clínico puede confirmarse

mediante TAAN (técnicas de amplificación de ácidos nucleicos) o cultivo:

▪ Los test de amplificación de ácidos nucleicos en el caso del VHS son

los tests más sensibles, variando su sensibilidad del 90 al 100%, con
una muy elevada especificidad.

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 Infecciones de transmisión sexual

▪ La sensibilidad del cultivo es baja, en especial en lesiones muy

evolucionadas o a punto de curarse. Su uso principalmente es para
diferenciar VHS-1 de VHS-2

o La detección citológica (como el test de Tzank) es muy poco sensible e

inespecífica.

o Los anticuerpos frente el VHS se desarrollan durante las primeras semanas,

y permanecen de forma indefinida, por lo que son de una utilidad
diagnóstica muy limitada y no se realizan.

• Manejo del paciente: Siempre hay que poner tratamiento antiviral en toda
primoinfección de herpes genital. El herpes genital debe tratarse siempre con
antivirales en caso de Primoinfección. Mejoran los síntomas y el tiempo de
evolución. Además, reduce la diseminación.

Hay que educar a los pacientes para iniciar el tratamiento de forma precoz en caso
de recurrencias, incluso iniciándolo en fase de pródromos, disminuyendo los
síntomas, el tiempo de evolución y reduciendo la diseminación.

En caso de tener muchas recurrencias (> 6 al año) o tener recurrencias severas

debe valorarse el tratamiento supresor diario (reduce las recurrencias en el 70-
80%).

En la siguiente tabla se recoge el tratamiento del herpes genital:

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 Infecciones de transmisión sexual

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 Infecciones de transmisión sexual

Se plantean las siguientes preguntas sobre el caso:

1. El paciente acude de nuevo 12 días después por presentar una úlcera en raíz
de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele. No está disponible la analítica
que se ha realizado hace 7 días. Se explora y se encuentra una única úlcera
en raíz de pene, indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis.

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha ahora?

o Sífilis.

o Recurrencia herpes genital.

o Chancroide.

Respuesta correcta: Sífilis.

Las características clínicas sí orientan a una sífilis.

2. Ante la sospecha de sífilis primaria se instaura tratamiento con Penicilina G

benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única.

Además de instaurar el tratamiento ante la sospecha de una Primoinfección

sifilítica. ¿Qué otras cosas podíamos haber hecho?

o Visión directa del treponema.

o Inmunofluorescencia directa.

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 Infecciones de transmisión sexual

Respuesta correcta: Visión directa del treponema.

La microscopia directa en “campo oscuro” de una muestra en fresco del líquido

conseguido al exprimir la base de la úlcera permite ver las espiroquetas. En un 20-
50% puede ser negativo.

3. La analítica llega 2 días después con los siguientes datos:

o VDRL: negativo

o FTA-ABS: negativo

¿Cómo deben interpretarse estos resultados?

o Debemos descartar el diagnóstico.

o Debemos repetir la serología.

Respuesta correcta: Debemos repetir la serología.

Los datos de la serología pueden corresponder a una sífilis en fase muy inicial.

Debemos confirmar que se trata de una sífilis con una nueva determinación.
Además, debemos saber el título de los tests reagínicos (no treponémicos) para
hacer el seguimiento y comprobar la curación.

4. ¿Cómo debemos hacer el seguimiento de este paciente?

La evolución clínica no nos indica si el tratamiento ha sido efectivo en caso de

sífilis. Para comprobar que el tratamiento ha sido eficaz se determina mediante la
cuantificación de pruebas no treponémicas (tests reagínicos), valorando su
evolución durante el seguimiento.

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 Infecciones de transmisión sexual

Se considera que el tratamiento ha sido efectivo cuando el denominador del título

de la serología de los test reagínicos se divide al menos por 4, que corresponde a 2
diluciones.

o Sífilis precoz (primaria y secundaria): A los 6 y 12 meses. Se negativiza

hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria.

o Sífilis latente y tardía benigna: Los controles pueden hacerse cada 6

meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años.

o Sífilis cardiovascular: Controles como en las fases anteriores (con pocas

evidencias).

o Neurosífilis asintomática o sintomática: Estudio del LCR cada 6 meses

hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años.

o Paciente VIH: 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses. Controles del LCR.

5. ¿Qué actitud hay que tener con las parejas sexuales?

La sífilis sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas, y son raras

pasado un año de la infección.

o Períodos de riesgo de contagio:

▪ Lúes primaria: 3 meses.

▪ Lúes secundaria: 6 meses.

▪ Lúes latente precoz: 1 año.

o En Lúes de menos de 1 año:

▪ Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos).

▪ Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente; si no fuera

posible o el seguimiento es incierto, tratar.

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 Infecciones de transmisión sexual

Interpretación de test en la sífilis

En la siguiente tabla se recoge la interpretación de test en la sífilis:

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 Infecciones de transmisión sexual

Chancroide

El chancroide está producido por la bacteria Haemophillus ducreyi.

Infrecuente en España hasta ahora, hay que sospecharlo ante la presencia de 1 ó más
úlceras genitales dolorosas con adenopatías inguinales dolorosas y fluctuantes, de ahí la
importancia del diagnóstico.

Para diagnosticar se usa la tinción de Gram o Giemsa, con lo que se ven bacilos Gram
negativos con tinción bipolar o localización intracelular. Es muy indicativo pero poco
sensible.

H. ducreyi es una bacteria difícil de cultivar por sus complejos requerimientos nutricionales
y condiciones de crecimiento, por lo que pocos laboratorios clínicos realizan estos cultivos.
En este complejo cultivo se observan el bacilo formando empalizadas o cadenas en banco
de peces. La sensibilidad es < 80%.

Posteriormente realizaremos el tratamiento, donde las adenopatías fluctuantes deben ser

drenadas.

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 Infecciones de transmisión sexual

Finalmente tendremos que tener en cuenta el seguimiento del paciente y su actuación

ante parejas sexuales.

• Para un correcto seguimiento tendremos que pedir serologías de sífilis y VIH al

inicio y a los 3-6 meses. Las úlceras pueden tardar en curar hasta 2 meses.

• En cuanto a la actuación ante parejas sexuales se debe:

o Evaluar a los contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas.

o Examinarlos y tratar a esas parejas aunque sean asintomáticos.

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 Infecciones de transmisión sexual

Linfogranuloma venéreo

El linfogranuloma venéreo está producido por la bacteria Chlamydia trachomatis

serotipos L1, L2 y L3 invasivos.

Es muy poco frecuente en España. Aparece como una úlcera genital autolimitada (que
puede estar ya ausente en el momento de la consulta) con adenopatías regionales blandas
y generalmente abscesificadas. Puede presentarse proctitis en pacientes HSH y mujeres.

Para todo el proceso tendremos en cuenta:

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 Infecciones de transmisión sexual

En la siguiente tabla se recoge el tratamiento del linfogranuloma venéreo:

En cuanto a la actuación ante parejas sexuales se debe:

• Revisar todas las personas que han tenido contacto en los 30 días previos al inicio
de los síntomas.

• Descartar Chlamydia con examen cervical y uretral, o tratar de forma empírica, a

estas personas.

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 Infecciones de transmisión sexual

Granuloma inguinal (donovanosis)

El granuloma inguinal está producido por Klebsiella granulomatis (antes conocido como
Calymatobacterium granulomatis), un tipo de Klebsiella.

Es muy raro, y generalmente es importado. Aparece como úlceras genitales indoloras sin
adenopatías regionales, muy vascularizadas, y aspecto de “carne roja”.

Para todo el proceso tendremos en cuenta:

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 Infecciones de transmisión sexual

En la siguiente tabla se recoge el tratamiento del granuloma inguinal (donovanosis):

En cuanto a la actuación ante parejas sexuales se debe:

• Evaluar a los contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas.

• No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos y síntomas.

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 Infecciones de transmisión sexual

Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales de etiología infecciosa

En la siguiente tabla se recoge el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales de

etiología infecciosa:

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 Infecciones de transmisión sexual

Proctitis

Las proctitis de transmisión sexual pueden estar producidas por prácticamente todos los
patógenos que producen una Infección de Transmisión Sexual (Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum, VHS, Mycoplasma genitalium o Chlamydia trachomatis-serotipos L1-
L3).

Puede ser difícil su diagnóstico etiológico y debe hacerse diagnóstico diferencial con
otras proctocolitis y enteritis tanto de etiología infecciosa como inflamatoria.

Al igual que en la zona genital, pueden verse chancros en la zona perianal en mujeres y en
pacientes HSH.

En Madrid hubo un brote de proctitis por Linfogranuloma venéreo (por Chlamydia

Trachomatis) entre los años 2009-2011, que ocurrió en pacientes HSH.

No es rara la coinfección con otras ITS y, entre ellas, el VIH.

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 Infecciones de transmisión sexual

5. Vaginitis

Concepto y definición de vaginitis

Llamamos vaginitis a la inflamación de vulva y vagina con aumento de secreción del flujo
vaginal segregado por las glándulas vulvovaginales.

Dependiendo de su etiología, se puede acompañar de otros síntomas como el picor vulvar,

dispareumia y disuria.

El 85-90% de las vaginitis son producidas por:

• Cándida albicans.

• Trichomona vaginalis.

• Vaginosis: etiología múltiple (gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides,

mobiluncus, micoplasma).

El 10-15% restante se debe a inflamación producida por elevación del pH vaginal, como en
caso de hipoestronismo, menstruación o lavados vaginales.

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 Infecciones de transmisión sexual

Caso práctico: Mujer de 24 años de origen sudamericano

A continuación, presentamos el siguiente caso clínico sobre una mujer sudamericana de 24

años que acude a la consulta.

• Anamnesis: Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener molestias

vaginales en forma de prurito desde hace varios días. No refiere otro dato que
pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado anteriormente vaginitis.

• Exploración física: En la exploración sólo se observa una secreción blanquecina,

sin úlceras y no hay olor que oriente al diagnóstico.

Ante la sospecha de Vulvovaginitis candidiásica se pone tratamiento con

Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/dosis única.

• Pruebas complementarias: Hay que recordar que no son raras las molestias
vaginales inespecíficas, por lo que debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el
tratamiento. Una buena exploración física es muy importante.

En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de

recurrencia o dudas.

¿Qué pruebas se podrían haber pedido para detectar si se trata de un caso de

vaginitis?

Veamos las distintas pruebas que podrían haberse pedido para conocer su utilidad:

• Analítica: No aporta mucho una analítica general. Puede aprovecharse para pedir
serología de otras ITS si se considera oportuno.

• Exudado vaginal: Nos puede ayudar. En caso de sospecha de candiadiasis

vaginal, se recomienda el exudado vaginal para cultivo en caso de ser recidivante o
casos dudosos.

• Tira de orina: Mediante la tira de orina multirreactivo podría medirse el pH vaginal,

pero el rango de pH que ofrece esta tira no permite determinar todos los pH que
serían diagnósticos en caso de vaginitis, aunque puede ayudar en su diagnóstico.

35
 Infecciones de transmisión sexual

• pH Vaginal: La realización del pH vaginal puede orientar en caso de sospecha de

vaginitis, y puede realizarse en la consulta, evitando la demora en el diagnóstico.

• Examen directo: Puede ayudar, si disponemos de medios para identificar hongos

o tricomonas mediante la utilización de microscopio, o si disponemos de un
laboratorio de referencia cercano y accesible.

Concepto y definición de vaginitis

El análisis de los signos y síntomas en caso de vaginitis permiten hacer una muy buena
aproximación diagnóstica.

36
 Infecciones de transmisión sexual

El tratamiento de los casos de vaginitis candidiásica ocasional puede ser local u oral.
Debe intentarse siempre el tratamiento local, dado que tiene menos posibles
complicaciones. Las complicaciones pueden clasificarse:

• No complicadas:

o Esporádicas o infrecuentes por Candida albicans

o Intensidad leve o moderada.

o Mujeres inmunocompetentes.

• Complicadas

o Recurrentes (3 ó más episodios de vulvovaginitis por Candida albicans

sintomáticas en menos de 1 año)

o Intensidad severa por Candida albicans.

o Candidiasis no Albicans.

o Mujeres con: diabetes, inmunocomprometidas, inmunoeficiencia subyacente

o terapia inmunosupresora (como por ejemplo corticoterapia).

En los casos de candidiasis de repetición (4 ó más casos al año) hay que descartar
patología concomitante (diabetes, enfermedades crónicas, otras enfermedades endocrinas,
VIH). En caso de no encontrar causa puede estar indicado el tratamiento a largo plazo.

En la siguiente tabla se recoge un resumen del tratamiento de la candidiasis vaginal:

37
 Infecciones de transmisión sexual

(1) La mayoría de las vulvovaginitis recurrentes por C. Albicans responden a ciclos de

corta duración oral o tópico con azoles. Cuando las recurrencias son frecuentes el
tratamiento ampliado a 7-14 días de tratamiento tópico o el tratamiento oral con 100
mg, o 150 g, o 200 mg de Fluconazol al día cada 3 días (días 1º, 4º y 7º) es el
tratamiento recomendado.

En el caso de recurrencias muy frecuentes, el tratamiento con Fluconazol 100 mg, o

150 mg, o 200 mg semanal durante 6 meses es el tratamiento recomendado. La
terapia supresiva es efectiva para controlar las recurrencias, pero rara vez es
curativa a largo plazo.

El tratamiento óptimo de las vulvovaginitis no Albicans no está claro, sin embargo

una duración prolongada de 7-14 días de tratamiento oral es el recomendado.

38
 Infecciones de transmisión sexual

Caso práctico: Mujer de 24 años de origen marroquí

A continuación, presentamos el siguiente caso clínico sobre una mujer marroquí de 24

años que acude a la consulta.

• Anamnesis: Mujer de 24 años de origen marroquí, sin factores de riego, que acude
por la receta que le han indicado en el servicio de urgencias del Hospital de
referencia hace 2 días.

• Exploración física: En el informe de urgencias se indica que la paciente acudió por

presentar molestias intensas al orinar, con prurito intenso en la zona alrededor del
meato uretra

• Pruebas complementarias: En la tira de orina que se le practicó se detecta

intensa leucocituria con nitritos negativos y trazas de hematuria.

Con la sospecha de ITU se indicó tratamiento de 3 días con Norfloxacino, que no es

efectivo, persistiendo las molestias, que han aumentado.

Se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento antibiótico con Norfloxacino, que

se alarga hasta los 7 días:

o El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo.

o En el análisis del sedimento aparecen abundantes Trichomonas, que

aparecen también en el cultivo. En caso de vaginitis, muchas veces los
síntomas pueden ser de infección urinaria, por lo que conviene valorar la
exploración clínica, sobre todo ante una mala evolución.

o Al reexplorar a la paciente se podía observar eritema vulvar con mal olor.

o La trichomoniasis puede diagnosticarse con una visión microscópica de una

toma en fresco, con una sensibilidad microscopía: 60-70%.

o En caso de no verse, puede cultivarse.

o El pH vaginal en caso de vaginitis por tricomonas es > 4,5, y los datos de la

exploración ayudan en el diagnóstico.

39
 Infecciones de transmisión sexual

¿Qué otras posibilidades diagnósticas entran en el diagnóstico diferencial de esta

situación clínica?

Veamos las distintas posibilidades diagnósticas:

• Uretritis: Es un diagnóstico muy probable por la clínica. En muchas ocasiones las

vaginitis se acompañan de sintomatología de uretritis por contigüidad.

• Cervicitis: Las cervicitis pueden tener sintomatología de vaginitis por afectación

vaginal concurrente.

• Vaginitis: La clínica es sugerente, además de la evolución. Es muy importante

descartar la existencia de una vaginitis en caso de sintomatología de cistitis o
uretritis en mujeres.

• Pielonefritis: Faltan datos clínicos que apoyen este diagnóstico, pero en ocasiones
hay pielonefritis con clínica muy larvada, siendo en ocasiones la evolución e una
ITU baja.

40
 Infecciones de transmisión sexual

Concepto y definición de vaginitis por tricomonas

La vaginitis por tricomonas es debida a un protozoo que se contagia habitualmente por

vía sexual (Trichomonas vaginalis), que es habitualmente asintomática en el varón, y
puede producir clínica de uretritis.

(1) Las mujeres tratadas con Metronidazol 500 mg VO/12 h/7 días frente a las tratadas
con 2 gr VO en dosis única presentan un test (+) a Trichomonas al mes de finalizar
el tratamiento de la mitad.

(2) Las recurrencias se deben a fallos del tratamiento por resistencia, falta de
adherencia o por reinfección a partir de una pareja no tratada. La mayoría son por
reinfección.

Si la recurrencia es en una mujer reexpuesta a una pareja no tratada, debe

utilizarse la misma pauta recomendada. Si ocurre en una mujer no reexpuesta debe
tratarse con Metronidazol o Tinidazol 2 grVO/día/7 días.

Si la recurrencia ocurre en un varón reexpuesto a una pareja no tratada, debe

utilizarse la misma pauta recomendada. Si ocurre en un varón no reexpuesto debe
tratarse con Metronidazol 500 mg/12 h/7 días.

Los nitroimidazoles son la única clase de antimicrobianos conocidos para el

tratamiento de la trichomoniasis. La resistencia a ellos es un problema pues hay
muy pocas alternativas de tratamiento.

En los casos de recidiva, se debe comprobar el correcto tratamiento de la pareja sexual.

Se debe recomendar la abstinencia sexual mientras dure el tratamiento.

41
 Infecciones de transmisión sexual

Concepto y definición de vaginitis bacteriana

La vaginitis bacteriana es una disbiosis resultado del cambio de la flora vaginal, en el que
se sustituyen las especies de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno y ácido
láctico por bacterias anaerobias en concentraciones elevadas, que incluyen la
Gardenerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus y otras bacterias.

La causa que desencadena la alteración de la flora vaginal no está completamente

identificado.

Las mujeres que nunca han tenido relaciones rara vez tienen una vaginitis bacteriana. Está
asociada con el hecho de tener varias parejas masculinas, tener pareja femenina, tener
una nueva pareja, no usar preservativo, realizar duchas vaginales y los antecedentes de
herpes vaginal.

En muchas ocasiones es asintomática y se diagnostica al hacer una citología vaginal.

Diagnóstico: En el 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal normal se aisla
Gardnerella vaginalis de modo que no es criterio suficiente para el diagnóstico.

Para el diagnóstico se debe presentar al menos 3 de los siguientes criterios:

• Criterios de Amstel:

o Ph vaginal > 4.5.

o Presencia de Clue cells (células del epitelio vaginal rodeadas de bacterias).

Deben existir al menos un 20% de Clue cells (celulas clave).

42
 Infecciones de transmisión sexual

o Liberación de aminas con o sin la adición de KOH 10% con el resultado de

olor a pescado.

o Flujo homogéneo aumentado.

En el tratamiento, se utilizan habitualmente Nitroimidazoles (Metronidazol) con distinta

efectividad según a vía de administración:

• Oral: Estudios controlados con curación del 90-95%.

• Tópico: Curación de < 50%.

Otros tratamientos: Distintos estudios han evaluado la eficacia clínica del uso intravaginal
de óvulos de Lactobacillus y otros probióticos para tratar y restaurar la microbiota vaginal
normal, pero no han demostrado su utilidad.

Tampoco hay estudios en los que se haya demostrado la utilidad de los antisépticos
vaginales de forma concluyente.

43
 Infecciones de transmisión sexual

6. Verrugas genitales

Concepto y definición de verrugas genitales

Entre las lesiones correspondientes a verrugas genitales podemos diferenciar:

• Molluscum contagiosum: Es similar al de cualquier parte del resto de la piel.

• Condilomas acuminados:

• Condilomas planos: Son producidos por el Treponema pallidum (sífilis en fase

secundaria, y tratados como tal).

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 Infecciones de transmisión sexual

Condilomas acuminados

Conozcamos algunas características de los condilomas acuminados:

• Los condiomas acuminados son producidos por el papilomavirus humano (VPH

o HPV), son cada vez más frecuentes. Se encuentra entre las primeras causas de
consulta en las clínicas de ETS.

• Son lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al agrupamiento, que

pueden llegar a formar grandes masas –sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos–, con forma de cresta.

• Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal. Son un problema estético, y

pueden dificultar el parto si son muy voluminosos. Tienen una gran contagiosidad.

• Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales. Su interés radica

en su relación con el desarrollo del cáncer de cérvix y casos de cáncer de la
zona genital.

Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del
riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas: alto y bajo riesgo. Se
denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de
una enfermedad pero no suficiente para causarla. Es necesario la presencia de
otros factores asociados para causar la enfermedad (en el caso del VPH otros
factores son: conducta sexual, mala nutrición, tabaquismo, etc.).

o VPH de Bajo Riesgo: Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les

llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo y son el VPH 6, 11,
40, 42, 53, 54 y 57. Los VPH que provocan verrugas genitales (condiloma
acuminado o cresta de gallo), están en este grupo.

Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar cambios leves en el cuello
del útero de una mujer. Estos cambios no conducen al cáncer. No son
perjudiciales y desaparecen con el tiempo.

o VPH de Alto Riesgo: Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los
que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer
de cuello uterino e incluyen el VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 69 y posiblemente algunos otros. De estos tipos el VPH 16 y el 18

45
 Infecciones de transmisión sexual

son, sin duda, los más importantes dado que se encuentran con más
frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino.

Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de

salud a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede
provocar cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden
conducir al cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de VPH
de alto riesgo (aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo
de cáncer en las personas.

Tratamiento de los condilomas acuminados

El tratamiento de los condilomas acuminados puede ser:

• Tratamientos autoaplicados por el paciente:

o Podofilox: Se trata de un fármaco antimitótico, relativamente barato, fácil

de usar, seguro y que puede aplicarse el paciente. La mayoría de los
pacientes presentan dolor leve-moderado o irritación local después del
tratamiento.

Puede ser en solución o gel al 0,5%. Se aplica la solución con una torunda o
algodón o el gel con el dedo, sobre las lesiones visibles 2 veces al día
durante 3 días consecutivos, seguidos de 4 días sin tratamiento. Este ciclo
se puede repetir 4 veces si es necesario. El área tratada no puede ser
mayor de 10 cm2 y no se puede aplicar más de 0,5 ml/día.

o Imiquimod: Es un fármaco de uso tópico que estimula la inmunidad

mediante la estimulación de la producción de interferon y otras citoquinas.
Son frecuentes las reacciones inflamatorias locales (enrojecimiento,
irritación) de grado leve a moderado. No es preciso el seguimiento durante
el tratamiento, pero si semanas después para valorar la respuesta al
tratamiento

Se trata de una crema al 5%. Se aplica una vez al día al acostarse, durante
3 días a la semana durante 16 semanas. La zona tratada debe lavarse con

46
 Infecciones de transmisión sexual

agua y jabón a las 6-10 horas. La seguridad del imiquimod no está

comprobada durante el embarazo.

o Como alternativa: Sinecatequinas (extracto de hojas de té verde). Es una

pomada 100 mg/1gr 1 aplicación al día. Máximo 16 semanas.

• Tratamientos aplicados por persona sanitario:

o Crioterapia:

▪ Se realiza generalmente con nitrógeno líquido.

▪ Se repite el tratamiento cada semana o cada 2 semanas.

▪ Destruye las verrugas por histolisis.

▪ Debe de utilizarse por parte de personal entrenado, para evitar

tratamiento inadecuado (sobre o infratratamiento).

▪ El dolor seguido de necrosis y ampolla es común. Puede utilizarse

anestesia local antes de la aplicación.

o Resina de podofilino al 10-25%: La resina de podofilino contiene varios

componentes, incluyendo el antimitótico podofilino. La resina se prepara
habitualmente en tintura de benzoino al 10-25%, pero las preparaciones
varían en la concentración de los componentes activos.

▪ Se aplica una pequeña cantidad sobre cada verruga y luego se deja

al aire.

▪ Deben guardarse ciertas precauciones para evitar las

complicaciones de la absorción sistémica:

➢ La aplicación debe ser de 0,5 ml como máximo y sobre un

área máxima de 10 cm2.

➢ No deben existir lesiones abiertas ni heridas en el área

tratada.

➢ Se recomienda que el área tratada se debe lavar con agua

pasadas 1-4 horas.

47
 Infecciones de transmisión sexual

▪ La seguridad de la resina de podofilino no está comprobada durante

el embarazo.

o Ácido tricloroacético o bicloroacetico al 80%–90%:

▪ Ambos ácidos son agentes cáusticos que destruyen las verrugas

mediante la coagulación química de las proteínas.

▪ Si al aplicarse se produce dolor intenso, el ácido puede neutralizarse

con agua jabonosa o bicarbonato sódico.

▪ Se aplica una pequeña cantidad sólo sobre las verrugas se deja

secar, hasta que se observa que tiene aspecto congelado.

▪ Se puede repetir semanalmente si es necesario.

▪ Si se aplica más cantidad de la necesaria debe eliminarse con talco

o bicarbonato o con agua jabonosa.

o Tratamiento quirúrgico: Con escisión tangencial, curetaje, electrocirugía o

láser. Tiene la ventaja de eliminar las verrugas en una única visita, pero
precisa una gran experiencia y un material adecuado.

El tratamiento posiblemente reduce, pero no elimina la infección por VPH. Existen

numerosos estudios que indican que los tratamientos actuales pueden reducir, pero
probablemente no erradicar, la infectividad por VPH.

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 Infecciones de transmisión sexual

7. ITS sin lesión genital actual

Concepto y definición sífilis latente

La sífilis latente es una sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de

enfermedad.

• Sífilis latente temprana: Si en el último año o 2 años ha habido una

seroconversión.

• Sífilis latente tardía: Si ha pasado más de 1-2 años desde la primoinfección o bien
no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.

Veamos a continuación la historia natural de una sífilis no tratada:

1. Sífilis primaria (Chancro sifilítico):

o Dura de 1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores (puede

tener localización extragenital según las prácticas sexuales).

o Cura espontáneamente.

2. Periodo asintomático: Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50%

presenta una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente.

3. Sífilis secundaria:

o Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías.

o El 80% tiene afectación mucocutánea con exantemamaculopapuloso con

collarete de descamación periférico, de inicio en tronco, y que afecta
después a cara, manos y plantas.

o Pueden aparecer condilomas planos, muy contagiosos por tener muchos

treponemas.

4. Sífilis latente: Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad.

Se considera:

o Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio (algunos autores lo alargan

a 2 años).

49
 Infecciones de transmisión sexual

o Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio, o de tiempo desconocido.

5. Sífilis terciaria: La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.

Aparecen lesiones destructivas. Existen 3 tipos:

o Neurosífilis.

o Sífilis cardiovascular.

o Gomas.

¿Debemos hacer examen de LCR en caso de sífilis latente?

• Si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas neurológicos u oftálmicos, falla

el tratamiento, o el paciente es VIH (+).

• Si no hay síntomas ni retinitis:

o Hay autores que indican que siempre hay que hacerlo.

o Otros lo reducen a los casos con título VDRL-RPR ≥ 1:32.

50
 Infecciones de transmisión sexual

Caso práctico: Mujer de 27 años

Acude a la consulta una mujer de 27 años embarazada de 6 semanas, sin antecedentes de

interés, a la que se le solicita analítica con serología.

Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los datos analíticos aparece una
serología positiva para sífilis con FTA (+) y RPR/VDRL positivos a 1/132.

Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 4 años no presentaba ninguna

alteración.

Se plantea la siguiente pregunta sobre el caso:

1. ¿Cuál es el diagnóstico de esta situación “serológica”?

o Sífilis.

o Sífilis secundaria.

o Sífilis latente.

o Sífilis latente precoz.

o Sífilis latente tardía.

Respuesta correcta: Sífilis latente tardía.

Se considera que es latente tardía cuando la SEROCONVERSIÓN se ha producido

en después de pasar un año (algunos autores lo alargan a 2 años) o se desconoce
el tiempo transcurrido.

En este caso es una SÍFILIS LATENTE TARDÍA por desconocer el tiempo desde
que se produjo la infección.

51
 Infecciones de transmisión sexual

Tratamiento sífilis latente

En la siguiente tabla se recoge el tratamiento de la sífilis latente:

Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la sífilis primaria y

secundaria son muy limitados. La penicilina se ha venido usando desde hace años,
incluso antes de la realización de ensayos clínicos que lo corroborasen, con buenos
resultados. Solo deben valorarse otras alternativas en caso de alergias y otras
situaciones:

• En caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos:

o Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días.

o Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días.

o Ceftriaxona 1-2 g/24 h/14 días.

• En alérgicos a penicilina. El uso de Azitromicina 2g oral en única dosis se ha

comprobado que es efectiva para sífilis primaria y secundaria, pero debido a la
resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y otros macrólidos, no puede indicarse
como fármaco de primera línea, y es una pauta que se restringe como alternativa a
los alérgicos a penicilina debido a la aparición de resistencias.

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 Infecciones de transmisión sexual

Veamos ahora un resumen del tratamiento de la sífilis:

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 Infecciones de transmisión sexual

Caso práctico: Varón de 34 años

Varón de 34 años que acude porque presenta

lesiones en tronco desde hace alrededor de 2
semanas. Ha sido visto en dos ocasiones en
Urgencias y ha sido diagnosticados de prúrigo.

Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere

varios contactos sexuales con parejas distintas
homo y heterosexuales.

¿Qué pregunta es relevante en este caso?

Hay que preguntar por antecedentes de úlcera genital: si una persona presenta una
úlcera en el pene (vulva) y algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe ser
evaluada inmediatamente para descartar la presencia de sífilis.

Ante la sospecha Sífilis Secundaria se pauta tratamiento con penicilina:

• Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM dosis única.

En la reexploración, el paciente tenía lesiones en manos, típicas de sífilis secundaria de

color rojo-asalmonado. Además, se licita serología para sífilis y otras ITS.

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 Infecciones de transmisión sexual

¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?

Puede plantearse esperar, ya que la serología permite hacer el seguimiento del éxito del
tratamiento y una sífilis secundaria es poco contagiosa (por supuesto no mantener
relaciones). Pero debe valorarse que muchos de los pacientes que presentan una sífilis
secundaria pueden estar con afectación sistémica severa, y debe hacer plantearse no
diferir el tratamiento si hay alta sospecha.

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 Infecciones de transmisión sexual

8. Viruela del mono

Viruela del mono

La viruela del mono, bautizada por la OMS como Mpox, es una enfermedad zoonótica
por un virus de la familia de la viruela, que es fácilmente transmisible. pero que no presenta
una alta tasa de fatalidad.

Identificada inicialmente en el año 1970 República Democrática del Congo, hasta 2022 se
había considerado limitada a ciertas áreas de África occidental y central. Los casos
diagnosticados fuera de esas zonas eran importados o relacionados con un caso
importado.

El síntoma más llamativo de esta enfermedad es la afectación cutánea tipo

variceliforme, con lesiones que terminan por volverse costras y caerse. Otros síntomas
llamativos son la fiebre, la astenia, cefalea y las poliadenopatías. Los síntomas suelen
aparecer unas tres semanas después de la transmisión del virus.

El Mpox puede ser transmitido a través de la mordedura de animales infectados, pero la

causa de transmisión más habitual es el contacto físico íntimo con una persona
infectada. También se puede contraer el virus tras tener contacto con artículos de la
persona afectada por la enfermedad, como ropa, toallas o mantas, aunque el riesgo es
considerablemente más bajo.

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 Infecciones de transmisión sexual

Algunos datos sobre la viruela del mono

• Reino Unido informó en Mayo de 2022 de numerosos casos de Viruela el mono sin
relación con viajes a áreas endémicas de África, y posteriormente numerosos
países notificaron casos sin vínculos epidemiológicos con dichas áreas endémicas.

• La OMS declaró el brote como nueva emergencia de salud pública internacional el

23 de julio de 2022, que desactivó el mes de mayo de 2023.

• La mayoría de los casos diagnosticados fuera de las zonas endémicas se

diagnosticaron relacionados con las relaciones sexuales, sobre todo en varones
HSH, por contacto íntimo, teniendo en muchas de las ocasiones lesiones en zona
del área genital y perigenital, aunque también se confirmaron casos con lesiones en
otras zonas del cuerpo y lesiones generalizadas.

• No tiene tratamiento específico, solo medidas de soporte de las lesiones cutáneas,

aunque como enfermedad vírica se pueden utilizar antivirales en casos con gran
afectación.

• En España están autorizadas dos vacunas que inmunizan contra esta enfermedad
(JYNNEOS e IMVANEX), que pueden emplearse como tratamiento para aquellos
individuos que ya han sido expuestos a la enfermedad. La vacunación se
recomienda a los individuos con factores de riesgo que han tenido contacto con
personas infectadas.

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 Infecciones de transmisión sexual

9. Prevención y diagnóstico precoz de las ITS

Se debe sistematizar la realización de una anamnesis inicial sobre hábitos sexuales a

todos los usuarios en caso de que no se haya realizado, y reevaluar periódicamente si
existe algún cambio, incluyendo la educación sexual y la detección de prácticas de riesgo.

La anamnesis inicial debe recoger:

• Número de parejas sexuales.

• El uso (o no uso) del preservativo.

• Tipo de prácticas sexuales.

• Uso de drogas o alcohol durante las relaciones sexuales.

• Compartir agujas al consumir drogas.

• Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

• Situación psicosocial.

• País de pertenencia.

Es esencial realizar una Educación Sexual en la consulta de Atención Primaria. La

información debe ir dirigida a:

• Educación sobre prácticas de riesgo.

• Educación y consejo acerca de cómo evitar ETS.

• Uso de preservativo.

Hay 2 preguntas que deben incorporarse de forma rutinaria dentro de la anamnesis

habitual:

• ¿Mantiene o ha mantenido relaciones sexuales?

• ¿Utiliza preservativo SIEMPRE en sus relaciones?

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 Infecciones de transmisión sexual

Cuando se detecten situaciones de riesgo y en poblaciones de riesgo debe sistematizarse

realizar una serología que debe incluir: VIH, VHC, VHB, sífilis.

En caso de mantenerse las situaciones de riesgo, debe realizarse de forma periódica.

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 Infecciones de transmisión sexual

10. Puntos clave y recomendaciones

• Es esencial realizar una Educación Sexual en la consulta de Atención Primaria,

dirigida a la Educación sobre prácticas de riesgo, Educación y consejo acerca de
cómo evitar ETS y Uso de preservativo, incorporando de forma rutinaria dentro de
la anamnesis preguntar si se mantienen o ha mantenido relaciones sexuales, y si
se utiliza preservativo siempre en sus relaciones.

• Las ITS no son mutuamente excluyentes. Además, la presencia de una de ellas

favorece la adquisición de otras de ellas, por lo que ante el diagnóstico de una de
ellas debe valorarse descartar el resto.

• En el manejo de las uretritis debe valorarse la alta presencia de etiología múltiple

(tanto gonocócica como debido a los distintos gérmenes no gonocócicos).

• El tratamiento actual de la Uretritis gonocócica se realiza con 500 mg IM de

Ceftriaxona, debiendo asociar Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días si no se ha
descartado Chlamydia o se realiza tratamiento empírico.

• Es importante diferenciar la primoinfección herpética genital de las recidivas, pues

el manejo antiviral es distinto.

• El tratamiento penicilínico es el tratamiento de elección en el manejo de la sífilis.

• En el manejo de una sífilis latente, en caso de duda debe valorarse como tardía,
pues el tratamiento de una sífilis latente temprana podría ser un infratratamiento en
caso de ser una latente tardía.

• Para el seguimiento de una sífilis se deben valorar los títulos de los tests no
treponémicos (reagínicos). Los tests treponémicos pueden permanecer positivos de
por vida tras una primera infección sifilítica.

• En el tratamiento de una candidiasis vaginal está indicado el manejo con

tratamiento tópico, por seguridad, siendo igual de efectivo que el tratamiento oral.

• No se tratan las candidiasis vaginales asintomáticas, ni se trata de forma

sistemática a la pareja sexual en caso de vaginitis candidiásica (solo se trata en
caso de presencia de balanitis).

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 Infecciones de transmisión sexual

• Siempre hay que tratar la vaginitis por Trichomonas, aunque sea asintomática, y
debe tratarse siempre a las parejas sexuales. El tratamiento de elección es oral.

• La sola presencia de Gardnerella vaginalis (como puede ser en el caso de una

citología vaginal) no es indicación de tratamiento, si no hay sintomatología y no se
cumplen al menos 3 criterios de Amstel.

Puedes ampliar el manejo de la ITS en la Actualización de ITS de los CDC de 2021 y en el

documento Infecciones de Transmisión Sexual en España: Estado actual.

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