Capítulo 20

TRASTORNO ADAPTATIVO
JAMES J. STRAIN, M.D.
JEFFREY NEWCORN, M.D.
GEORGE FULOP, M.D.
MIRIAM SOKOLYANSKAYA, B.A.

El trastorno adaptativo es un diagnóstico limítrofe que nentes. Tales cuestiones incluían el papel de los agentes
ha sufrido una importante evolución desde 1952 (tabla estresantes y el valor de los agentes estresantes específicos
20-1). Como todos los diagnósticos limítrofes, presenta en los trastornos adaptativos, la importancia de la edad y
grandes problemas taxonómicos y de diagnóstico. Los tras- las enfermedades médicas, la claridad de los criterios diag-
tornos limítrofes, que se ubican en la difusa área diagnós- nósticos y la falta de un listado de síntomas, así como as-
tica existente entre la conducta normal y los trastornos pectos del tratamiento y del pronóstico. Estas cuestiones
mayores, suelen estar mal definidos, se solapan con otros se comentarán en relación con los nuevos hallazgos de la
grupos diagnósticos y presentan síntomas imprecisos y investigación, que validan o refutan algunos de los pun-
problemas de fiabilidad y validez. Estos trastornos también tos citados en la edición anterior y esclarecen o amplían
se yuxtaponen entre los diagnósticos de problemas que otros.
pueden ser objeto de atención clínica y los trastornos defi- El trastorno adaptativo es un fenómeno relacionado
nidos con mayor claridad. Asimismo, la indefinición de es- con el estrés; éste provoca una desadaptación y unos sínto-
tos trastornos permite clasificar cuadros clínicos tempra- mas que se mantienen hasta que se elimina el factor estre-
nos o pasajeros en los que los síntomas son vagos y poco sante o hasta que tiene lugar una nueva adaptación (tabla
concretos, pero cuyo estado mórbido es más grave que 20-2). Paralelamente a la evolución del diagnóstico de
una reacción normal. Por tanto, el trastorno adaptativo trastorno adaptativo se han ido reconociendo otros tras-
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ocupa un lugar importante dentro del espectro del léxico tornos relacionados con el estrés, como el trastorno por
psiquiátrico: la normalidad, los problemas que pueden ser estrés postraumático. Se describieron otros trastornos por
objeto de atención clínica (códigos Z [V]), el trastorno estrés agudo como posibles opciones durante el desarrollo
adaptativo, los trastornos no especificados y los trastornos de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of
mayores. Como tal, el trastorno adaptativo «prevalecerá» Mental Disorders, DSM-IV (American Psychiatric Associa-
sobre los problemas que pueden ser objeto de atención tion, 1994)1, por ejemplo, las reacciones por estrés que si-
clínica, mientras que un diagnóstico específico, aunque se guen a un desastre natural o a un acontecimiento perso-
encuentre en la categoría de no especificado, prevalecerá nal catastrófico (Spiegel, 1994). Los trastornos por estrés
por encima del trastorno adaptativo. también son únicos en el léxico psiquiátrico del DSM, ya
En la edición anterior de este libro, en este capítulo
surgieron muchas cuestiones relativas al diagnóstico del
trastorno adaptativo que quedaron sin respuesta debido a 1
Edición española: DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastor-
la ausencia en ese momento de estudios en las áreas perti- nos mentales. Masson, Barcelona, 1995.

759
760 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 20-1. Categorías diagnósticas del trastorno adaptativo TABLA 20-2. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastornos
adaptativos
DSM-I (1952): Trastorno de la personalidad situacional transi-
torio A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales
Reacción excesiva al estrés en respuesta a un estresante identificable tiene lugar den-
Reacción situacional adulta tro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
Reacción adaptativa de la infancia
Reacción adaptativa de la niñez B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente
Reacción adaptativa de la adolescencia del siguiente modo:
Reacción adaptativa de la vejez
Otros trastornos situacionales y transitorios de la personalidad (1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estre-
sante
DSM-II (1968): Alteración situacional transitoria (2) deterioro significativo de la actividad social o laboral
Reacción adaptativa de la infancia (o académica)
Reacción adaptativa de la niñez
Reacción adaptativa de la adolescencia C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los crite-
Reacción adaptativa de la vida adulta rios para otro trastorno específico del Eje I y no constituye
Reacción adaptativa de la vejez una simple exacerbación de un trastorno preexistente del
Eje I o el Eje II.
DSM-III (1980): Trastorno adaptativo
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso
Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los
Trastorno adaptativo con alteración de la conducta síntomas no persisten más de 6 meses.
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y de
la conducta Especificar si:
Trastorno adaptativo con inhibición laboral (o académica) Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses
Trastorno adaptativo con retraimiento social Crónico: si la alteración dura 6 meses o más
Trastorno adaptativo con rasgos atípicos
Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que
DSM-III-R (1987): Trastorno adaptativo se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El es-
Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso tresante específico puede señalarse en el Eje IV.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]
Trastorno adaptativo con alteración de la conducta F43.28 Con ansiedad [309.24]
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y de F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
la conducta [309.28]
Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
Trastorno adaptativo con síntomas físicos F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el com-
Trastorno adaptativo con retraimiento social portamiento [309.4]
Trastorno adaptativo con inhibición laboral (o académica) F43.9 No especificado [309.9]
Trastorno adaptativo no especificado

DSM-IV (1994): Trastorno adaptativo

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
Trastorno adaptativo con ansiedad agente estresante y la manifestación de las secuelas psico-
Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo de- lógicas adversas que sobrevienen; hasta la aparición del
presivo DSM-IV se había impuesto un límite temporal para poder
Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el establecer este diagnóstico después de desaparecer el
comportamiento agente estresante: el trastorno adaptativo era un diagnósti-
Trastorno adaptativo no especificado co transitorio que no podía durar más de 6 meses.
Las características etiológicas y dinámicas del diagnósti-
co del trastorno adaptativo lo convierten en una categoría
diagnóstica fascinante que constituye una pieza clave en-
que son diagnósticos con una etiología conocida y en los tre la normalidad y la enfermedad.
que el agente etiológico es un punto crucial. Por cuestio-
nes de diseño, el DSM ha tratado de mantener una base
ateórica y fenomenológica como pilar de su esquema con-
ceptual para la asignación de diagnósticos. La peculiari- DEFINICIÓN E HISTORIA
dad de los trastornos inducidos por estrés requiere que el
clínico otorgue un significado etiológico a un aconteci- Wise (1988) ha resumido la historia del trastorno adap-
miento vital (agente estresante) y que relacione sus efec- tativo desde 1945. Históricamente el concepto incluía la
tos para el paciente en términos clínicos. El diagnóstico noción de una alteración situacional transitoria que ini-
del trastorno adaptativo también requiere una evaluación cialmente se codificaba por etapas evolutivas (tabla 20-1);
precisa del tiempo transcurrido desde la aparición del después evolucionó para incorporar un trastorno de la
 CAPÍTULO 20. TRASTORNO ADAPTIVO 761

adaptación caracterizado por una inhibición del estado de cientes que han sufrido un accidente cerebrovascular
ánimo, de la conducta o de la actividad laboral o académi- (Shima y cols., 1994).
ca (DSM-III) (American Psychiatric Association, 1980) y, Al revisar el diagnóstico DSM-IV de trastorno adaptati-
finalmente, incorporó también los síntomas físicos (DSM- vo surgen dos cuestiones fundamentales. En primer lugar,
III-R) (American Psychiatric Association, 1987). debe determinarse el efecto de la imprecisión del diagnós-
Durante la confección del DSM-IV se pidió a los autores tico en cuanto a la fiabilidad y la validez, dada la falta de
que volvieran a examinar la categoría diagnóstica limítro- criterios del comportamiento u operacionales. Sin embar-
fe del trastorno adaptativo. A partir de una revisión de la go, un estudio (Aoki y cols., 1995) encontró que tres tests
literatura, del nuevo análisis de los datos existentes y de la psicológicos, la Escala de autoevaluación de la ansiedad de
observación de otros diagnósticos pertinentes (p. ej., de Zung (Zung Self-Rating Anxiety Scale) (Zung, 1971), la Esca-
depresión menor, de trastorno por estrés postraumático o la de autoevaluación de la depresión de Zung (Zung Self-
de ansiedad menor), se formularon las modificaciones y Rating Depression Scale) (Zung, 1965) y el Perfil de estados
sus fundamentos en el DSM-IV. de ánimo (Profile of Mood States) (McNair y cols., 1971)
Como resultado de la revisión de la literatura y de un eran instrumentos útiles para el diagnóstico del trastorno
nuevo análisis de los datos del Western Psychiatric Institu- adaptativo en pacientes sometidos a rehabilitación física.
te and Clinic, el Comité Elaborador de los Trastornos In- Aunque Aoki y cols. (1995) pudieron diferenciar de ma-
termedios del Sistema Psicológico de la American Psychia- nera satisfactoria y fiable a los pacientes con un trastorno
tric Association (APA) recomendó la inclusión de los adaptativo de los sanos, no pudieron diferenciarlos de los
siguientes cambios en el DSM-IV: pacientes con depresión mayor o con un trastorno por es-
trés postraumático. En segundo lugar, los síndromes que
• Potenciar el lenguaje. no cumplen los criterios para un trastorno mental mayor,
• Describir el tiempo de reacción para reflejar la dura- pero que sugieren síntomas graves (o incipientes) que re-
ción: agudo (menos de 6 meses) o crónico (6 meses o quieren intervención y/o tratamiento pueden, por omi-
más). sión, considerarse «limítrofes» y recibir escaso interés de
• Permitir la continuación del agente estresante durante los profesionales de la salud y de las instituciones asegura-
un período indefinido. doras. Por tanto, el constructo de trastorno adaptativo está
• Eliminar los subtipos de trastorno adaptativo con sínto- diseñado como un medio para clasificar todo trastorno
mas emocionales mixtos, con inhibición laboral (o aca- psiquiátrico con un perfil de síntomas insuficientes para
démica), con retraimiento social y con síntomas físicos. cumplir el criterio operacional más específico de otros
trastornos mayores, pero que: 1) es clínicamente significa-
Aunque se podría defender la clasificación del trastor- tivo y se considera excesivo en comparación con lo espera-
no adaptativo en una nueva categoría de «síndromes en ble en respuesta al agente estresante en cuestión, 2) está
respuesta al estrés», la literatura no aporta datos que con- asociado a un deterioro de la actividad laboral o interper-
firmen esta agrupación. Llevado al extremo, el trastorno sonal, y 3) no es sólo el resultado de un problema psicoso-
adaptativo se podría eliminar completamente, con la ven- cial (código Z [V]) que requiere atención médica (p. ej.,
taja de que se conservaría el carácter ateórico del DSM-III- incumplimiento, problema biográfico).
R. Sin embargo, esta solución no parece beneficiosa, ante Atender a los síntomas mentales menores (y la morbili-
los recientes hallazgos que demuestran que el trastorno dad psiquiátrica) puede prevenir la evolución hacia tras-
adaptativo es un diagnóstico válido (Kovacs y Pollock, tornos más graves y actuar antes de que las relaciones, el
1995). Al seguir las pautas que recomiendan los cambios trabajo y la actividad se deterioren y queden alterados de
en el DSM-IV, basados en los datos científicos que se deri- manera permanente. Sin embargo, en el área difusa en
van, no existen evidencias claras que apoyen una ubi- que se pueden ubicar los primeros diagnósticos y que tie-
cación diferente a la clasificación independiente de este ne un valor enorme con una modesta intervención tera-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trastorno. Los estudios de campo MacArthur sobre los péutica se encuentran las pautas más indefinidas. Los pro-
trastornos depresivos menores y los trastornos de ansiedad fesionales situados «en primera línea» (los que trabajan
que han recabado datos acerca de la presencia de agentes en atención primaria y en urgencias) deben recibir ayuda
estresantes que preceden inmediatamente a la aparición para realizar esta difícil tarea: ¿existe suficiente morbili-
de los síntomas, han proporcionado bases de datos rele- dad psiquiátrica para justificar una evaluación y/o una in-
vantes para establecer si el propio agente estresante es una tervención en salud mental? Otro problema observado en
característica que permite discriminar entre los trastornos muchos estudios es que el carácter limítrofe del diagnósti-
adaptativos y los demás trastornos menores del estado de co del trastorno adaptativo y la ausencia de un listado de
ánimo. Estos estudios incluyen diagnósticos de trastorno síntomas hacen que los médicos no psiquiatras y las enfer-
adaptativo en más del 60% de los pacientes ingresados por meras encuentren muy complicado realizar un diagnósti-
quemaduras (Perez-Jiménez y cols., 1994), el 20% de los co de trastorno adaptativo, en comparación con un tras-
pacientes que se hallan en las primeras etapas de la escle- torno psiquiátrico mayor (Fincannon, 1995; Margolis,
rosis múltiple (Sullivan y cols., 1995) y el 40% de los pa- 1994; Perez-Jimenez y cols., 1994; Silverstone, 1996). Sin
762 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

embargo, un aspecto positivo es que la presencia de una (o varios) psicosocial identificable, que tiene lugar dentro
enfermedad médica, que suele ser comórbida al trastorno de los 3 meses siguientes al inicio del agente estresante. Se
adaptativo, no confunde este diagnóstico de área difusa. asume que la alteración remitirá inmediatamente después
Sin un listado de síntomas, la presencia de síntomas médi- de que desaparezca el agente estresante o, si éste persiste,
cos no interfiere en el diagnóstico. En un trastorno afecti- cuando se logre un nuevo nivel de adaptación (American
vo mayor, cuando los síntomas originarios clave para el Psychiatric Association, 1994). Los problemas son inheren-
diagnóstico pueden atribuirse a un diagnóstico médico (p. tes a estos elementos constitucionales del diagnóstico.
ej., apetito, sueño, energía, libido), éstos no pueden utili- En primer lugar, no está claro cómo puede o debería
zarse para apoyar el diagnóstico psiquiátrico. En realidad, operar el concepto de «reacción desadaptativa». Las dis-
en ocasiones la atribución de los síntomas no está clara. funciones sociales, laborales y de relación que no están es-
A diferencia de otros trastornos del DSM-IV, el trastorno pecificadas cualitativa ni cuantitativamente no tienen fia-
adaptativo no incluye un perfil (o listado) de síntomas cla- bilidad ni validez (ni acuerdo cuando se llega a una
ro y específico que en conjunto constituya un síndrome o situación clínica). El concepto de reacción desadaptativa
trastorno psiquiátrico (o médico). Sin embargo, se están se confunde todavía más con los elementos de la cultura,
llevando a cabo estudios de campo (p. ej., el volumen 4 de es decir, las reacciones esperables en un ambiente cultural
la base de datos del DSM-IV) para elaborar un listado fiable específico, las respuestas según el sexo, las diferencias se-
a partir de los síntomas asociados al trastorno adaptativo gún el nivel de desarrollo, el «significado» que tienen los
(tabla 20-3). (Los códigos Z, T, R [V], un nivel de diagnós- acontecimientos para un individuo y las reacciones del su-
tico de problemas que se apartan del ámbito de los trastor- jeto frente a ellos. El concepto de «ambiente medio espe-
nos médicos, están exentos del esquema diagnóstico que se rado» y «modelo de creencias explicativas del paciente»
basa en los síntomas.) La imprecisión de los criterios diag- son ejemplos de conceptos en los que se ha intentado so-
nósticos del trastorno adaptativo se advierten claramente pesar las diferencias culturales y subjetivas en la evalua-
en el DSM-IV, donde este trastorno se describe como una ción del estado mental y de la reacción de un individuo
reacción desadaptativa en respuesta a un agente estresante (Kleinman, 1980). Estas consideraciones no forman parte

TABLA 20-3. Comparaciones sintomatológicas entre los subtipos del trastorno adaptativo en 2.224 pacientes psiquiátricos adultos
(19-64 años de edad)

Síntomas diferenciales TA II TAD TAA TAE TATC TAM

1. Hiposomnia 1,19 1,33a 0,99 1,03 0,63 0,98

3. Disminución del apetito 0,76 0,89a 0,41 0,58 0,35 0,66
5. Disminución del peso 0,47 0,53a 0,22 0,33 0,23 0,40
12. Consumo de alcohol 0,60 0,67 0,20 0,35 0,70 1,03a
14. No depresores del sistema nervioso central 0,45 0,51 0,10 0,28 0,40 0,66a
15. Conducta violenta 0,437 0,30 0,19 0,33 1,14a 0,95
16. Impulsividad 0,72 0,69 0,41 0,57 1,67a 1,35
17. Otra conducta antisocial 0,24 0,25 0,09 0,16 0,35 0,46a
22. Egocentrismo 0,12 0,08 0,15 0,17 0,09 0,28a
25. Perfeccionismo excesivo 0,15 0,11 0,31a 0,26 0,00 0,04
27. Disminución de la actividad motora 0,39 0,48a 0,09 0,30 0,12 0,28
28. Aumento de la actividad motora 0,44 0,32 0,68a 0,58 0,58 0,65
29. Retraimiento social 0,58 0,67a 0,29 0,52 0,16 0,36
31. Conducta extravagante 0,03 0,03 0,01 0,02 0,21a 0,09
32. Hostilidad 0,28 0,23 0,11 0,26 0,60 0,71a
38. Ansiedad generalizada 0,63 0,49 1,52a 0,85 0,37 0,55
39. Crisis de angustia 0,11 0,08 0,32a 0,16 0,00 0,04
40. Ansiedad situacional 0,13 0,09 0,37a 0,20 0,00 0,09
41. Estado de ánimo deprimido 1,52 1,78a 0,70 1,27 0,65 1,16
42. Baja autoestima 0,98 1,10a 0,82 0,84 0,51 0,77
44. Estado de ánimo exaltado 0,04 0,02 0,03 0,05 0,00 0,13a
46. Suspicacia 0,21 0,19 0,16 0,22 0,14 0,37a
47. Preocupación somática 0,09 0,07 0,24a 0,13 0,05 0,05
48. Indicadores suicidas 0,87 1,04a 0,14 0,56 0,77 1,04
49. Ideación homicida 0,21 0,19 0,02 0,18 0,42 0,48a
50. Conducta homicida 0,07 0,05 0,02 0,05 0,40a 0,23
62. Déficit intelectual del desarrollo 0,06 0,04 0,07 0,07 0,26a 0,11
64. Falta de introspección 0,60 0,56 0,37 0,57 1,42a 0,97

a
Grupo con la puntuación más elevada, significativamente superior a cualquier otro subtipo de trastorno adaptativo, como mínimo con p < 0,01.
TA II, trastorno adaptativo del Eje II; TAD, TA con depresión; TAA, TA con ansiedad; TAE, TA con síntomas emocionales; TATC, TA con trastorno de com-
portamiento; TAM, TA con síntomas mixtos.
 CAPÍTULO 20. TRASTORNO ADAPTIVO 763

del algoritmo de la toma de decisiones del DSM-IV, que con los trastornos depresivos, mientras que el trastorno
trata de mantener una orientación fenomenológica y ateó- adaptativo con ansiedad se podía distinguir del trastorno
rica que potencie la fiabilidad y la validez describiendo lo de ansiedad según la cantidad de problemas familiares y
que se puede ver y oír. Otra cuestión es que la evaluación conyugales. Sin embargo, las medidas de la gravedad del
de la desadaptación sea subjetiva u objetiva: para terceros, agente estresante y su relación temporal y causal con sín-
para un profesional de la salud mental o para ambos. tomas demostrables a menudo son inciertas y, a veces, im-
¿Cuándo se traspasa el umbral para poder ser considerado posibles. Es más, la evaluación del estrés no está vinculada
«paciente»? ¿Quién tomará tal decisión? Como ya se ha por un algoritmo al Eje IV (manifestación de estrés duran-
mencionado, es preferible detectar las primeras etapas, te el año anterior), por lo que no se requiere una correla-
cuando el pródromo psiquiátrico apenas se ha desarrolla- ción interna o un refuerzo en el léxico diagnóstico (D.
do (lo que conlleva el aviso o la prevención temprana), Schafer, comunicación personal, abril, 1990).
pero esto puede plantear un dilema que en ningún lugar Es necesario seguir investigando el curso y la cronici-
se hace más patente como en la medida de la «desadapta- dad, tanto de los agentes estresantes como de los sínto-
ción». mas. Las modificaciones introducidas en el DSM-IV, que
La evaluación del nivel de actividad del paciente (Eje diferencian entre las formas aguda y crónica del trastorno
V) no está vinculada mediante un algoritmo al constructo adaptativo, solventaron el problema que presentaba el
del trastorno adaptativo del DSM-IV. Fabrega y cols. DSM-III-R en cuanto a la limitación temporal de 6 meses.
(1987) sostienen que los síntomas subjetivos y la disminu- Este cambio se ha visto corroborado por Despland y cols.
ción en la actividad social pueden considerarse desadapta- (1995), que observaron que el 16% de los pacientes con
tivos y que su gravedad está sujeta a una gran variabilidad un trastorno adaptativo requerían tratamiento durante
entre sujetos. Utilizando datos del Eje V y de su Eje VI, un más de 1 año, con una duración media que excedía la li-
eje adicional más específico sobre el nivel de actividad en mitación anterior de 6 meses.
su Forma de evaluación inicial (Initial Evaluation Form) Aunque el diagnóstico de trastorno adaptativo no es
(Mezzich y cols., 1981)2, estos autores no pudieron con- científicamente riguroso, esta imprecisión lo hace útil en
cluir que el nivel de psicopatología se correlacionara con psiquiatría. Es difícil identificar una enfermedad incipien-
un deterioro en la actividad. Sin embargo, Bodlund y cols. te en sus primeras etapas, y en dichos casos el diagnóstico
(1994) encontraron que, según el Eje V, el autorregistro de trastorno adaptativo sirve como diagnóstico provisional
de la Escala de evaluación de la actividad global (Global As- que puede modificarse con la información recabada en la
sesment of Function Scale) era un mal predictor del trastorno evaluación longitudinal y en el tratamiento. Es una mane-
adaptativo con síntomas depresivos debido a que los pa- ra de «etiquetar» a un individuo con posibles dificultades
cientes que presentan ese trastorno tendían a puntuar antes de que la morbilidad sea más patente.
más bajo que los demás. Incluso los síntomas graves (p. ej., la conducta suicida)
En segundo lugar, el DSM-IV no ofrece criterios o que no se consideran parte de un trastorno mental necesi-
«pautas» para cuantificar los agentes estresantes en un tan un tratamiento y un «diagnóstico» en el que ubicarse.
trastorno adaptativo ni para evaluar su efecto o el signifi- De Leo y cols. (1986a, 1986b) estudiaron el trastorno
cado que tienen para un individuo en un momento deter- adaptativo y el suicidio y observaron que los acontecimien-
minado. Muchas de las afirmaciones relativas a la desadap- tos vitales recientes que podían provocar estrés agudo se
tación descritas anteriormente se pueden aplicar también correlacionaban con la conducta suicida en un grupo que
a la evaluación de los agentes estresantes (Cohen, 1981; incluía a los sujetos con trastorno adaptativo (Isometsa y
Perris y cols., 1984; Zilberg y cols., 1982). Mezzich y cols. cols., 1996). Spalletta y cols. (1996) encontraron que la
(1981) trataron de clasificar y cuantificar el estrés psicoso- evaluación de la conducta suicida constituía un instru-
cial en 13 ámbitos: salud, duelo, amor y matrimonio, pa- mento importante para diferenciar la depresión mayor, la
rental, agentes estresantes familiares para niños y adoles- distimia y el trastorno adaptativo. Además se observó que
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

centes, otras relaciones familiares, otras relaciones al los pacientes con un trastorno adaptativo se encontraban
margen de la familia, ámbito laboral, escolar, económico, entre los sujetos que con mayor frecuencia recibían un
legal, vivienda y otros. Otro estudio (Despland y cols., diagnóstico de autolesión deliberada, la mayoría mediante
1995) demostró que el tipo de agente estresante en reali- envenenamiento (Vlachos y cols., 1994). La autolesión de-
dad puede resultar de ayuda para diagnosticar el trastorno liberada es más frecuente en los pacientes con un trastor-
adaptativo. El estudio demostraba que el trastorno adapta- no adaptativo (Vlachos y cols., 1994), mientras que el por-
tivo con estado de ánimo depresivo y el de tipo mixto se centaje de conducta suicida es superior en los pacientes
asociaban con más problemas conyugales en comparación deprimidos (Spalletta y cols., 1996). El grupo de trabajo
del DSM-IV para los trastornos adaptativos ha sugerido
que el suicidio y el diagnóstico de autolesión deliberada
2
La medida de nivel de actividad, que implica siete niveles de deterioro, se podrían ser subtipos del trastorno adaptativo, pero el pro-
emplea para evaluar la «actividad actual» de los pacientes en tres dimensiones:
«laboral o escolar, familiar, y con otras personas o grupos» (Fabrega y cols., blema de los síntomas suicidas sin otro diagnóstico psi-
1987, pág. 569). quiátrico se ha situado en el apartado de códigos F del
764 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

DSM-IV, «Otros problemas que pueden ser objeto de aten- un agente estresante. No obstante, las definiciones ante-
ción clínica». Queda claro que un diagnóstico limítrofe riores se vuelven confusas. En este capítulo se ha definido
(el trastorno adaptativo) no implica necesariamente la el trastorno adaptativo como un diagnóstico que prevale-
presencia de síntomas limítrofes en ese ámbito. cía por encima de los problemas que pueden ser objeto de
Por último, la cuestión de los límites entre el trastorno atención clínica, pero que eran los diagnósticos psiquiátri-
depresivo no especificado, el trastorno de ansiedad no es- cos específicos, incluso los de la categoría de no especifi-
pecificado y el trastorno adaptativo sigue siendo un pro- cado, los que prevalecían sobre los adaptativos. Por defini-
blema. ¿Con qué frecuencia se asocian los síndromes ma- ción, «la depresión sintomática subsindrómica consiste en
yores a un agente estresante? ¿Cuál es el grado de la presencia simultánea de dos o más síntomas depresivos
diferencia entre los perfiles de síntomas de los trastornos durante la mayor parte o todo el tiempo, de al menos 2 se-
depresivos y de ansiedad no especificados y los de sínto- manas de duración, que se asocia a disfunción social y que
mas del trastorno adaptativo? Se han llevado a cabo estu- afecta a individuos que no cumplen criterios para el diag-
dios para tratar de comprender mejor la especificidad del nóstico de depresión menor, depresión mayor y/o disti-
diagnóstico y el constructo de los trastornos, tanto de los mia» (Judd y cols., 1994, pág. 27). En algunos casos el
relacionados como de los no relacionados con agentes es- diagnóstico de depresión sintomática subsindrómica es el
tresantes. Aunque algunos hallazgos parecen arrojar cierta mismo que el diagnóstico DSM-IV de depresión menor, al
luz sobre estos temas, otros datos siguen siendo controver- que Judd y cols. (1994) denominan «depresión sintomáti-
tidos. El diagnóstico de trastorno adaptativo suele relacio- ca subsindrómica con alteración afectiva», y tiene que ha-
narse con una duración más breve en comparación con la cerse constar como tal. En otros casos, el trastorno se eti-
de los diagnósticos psiquiátricos mayores (Despland y queta de depresión sintomática subsindrómica «sin
cols., 1995; Greenberg y cols., 1995). Mientras Despland y alteración afectiva». Actualmente y por definición, la de-
cols. (1995) observaban un número significativamente ma- presión sintomática subsindrómica con alteración afectiva
yor de comorbilidad con el Eje II en comparación con los (es decir, la depresión menor) prevalecería sobre el tras-
pacientes que presentaban otros diagnósticos psiquiátri- torno adaptativo, pero, ¿la depresión sintomática subsin-
cos, Spalletta y cols. (1996) encontraron que los pacientes drómica sin alteración afectiva prevalecería por encima
con un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresi- del trastorno adaptativo o debería ser a la inversa? Son ne-
vo presentaban la menor prevalencia de trastornos de la cesarios más estudios para marcar con mayor precisión los
personalidad del Eje II, en comparación con pacientes límites entre el nivel de problemas, los trastornos limítro-
con depresión mayor o distimia. fes y los trastornos menores y mayores y, en concreto, des-
El trastorno mixto ansioso-depresivo es otro diagnósti- cribir el papel que desempeñan los agentes estresantes
co limítrofe que se ha incluido recientemente en el DSM- como precipitantes etiológicos, concomitantes o factores
IV. Es similar al trastorno adaptativo mixto con ansiedad y básicamente no relacionados.
estado de ánimo depresivo, con lo que se complica la deli- El DSM-III-R se ha descrito como «injusto en lo que
mitación de ambos trastornos. Además, hasta la puesta en concierne a las enfermedades médicas y a la edad de los
práctica del DSM-IV, la principal diferencia entre los dos pacientes» (no considera de forma suficiente los aspectos
diagnósticos radicaba en la cronicidad del trastorno mixto de la edad y/o las enfermedades médicas) (L. George, co-
ansioso-depresivo, como se ponía de manifiesto en el estu- municación personal, junio 1981; Strain, 1981), y a fin de
dio de campo sobre este último (Zinbarg y cols., 1994). En aumentar la fiabilidad y la validez, se hará necesaria una
el DSM-III-R todavía no se había descrito el trastorno taxonomía psiquiátrica que considere las etapas evolutivas
adaptativo crónico. Ahora, con la modificación del Crite- (p. ej., infancia y juventud, edad adulta, vejez temprana y
rio C del trastorno adaptativo, la alteración crónica o recu- vejez avanzada) y las enfermedades médicas con sus sín-
rrente no elimina el trastorno adaptativo, y el problema tomas. Por ejemplo, en lo que se refiere a estas últimas,
para diferenciar los dos diagnósticos limítrofes continúa. Endicott (1984) ha descrito la sustitución de síntomas ve-
Esta incertidumbre se complica aún más por la cuestión getativos por síntomas ideacionales cuando se evalúa a
del tratamiento. ¿La ansiedad acompañada de depresión pacientes depresivos con enfermedades médicas. Rapp y
debería tratarse con ansiolíticos, como benzodiacepinas, o Vrana (1989) confirmaron los cambios propuestos por En-
debería tratarse la depresión acompañada de ansiedad dicott en los criterios diagnósticos para la depresión en
con un antidepresivo, como por ejemplo un inhibidor se- personas de edad avanzada con enfermedades médicas, y
lectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)? observaron que se mantenía la especificidad y la sensibili-
Recientemente se ha descrito un posible trastorno del dad, respectivamente, cuando se sustituían por síntomas
estado de ánimo, la depresión sintomática subsindrómica vegetativos.
(Judd y cols., 1994). Se agrupa también junto al trastorno Los últimos estudios han encontrado que los pacientes
adaptativo en el área difusa de los diagnósticos limítrofes. con un trastorno adaptativo son significativamente más jó-
Sin embargo, existen dos diferencias cruciales entre la de- venes que los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico
presión sintomática subsindrómica y el trastorno adaptati- mayor (Despland y cols., 1995; Mok y Walter, 1995). El es-
vo: la primera tiene un listado de síntomas y no se asocia a tudio de Zarb (1996) indicaba que los ancianos con dete-
 CAPÍTULO 20. TRASTORNO ADAPTIVO 765

rioro cognitivo, al ser evaluados mediante ítems de la Esca- grupo con un trastorno adaptativo era significativamente
la de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale) (Yesa- diferente del grupo sin enfermedad en cuanto a un «esta-
vage y cols., 1982-1983), presentaban un trastorno adapta- do de ánimo deprimido» y «baja autoestima» más notables
tivo más que depresión mayor. Además, Despland y cols. (p = < 0,0001). Tanto el grupo con un trastorno adaptati-
(1995) observaron un mayor número de mujeres en el vo como el que no tenía una enfermedad presentaban un
grupo de pacientes con un trastorno adaptativo con sínto- trastorno mínimo del contenido del pensamiento y de la
mas depresivos o mixtos, con lo que la proporción por se- percepción. El 29% de las personas del grupo de trastorno
xos era similar a la de la depresión mayor o la distimia. adaptativo frente al 9% del grupo sin enfermedad presen-
Por tanto, las futuras ediciones del DSM deberán conside- taron una respuesta positiva a los indicadores de suicidio.
rar las diferencias en los perfiles de síntomas por sexos, en Las tres cohortes no diferían en la frecuencia de trastor-
las diversas etapas evolutivas y en la comorbilidad médica y nos del Eje III.
psiquiátrica (v. tabla 20-2, criterios DSM-IV para el diag- Andreasen y Wasek (1980) ofrecen un ejemplo de ca-
nóstico de los trastornos adaptativos). racterísticas asociadas al trastorno adaptativo; observaron
que en sus cohortes con trastorno adaptativo, el 21,6% de
los adolescentes y el 11,8% de los adultos tenían padres
con problemas con el alcohol. Greenberg y cols. (1995)
EPIDEMIOLOGÍA hallaron una mayor frecuencia de abuso de sustancias en
los adultos con un diagnóstico de trastorno adaptativo en
Andreasen y Wasek (1980) hallaron que el 5% de la comparación con los sujetos con otros diagnósticos. Bres-
muestra de pacientes ingresados y ambulatorios eran diag- low y cols. (1996), al comparar pacientes con un trastorno
nosticados de trastorno adaptativo. Fabrega y cols. (1987) adaptativo y pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos,
observaron que el 2,3% de una muestra de pacientes de demostraron que el consumo/abuso de alcohol o de sus-
una clínica ambulatoria (centro de diagnóstico y evalua- tancias no permitía diferenciar entre grupos diagnósticos.
ción) cumplía los criterios para el trastorno adaptativo, sin Por tanto, en este momento la tasa superior de consumo
otro diagnóstico en el Eje I o en el II; en el 20% se diag- de sustancias no constituye un factor predictor indiscuti-
nosticaba un trastorno adaptativo cuando se incluían pa- ble del diagnóstico de trastorno adaptativo.
cientes con otros diagnósticos del Eje I (comorbilidades
con el Eje I). En las poblaciones que consultan con el área
psiquiátrica en un hospital general, el trastorno adaptativo
se diagnosticó en el 21,5% (Popkin y cols., 1990), el 18,5% ETIOLOGÍA
(Foster y Oxman, 1994) y el 11,5% de los casos (Snyder y
Strain, 1989). D. Schaffer (comunicación personal, abril El estrés se ha descrito como el agente etiológico del
1990) señalaba que pueden diagnosticarse trastornos trastorno adaptativo. Sin embargo, diversos modificadores
adaptativos hasta en el 70% de los niños de los distintos y variables están implicados en quién presentará un tras-
centros de salud mental. Faulstich y cols. (1986) refirieron torno adaptativo tras ser sometido a estrés. Cohen (1981)
la prevalencia de los trastornos conductuales y adaptativos afirma que: 1) el estrés agudo es diferente del crónico tan-
del DSM-III en los pacientes adolescentes hospitalizados. to en términos psicológicos como fisiológicos, 2) el signifi-
Tras revisar los historiales médicos, Andreasen y Wasek cado del estrés está afectado por modificadores (es decir,
(1980), comunicaron que, en comparación con los adul- potencialidades del Yo, sistemas de apoyo, control previo),
tos, los adolescentes presentan mayor impulsividad y sínto- y 3) hay que diferenciar entre el significado manifiesto y el
mas conductuales, pero los adultos presentan significativa- latente de los agentes estresantes (p. ej., la pérdida de un
mente más síntomas depresivos (87,2% frente a 63,8%). trabajo puede ser un alivio o una catástrofe). El trastorno
Los síntomas de ansiedad eran frecuentes en todas las adaptativo con una negación desadaptativa a un embarazo,
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edades. por ejemplo, puede ser consecuencia del agente estresante

Fabrega y cols. (1987) y Mezzich y cols. (1981) evalua- que constituye la separación del cónyuge (Brezinka y cols.,
ron 64 síntomas presentes en tres cohortes: sujetos con 1994). Un elemento estresante objetivamente devastador
diagnósticos específicos, sujetos con un trastorno adaptati- puede tener poco efecto en un individuo, mientras que
vo y sujetos que no estaban enfermos. Los síntomas vegeta- uno leve puede ser vivido como catastrófico por otra per-
tivos, el consumo de sustancias y los síntomas de carácter sona. Un agente estresante menor que sea reciente, super-
eran más frecuentes en el grupo con un diagnóstico espe- puesto a una situación estresante (mayor) subyacente que
cífico, tenían una frecuencia intermedia en el grupo con no haya tenido efectos observables por sí sola, puede tener
un trastorno adaptativo y la menor frecuencia se daba en un impacto significativo añadido (una concatenación de
el grupo sin enfermedad. Los síntomas del estado de áni- acontecimientos) (B. Hamburg, comunicación personal,
mo y la afectividad, el aspecto general, la conducta, las al- abril 1990).
teraciones del lenguaje, el patrón de pensamiento y la ac- La relación cronológica entre el agente estresante y los
tividad cognitiva presentaban una distribución similar. El síntomas no se ha examinado en detalle. Depue y Monroe
766 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

(1986) y Skodol y cols. (1990) identificaron importantes clínica: el grupo con trastorno adaptativo, comparado
problemas metodológicos al evaluar la calidad, la cantidad con los grupos de diagnóstico específico y sin enferme-
y el tiempo tanto de los agentes estresantes como de los dad, estaba presente mayoritariamente en la «categoría
síntomas. Depue y Monroe (1986) y Rahe (1990) señala- de mayor estrés». Popkin y cols. (1990) comunicaron
ron que el modelo de un único agente estresante que in- que en el 68,6% de los casos en su cohorte, la propia en-
fluye en un individuo sano y le provoca síntomas en un fermedad médica era considerada un agente estresante
momento determinado es insuficiente para explicar todas psicosocial primario. Snyder y Strain (1989) observaron
las manifestaciones del estrés y de la enfermedad en el que los agentes estresantes evaluados en el Eje IV eran
contexto clínico. Se han descrito las limitaciones que pre- significativamente más elevados (p = 0,0001) en los pa-
senta el constructo actual de estrés para la investigación cientes que consultaban por un trastorno adaptativo que
(Cohen, 1981). Holmes y Rahe (1967) asignaron unos va- en aquéllos con otros trastornos.
lores relativos a los agentes estresantes específicos, pero se
ha cuestionado la metodología utilizada y los resultados
obtenidos (Cohen, 1981). Otras escalas de acontecimien-
tos vitales (Dohrenwend y cols., 1978; Paykel y Tanner, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1976; Paykel y cols., 1971; Tennant, 1983) también han de-
mostrado poca solidez en su capacidad de vincular el es- En el DSM-III-R aparecen nueve tipos diferentes de tras-
trés con la enfermedad. Muchos autores han advertido torno adaptativo. Al igual que en el DSM-III, en el DSM-III-
que debe evaluarse la vulnerabilidad del individuo (p. ej., R el trastorno adaptativo se clasifica en función de los sínto-
potencialidades del Yo, sistemas de apoyo, trastornos de la mas predominantes. En el DSM-IV el trastorno adaptativo
personalidad subyacentes, tiempo y concatenación de los se ha reducido a seis tipos que, de nuevo, se han clasificado
agentes estresantes, control sobre éstos y conveniencia del según las características clínicas: trastorno adaptativo con
acontecimiento) para esclarecer el valor que tiene para él estado de ánimo depresivo, trastorno adaptativo con ansie-
su situación. El Eje IV del DSM-III se incluyó para que los dad, trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de
clínicos pudieran evaluar la presencia de estrés en los diag- ánimo depresivo, trastorno adaptativo con trastorno de com-
nósticos multiaxiales de los trastornos psiquiátricos, pero
ha demostrado tener escasa fiabilidad (Rey y cols., 1988;
Spitzer y Forman, 1979; Zimmerman y cols., 1987). Des- TABLA 20-4. Tipos de tratamiento adaptativo según el DSM-IV
pland y cols. (1995) observaron que en el trastorno adap-
tativo con estado de ánimo depresivo, la presencia de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo: Los sínto-
agentes estresantes en el Eje IV era casi del 100%, mien- mas predominantes son los de una depresión menor, por
ejemplo, estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza
tras que era del 83% en la depresión mayor, del 80% en la
Trastorno adaptativo con ansiedad: Este trastorno se diagnostica
distimia y sólo del 67% en la depresión no especificada, lo cuando predominan los síntomas de ansiedad, como nerviosis-
que apoyaba la importancia de los agentes estresantes en mo, preocupación o inquietud. Debe hacerse el diagnóstico
el diagnóstico del trastorno adaptativo. diferencial con los trastornos de ansiedad
Hirschfeld (1981) y Winokur (1985) discutieron los Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo de-
presivo: Esta categoría debe usarse cuando los síntomas pre-
dos aspectos de la controversia sobre la depresión neuróti- dominantes son una combinación de ansiedad y depresión u
ca (relacionada con el estrés) y la depresión endógena (no otras emociones. Un ejemplo sería el de un adolescente que,
relacionada con el estrés). A partir del análisis de varios después de escapar de su casa y de alejarse de la supervisión
estudios ha sido difícil establecer un vínculo temporal de los padres, reacciona con ambivalencia, depresión, ira y sig-
nos de mayor dependencia
significativo entre el inicio de un agente estresante iden-
Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento: La ma-
tificado y la aparición del trastorno depresivo (Akiskal y nifestación sintomática es una alteración del comportamiento
cols., 1978; Andreasen y Winokur, 1979; Benjaminsen, que viola las normas sociales o los derechos de los demás.
1981; Garvey y cols., 1984; Hirschfeld, 1981; Paykel y Ejemplos son las peleas, el absentismo escolar, el vandalismo
Tanner, 1976; Winokur, 1985). o la conducción irresponsable
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el
Andreasen y Wasek (1980) describieron las diferencias comportamiento: Este diagnóstico se realiza cuando la altera-
entre los tipos de agentes estresantes detectados en los ción combina síntomas emocionales y del comportamiento del
adolescentes en comparación con los adultos: el 59 y el trastorno adaptativo mixto, ansiedad y estado de ánimo de-
35% de los precipitantes, respectivamente, habían estado presivo, y trastorno adaptativo con trastorno de comporta-
miento
presentes durante un año o más, y el 9 y el 39% durante
Trastorno adaptativo no especificado: Se trata de un diagnóstico
tres meses o menos. Fabrega y cols. (1987) refirieron que residual dentro de la categoría diagnóstica. Puede usarse
su grupo de pacientes con trastorno adaptativo presenta- cuando se presenta una reacción desadaptativa que no es cla-
ba más agentes estresantes que las cohortes de diagnós- sificable en otros trastornos adaptativos en respuesta al es-
tico específico y sin enfermedad. Había una diferencia trés. Un ejemplo sería el de un paciente que, tras haber sido
diagnosticado de cáncer, niega el diagnóstico de la enferme-
significativa en la cantidad de agentes estresantes codifi- dad y no cumple las recomendaciones del tratamiento
cados como relevantes en el momento de la evaluación
 CAPÍTULO 20. TRASTORNO ADAPTIVO 767

portamiento, trastorno adaptativo con alteración mixta de po pueden emplearse para potenciar la verbalización de
las emociones y el comportamiento, y trastorno adaptativo los temores, ansiedades, rabia, indefensión y desesperanza
no especificado (tabla 20-4). En su estudio, Despland y cols. ante los factores estresantes a los que se enfrenta el pacien-
(1995) sugerían reducir aún más los subtipos al demostrar te. Los objetivos del tratamiento en cada caso consisten en
perfiles idénticos para el trastorno adaptativo con estado de exponer las preocupaciones y conflictos que el paciente
ánimo depresivo y el trastorno adaptativo mixto, y propo- está experimentando, identificar los medios para reducir
nían que el estado de ánimo mixto fuera incluido en la los agentes estresantes, potenciar las habilidades de afron-
categoría de estado de ánimo depresivo. Estos dos grupos tamiento del paciente y ayudarle a adquirir una perspecti-
representaban el 57% de su muestra con trastorno adapta- va de la adversidad y establecer relaciones (es decir, una
tivo; la categoría de trastorno adaptativo con ansiedad y las red de apoyo) que le sirvan para controlar el agente estre-
otras explicaban el resto de la muestra. sante y a sí mismo. El tratamiento fundamental del trastor-
no adaptativo es la verbalización. Sin embargo, en algunos
pacientes, como en el siguiente ejemplo, puede estar indi-
cado el uso de dosis bajas de antidepresivos y ansiolíticos.
TRATAMIENTO
Una mujer casada de 35 años, madre de tres hijos, se desespe-
El tratamiento de los trastornos adaptativos se basa ró al enterarse de que tenía un cáncer y que debía someterse a
fundamentalmente en las medidas psicoterapéuticas que una mastectomía seguida de quimoterapia y radiación. Estaba
permiten una reducción del agente estresante, potenciar convencida de que no se recuperaría, que su cuerpo quedaría de-
el afrontamiento con el agente estresante que no pueda formado y feo para siempre, que su marido ya no la encontraría
reducirse o eliminarse y establecer un sistema de apoyo atractiva y que sus hijos se avergonzarían de su calvicie y del he-
para lograr la mayor adaptación posible. El primer obje- cho de que tuviera un cáncer. Se preguntaba si alguien desearía
tivo es señalar la disfunción significativa secundaria a un volver a tocarla. Debido a que su madre y su hermana también
agente estresante y ayudar al paciente a moderar ese habían padecido un cáncer de mama, la paciente sentía que esta-
desequilibrio. Muchos agentes estresantes pueden evitar- ba predestinada a un futuro vacío. Pese a haber asistido a varias
se o reducirse (p. ej., asumir más responsabilidad de la sesiones dedicadas a tratar sus sentimientos, la disforia de la pa-
que el individuo es capaz de manejar, o ponerse en situa- ciente seguía siendo bastante profunda. Se decidió añadir un an-
ción de riesgo al mantener relaciones sexuales sin pro- tidepresivo (fluoxetina, 20 mg/día), además de las sesiones de
tección con una persona desconocida). Otros estresantes psicoterapia, para reducir los síntomas desagradables que todavía
pueden suscitar una reacción excesiva en el paciente (p. estaban presentes. Dos semanas más tarde, la paciente refirió que
ej., que el amante lo abandone). El paciente puede in- se encontraba menos desanimada y preocupada por el futuro y
tentar suicidarse o aislarse, perjudicando así su fuente de que tenía ganas de volver a asumir las actividades que acostum-
ingresos. En esta situación el terapeuta debe tratar de braba a compartir con su familia.
ayudar al paciente a verbalizar sus sentimientos y su rabia
en lugar de permitir las acciones destructivas, así como Se dispone de pocos datos acerca del tratamiento far-
conseguir una adaptación y un manejo más óptimo del macológico del trastorno adaptativo. Actualmente la psico-
agente estresante traumático. No puede sobrevalorarse el terapia formal es el tratamiento de elección (Uhlenhuth y
papel de la verbalización al tratar de reducir la tensión cols., 1995), aunque también se utiliza la psicoterapia
que genera el acontecimiento estresante y potenciar el combinada con benzodiacepinas, sobre todo en pacientes
afrontamiento. El terapeuta también debe esclarecer e con estrés vital grave y un componente ansioso significati-
interpretar el significado que el factor estresante tiene vo (Uhlenhuth y cols., 1995). En los pacientes con un ele-
para el paciente. Por ejemplo, una mastectomía puede vado consumo de alcohol en el presente o en el pasado,
haber alterado los sentimientos de una paciente hacia su dado su mayor riesgo de dependencia, en lugar de benzo-
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cuerpo y hacia sí misma. Es necesario subrayar que la pa- diacepinas se recomendaban antidepresivos tricíclicos o
ciente sigue siendo una mujer capaz de tener una rela- buspirona (Uhlenhuth y cols., 1995).
ción satisfactoria, incluidas las relaciones sexuales, y que Como ya se ha mencionado, el diagnóstico de un trastor-
no tiene por qué presentar recurrencias una vez someti- no adaptativo puede aplicarse a un paciente que se encuen-
da a una extirpación/tratamiento del cáncer. Si no es tra en la primera fase de un trastorno que todavía no se ha
así, las fantasías negativas de la paciente («todo está per- desarrollado plenamente porque no se han manifestado to-
dido») pueden prevalecer en respuesta al agente estre- dos los síntomas. Por tanto, si un paciente sigue empeoran-
sante (la mastectomía) y hacer que presente disfuncio- do, si aumentan los síntomas o si no responde al tratamien-
nes en el trabajo y/o en sus relaciones sexuales y to, es indispensable revisar el diagnóstico para comprobar
precipitar una alteración dolorosa y con una afectación si se trata de un trastorno mayor. La paciente del ejemplo
del estado de ánimo que sea incapacitante. anterior podía estar en las primeras fases de una depresión
El asesoramiento, la psicoterapia, las intervenciones en mayor, pero en el momento en que se efectuó la evalua-
momentos de crisis, la terapia familiar y la terapia de gru- ción todavía se encontraba en una situación limítrofe.
768 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CURSO Y PRONÓSTICO se. Si se llegara a implantar el nuevo subtipo, se podría rea-

lizar el diagnóstico de trastorno adaptativo con ideación,
conducta o intento suicida o autolesión deliberada en lu-
Con respecto a la evolución a largo plazo del trastorno gar del diagnóstico más exacto, y los evaluadores podrían
adaptativo, Andreasen y Hoenk (1982) sugieren que el pro- etiquetar el suicidio o la autolesión para hacer prevalecer
nóstico es bueno en los adultos, pero que los adolescentes la especificidad del diagnóstico. Un comportamiento pre-
pueden desarrollar enfermedades psiquiátricas mayores. valecería por encima del diagnóstico sindrómico de un
En un seguimiento de 5 años, el 71% de los adultos estaba trastorno. En consecuencia, la conducta suicida o autolesi-
completamente bien, el 8% tenía un problema interpuesto va se codifica en el DSM-IV mediante un código F: «Otros
y el 21% desarrolló una depresión mayor o alcoholismo. problemas que pueden ser objeto de atención clínica». Así
En un seguimiento de 5 años en adolescentes, sólo el 44% pues, habría dos designaciones bajo el Eje I: el trastorno
no tenía un diagnóstico psiquiátrico, el 13% padecía una primario y la enfermedad indicada por el código F.
enfermedad psiquiátrica interpuesta y el 43% estaba desa-
rrollando morbilidad psiquiátrica mayor (esquizofrenia,
trastornos esquizoafectivos, depresión mayor, trastorno bi-
polar, abuso de sustancias o trastornos de la personalidad). CONCLUSIONES
A diferencia de los predictores de trastorno mayor en los
adultos, en los adolescentes la cronicidad de la enferme- Los aspectos de rigor diagnóstico y utilidad clínica pa-
dad y la presencia de síntomas conductuales fueron predic- recen estar enfrentados en el trastorno adaptativo, y los es-
tores más claros de trastorno mayor en el seguimiento a tudios de campo que empleen instrumentos fiables y váli-
5 años. La cantidad y el tipo de síntomas no fueron tan úti- dos (p. ej., escalas de evaluación de depresión o ansiedad,
les como la duración del tratamiento y la cronicidad de los evaluaciones del estrés, duración de la incapacidad, resul-
síntomas para predecir la evolución posterior. Mezzich y tado de los tratamientos, patrones familiares) conseguirán
cols. (1981) y J. J. Strain y cols. (1998) encontraron que una mayor especificación de los parámetros del diagnósti-
muchos de los subtipos del trastorno adaptativo apenas se co. La identificación del curso temporal, la remisión o la
utilizan (p. ej., «con síntomas emocionales mixtos»), mien- evolución hacia otros diagnósticos y la evaluación de los
tras que en la categoría DSM-III-R «con síntomas físicos», el agentes estresantes (características, duración y naturaleza
tiempo de observación era insuficiente. de la adaptación al estrés) mejorarán la comprensión del
Como refirieron Chess y Thomas (1984), es importante concepto de enfermedad como respuesta al estrés.
destacar que el trastorno adaptativo con alteración del Los estudios con listados adecuados de síntomas valora-
comportamiento, sin tener en cuenta la edad, tiene una dos independientemente del diagnóstico establecido ayu-
evolución de pronóstico reservado. Tal y como afirmaban darán a esclarecer el umbral entre la ansiedad y la depre-
Andreasen y Wasek (1980), Chess y Thomas (1984) subra- sión mayor y menor, así como a encontrar un punto de
yaron que «un número significativo (de pacientes con corte para el trastorno adaptativo. Aunque el límite supe-
trastorno adaptativo) no mejoraron o incluso empeoraron rior se establece con los criterios de los síndromes mayo-
en la adolescencia y al principio de la vida adulta, y no res, el límite inferior entre el trastorno adaptativo y el pro-
siempre se podía predecir el curso evolutivo del trastorno blema o la normalidad no está asignado con criterios
en las primeras fases, una vez identificado éste. Por lo tan- operativos e ilustra la dificultad del «tema de los límites»
to, sugerimos una intervención terapéutica activa y apro- comentado anteriormente. Un examen detallado de las
piada en todos los casos» (pág. 58). variables demográficas y de los resultados de los trata-
Aunque se discutió mucho la inclusión de un subtipo mientos aplicados también ayudaría a los clínicos a discer-
de trastorno adaptativo para los pacientes con pensamien- nir entre diagnósticos de manera más específica. Las ca-
tos, conductas o intentos suicidas, o con autolesión delibe- racterísticas asociadas, como la historia familiar, los
rada, que no cumplían criterios de otro diagnóstico psi- correlatos biológicos, la respuesta al tratamiento y el curso
quiátrico, se consideró que la propuesta de este subtipo a largo plazo, son indispensables para establecer la auten-
generaría otros problemas. Ninguno de los otros diagnós- ticidad del diagnóstico y no representan únicamente un
ticos tiene un código para la conducta suicida o la autole- listado y perfil de síntomas. La teoría y la práctica en me-
sión deliberada, aunque es una conducta habitual en la dicina han demostrado la necesidad de partir de un es-
depresión mayor, en el abuso de sustancias y en el trastor- quema multidimensional y extenso de todas estas variables
no límite de la personalidad. De hecho, la conducta suici- fisiológicas y funcionales para describir una enfermedad.
da o la autolesión deliberada pueden acompañar a cual- Independientemente de su posición en los árboles de
quier diagnóstico psiquiátrico. Ambos trastornos son decisión diagnóstica, los síndromes limítrofes pueden con-
predictores importantes en el diagnóstico del trastorno llevar una psicopatología significativa que no sólo debe re-
adaptativo (Spalletta y cols., 1996). Son síntomas que pue- conocerse sino también tratarse (p. ej., ideación/conduc-
den provocar la peor consecuencia, la muerte. Este resul- ta suicida). Transversalmente, el trastorno adaptativo
tado, cuando se llega a él, no puede corregirse ni resolver- puede parecer la fase incipiente de un síndrome mayor.
 CAPÍTULO 20. TRASTORNO ADAPTIVO 769

En consecuencia, el trastorno adaptativo, a pesar de los dificada por las visicitudes de las enfermedades evolutivas
problemas de fiabilidad y validez asociados a esa categoría, y médicas.
podría cumplir una función diagnóstica importante en la Este esfuerzo también puede convertir el trastorno
práctica psiquiátrica, sobre todo cuando la tipología se de- adaptativo, y el DSM en general, en un instrumento más
sarrolla de una forma más completa. Los diagnósticos de útil para los psiquiatras infantiles, los pediatras, los ge-
los problemas que requieren atención clínica y de los tras- riatras, los psiquiatras geriátricos y los especialistas en
tornos limítrofes son necesarios en cualquier disciplina atención primaria, que normalmente observan cómo los
médica. Dado que puede tratarse de una fase inicial o de problemas de sus pacientes no se ajustan al léxico
una disfunción leve que todavía no se ha desarrollado, es psiquiátrico. De hecho, la mayoría de sus pacientes están
necesario describir la relación entre lo incipiente y lo de- catalogados dentro de los problemas que requieren aten-
sarrollado y entre lo limítrofe y lo definido. Este aparente ción clínica con síntomas físicos añadidos. Es frecuente
caos y la falta de especificidad, fiabilidad y validez son el que una fiebre de origen desconocido no se diagnostique
sello distintivo de determinados trastornos y de los fenó- o que un dolor precordial se considere no especificado. Es
menos limítrofes, se trate de diabetes mellitus, hiperten- el arte de la medicina lo que la convierte en una profesión,
sión o depresión. y es una de las más difíciles en la frontera entre medicina
Combinado con el problema constante de la certidum- y psiquiatría o en los límites entre la normalidad y la en-
bre del diagnóstico, sigue vigente la pregunta: ¿deben uti- fermedad. Anna Freud (1968) subrayó la dificultad de
lizarse fármacos en el tratamiento de los trastornos adap- comprender y evaluar lo que es normal y lo que es psi-
tativos? La solución a este dilema es la precaución extrema copatológico en los niños. Esta importante advertencia
con el uso de fármacos. Actualmente los estudios farmaco- permanece vigente a lo largo del ciclo vital y supone un
lógicos no son concluyentes. La incertidumbre diagnóstica reto para los que elaboran diagnósticos limítrofes (p.
del trastorno adaptativo presenta suficientes complicacio- ej., el trastorno adaptativo) y para las futuras ediciones
nes en sí misma y, con sus características combinadas, una del DSM.
gran cantidad de comorbilidad médica además de su ubi-
cación en un área difusa (Hosaka y cols., 1994; Hugo y
cols., 1996; Oxman y cols, 1994). Es mejor ser cauto y de- BIBLIOGRAFÍA
morar la administración de psicotropos que someter al pa-
ciente al riesgo de interacciones desfavorables entre otros
fármacos y el psicofármaco. El trastorno puede resolverse
o evolucionar hacia un trastorno psiquiátrico mayor; en-
tonces se tratará de manera adecuada. Este tratamiento
puede incluir agentes farmacológicos.
Las características de un trastorno mental varían a lo
largo del ciclo de la vida, como queda claramente ilustra-
do en el trastorno adaptativo. Determinadas etapas del de-
sarrollo se pueden asociar con un perfil sintomatológico
en particular, como se ha observado en el infarto agudo
de miocardio o la apendicitis. El efecto del agente estre-
sante puede variar y la evaluación de la actividad debe me-
dirse según las demandas de la etapa evolutiva, es decir, la
escuela (en jóvenes), el trabajo (en adultos) y el autocui-
dado y el mantenimiento (en ancianos). Las característi-
cas de los síntomas y la evaluación funcional de otros diag-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nósticos también pueden variar en el esquema evolutivo

desde el nacimiento hasta la senectud; enfermedades
como la depresión mayor, los trastornos mentales orgáni-
cos, las disfunciones sexuales y los trastornos de la conduc-
ta alimentaria necesitan resituarse en otra jerarquía para
incluir la etapa del ciclo vital en que se realiza la evalua-
ción. Si se consideran las variaciones normales a lo largo
de las etapas evolutivas, el trastorno adaptativo y otros tras-
tornos del DSM serían mucho más aplicables y menos vul-
nerables a ser etiquetados de «injustos» en cuanto a las
personas de edad avanzada, los niños y jóvenes o los enfer-
mos médicos (L. George, comunicación personal, mayo
1981; Strain, 1981). El resultado sería una taxonomía mo-
770 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 20.
TRASTORNO ADAPTIVO
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