Capítulo 25

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA,
BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD
KATHERINE A. HALMI, M.D.

Los trastornos de la conducta alimentaria anorexia ner- FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA

viosa y bulimia nerviosa así como la obesidad como enferme- CONDUCTUAL DE LA CONDUCTA
dad se conocen desde tiempos remotos en la civilización
occidental. Se encuentran referencias de casos bien docu-
ALIMENTARIA
mentados de anorexia nerviosa en la literatura que descri-
be a los primeros santos cristianos. Bell (1985) informó de
las conductas de intenso ayuno y de los atracones de Santa UNA CONCEPTUALIZACIÓN DE SISTEMAS
Catalina de Siena, describió el tipo de caña que esta santa
empleaba para inducirse el vómito e indicó las hierbas Una importante revisión conceptual para entender la
que utilizaba para las purgas. Si bien los atracones y las fisiología y la conducta alimentaria ha desarrollado la teo-
purgas se describen indudablemente en la civilización ro- ría de los dos centros hipotalámicos facilitador e inhibidor
mana, el trastorno de la bulimia nerviosa, tal y como se de- de la ingestión del alimento. Los centros de ingestión hi-
fine en la actualidad, no está demasiado bien documen- potalámicos sensibles forman parte de un amplio comple-
tado. jo de interacciones neurorreguladoras que incluye un sis-
Los trastornos de la conducta alimentaria son entidades tema de saciedad periférico (hormonas gastrointestinales
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o síndromes, y no enfermedades específicas con una cau- y pancreáticas liberadas por la comida a su paso por el
sa, un curso y unas características comunes. Es mejor con- tracto gastrointestinal) y una amplia red neuronal que in-
ceptualizarlos como síndromes y, por tanto, se clasifican fluye en la alimentación desde el cerebro. En la actualidad
según el conjunto de síntomas que presentan. se sabe que la conducta alimentaria es el reflejo de la inter-
Dado que en este tipo de trastornos existe una impor- acción entre el estado fisiológico del organismo y las con-
tante interacción entre la psicología y la fisiología, este ca- diciones ambientales. Entre las variables fisiológicas más
pítulo se inicia con un breve apartado sobre la fisiología relevantes se encuentran el equilibrio entre varios neuro-
de la conducta alimentaria. A continuación se revisan las péptidos y neurotransmisores, el estado metabólico, la tasa
características de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa metabólica, el estado del tracto gastrointestinal, la canti-
y la obesidad, subrayando las características clínicas dife- dad de tejido de reserva y los receptores sensoriales del
renciales, las complicaciones médicas, la epidemiología, el gusto y del olfato. Las condiciones ambientales incluyen
curso, el pronóstico, el desarrollo patogénico, el trata- características de la comida como el sabor, la textura, la
miento y las teorías etiológicas. novedad, la accesibilidad y la composición nutricional, y

987
988 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

otras condiciones externas como la temperatura ambien- pensador de comida automatizado para estudiar la acción
tal, la presencia de otras personas y el estrés (Blundell y de varias sustancias anorexígenas sobre perfiles de inges-
Hill, 1986). tión. (Para una exposición más detallada de estos mode-
Para entender la conducta alimentaria también es im- los, v. Blundell y Hill [1986].)
portante reconocer el papel de los componentes condicio- El efecto del estrés en la conducta alimentaria se ha es-
nados (aprendidos) al inicio y al final de la ingestión de tudiado en animales mediante la técnica del ligero pin-
nutrientes. Dada la complejidad metodológica, se trata de chazo en la cola, la inmovilización o la exposición a un
un área poco estudiada. Booth (1985) proporciona la me- ambiente novedoso (Morley y cols., 1986). A fin de deter-
jor exposición sobre apetitos y saciedades condicionados, minar si las señales de saciedad provienen de situaciones
al centrar la atención sobre la interacción entre los fenó- orales, gástricas o intestinales, se ha empleado un modelo
menos psicológicos y los fisiológicos. de ingesta simulada en animales (Young y cols., 1974). En
Es importante recordar que administrar un agente exó- esta técnica se situaban sondas en el esófago o el estómago
geno, como una sustancia o un péptido, a un animal o a de los animales que podían abrirse momentáneamente
un ser humano no activa simplemente un conjunto de re- durante la prueba para permitir el drenaje y la recupera-
ceptores que inducen unas respuestas específicas; este he- ción del alimento ingerido. Cuando estas sondas estaban
cho también interviene en un complejo tejido transaccio- abiertas (simulando ingestión), todas las especies se sobre-
nal (Blundell y Hill, 1986). alimentaban, lo cual demuestra que los estímulos de comi-
da en la boca no son suficientes para ejercer una reacción
de saciedad normal. La comida introducida directamente
MÉTODOS EXPERIMENTALES dentro del intestino produce una supresión dependiente
de la dosis de ingestión simulada.
Los primeros modelos de estudio de la conducta ali- Todos estos modelos experimentales se han utilizado
mentaria en animales empleaban tanto la privación de co- para estudiar el papel de los neurotransmisores, los pépti-
mida para inducir la ingestión como la observación de los dos y los opiáceos en la conducta alimentaria.
efectos de lesiones hipotalámicas. Diversas técnicas desa-
rrolladas recientemente utilizan agentes farmacológicos
para investigar la compleja estructura de la ingestión. Se NEUROTRANSMISORES: AMINAS BIÓGENAS
ha empleado un análisis microestructural de la conducta
alimentaria que conlleva el registro simultáneo de muchas El estudio de las vías catecolaminérgicas en el hipotála-
conductas, como beber, acicalarse, moverse y descansar, mo que realizó Leibowitz (1980) llevó al descubrimiento
además de las conductas propias de la ingesta alimentaria del papel que desempeñaban en la ingestión los recepto-
en animales, en un breve espacio de tiempo. El macroaná- res α2-adrenérgicos en el núcleo paraventricular y los re-
lisis de los patrones de ingestión es una medida de los pa- ceptores β2-adrenérgicos en el hipotálamo perifornical. La
trones de conducta alimentaria a largo plazo en animales microinyección de agonistas α2 en el núcleo paraventricu-
alimentados libremente y nunca sometidos a privación de lar produce hiperfagia y causa una preferencia por la in-
comida. Este procedimiento de control continuado ha gestión de carbohidratos. El circuito adrenérgico β2-res-
mejorado la precisión en la medida de los parámetros de ponsivo en el hipotálamo perifornical inhibe la ingesta.
patrones de alimentación, tales como el volumen de ali- Se ha demostrado que la serotonina, una indolamina,
mentos, la duración de la comida y su frecuencia, los in- facilita la saciedad (Hoebel, 1977) y puede, al menos en
tervalos entre ingestas y la proporción entre el volumen parte, controlar la ingestión de carbohidratos (Wurtman y
de alimentos y el intervalo entre comidas. Este procedi- Wurtman, 1979). La serotonina, inyectada tanto periférica
miento permite llevar a cabo evaluaciones en condiciones como centralmente en el núcleo paraventricular, suprime
fisiológicas normales. La obesidad experimental en ani- la ingesta inducida por privación y la inducida por nor-
males puede inducirse mediante una técnica basada en el adrenalina (Leibowitz, 1980).
uso de dietas variadas y apetitosas. El modelo de autoselec- La dopamina parece tener una papel mucho más com-
ción de la dieta permite el estudio de agentes farmacoló- plicado en la conducta alimentaria. Dosis bajas de dopa-
gicos y de hormonas administradas de forma exógena en mina y de agonistas de la dopamina estimulan la ingesta,
el consumo de macronutrientes (grasas, proteínas y car- mientras que dosis altas la inhiben (Leibowitz, 1980). La
bohidratos). administración de glucosa suprimió el encendido de las
Estos modelos desarrollados para el estudio de la ali- neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra. Existen
mentación se han utilizado satisfactoriamente en seres hu- pruebas del aumento de la productividad de la dopamina
manos. Con la técnica del microanálisis se observó que las hipotalámica durante la ingesta. Esta observación sugie-
anfetaminas inhibían el inicio de la ingesta e incrementa- re que los mecanismos dopaminérgicos centrales median
ban la tasa de ésta, mientras la flenfluramina acortaba la en los efectos recompensadores de la comida, como tam-
duración de la ingesta y disminuía de manera notable la bién los efectos recompensadores de la autoestimulación
tasa de ésta. Silverstone y Kyriades (1982) usaron un dis- intracraneal y la autoestimulación de sustancias psicoacti-
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 989

vas. El antagonista dopaminérgico pimocida suprime la renteral, producen saciedad. Sin embargo, en este mo-
entrada de sacarosa en la ingestión simulada, lo que pue- mento su utilidad como agentes terapéuticos es limitada,
de ser debido a la inhibición del efecto recompensador de dada su escasa absorción en el intestino y porque las do-
la glucosa (Gibbs y Smith, 1984). Sin embargo, en ratas sis elevadas requeridas inducen efectos adversos, como
alimentadas libremente, la pimocida causa un incremento náuseas.
en el volumen de ingesta. La información fisiológica básica acerca de la inges-
tión alimentaria obtenida a partir de la investigación
animal proporciona los fundamentos necesarios para
PÉPTIDOS Y OPIÁCEOS la formulación de hipótesis relevantes y verificables so-
bre la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y la obe-
El factor liberador de la corticotropina (CRF) actúa sidad.
dentro del núcleo paraventricular e inhibe la ingesta. La
noradrenalina parece inhibir el efecto inhibidor de la in-
gesta del CRF. El polipéptido pancreático neuropéptido Y
incrementa tanto la ingesta de comida como de agua ANOREXIA NERVIOSA
cuando se inyecta en el núcleo paraventricular. Otro poli-
péptido pancreático, el péptido YY, es un estimulador más DEFINICIÓN
potente de la ingesta que el neuropéptido Y (Morley y Le-
vine, 1985). La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por
El antagonismo de los opiáceos disminuye la ingesta la preocupación por el peso corporal y la comida, una
en muchas especies, pero no en todas. Bajo determina- conducta dirigida hacia la pérdida de peso, patrones pecu-
das condiciones fisiológicas, como la hipoglucemia in- liares de manipulación de la comida, pérdida de peso,
ducida por administración de insulina o por ayuno, la miedo intenso a ganar peso, distorsión de la imagen cor-
naloxona no puede inhibir la alimentación. La ingestión poral y amenorrea. En la tabla 25-1 se incluyen los crite-
inducida por estrés probablemente está dirigida por la rios DSM-IV para la anorexia nerviosa.
activación del sistema opiáceo. La dinorfina, un ligando
endógeno del receptor opiáceo κ, potencia la ingestión.
De nuevo, el lugar principal de acción de la dinorfina TABLA 25-1. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de anorexia
parece ser el núcleo paraventricular (Morley y Levine, nerviosa
1985).
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal considerando la edad y la talla
(p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
RED PERIFÉRICA DE LA SACIEDAD 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el período de crecimiento, dando
Desde el tracto gastrointestinal la comida ingerida pro- como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
duce la liberación de varios péptidos. Algunos de ellos in- esperable).
hiben la ingestión activando fibras vagales ascendentes. La B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, inclu-
colecistocinina es uno de los péptidos más estudiado. Sus so estando por debajo del peso normal.
efectos, mediados por fibras vagales, se han encontrado
hasta el núcleo paraventricular del hipotálamo, donde la C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia en la autoevaluación o nega-
producción de lesiones anula los efectos de la colecistoci-
ción del peligro que comporta el bajo peso corporal.
nina sobre la conducta alimentaria. Dosis bajas de colecis-
tocinina vertidas en el núcleo paraventricular atenúan la D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por
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ingesta, y las infusiones centrales de anticuerpos de cole- ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales conse-
cistocinina la incrementan. La potencia del efecto sacia- cutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con trata-
dor de la colecistocinina varía entre las diversas especies mientos hormonales, p. ej., con la administración de estró-
animales. genos.)
Otros péptidos que parecen inhibir la ingestión a través
de las fibras vagales son el glucagón, la somatostatina y la Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa,
hormona liberadora de la tirotropina.
el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas
La bombesina es un péptido gástrico que inhibe la in- (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,
gestión de alimentos, independientemente de las fibras diuréticos o enemas)
vagales. El péptido liberador de la gastrina y la calcitoni- Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de ano-
na también la inhiben (Gibbs y Smith, 1984). Algunos de rexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atraco-
nes o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo
estos péptidos, como la colecistocinina, la bombesina y de laxantes, diuréticos o enemas)
el glucagón, administrados en seres humanos por vía pa-
990 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS co-bulímicos, que tienen una menor probabilidad de pa-

decer una disminución de su actividad sexual y que de he-
Típicamente, las personas anoréxicas expresan un in- cho pueden ser promiscuos, es relativamente frecuente
tenso miedo a ganar peso, tienden a pensar en temas rela- encontrar una asociación con conductas impulsivas tales
cionados con la comida y se preocupan irracionalmente como tentativas de suicidio, automutilaciones, robos y
por la obesidad. Es característico que nieguen sus sínto- abuso de sustancias (incluyendo el abuso de alcohol). Los
mas, claramente observables. Se miran con frecuencia al pacientes anoréxico-bulímicos presentan una mayor pro-
espejo para asegurarse de que están delgados y expresan babilidad de padecer trastornos de la personalidad (Hal-
incesante preocupación por verse gordos y sentirse fofos. mi, 1987).
Coleccionar recetas y preparar platos elaborados para sus
familias son otras conductas que reflejan su preocupación
por la comida. Entre los sujetos anoréxicos es frecuente COMPLICACIONES MÉDICAS
una peculiar manipulación de los alimentos. Suelen es-
conder alimentos ricos en carbohidratos y acumulan gran- La mayoría de los cambios fisiológicos y metabólicos de
des cantidades de dulces, que llevan en sus bolsillos y en la anorexia nerviosa son secundarios al estado de inanición
sus bolsos. A menudo intentan deshacerse subrepticia- o a la conducta de purga y pueden restablecerse con la re-
mente de la comida para evitar ingerirla. Las personas habilitación nutricional. En pacientes anoréxicos con del-
anoréxicas pasan mucho tiempo cortando la comida en gadez extrema a menudo se observan alteraciones en la he-
trocitos que luego reordenan en el plato. matopoyesis, como leucopenia y relativa linfocitosis. Los
Los pacientes anoréxicos sienten miedo a ganar peso sujetos con este trastorno que se provocan el vómito o que
incluso ante una caquexia creciente, y por lo general lle- abusan de laxantes y diuréticos tienen mayor tendencia a
gan a mostrar desinterés e incluso resistencia al tratamien- desarrollar alcalosis hipopotasémica. Estos pacientes suelen
to. Los pacientes pierden peso mediante la reducción presentar niveles elevados de bicarbonato sérico, hipoclore-
drástica de la cantidad total de alimentos ingeridos y dis- mia e hipopotasemia. Los pacientes con alteraciones elec-
minuyendo de manera desproporcionada el consumo de trolíticas manifiestan síntomas físicos de debilidad, letargia
comidas ricas en carbohidratos y grasas. Algunas personas y, en ocasiones, arritmias cardíacas. Estas últimas pueden
anoréxicas llevan a cabo rigurosos programas de ejercicio, amenazar con un paro cardíaco súbito, causa de mortalidad
mientras que otras procuran simplemente estar todo el nada infrecuente en los pacientes que recurren a las pur-
tiempo tan activas como puedan. El vómito autoinducido gas. Otras complicaciones derivadas de los atracones y pur-
y el abuso de laxantes y de diuréticos son conductas de gas se exponen en el apartado sobre la bulimia nerviosa.
purga a través de las cuales los pacientes anoréxicos inten- La elevación de las enzimas séricas refleja la degenera-
tan adelgazar. La pérdida de peso y el rechazo a mantener ción de grasas del hígado y se observa tanto en la fase de
el peso corporal por encima del mínimo normal para su demacración anoréxica como durante la restauración de
edad y su talla es lo más característico en este trastorno. la alimentación. Los niveles elevados de colesterol sérico
Las personas con anorexia presentan una alteración de la tienden a presentarse con mayor frecuencia en pacientes
percepción de su peso y de su silueta corporales. No sue- jóvenes. Suele observarse carotenemia en los pacientes
len reconocer que su grado de delgadez es peligroso. Las anoréxicos mal nutridos. Todos estos parámetros fisiológi-
distorsiones cognitivas son tales que llegan a considerar su cos vuelven a la normalidad con la rehabilitación nutricio-
autovalía predominantemente en función de la silueta y nal (Halmi y Falk, 1981). La amenorrea, que es uno de los
del peso corporales. criterios diagnósticos principales para la anorexia nervio-
Estos pacientes desarrollan a menudo conductas obsesi- sa, no se relaciona únicamente con la pérdida de peso;
vo-compulsivas después del inicio de la anorexia nerviosa. este tema se comenta más adelante, en el apartado de
También es frecuente observar obsesiones referidas a la etiología y patogenia.
limpieza, un incremento en las actividades de limpieza de
la casa y una orientación compulsiva hacia el estudio.
La amenorrea puede aparecer antes de que se presente EPIDEMIOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO
una pérdida de peso observable. Los pacientes muestran
con frecuencia una mala adaptación sexual. Muchos ado- La incidencia de la anorexia nerviosa se ha incrementa-
lescentes con este trastorno presentan retrasos en el desa- do en los últimos 30 años tanto en Estados Unidos como
rrollo sexual psicosocial, y los adultos a menudo sufren en Europa Occidental. En el condado de Monroe, Nueva
una marcada disminución en el interés sexual coincidien- York, la tasa media de incidencia anual de 0,35 por 100.000
do con el inicio de la anorexia nerviosa. habitantes en la década de 1960 aumentó hasta 0,64 por
Los pacientes con anorexia nerviosa se pueden dividir 100.000 habitantes en la década de 1970 (Jones y cols.,
en dos grupos: aquellos que recurren a atracones y se pur- 1980). En Londres, también durante la década de 1970, la
gan, y los que simplemente restringen la ingesta con la in- prevalencia de anorexia nerviosa entre las mujeres de 12-
tención de perder peso. En el grupo de pacientes anoréxi- 18 años de edad era de 1 caso grave por cada 200 jóvenes
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(Crisp y cols., 1976). Un estudio de la incidencia en el nor- ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

deste de Escocia en la década de 1980 arrojaba una cifra de
4 casos de anorexia nerviosa por cada 100.000 habitantes y Se desconoce la existencia de una etiología y patogenia
año (Szmukler, 1985). El estudio más reciente de inciden- específicas en el desarrollo de la anorexia nerviosa. Este
cia, también llevado a cabo en el nordeste de Escocia (Eagles trastorno se inicia después de un período de intensa pri-
y cols., 1995), reveló que entre 1965 y 1991 la incidencia vación alimentaria, que puede ser debida a uno de los si-
de la anorexia nerviosa había aumentado casi seis veces guientes factores:
(de 3 casos por cada 100.000 habitantes a 17 casos por
100.000 habitantes). Probablemente estos estudios infraes- • Dieta voluntaria con la intención de resultar más atractivo.
timan la verdadera incidencia, porque no todos los casos • Dieta voluntaria con la intención de conseguir mayor
llegan a los profesionales de la salud. Hoek (1991) encon- competencia profesional (p. ej., bailarinas de ballet,
tró que la incidencia de este trastorno en atención prima- gimnastas, jockeys).
ria en Holanda era de 6,3 por 100.000 habitantes y año du- • Restricciones alimentarias secundarias a un estrés intenso.
rante el período 1985-1986, y de 8,1 durante el período • Restricciones alimentarias secundarias a una enferme-
1987-1989. Rooney y cols. (1995), al estudiar a pacientes dad grave y/o una intervención quirúrgica.
que provenían de servicios de atención primaria de Ingla- • Ayuno involuntario.
terra, observaron que la prevalencia de anorexia nerviosa
era de 20,2 casos por cada 100.000 habitantes (0,02% de la Con frecuencia se refieren períodos previos de grave
población total). La prevalencia entre las mujeres de eda- restricción alimentaria y una historia de dietas tempranas.
des comprendidas entre los 15 y los 29 años era de 115,4 La pregunta es, ¿qué es propio de las personas que van a
casos por cada 100.000 habitantes (0,1%). En Rochester, desarrollar una anorexia nerviosa?
Minnesota, Lucas y cols. (1991) observaron una prevalen- Las teorías psicológicas que hacen referencia a las cau-
cia puntual de anorexia nerviosa del 0,2% en mujeres y del sas de la anorexia nerviosa se han centrado principalmen-
0,02% en varones el día 1 de enero de 1980. Cinco años te en mecanismos fóbicos y formulaciones psicodinámicas.
después, su estudio demostró que la prevalencia puntual Crisp (1976) postuló que la anorexia nerviosa constituye
del trastorno había aumentado hasta un 0,48% en las ado- una respuesta de evitación fóbica a la comida, resultado
lescentes de 15-19 años de edad. Solamente el 4-6% de los de la tensión sexual y social generadas por los cambios físi-
casos de anorexia nerviosa eran varones (Halmi, 1974). cos asociados con la pubertad.
El curso de la anorexia nerviosa varía desde un episo- Las teorías psicodinámicas se han centrado en fantasías
dio único con recuperación psicológica y del peso corpo- de impregnación oral y relaciones seductoras de depen-
ral, pasando por una rehabilitación nutricional con recaí- dencia con padres cálidos y pasivos, y culpabilidad por la
das, hasta un curso no remitente que acaba en la muerte agresión hacia una madre que se considera de forma am-
del paciente. Dos de los estudios longitudinales a largo bivalente.
plazo más satisfactorios metodológicamente han mostrado Bruch (1962) postuló que la causa de la anorexia ner-
una tasa de muertes del 6,6% después de 10 años de se- viosa era una deficiencia del desarrollo cognitivo y percep-
guir un programa de tratamiento bien definido (Halmi tual. Esta autora describió las alteraciones en la imagen
y cols., 1991) y del 18% a los 30 años de seguimiento corporal (negación de la delgadez extrema), los trastor-
(Theander, 1985). nos de la percepción (falta de reconocimiento o negación
Estos estudios, junto con los estudios longitudinales de de la fatiga, la debilidad y el hambre) y un sentido de ine-
Hsu y cols. (1979), demuestran que muchos pacientes ficacia como resultado de experiencias de aprendizaje des-
anoréxicos pueden presentar una considerable mejoría en favorables.
su estado médico, aunque la mayoría seguirá sufriendo el Russell (1969) sugirió que la amenorrea puede ser causa-
conjunto de características psicológicas de la enfermedad. da por una alteración primaria de la función hipotalámica,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Menos de una cuarta parte de estos pacientes presentaban y que la expresión completa de esta alteración está inducida
una buena adaptación psicológica cuando se les siguió por estrés psicológico. Este autor pensaba que la malnutri-
desde la edad de 20 años hasta los 50. En su estudio de se- ción en la anorexia nerviosa perpetuaba la amenorrea, pero
guimiento de 30 años, Theander (1985) encontró que el sin ser causante directa del trastorno endocrino. Esta hipó-
75% de sus pacientes podían considerarse estables psicoló- tesis está apoyada por el hecho de que el restablecimiento
gicamente, pero no en las primeras evaluaciones de segui- del ciclo menstrual normal es posterior a la recuperación
miento. Hablando en líneas generales, los malos resulta- del peso corporal normal de la paciente; la reanudación de
dos obtenidos en los estudios mencionados se asocian con la menstruación en la anorexia nerviosa se asocia con una
la larga duración de la enfermedad, una edad de inicio clara mejoría psicológica (Falk y Halmi, 1982).
más avanzada, ingresos previos en hospitales psiquiátricos, Un apoyo posterior a la teoría de la disfunción hipota-
mala adaptación social en la niñez, problemas de persona- lámica en la anorexia nerviosa proviene de los recientes
lidad premórbidos y dificultades de relación de los pacien- estudios de neurotransmisores. El incremento en la pro-
tes con otros miembros de la familia. ducción de cortisol presente en la anorexia nerviosa se
992 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

ha atribuido al hipotálamo. Dos grupos de investigadores para estimular el apetito, pero este mecanismo no parece
(Gold y cols., 1986; Hotta y cols., 1986) han demostrado eficaz en los pacientes anoréxicos. La relación del neuro-
que los pacientes anoréxicos presentan un aumento del péptido Y, el CRF y la secreción de la hormona luteinizan-
CRF en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que proba- te en la anorexia nerviosa constituye un área que precisa
blemente significa que el aumento de la producción de más investigaciones (v. tabla 25-2).
CRF desde el hipotálamo causa los cambios en los niveles Los estudios con familias en la anorexia nerviosa han
de cortisol que se observan en la anorexia nerviosa. Dado mostrado la tendencia familiar de este trastorno y una aso-
que los neurotransmisores centrales como la dopamina, la ciación elevada con los trastornos afectivos. Theander
serotonina y la noradrenalina influyen igualmente en el (1970) estimó el riesgo de mortalidad para las hermanas
apetito, la saciación y la conducta alimentaria, parece ra- de un paciente anoréxico en el 6,6%, que excede amplia-
zonable estudiarlos en los pacientes anoréxicos. mente el riesgo normal esperable. En un estudio con 30
Aunque existen importantes problemas metodológicos pares de gemelas realizado en Londres, 9 de los 16 pares
a la hora de evaluar la función de los neurotransmisores de gemelas monocigóticas y 1 de los 14 pares de gemelas
en el cerebro humano, estudios indirectos preliminares bicigóticas eran concordantes para la anorexia nerviosa
indican una probable disregulación en los tres neurotrans- (Holland y cols., 1984). En una ampliación posterior de
misores. Kaye y cols. (1984b) observaron una disminución este mismo estudio, Holland y cols. (1988) concluyeron
en la producción de serotonina en pacientes anoréxico- que los datos obtenidos indicaban una predisposición ge-
bulímicos en comparación con un grupo de pacientes nética que podía manifestarse bajo condiciones adversas,
anoréxicos restrictivos. Además, Kaye y cols. (1984a) en- tales como una dieta inapropiada o estrés emocional. Los
contraron niveles bajos de noradrenalina en el LCR de pa- autores proponían que esta vulnerabilidad genética podía
cientes anoréxicos de larga evolución que habían alcanza- implicar una tipología particular de personalidad o una
do un peso dentro del 15% de su peso normal como susceptibilidad general a la inestabilidad psiquiátrica (en
mínimo. Owen y cols. (1983) observaron que los pacientes concreto, trastornos afectivos), o directamente una disfun-
anoréxicos presentan una menor respuesta de la hormona ción hipotalámica. Una pareja de gemelos monocigóticos
del crecimiento a la L-dopa, lo que indica un defecto en con uno o más factores de vulnerabilidad podría tener
los sitios de los receptores postsinápticos de la dopamina. tanto tendencia a desarrollar anorexia nerviosa bajo con-
Se encontró que el neuropéptido Y, un poderoso estimu- diciones de estrés como algún factor genético menos espe-
lante endógeno de la conducta alimentaria en el sistema cífico para la aparición de este trastorno. Los estudios con
nervioso central, estaba significativamente elevado en el familias en la anorexia nerviosa han mostrado un incre-
LCR de los pacientes anoréxicos con delgadez extrema mento de la frecuencia de trastornos afectivos en parien-
(Kaye y cols., 1990). Generalmente, los niveles de neuro- tes de primer grado de pacientes anoréxicos en compara-
péptido Y vuelven a valores normales bastante después de ción con parientes de primer grado de sujetos control
que se haya recuperado el peso normal. Una reducción en normales. En dos estudios controlados no se observó una
el consumo de comida puede producir un incremento ho- prevalencia mayor de trastornos alimentarios en parientes
meostático en la secreción del neuropéptido Y que serviría de primer grado de personas afectas de trastorno afectivo.

TABLA 25-2. Neurotransmisores y neuropéptidos en la anorexia nerviosa

Estado funcional
Hormona Efecto en la conducta alimentaria en la anorexia nerviosa Manifestaciones clínicas

Noradrenalina Inhibe el efecto inhibitorio del ↓ Disminución de la ingesta ali-

CRF sobre la ingesta mentaria
Serotonina Facilita la saciedad ↑ Genera la sensación de saciedad
después
después de
de un
unconsumo
consumo míni-
mínimo de comida
mo de comida
Dopamina Media en los efectos recom- ↓ ?
pensadores de la ingesta
Factor liberador de la Inhibe la ingestión; estimula la ↑ Disminución de delalaingesta;
ingesta; au-
corticotropina (CRF) actividad motora aumento
mento dede la la actividad
actividad motora
Neuropéptido Y Aumenta la ingesta ↑ Estimularía lalaingesta,
ingesta,pero nono
pero
es
es eficaz
eficazenenlalaanorexia
anorexia ner-
nerviosa
viosa
Colecistocinina Atenúa la ingesta ↑ Disminuye elelvolumen
volumen de in-
de ingesta
gesta

La tabla está claramente simplificada; los fenómenos reales son más complejos.
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 993

Esto sugiere que para que se manifieste anorexia nerviosa analíticos de orina. En los pacientes que se provocan vó-
debe existir una predisposición independiente a este tras- mitos son necesarias evaluaciones frecuentes de los elec-
torno, superpuesta a una predisposición a los trastornos trólitos séricos. La terapia conductual es más eficaz en el
afectivos. Strober (1985) encontró una mayor proporción tratamiento médico y la rehabilitación alimentaria del pa-
de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y anorexia nerviosa ciente anoréxico, aunque hay momentos en que se pue-
subclínica en parientes de primer y segundo grado de den modificar otras conductas diana mediante este mismo
pacientes anoréxicos, en comparación con un grupo con- método. La terapia conductual puede aplicarse tanto en
trol de familiares de pacientes no anoréxicos con otras en- situaciones ambulatorias como hospitalarias.
fermedades psiquiátricas. Este autor propuso que el pa- El paradigma de condicionamiento operante ha sido la
trón de agrupación familiar de estos trastornos representa forma de terapia conductual más eficaz para el tratamien-
expresiones variables de una psicopatología subyacente to de la anorexia nerviosa. Se puede utilizar tanto en el
común. contexto estructurado de una sala hospitalaria como en
En un estudio en el que se comparaba a madres de 57 un programa de tratamiento individualizado diseñado
pacientes anoréxicos con madres de sujetos control empa- después de haber llevado a cabo un análisis conductual
rejados por sexo y edad, Halmi y cols. (1991) observaron del paciente. Se usan refuerzos positivos, consistentes en
una prevalencia significativamente mayor de trastorno ob- incrementos de la actividad física, privilegios en el ré-
sesivo-compulsivo en las madres de pacientes anoréxicos. gimen de visitas y actividades sociales, contingentes al
La disfunción serotoninérgica puede ser un vínculo entre aumento de peso. Un análisis conductual individual pue-
el trastorno obsesivo-compulsivo de las madres y la anore- de ofrecer otros reforzadores positivos clínicamente más
xia nerviosa de sus hijas. relevantes para un caso determinado. El momento elegido
para el refuerzo es importante en la terapia conductual.
Un adolescente necesita al menos un refuerzo diario para
TRATAMIENTO propiciar un incremento de peso, que podría ser de
100 g/día. El hecho de aplicar refuerzos positivos contin-
El tratamiento de la anorexia nerviosa requiere un tra- gentes únicamente al aumento de peso resulta de utilidad
bajo multidisciplinario con tratamiento médico y terapias para reducir las discusiones con el personal sanitario y las
conductuales, individuales, cognitivas y familiares (tabla interacciones estresantes en relación a cómo y qué come
25-3). El primer paso se centra en obtener la cooperación el paciente, dado que el peso es una medida objetiva. Ade-
del paciente en el programa de tratamiento. A muchos pa- más de utilizarse para inducir el aumento de peso, la tera-
cientes con anorexia nerviosa no les interesa el tratamien- pia conductual puede emplearse para acabar con los vómi-
to e incluso se resisten, y acuden a la consulta del terapeu- tos autoinducidos. Se usa una técnica de prevención de
ta de mala gana, empujados por parientes o amigos. Con respuesta cuando los pacientes que se someten a atraco-
estos pacientes es importante subrayar los beneficios del nes y utilizan purgantes tienen que permanecer en un lu-
tratamiento y asegurarles que éste puede mejorar su in- gar de observación durante 2 o 3 horas después de cada
somnio y los síntomas depresivos, disminuir los pensa- comida. Muy pocos pacientes vomitan delante de otras
mientos obsesivos acerca de la comida y el peso corporal personas, y así se previene la respuesta emética para, des-
que interfieren en su capacidad de concentración en otros pués de un período de tiempo, extinguirla por completo.
temas, aumentar el bienestar físico y el nivel de energía, Las técnicas de terapia cognitiva para el tratamiento de
así como mejorar las relaciones con sus compañeros. la anorexia nerviosa fueron desarrolladas por Garner y Be-
El objetivo inmediato del tratamiento debería ser resta- mis (1982). La evaluación de la cognición es el primer
blecer la normalidad del estado nutricional del paciente. paso en la terapia cognitiva. Se pide a los pacientes que es-
La mera demacración o un peso inferior al aconsejable (el criban sus pensamientos en forma de evaluación, de ma-
15-25%) puede provocar irritabilidad, depresión, preocu- nera que estas cogniciones puedan examinarse para detec-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pación por la comida y trastornos del sueño. Es muy com- tar distorsiones sistemáticas en el procesamiento y la
plicado conseguir cambios conductuales mediante psico- interpretación de los acontecimientos. Las técnicas cogni-
terapia en pacientes que padecen los efectos psicológicos tivas incluyen la racionalización de creencias, el descentra-
de la delgadez extrema. La terapia ambulatoria como pri- miento, el uso de la técnica «qué pasaría si...», la evalua-
mer abordaje tiene mayor probabilidad de éxito en pa- ción de pensamientos automáticos, la verificación de
cientes anoréxicos: 1) con una evolución inferior a 6 me- hipótesis prospectivas, la reinterpretación de la distorsión
ses, 2) que no presentan atracones ni vómitos y 3) cuyos de la imagen corporal, el examen de supuestos subyacen-
padres colaborarán y participarán efectivamente en la te- tes y la modificación de supuestos básicos.
rapia familiar. El tratamiento cognitivo-conductual para la prevención
Los pacientes anoréxicos más graves pueden presentar de recaídas en la anorexia nerviosa fue desarrollado poste-
gran dificultad para el tratamiento médico y deberían ser riormente por Kleifield y cols. (1996), quienes crearon un
hospitalizados y sometidos a controles diarios de peso, de manual de tratamiento fácil de usar. Este tratamiento se
comida y de calorías consumidas, así como a controles basa en dos supuestos principales sobre el trastorno. El
994 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 25-3. Tratamiento de la anorexia nerviosa

Tipo de tratamiento Elementos clave Medidas Indicaciones

Tratamiento médico Recuperación del peso Peso (ambulatorio: semanalmen- Al menos un 10% por debajo del
te; ingresado: diariamente) peso normal para la edad y la
talla
Rehidratación y corrección de Electrólitos séricos Historia de vómitos, abuso de la-
electrólitos séricos xantes, restricción grave de
sólidos y líquidos
Terapia conductual Refuerzos positivos del aumento Peso (ambulatorio: semanalmen- Bajo peso
de peso te; ingresado: diariamente)
Prevención de respuesta de atra- Electrólitos séricos y amilasa sé- Debilidad, aumento del tamaño
cones y uso de purgantes rica de las glándulas parótidas, ci-
catrices en el dorso de las ma-
nos, aspecto demacrado, des-
d vanecimientos
Terapia cognitiva Racionalización de creencias, eva- Evaluación de cogniciones dis- Alteración en la manera de ex-
luación de pensamientos au- torsionadas (p. ej., pensa- perimentar el propio peso y
tomáticos, comprobación de miento todo o nada/blanco o la silueta corporales; negación
hipótesis prospectivas, explo- negro), sentirse gordo, auto- de la gravedad de un peso
ración de supuestos subya- valoración centrada única- corporal bajo; implacable per-
centes mente en la imagen corporal, secución de la delgadez para
sentido intenso de ineficacia controlar el entorno
salvo en la pérdida de peso
Terapia familiar Asesoramiento familiar o esque- Análisis del funcionamiento de Si el paciente vive con la familia,
ma de terapia basado en las la familia, roles e interaccio- es indispensable algún tipo
necesidades de la familia con- nes de asesoramiento o terapia
creta familiar
Farmacoterapia
Clorpromacina Forma líquida, empezando a do- Hemograma completo, presión Pacientes hospitalizados con
sis bajas, 10 mg tres veces al arterial tumbado y de pie ideas delirantes graves, hiper-
día, para luego aumentarla activos
gradualmente
Ciproheptadina Forma líquida, comenzar con 4 Hemograma completo con pla- Paciente anoréxico muy hiperac-
mg dos veces al día y aumen- quetas tivo que no realiza atracones
tar hasta 8 mg tres veces al ni purgas
día si es necesario
Fluoxetina Preferible utilizarla después de Hemograma completo, observa- Conductas obsesivo-compulsivas
recuperar peso dada su ten- ción del sueño total y de la graves relacionadas o sin rela-
dencia a inducir activación actividad ción con los trastornos de la
conducta alimentaria, depre-
sión grave
Clomipramina Es necesario comenzar con dosis Hemograma completo, presión Conductas obsesivo-compulsivas
muy bajas debido a los efec- arterial tumbado y de pie, graves
tos secundarios de hipoten- electrocardiograma
sión; preferible usarla des-
pués de recuperar peso
Antidepresivos Es necesario comenzar con dosis Hemograma completo, presión Depresión grave
tricíclicos muy bajas debido a los efec- arterial tumbado y de pie,
tos secundarios de hipoten- electrocardiograma
sión; preferible usarlos des-
pués de recuperar peso

primer supuesto implica que la anorexia nerviosa tiene un zador, ya que el paciente experimenta un incremento
significativo funcionamiento positivo en la vida del pacien- de la confianza y un sentido de competencia y control tras
te y se desarrolla como una manera de afrontar experien- conseguir llevar a cabo con éxito la dieta. El segundo
cias adversas asociadas a cambios durante el desarrollo y supuesto implica que la restricción alimentaria y los ritua-
a acontecimientos vitales estresantes. Las habilidades les de evitación de la comida se vuelven independien-
de afrontamiento deficientes del paciente anoréxico pro- tes de los acontecimientos o aspectos que los provocaban.
ducen ansiedad y miedo, y el paciente se distrae de estas La ansiedad intensa del paciente anoréxico en cuanto
ansiedades preocupándose de manera abrumadora por a ganar peso y engordar se alivia al no comer. La libera-
la comida y por el peso. El trastorno anoréxico es refor- ción de la ansiedad relacionada con el aumento de peso
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 995

(ansiedad que se alivia evitando la comida) es otro refuer- ciproheptadina posee un inesperado efecto antidepresivo,
zo importante y, por tanto, un factor clave en la persis- que se pone de manifiesto con una disminución significa-
tencia con que estos pacientes siguen la restricción ali- tiva en la Escala de evaluación de la depresión de Hamil-
mentaria. ton (Hamilton Depression Rating Scale) (Halmi y cols., 1986).
Partiendo de los supuestos que se acaban de mencio- En el subgrupo de bulímicos dentro de los pacientes ano-
nar, el tratamiento adopta dos caminos separados. En el réxicos, la ciproheptadina presentó un efecto negativo en
primero, la restricción alimentaria se considera una fobia comparación tanto con el grupo que recibió amitriptilina
a la comida y el objetivo principal es cambiar la conducta como con el grupo placebo. Este efecto diferencial dentro
alimentaria. Los métodos conductuales como el control del subgrupo de pacientes anoréxico-bulímicos sugiere
de la ingestión de comida y los detalles que la rodean, jun- una distinción médica válida y parece justificar la conside-
to con técnicas como la exposición creciente, se utilizan ración independiente de este subgrupo. La ciproheptadi-
para aumentar gradualmente la ingesta. Los métodos cog- na no tiene los efectos secundarios de los antidepresivos
nitivo-conductuales se emplean para reducir la ansiedad tricíclicos, tales como la reducción de la presión sanguí-
asociada al cambio conductual. Técnicas cognitivas, como nea y el incremento del ritmo cardíaco, lo que la hace es-
la reestructuración cognitiva y la resolución de problemas, pecialmente interesante en los pacientes anoréxicos con
ayudan al paciente a manejar las creencias distorsionadas delgadez extrema.
y sobrevaloradas relacionadas con la comida y la delgadez, Se han probado otros fármacos en pacientes anoréxi-
así como a afrontar los factores estresantes vitales. cos, pero no han tenido un efecto destacado. Los resulta-
Habría que realizar un análisis familiar en todos los dos de pequeños estudios que investigaban la eficacia de
pacientes anoréxicos que vivan con sus padres. A partir la fluoxetina y la clomipramina sugieren la necesidad
de este análisis, debería establecerse un juicio clínico de más estudios (Crisp y cols., 1987; Gwirtsman y cols.,
para determinar qué tipo de terapia o asesoramiento fa- 1990). Tanto la fluoxetina como la clomipramina son
miliar se recomienda desde un punto de vista clínico. potentes inhibidores de la recaptación de serotonina, y
Pueden haber casos en que no sea posible aplicar la tera- ambas han demostrado su eficacia en el tratamiento del
pia familiar. Aun así, en estos casos se deben manejar los trastorno obsesivo-compulsivo y de la depresión. Estas me-
aspectos de las relaciones familiares en la terapia indivi- dicaciones pueden ser útiles en la prevención de recaídas
dual y, a veces, en sesiones breves de asesoramiento con en la anorexia nerviosa. Debido a los efectos secundarios
los miembros más próximos de la familia. Un estudio (anorexia e hiperactividad con fluoxetina; hipotensión
controlado de terapia familiar llevado a cabo por Russell y taquicardia con clomipramina), es necesario extremar
y cols. (1987) demostró que los pacientes anoréxicos me- las precauciones cuando se administran a pacientes ano-
nores de 18 años se beneficiaban de la terapia familiar, réxicos por debajo del peso mínimo normal. En un segui-
mientras que los mayores de esta edad respondían peor a miento de 6-18 meses de 31 pacientes que habían recibido
esta terapia, en comparación con el grupo control. No fluoxetina después de recuperar el peso en un ámbito hos-
existen estudios controlados sobre los efectos de la com- pitalario, se observó que 29 mantenían su peso incluso por
binación de terapia individual y familiar. En la práctica encima del 85% del peso corporal promedio (Kaye y cols.,
actual, muchos clínicos aplican terapia individual y algún 1991). En este mismo estudio, los pacientes anoréxicos
tipo de asesoramiento familiar para el tratamiento de la restrictivos respondieron significativamente mejor que los
anorexia nerviosa. bulímicos y los anoréxicos de tipo purgativo. Los autores
Los fármacos pueden constituir una ayuda útil en el tra- consideraron que las respuestas globales fueron buenas en
tamiento de la anorexia nerviosa. El primer fármaco que 10 pacientes, parciales en 17 y malas en 4.
se utilizó en pacientes anoréxicos fue la clorpromacina. La atención eficaz a los pacientes con anorexia nerviosa
Esta sustancia es especialmente eficaz para los pacientes hace necesario un enfoque de tratamiento multidisciplina-
anoréxicos con problemas obsesivo-compulsivos graves. rio. A medida que avanza la rehabilitación médica se ob-
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No se han realizado estudios controlados a doble ciego serva una mejoría en el estado psicológico. Las contingen-
para demostrar de manera definitiva su eficacia para indu- cias conductuales resultan de utilidad para inducir el
cir aumento de peso en pacientes anoréxicos. Esto no deja aumento de peso y el cambio del estado médico del pa-
de sorprender, dado que fue el primer fármaco utilizado y ciente. Si un paciente anoréxico muestra un predominio
es la sustancia de elección en numerosos pacientes ano- de síntomas depresivos, se recomienda realizar un ensayo
réxicos gravemente enfermos. Otra categoría de fármacos con amitriptilina (o ciproheptadina en caso de pacientes
que se utiliza con frecuencia en el tratamiento de este tras- anoréxicos restrictivos).
torno son los antidepresivos. Un estudio a doble ciego con Es muy probable que los pacientes anoréxicos con gra-
72 pacientes que se asignaron aleatoriamente a terapia ves síntomas obsesivo-compulsivos, ansiosos y de agitación
con amitriptilina, con ciproheptadina (un antihistamíni- requieran clorpromacina. Todos los pacientes necesitan
co) y placebo demostró que tanto la amitriptilina como la psicoterapia cognitiva individual. Los más gravemente en-
ciproheptadina tenían un efecto marginal en la reducción fermos requieren una hospitalización inicial, seguida de un
de los días necesarios para conseguir un peso normal. La programa ambulatorio bien diseñado (Garner y Garfinkel,
996 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

1985). La prevención de recaídas es una parte importante TABLA 25-4. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de bulimia
del tratamiento de la anorexia nerviosa. Se están llevando nerviosa
a cabo estudios multicéntricos de tratamiento controlado
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteri-
para comprobar la eficacia de una terapia cognitivo-con- za por:
ductual específica y de los inhibidores de la recaptación de
serotonina en la prevención de recidivas en este trastorno. (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.
ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la
que la mayoría de las personas ingerirían en un perío-
do de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del
BULIMIA alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer
o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida
que se está ingiriendo)
DEFINICIÓN
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repeti-
Bulimia es un término que significa «ingestión voraz». da, con el fin de no ganar peso, como son provocación del
Esta conducta se ha convertido en una práctica común en vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
jóvenes universitarias y, más recientemente, en los institu- fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
tos. No todas las personas que presentan atracones pue- C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
den recibir un diagnóstico psiquiátrico. La bulimia puede tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la sema-
darse en la anorexia nerviosa; en tal caso, según el DSM-IV na durante un período de 3 meses.
debe realizarse el diagnóstico de anorexia nerviosa tipo com-
pulsivo/purgativo. La bulimia también puede darse con un D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso
y la silueta corporales.
peso normal, asociada a síntomas psicológicos. En este
caso se aplica el diagnóstico de bulimia nerviosa (tabla E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de
25-4). Los pacientes con peso normal que recurren a atra- la anorexia nerviosa.
cones o purgas pueden clasificarse en dos categorías: pa-
Especificar tipo:
cientes bulímicos de peso normal que no han padecido Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el
anteriormente un cuadro de anorexia nerviosa y pacientes individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,
con una historia previa de anorexia nerviosa. Desafortuna- diuréticos o enemas en exceso
damente, el sistema de clasificación DSM-IV no diferencia Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa,
entre estos dos subgrupos de pacientes bulímicos. El tér- el individuo emplea otras conductas compensatorias inapro-
piadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
mino bulimia nerviosa implica alteraciones psiquiátricas y regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuré-
por ello es más adecuado que el de bulimia. ticos o enemas en exceso
La bulimia nerviosa es un trastorno en el que la bulimia
o los atracones de comida son la conducta predominante.
Los atracones se definen como la ingestión de gran canti-
dad de comida de forma episódica, sin control y rápida en Los estudios de campo preliminares demuestran que la
un breve período de tiempo. El dolor o las molestias abdo- mayoría de las personas que cumplen los criterios para el
minales, el vómito autoinducido, el sueño o una interrup- trastorno por atracón son obesas. En los próximos años,
ción social terminan con el episodio bulímico. A continua- los estudios epidemiológicos podrán determinar si este
ción sobrevienen sentimientos de culpa, depresión o trastorno es realmente un trastorno diferenciado o si se
disgusto con uno mismo. Los pacientes bulímicos suelen trata de un tipo no purgativo de bulimia.
utilizar purgantes con la finalidad de controlar su peso y
presentan un patrón alimentario de alternancia de atraco-
nes y ayunos. Estos pacientes temen no poder parar de co- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
mer de manera voluntaria. La comida consumida durante
un atracón normalmente tiene un alto contenido calórico Por lo general, la bulimia nerviosa comienza tras de un
y una textura que facilita la ingestión rápida. Suelen darse período de régimen dietético que puede oscilar entre
frecuentes fluctuaciones de peso, pero sin la notable pér- unas pocas semanas y un año o más tiempo. Este régimen
dida de peso propia de la anorexia nerviosa. puede haber conseguido la pérdida de peso. La mayoría
La bulimia también se recoge en el DSM-IV en el tras- de los episodios de atracones están seguidos de vómitos
torno por atracón, que no existía en el DSM-III-R (Ameri- autoinducidos y, con menor frecuencia, del uso de laxan-
can Psychiatric Association, 1987). Este trastorno aparece tes. Una minoría de personas bulímicas emplea diuréticos
como ejemplo en la categoría «trastorno de la conducta para controlar su peso. La duración media de un atracón
alimentaria no especificado» (tablas 25-5 y 25-6). No exis- es de 1 hora, aproximadamente. Muchos pacientes apren-
ten datos suficientes para poder considerar el trastorno den a vomitar introduciéndose los dedos en la garganta, y
por atracón como un diagnóstico diferenciado en el Eje I. después de un corto período de tiempo aprenden a hacer-
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 997

TABLA 25-5. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno TABLA 25-6. Criterios DSM-IV de investigación para el trastor-
de la conducta alimentaria no especificado no por atracón (apéndice B)

Esta categoría se refiere a los trastornos de la conducta alimen- A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón
taria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de se caracteriza por las dos condiciones siguientes:
la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son:
(1) ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej., en 2 ho-
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para ras), de una cantidad de comida definitivamente supe-
la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. rior a la que la mayoría de gente podría consumir en el
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia mismo tiempo y bajo circunstancias similares
nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso (2) sensación de pérdida del control sobre la ingesta du-
significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de rante el episodio (p. ej., sensación de que uno no pue-
los límites de la normalidad. de parar de comer o controlar qué o cuánto está co-
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia miendo)
nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conduc-
tas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los si-
por semana o durante menos de 3 meses. guientes síntomas:
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas
después de ingerir pequeñas cantidades de comida por par- (1) ingesta mucho más rápida de lo normal
te de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del (2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno
vómito después de haber comido dos galletas). (3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes tener hambre
de comida. (4) comer a solas para esconder su voracidad
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recu- (5) sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran
rrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapro- culpabilidad después del atracón
piada típica de la bulimia nerviosa (v. tabla 25-6).
C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la

lo de manera refleja. Algunos presentan callos y cicatrices semana durante 6 meses.
en la superficie dorsal de la mano (denominados signos de Nota: El método para determinar la frecuencia difiere del empleado
Russell) causados por sus persistentes intentos de inducirse en el diagnóstico de la bulimia nerviosa; futuros trabajos de investi-
el vómito. Muchos pacientes bulímicos no comen de for- gación aclararán si el mejor método para establecer un umbral de
frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días en que hay
ma regular y tienen problemas para sentirse saciados al atracones o en la cuantificación de su número.
acabar una comida normal. Por lo general, prefieren co-
mer a solas y en su casa. Aproximadamente entre una ter- E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inade-
cera y una quinta parte de ellos escogerá un peso dentro cuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no
aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia
de los valores normales como su peso corporal ideal. Alre- nerviosa o una bulimia nerviosa.
dedor de una cuarta a una tercera parte de los pacientes
con bulimia nerviosa ha tenido una historia previa de ano-
rexia nerviosa.
La mayoría de los pacientes bulímicos presentan signos presentan alteraciones electrolíticas, entre las que se en-
y síntomas depresivos. Tienen problemas con las relacio- cuentran niveles elevados de bicarbonato sérico, hipoclo-
nes interpersonales, con el concepto de sí mismos y con remia, hipopotasemia y, en raros casos, bicarbonato sérico
conductas impulsivas, mostrando niveles elevados de an- bajo, lo que sugeriría acidosis metabólica, en particular en
siedad y compulsividad. La dependencia química es bas- los que abusan de los laxantes. Es importante recordar
tante habitual en este trastorno, siendo el abuso de al- que el ayuno puede provocar deshidratación, lo que pro-
cohol el más común. Los pacientes bulímicos abusarán de duce una reducción del volumen. Esto, a su vez, provoca-
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las anfetaminas para reducir su apetito y para perder peso. ría la generación de aldosterona, y por tanto mayor secre-
El robo impulsivo se da normalmente después del inicio ción de potasio por parte de los riñones. Es decir, puede
del trastorno; sin embargo, cerca de una cuarta parte de producirse tanto una pérdida indirecta de potasio por los
los pacientes se inician en esta actividad antes del comien- riñones como una pérdida directa a través del vómito auto-
zo de la bulimia. Comida, ropa y joyas son los objetos que inducido. Los pacientes con alteraciones electrolíticas
suelen robar con mayor frecuencia. muestran síntomas físicos de debilidad, letargia y en oca-
siones arritmias cardíacas, que pueden derivar en un paro
cardíaco súbito. En ocasiones, los pacientes con bulimia
COMPLICACIONES MÉDICAS nerviosa presentan graves desgastes y erosiones en la den-
tadura, que provocan sensibilidad irritativa, exposiciones
Los pacientes con bulimia nerviosa que se inducen el patológicas de la pulpa dental, pérdida de la integridad de
vómito y abusan de purgantes y diuréticos son susceptibles los arcos dentales, disminución de la habilidad masticato-
de padecer una alcalosis hipopotasémica. Estos pacientes ria y aspecto antiestético.
998 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

En pacientes que realizan atracones y se provocan vó- TABLA 25-7. Complicaciones médicas de la bulimia nerviosa
mitos suele observarse un aumento de tamaño de las glán-
Alteraciones conductuales
dulas parótidas asociado a niveles elevados de amilasa séri- y físicas Alteraciones fisiológicas
ca. De hecho, los niveles séricos de amilasa son un
excelente indicador de la reducción de los vómitos en los Atracones Dilatación aguda del estomágo-
pacientes con trastornos alimentarios que niegan las con- shock
ductas de purga. La dilatación aguda del estómago es una Autoinducción de vómitos Desgarros esofágicos-shock; des-
hidratación; alcalosis-hipoclo-
situación de urgencia poco frecuente en los pacientes que remia metabólica; hipopotase-
realizan atracones. Al intentar autoinducirse el vómito mia, debilidad, letargia; arrit-
también pueden producirse desgarros en el esófago. A mias cardíacas-paro cardíaco;
consecuencia de este desgarro, puede producirse una desgaste del esmalte dental-
caries, exposición de la pulpa
complicación de shock que debe ser tratada por personal
Aumento de las glándulas Amilasa sérica elevada
médico y quirúrgico especializado. Los dolores abdomina- parótidas (vómito auto-
les agudos en pacientes bulímicos deben alertar al médico inducido o mascar chicle
de un posible diagnóstico de dilatación gástrica y de la ne- en exceso)
cesidad de llevar a cabo aspiración nasogástrica, radiogra- Uso de ipecacuana Hipotensión, taquicardia, anor-
malidades electrocardiográfi-
fía y una consulta quirúrgica. cas, enzimas hepáticas eleva-
Los fallos cardíacos causados por miocardiopatía debi- das
da a intoxicación por ipecacuana constituye una emergen-
cia médica que se produce cada vez con mayor frecuencia,
y que en la mayoría de los casos provoca la muerte del pa-
ciente. Los síntomas de dolor precordial, disnea, debili- cos años, lo que puede dar cuenta de las discrepancias en
dad muscular generalizada asociada a hipotensión, taqui- las tasas de prevalencia referidas. Los estudios que usaban
cardia y anormalidades en el electrocardiograma pueden los criterios diagnósticos de una forma estricta encontra-
alertar de una posible intoxicación por ipecacuana. Otros ron índices de prevalencia del 1-3,8 por cada 100 mujeres
hallazgos de laboratorio incluyen niveles elevados de enzi- (Hart y Ollendick, 1985; Schotte y Stunkard, 1987; Whita-
mas hepáticas y un incremento de la velocidad de sedi- ker y cols., 1989). En un estudio reciente que combinaba
mentación eritrocitaria. Obviamente, en este punto el pa- exploraciones y entrevistas a mujeres en el primer año de
ciente necesita estar bajo la atención de un cardiólogo. universidad, Kurth y cols. (1995) encontraron que la pre-
Un ecocardiograma mostrará un patrón patológico de valencia de bulimia nerviosa era del 2%. En una muestra
contracción miocárdica asociado a fallos congestivos del comunitaria de Canadá, en un estudio en que se utilizó
corazón. una entrevista estructurada, las tasas de prevalencia de
Probablemente existen otros mecanismos que pueden este trastorno fueron del 1% (Garfinkel y cols., 1995).
producir arritmias cardíacas y muerte súbita en pacientes Hoek (1991) observó una tasa de prevalencia a 1 año del
bulímicos. Las arritmias comentadas anteriormente se aso- 0,17% en chicas adolescentes y en mujeres jóvenes, con
cian a alteraciones electrolíticas y a intoxicación por ipeca- edades comprendidas entre los 15 y los 29 años, en aten-
cuana. Estudios más recientes han puesto de manifiesto ción primaria. La prevalencia de varones en la población
arritmias asociadas con la conducta de atracones incluso de pacientes con bulimia nerviosa varía entre el 10 y el
cuando los electrólitos séricos se encontraban dentro de 15%. En muchos estudios, la edad promedio de inicio son
los límites de la normalidad. los 18 años (intervalo, 12-35 años). Estos estudios han de-
En la tabla 25-7 se resumen las complicaciones médicas mostrado una representación bastante superior de las cla-
de este trastorno. ses sociales altas en pacientes con bulimia nerviosa en
comparación con aquellos con anorexia nerviosa.
Prácticamente no existen estudios longitudinales a lar-
EPIDEMIOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO go plazo de pacientes con bulimia nerviosa, por lo que se
dispone de escasa información acerca del curso natural
No se han realizado estudios satisfactorios sobre la inci- del trastorno y de los predictores de su evolución.
dencia de la bulimia nerviosa. Esto no debe sorprender, si
se tiene en cuenta que este trastorno sólo apareció como
entidad diagnóstica diferenciada a partir de 1980, en el ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). En el
DSM-III, la bulimia nerviosa se conocía como «bulimia», y Fairborn y Cooper (1984) hallaron que una dieta seve-
los criterios diagnósticos no permitían distinguir entre ra era el desencadenante de la conducta de atracones ali-
episodios ocasionales de atracones y el verdadero trastor- mentarios más frecuente, y que un atracón exagerado era
no incapacitante de bulimia nerviosa. Los criterios diag- el precipitante más común de la conducta de vómito. Este
nósticos para este trastorno se han ido revisando cada po- dato puede arrojar alguna luz sobre los mecanismos fisio-
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 999

lógicos implicados en los atracones y en las conductas de cols., 1992). Todos estos estudios usaban entrevistas diag-
purga. Por ejemplo, un período de dieta estricta puede in- nósticas estructuradas y a pesar de ello los resultados no
fluir en la secreción de péptidos y neurotransmisores, que, coinciden, probablemente debido a varios factores: 1) al-
a su vez, puede afectar a los mecanismos del apetito y de la gunos de los estudios con escasos pacientes pueden supo-
saciedad. Los estudios de la respuesta de saciedad en los ner una muestra sesgada; 2) los estudios usaban diferentes
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria han criterios, DSM-III y DSM-III-R, tanto para los trastornos de
mostrado que las percepciones de apetito y de saciedad es- la conducta alimentaria como para los de personalidad, y
tán alteradas en los pacientes que presentan atracones y 3) algunos de los entrevistadores, para diagnosticar en el
conductas de purga (Halmi y Sunday, 1991). Otro estudio Eje II no tenían información sobre el diagnóstico del Eje I
ha observado diferencias en las preferencias por lo dulce y de los pacientes, lo cual podía conducir a un diagnósti-
lo graso en pacientes anoréxicos restrictivos, en los pacien- co falso positivo de trastorno de la personalidad. En cual-
tes anoréxico-bulímicos, en los pacientes bulímicos con quier caso, existen suficientes pruebas de que los trastor-
peso normal y en los sujetos control (Sunday y Halmi, nos de la personalidad están frecuentemente asociados
1990). La identificación de otras alteraciones en los proce- con la bulimia nerviosa.
sos psicológicos de la conducta alimentaria, la saciedad y
el gusto pueden proporcionar importantes indicios sobre
mecanismos centrales deteriorados. En otro estudio de las TRATAMIENTO
características clínicas, Hatsukami y cols. (1984) hallaron
que el 43,5% de una muestra de 108 mujeres con bulimia Los estudios sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa
nerviosa había padecido algún trastorno afectivo en algún han proliferado en los últimos 15 años, a diferencia de los
momento de su vida, y que el 18,5% presentaba una histo- relativamente escasos estudios sobre el tratamiento de la
ria de abuso de alcohol o de sustancias. Pese a una elevada anorexia nerviosa. Probablemente esto se deba a la cre-
asociación de los trastornos afectivos con la bulimia ner- ciente prevalencia de la bulimia nerviosa y a que este tras-
viosa, en la actualidad no existen pruebas suficientes que torno puede tratarse con frecuencia en régimen ambula-
corroboren que la bulimia nerviosa es una mera forma torio. Las técnicas específicas de tratamiento como la
frustrada de un trastorno afectivo. La bulimia nerviosa terapia conductual, la terapia cognitiva, la terapia psicodi-
encajaría, teóricamente, dentro de un modelo adictivo námica y la «terapia psicoeducativa» se han llevado a cabo
(Szmukler y Tantam, 1984). tanto de forma individual como en grupo (tabla 25-8). No
Un estudio que utilizó el Inventario multifásico de per- existen estudios controlados, para ninguna de estas técni-
sonalidad de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality cas, en los que se hayan asignado pacientes aleatoriamen-
Inventory) para comparar mujeres con bulimia nerviosa y te a la terapia individual o a la terapia de grupo. En esta
mujeres que presentaban abuso de alcohol y de sustancias, última década se han llevado a cabo múltiples estudios
encontró que ambos grupos tenían perfiles similares: pre- controlados de tratamiento con fármacos. A menudo pue-
sentaban elevaciones en las escalas de depresión, impulsi- den utilizarse conjuntamente técnicas terapéuticas como
vidad, ira, rebeldía, ansiedad, rumiación, retraimiento so- las cognitivas, las conductuales o las farmacológicas, tanto
cial y pensamiento idiosincrásico (Hatsukami y cols., en la terapia individual como en grupo. Por desgracia, en
1982). Dos estudios que empleaban la Escala de adapta- la actualidad no es posible predecir qué perfil de pacien-
ción social (Social Adjustment Scale) concluyeron que las tes bulímicos responderá mejor a un tipo de tratamiento o
mujeres con bulimia nerviosa funcionaban significativa- terapia específico.
mente peor en todas las áreas de adaptación (laboral, so-
cial y de ocio, relaciones con otros familiares, rol de espo-
Terapia psicodinámica
sa, rol de madre, y miembro integrado en una unidad
familiar) que la muestra control de mujeres normales Lacey (1983) describió el uso de la terapia psicodinámi-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Johnson y Berndt, 1983; Norman y Herzog, 1984). Estos ca con técnicas cognitivas y conductuales en tratamientos
hallazgos se mantuvieron estables después de un año de individuales y en grupo. Los temas habituales que debían
seguimiento. Estos estudios sugieren que cabe esperar una manejarse eran la baja autoestima, los problemas de de-
alta prevalencia de diagnósticos DSM-IV del Eje II en los pendencia y el sentimiento de ineficacia de los pacientes.
pacientes con bulimia nerviosa, en comparación con po-
blaciones normales.
Terapia cognitivo-conductual
Se ha considerado que el porcentaje de personas con
un diagnóstico DSM-III-R de bulimia (incluyendo los suje- Catorce estudios controlados publicados han examina-
tos anoréxico-bulímicos) que presentan al menos un tras- do la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la buli-
torno de personalidad puede ser del 77% (Powers y cols., mia nerviosa. Uno de los primeros, con la mejor descrip-
1988), del 69% (Wonderlich y cols., 1990), del 62% (Gart- ción de esta terapia, fue el de Fairburn (1981). En estos
ner y cols., 1989), del 61% (Schmidt y Telch, 1990), del estudios, todos los sujetos eran pacientes ambulatorios,
33% (Ames-Frankel y cols., 1992) y del 23% (Herzog y con una excepción: un estudio sobre la eficacia de la tera-
1000 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 25-8. Tratamiento de la bulimia nerviosa

Tipo de tratamiento Indicaciones Medidas Elementos clave

Terapia cognitivo-conductual
Grupo Adultos ambulatorios jóvenes Evaluaciones psiquiátricas y Componente psicoeducativo de
médicas antes de iniciar la todos los aspectos del trastor-
terapia no bulímico
Individual Pacientes ingresados; ambula- Autorregistro de consultas mé- Autocontrol, reestructuración cog-
torios adolescentes y adul- dicas disponibles a lo largo nitiva
tos con trastornos caracte- de todo el tratamiento
riales graves
Terapia conductual Normalmente se utiliza junto Iguales que las de la terapia Exposición restrictiva a indicios,
a la terapia cognitiva cognitivo-conductual desarrollar conductas alterna-
tivas, prevención de respues-
tas para dejar de vomitar
Terapia interpersonal Pacientes ambulatorios adul- Evaluaciones psiquiátricas y Se centra en las relaciones inter-
tos jóvenes médicas antes de iniciar la personales
terapia y disponer de con-
sultas durante el trata-
miento
Farmacoterapia Atracones, depresión, no de- Evaluación inicial: hemogra- Los antidepresivos afectan la fun-
Antidepresivos sea iniciar una terapia cog- ma completo, amilasemia ción de las catecolaminas y
Desipramina nitivo-conductual y electrocardiograma, pre- las indolaminas, que a su vez
Imipramina sión arterial. Repetir des- modulan la conducta alimen-
Nortriptilina pués de 1 semana aproxi- taria
Fenelcina madamente, tan a menudo
Fluoxetina como esté clínicamente in-
dicado

pia cognitivo-conductual de aplicación individual en pa- más psicoterapia de apoyo y que la terapia conductual sin
cientes ingresados. Casi todos los estudios utilizaron un el componente cognitivo. Estudios de seguimiento de un
componente psicoeducativo que incluía información so- año con terapia cognitivo-conductual han demostrado un
bre el énfasis sociocultural de la delgadez; la teoría del set buen mantenimiento del cambio, superior a los que se-
point; los efectos físicos y las complicaciones médicas de guían un tratamiento con antidepresivos.
los atracones, las purgas y el abuso de laxantes y diuréti- La terapia conductual se usa específicamente para
cos, e información acerca de cómo la dieta y el ayuno pre- abandonar los atracones y las conductas de purga. Los mé-
cipitan los ciclos de atracones y purgas. El autocontrol es todos conductuales incluyen la exposición a las señales
una parte importante de todos estos estudios, y normal- que disparaban los episodios de atracones, el desarrollo
mente consiste en el registro diario de las horas y la dura- de estrategias de conductas alternativas y retrasar la res-
ción de las comidas, así como un registro de los episodios puesta de vómito a la comida. La prevención de respuestas
de atracones y purgas junto con la descripción de los esta- es una técnica usada específicamente para prevenir el vó-
dos de ánimo y las circunstancias que rodean cada episo- mito. Después de comer, el paciente se coloca en una si-
dio. Todos los estudios subrayan la importancia de realizar tuación en que le sea realmente difícil vomitar con como-
comidas regulares. didad. El hecho de añadir la exposición (es decir, pedir al
La reestructuración cognitiva es la base de todos los paciente que realice atracones) no parece potenciar los
programas de terapia cognitivo-conductual. El primer efectos de la prevención de respuesta (Rosen, 1982).
paso en la terapia cognitiva es la evaluación de la cogni- Los efectos combinados de la terapia cognitivo-conduc-
ción. Se pide a los pacientes que escriban sus pensamien- tual y los antidepresivos para el tratamiento de la bulimia
tos en un formulario de evaluación, de manera que estas nerviosa se han valorado en dos estudios. Mitchell y cols.
cogniciones puedan examinarse para localizar distorsio- (1990) encontraron que el grupo con terapia cognitivo-
nes sistemáticas en el procesamiento y en la interpretación conductual fue superior al de imipramina en disminución
de los acontecimientos. Dos revisiones de estudios contro- de los atracones y purgas, y el tratamiento combinado de-
lados de terapia cognitivo-conductual para la bulimia ner- mostró no tener efectos añadidos con respecto al grupo
viosa concluyen que esta terapia beneficia a la mayoría de que sólo recibió terapia cognitivo-conductual. Agras y cols.
los pacientes (Fairburn y cols., 1992a; Gotestam y Agras, (1992) obtuvieron resultados similares comparando la te-
1989). Se encontró que dicha terapia era más eficaz que el rapia cognitivo-conductual individual, la desipramina y la
tratamiento sólo con antidepresivos, que el autocontrol combinación de ambos tratamientos durante 16 semanas.
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 1001

Sin embargo, a las 32 semanas de seguimiento, únicamen- de los pacientes no mantenía la mejoría (Pyle y cols.,
te el tratamiento combinado administrado durante 24 se- 1990; Walsh y cols., 1991). La dosis de antidepresivos para
manas fue superior al tratamiento farmacológico durante tratar la bulimia nerviosa fue similar a la usada en el trata-
16 semanas. Un estudio de psicoterapia interpersonal, que miento de la depresión. Los antidepresivos utilizados en
se centra en el funcionamiento interpersonal, mostró que los estudios controlados de tratamiento de la bulimia ner-
ésta era equivalente a la terapia cognitivo-conductual en la viosa fueron la desipramina, la imipramina, la amitriptili-
reducción de los síntomas bulímicos y de la psicopatolo- na, la nortriptilina, la fenelcina y la fluoxetina.
gía; durante el seguimiento se mostró realmente superior Datos actuales sugieren que el tratamiento de elección
a la terapia cognitivo-conductual (Fairburn y cols., 1992b). para la bulimia nerviosa debería ser la terapia cognitivo-
Éste es el primer estudio que propone que la bulimia ner- conductual y que administrar únicamente un antidepresivo
viosa puede tratarse con éxito sin incidir directamente en sin psicoterapia no se considera un tratamiento adecuado.
los hábitos alimentarios del paciente y en sus actitudes res-
pecto a la silueta y el peso corporales. Este estudio debería
ser reproducido antes de sentar conclusiones definitivas OBESIDAD
respecto la eficacia de la terapia interpersonal en el trata-
miento de la bulimia nerviosa.
Actualmente se están realizando estudios de tratamiento DEFINICIÓN
multicéntricos con un diseño secuencial, que representan
de manera más realista la práctica de los médicos de aten- A diferencia de la anorexia nerviosa y de la bulimia ner-
ción primaria en el tratamiento de los pacientes con este viosa, la obesidad no se clasifica como un trastorno psi-
trastorno. En dichos estudios, normalmente se administra quiátrico, sino como un trastorno médico. La obesidad
una forma de terapia como la cognitivo-conductual o un in- supone la acumulación excesiva de grasa corporal y, ope-
hibidor de la recaptación de serotonina durante un perío- racionalmente, se define como sobrepeso. El índice de
do de 4 meses. Si los pacientes no han abandonado comple- masa corporal (IMC), que se obtiene mediante la fórmula
tamente los atracones y la conducta de purga al final de peso (kg)/altura (m2), posee la correlación más elevada,
dicho período, se les asigna a otra modalidad de tratamien- 0,8, con la medida de la grasa corporal realizada mediante
to. En los próximos años estos estudios aportarán datos ver- métodos de laboratorio más precisos. Un sobrepeso medio se
daderamente útiles para ayudar a la toma de decisiones so- define como un IMC de 25-30, o un peso corporal entre el
bre el tipo de terapia que debe aplicarse a cada paciente. límite superior del peso normal y un 20% por encima de
este peso en las tablas estandarizadas de talla-peso. La obe-
sidad se define como un IMC superior a 30 o un peso cor-
Tratamiento farmacológico
poral superior al 20% por encima del límite superior para
Los estudios con medicación antidepresiva han mostra- la altura (Bray, 1978).
do con solidez cierta eficacia en el tratamiento de la buli-
mia nerviosa. Estos estudios se iniciaron tras observar que
los pacientes con bulimia nerviosa también presentaban CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
importantes alteraciones afectivas. Desde 1980 se han lle-
vado a cabo más de una docena de ensayos a doble ciego Las manifestaciones clínicas más evidentes de la obesi-
con grupo placebo administrando varios antidepresivos a dad son de tipo físico y se comentarán en el apartado de
pacientes ambulatorios afectos de bulimia nerviosa que complicaciones médicas. Los aspectos psicológicos y con-
mantenían su peso normal. (Para una revisión de estos ductuales de la obesidad se consideran mejor en dos ca-
trabajos, v. Fairburn y cols., [1992a].) Todos estos estudios tegorías: la conducta alimentaria y la alteración emocional.
mostraron una reducción significativamente mayor de los Existe una considerable heterogeneidad en los patrones
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

atracones con los antidepresivos, en comparación con el alimentarios. Por lo general, las personas obesas se quejan
grupo placebo. Los antidepresivos mejoraban el estado de de que no pueden frenar la ingestión y tienen problemas
ánimo y reducían síntomas psicopatológicos tales como la para sentirse saciadas. Algunas personas obesas no pueden
preocupación por la silueta y el peso corporal. Estos estu- distinguir entre el apetito y otros estados disfóricos, y co-
dios proporcionan pruebas de la eficacia a corto plazo de men cuando están emocionalmente alteradas.
los fármacos antidepresivos, si bien su eficacia a largo pla- Los estudios más satisfactorios desde el punto de vista
zo continúa sin conocerse. La cifra media de abstinencia metodológico han demostrado que no existe una psicopa-
para los atracones y las purgas en estos estudios fue del tología diferenciada o excesiva en la obesidad. En un estu-
22%, lo que sugiere que la mayoría de los pacientes per- dio sobre pacientes muy obesos a quienes se había prac-
manecían sintomáticos al final del tratamiento con antide- ticado una operación quirúrgica de bypass gástrico, el
presivos. Los dos estudios sistemáticos llevados a cabo para diagnóstico psiquiátrico más prevalente fue el de trastorno
evaluar el mantenimiento del cambio en los síntomas bulí- depresivo mayor. Sin embargo, esta prevalencia no fue
micos obtuvieron resultados decepcionantes: la mayoría mayor en los pacientes obesos que en la población gene-
1002 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

ral. El desprecio por la propia imagen corporal está espe- blación de Estados Unidos debe ser considerada obesa
cialmente presente en aquellas personas que han sido (VanItallie, 1985). El nivel socioeconómico se correlacio-
obesas desde la infancia. Esto puede deberse al continuo na altamente con la obesidad: es mucho más común en
bombardeo de prejuicios sociales hacia la gente obesa. mujeres (menos en los hombres) de bajo nivel socioeco-
Esta estigmatización y el prejuicio hacia las personas obe- nómico. Esta relación también se observa en los niños
sas están bien documentados en estudios sobre las desven- obesos. La edad avanzada y la obesidad están asociadas
tajas educativas y los perjuicios laborales que sufren estas hasta los 50 años. Existe una alta prevalencia de obesidad
personas. Numerosos obesos presentan ansiedad y depre- entre las mujeres en comparación con los varones; por en-
sión cuando intentan llevar a cabo un régimen (Halmi y cima de los 50 años de edad, esto podría deberse al incre-
cols., 1980). Dado que los riesgos sobre la salud y la morta- mento de mortalidad en los hombres obesos a medida
lidad varían en función del grado de adiposidad, Bray que avanzan en edad. Lamentablemente, los estudios so-
(1986) propuso una clasificación de estos individuos en bre esperanza de vida y obesidad se limitan a los de las
sujetos de bajo riesgo (IMC de 25-30), de riesgo moderado compañías aseguradoras y, por tanto, no representan a la
(IMC de 31-40) y de alto riesgo (IMC > 40). población norteamericana. Pese a estas limitaciones, los
estudios han demostrado un aumento progresivo en la
«mortalidad excesiva» a medida que aumenta el IMC (So-
COMPLICACIONES MÉDICAS ciety of Actuaries, 1992). Otro estudio con personas muy
obesas encontró que la mortalidad excesiva era muy eleva-
La obesidad afecta a gran variedad de funciones fisioló- da en hombres jóvenes (con edades comprendidas entre
gicas. La circulación sanguínea puede estar sobrecargada los 25 y los 34 años) y que disminuía gradualmente con la
a medida que el peso corporal aumenta, y el fallo cardíaco edad (Stevens y cols., 1998).
congestivo puede darse en personas muy obesas. Existe
una alta asociación entre la hipertensión y la obesidad, y la
prevalencia de intolerancia a los carbohibratos en obesos ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
graves es aproximadamente del 50%. El incremento de la
grasa corporal en la región superior del cuerpo en oposi- Es poco probable que exista una única etiología para la
ción a la región inferior es más probable que esté asociado obesidad. En el primer apartado de este capítulo se expo-
con el inicio de una diabetes mellitus. Los déficit en la nían los complejos mecanismos neurales implicados en el
función pulmonar empiezan a ser importantes en obesos control de la ingestión. Según parece, los lípidos, los ami-
graves y conllevan hipoventilación, hipercapnia, hipoxia y noácidos y el metabolismo de la glucosa afectan de alguna
somnolencia (síndrome de Pickwick). El síndrome de manera los mecanismos neurales reguladores centrales
Pickwick conlleva un elevado porcentaje de mortalidad. que influyen en la conducta alimentaria. Actualmente la
La obesidad puede acelerar el desarrollo de osteoartritis y mayoría de los investigadores consideran que la obesidad
de problemas dermatológicos por estiramiento de la piel, es un trastorno del equilibrio energético con un fuerte
intertrigo y acantosis nigricans. Las mujeres obesas presen- componente genético que es modulado por influencias
tan riesgo obstétrico, con una especial predisposición a la culturales y ambientales.
toxemia y la hipertensión. La obesidad tiene un componente familiar obvio. El
La obesidad se ha asociado con varios tipos de cáncer. 80% de la descendencia de unos padres obesos es obesa,
Los hombres obesos tienen una elevada tasa de cáncer en comparación con el 40% de la descendencia de un
prostático y colorrectal, y las mujeres obesas tienen mayo- solo padre obeso, y sólo el 10% de los hijos de padres del-
res porcentajes de cáncer de vesícula biliar, mama, cérvix, gados. Los hallazgos obtenidos en estudios con gemelos y
endometrio, útero y ovario. La mayoría de los estudios so- con niños adoptados sugieren que los factores genéticos
bre el tema sugieren que la obesidad interviene en el desa- desempeñan un papel crucial en el desarrollo de la obe-
rrollo y la progresión del cáncer endometrial y el de sidad.
mama mediante su influencia sobre la producción de es- La clonación y la secuenciación del gen obeso en rato-
trógenos. Las lipoproteínas de baja densidad están aumen- nes (OB) y su homólogo humano en 1994 (Zhang y cols.,
tadas en la obesidad, y las de alta densidad (colesterol- 1994) proporcionaron las bases para posteriores estudios
HDL) están reducidas. Los bajos niveles de HDL pueden de las vías que regulan la adiposidad y el peso corporal. Se
ser un mecanismo por el que la obesidad se asocie con un observó que la leptina, el producto genético del gen OB,
incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular. era una proteína de 16 kD que está presente en el plasma
de ratones y de seres humanos (Halaas y cols., 1995). Las
inyecciones intraperitoneales de leptina recombinante dis-
EPIDEMIOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO minuyen el consumo de alimentos y aumentan el gasto en
ratones salvajes. La leptina reduce la grasa corporal en ra-
Si la obesidad se define como un sobrepeso por encima tones, y su ausencia en ratones con el gen OB produce un
del 20% del peso ideal, cerca de una cuarta parte de la po- aumento masivo de grasa. Tanto en seres humanos como
 CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 1003

en roedores, la leptina se correlaciona altamente con el traub, 1992). El National Task Force on the Prevention
IMC y con la cantidad de grasa corporal (Maffei y cols., and Treatment of Obesity (1996) revisó todos los informes
1995). La pérdida de peso debida a la restricción alimen- de casos en lengua inglesa en que la obesidad humana se
taria se asoció con una disminución en las concentracio- trataba con fármacos administrados durante 24 semanas
nes plasmáticas de leptina en ratones y seres humanos como mínimo. El comité elaborador encontró que la pér-
obesos. Estos datos sugieren que la leptina tiene una fun- dida de peso neta atribuible al uso de la medicación era
ción endocrina reguladora del peso corporal y las reservas modesta, oscilando de 2 a 10 kg. La pérdida de peso tien-
de grasa. de a alcanzar un máximo a los 6 meses. Muchos efectos
Las personas obesas presentan mayor cantidad y tama- adversos son leves y autolimitados, si bien se han encontra-
ño de células adiposas. La proliferación celular tiende a do algunos efectos graves, como hipertensión pulmonar.
ocurrir a una edad temprana, pero también se producirá La conclusión del comité elaborador fue que la farmacote-
en la vida adulta cuando las células adiposas existentes au- rapia para la obesidad, cuando se combina con métodos
menten notablemente. La regulación de la proliferación y conductuales apropiados para cambiar el tipo de dieta y la
el tamaño de las células adiposas no se conoce con exacti- cantidad de actividad física, ayuda a algunos pacientes
tud. La relación entre la actividad física y la obesidad es obesos a perder peso y a mantener la pérdida durante
compleja. Se sabe que los obesos son menos activos que la al menos 1 año (National Task Force on Prevention and
gente con peso normal. El incremento del gasto calórico Treatment of Obesity, 1996). El comité elaborador tam-
mediante la actividad física es pequeño. Estudios con ani- bién estableció que hasta que no se disponga de más da-
males demuestran que la actividad física disminuye la can- tos, la farmacoterapia no puede recomendarse como uso
tidad de la ingesta y puede prevenir la caída de la tasa me- rutinario en individuos obesos, pero reconoce que puede
tabólica que normalmente acompaña a los regímenes resultar de utilidad en pacientes cuidadosamente seleccio-
dietéticos. nados.
La obesidad grave (un peso superior al 100% del peso
normal) es la forma menos común de obesidad y se trata
TRATAMIENTO con mayor eficacia mediante procedimientos quirúrgicos
que reducen el tamaño del estómago. Estos procedimien-
Para la obesidad leve (un sobrepeso del 20-40%), el tos producen una gran pérdida de peso y muestran un
tratamiento más eficaz hasta la fecha consiste en la modi- buen nivel de mantenimiento de la pérdida.
ficación de la conducta en grupos, dieta equilibrada y La modificación conductual es el tratamiento de elec-
ejercicio. Esto normalmente lo llevan a cabo tanto organi- ción para niños con sobrepeso y debería incluir la partici-
zaciones comerciales como grandes organizaciones no pación de los padres y de la escuela. La psicoterapia no se
lucrativas. Para la obesidad moderada (un sobrepeso del recomienda como tratamiento de la obesidad, aunque es
41-100%), suele ser necesaria una dieta con bajo conteni- posible que algunos pacientes muestren problemas parti-
do en proteínas supervisada por el médico (una reduc- culares que puedan tratarse eficazmente con ella. Una ex-
ción de 400-700 calorías/día). Esta dieta puede combinar- celente exposición sobre el tratamiento de la obesidad
se con técnicas de modificación de la conducta. Es puede encontrarse en Stunkard (1984), Brownell (1984) y
necesario realizar un análisis conductual para iniciar un Lasagna (1987).
programa adecuado de modificación de la conducta. Se
analizan los antecedentes de la conducta alimentaria, la
propia conducta alimentaria, las consecuencias de ésta y
los refuerzos necesarios para cumplir con varias conductas CONCLUSIONES
preestablecidas. Los programas de tratamiento conductual
incluyen autocontrol, educación nutricional, actividad físi- Los trastornos de la conducta alimentaria son síndro-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ca y reestructuración cognitiva. mes complejos en los que la interacción entre factores am-
El uso de fármacos como la fenilpropanolamina y la bientales, psicológicos y fisiológicos conlleva y mantiene la
fenfluramina fueron populares en el pasado. El problema alteración de la conducta alimentaria. Cuanto más precisa
de estos fármacos es que su retirada produce un efecto re- sea la comprensión que se tenga de las conexiones de los
bote de aumento de peso, y en algunos pacientes letargia cambios fisiológicos básicos, los cambios psicológicos y la
y depresión concomitantes. En 1997, la Food and Drug conducta alimentaria, mejor podrán diseñarse las inter-
Administration retiró la fenfluramina del mercado y anuló venciones terapéuticas más eficaces.
su autorización como tratamiento de la obesidad por sus Quedan por resolver numerosas cuestiones acerca de
efectos adversos de hipertensión pulmonar y deterioro de las actuales intervenciones terapéuticas. Por ejemplo, ¿du-
la válvula mitral. rante cuánto tiempo debe tratarse un paciente bulímico
Sólo existe un único estudio controlado a largo plazo con antidepresivos? ¿Pueden las sesiones conductuales pe-
(5 años) que ha informado de la seguridad y la efica- riódicas de seguimiento prevenir la recaída de pacientes
cia de la combinación fenfluramina-fentermina (Wein- bulímicos con terapia conductual? ¿Cómo es posible iden-
1004 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

tificar el tratamiento más eficaz para un paciente con-

creto?
Son necesarios estudios prospectivos longitudinales
continuados sobre la bulimia nerviosa, ya que no se dispo-
ne de información acerca de este tipo de conducta adicti-
va de atracones y purgas durante la vida del paciente. A
pesar de que los trastornos de la conducta alimentaria han
estado presentes a lo largo de la historia de la humanidad,
este tipo de trastorno empezó a ser estudiado sistemática-
mente, mediante métodos científicos, hace escasas déca-
das. Siguen siendo necesarios más estudios sobre los tras-
tornos de la conducta alimentaria.

BIBLIOGRAFÍA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 25. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Y OBESIDAD 1005
1006 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS