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Epidemiología
Clasificación

Cefalea
La cefalea afecta El dolor de cabeza es la
aproximadamente al 90% cuarta causa principal de
de las personas durante visitas al departamento
su vida. de emergencias.

Tatiana Aldaz MD. MSc.

PRIMARIA SECUNDARIA NEURALGIAS CRANEALES
Neurología Clínica

1 2 3

Primaria

Cefalea Primaria
Migraña
• Dolores de cabeza que no son causados por una condición médica subyacente y se cree
que tienen una etiología genética. Cefaleas secundarias
Cefalea Tensional

Trigémino-autonómica
Los trastornos secundarios de dolor de cabeza se
deben a una enfermedad médica subyacente.
Otros

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• Moderada a Severa
• Estructuras sensibles al dolor: • Pulsátil
• tejidos extracraneales • Unilateral
• arterias cervicales e intracraneales • Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias: • Dura de 4 a 72 horas
• senos venosos y las venas • péptido relacionado con el gen de la calcitonina, por
terminales axonales nociceptivas durales. • Se agrava con la actividad física
• Meninges
Fisiopatología • nervios craneales selectos (V, VII, IX, X) y nervios Fisiopatología • Estas sustancias o sus receptores son objetivos para la Migraña • Fotofobia
cervicales superiores. terapia farmacológica. • Fonofobia
• La cefalea cualquier etiología se genera por presión, • Náuseas, vómitos
tracción, irritación o inflamación de estas estructuras. • Aura
• Período posterior al dolor

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A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.

B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración
Con Aura Sin Aura Criterios C.
(no tratados o tratados sin éxito).
La cefalea presenta al menos dos de las siguientes
• Cefalea recurrente con episodios de 4-72 horas de
duración. Las características típicas del dolor son las
diagnósticos cuatro características:
1. Localización unilateral.
Migraña sin siguientes: localización unilateral, carácter pulsátil,
migraña sin 2. Carácter pulsátil.

Clasificación
Migraña aura
intensidad moderada o severa, empeoramiento con la
actividad física y asociación con náuseas o fotofobia y
fonofobia.
aura
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeorada por o condiciona el abandono de la
actividad física habitual (p. ej., andar o subir
escaleras).
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

Episódica Crónica 1. Náuseas y/o vómitos.

2. Fotofobia y fonofobia.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III

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2
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A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C.

B. Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente
reversibles:
1. Visuales.
Criterios 2. Sensitivos.
3. De habla o del lenguaje.
• Episodios recurrentes de varios minutos de diagnósticos 4. Motores.
5. Troncoencefálicos.
duración con síntomas sensitivos o del
sistema nervioso central unilaterales, de Migraña 6. Retinianos. Migraña • frecuencia de episodios de menos de 15 días al mes.
Migraña con aura transitorios y visuales, que se desarrollan
progresivamente y suelen preceder a una con aura C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura
Episódica
cefalea y a síntomas asociados a migraña. durante un período ≥ 5 min y/o dos o más síntomas se
presentan consecutivamente.
2. Cada síntoma de aura tiene una duración de entre 5 y 60
minutos.
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 min, de cefalea.
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha
descartado un accidente isquémico transitorio

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Factores asociados a progresión de migraña episódica a

Criterios diagnósticos de Migraña Crónica crónica
Migraña Crónica
• Cefalea que aparece durante 15 días o más al mes durante más de tres meses, y que, al A. Cefalea durante un período de 15 o más días al mes durante más de 3 meses que • Uso excesivo de medicamentos (como opioides, barbitúricos, triptanes y antiinflamatorios
menos durante 8 días al mes, presenta características de cefalea migrañosa. cumple los criterios B y C. no esteroides [AINEs])
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen los criterios • Consumo excesivo de cafeína
B-D para la Migraña sin aura y/o los criterios B y C de la Migraña con aura.
• Obesidad
C. Durante un período de 8 o más días al mes por espacio de más de 3 meses cumple
cualquiera de los siguientes: • Apnea obstructiva del sueño,
1. Criterios C y D para la Migraña sin aura. • Dolor crónico (fibromialgia)
2. Criterios B y C para la 1.2 Migraña con aura. • depresión
3. En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña, y se alivia con un • Ansiedad
triptán o derivados ergóticos.
• Insomnio
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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3
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Tratamiento de Migraña

• Ataques leves o moderados: Alivian del dolor 2 horas después de

• Acetaminofén, 1000 mg tomar la medicación.
• AINEs
• la aspirina, 500 mg Tratamiento
Tratamiento agudo • naproxeno, 550 mg
agudo
• ibuprofeno, 400 mg Se deben evitar los productos
• Derivados del ergot: combinados de opioides y barbitúricos
• Dihidroergotamina
debido a los riesgos de dependencia y
TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO PREVENTIVO uso excesivo de medicamentos.
O PROFILÁCTICO

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Tratamientos agudos específicos para la

• Previenen la liberación del péptido
relacionado con el gen de la calcitonina y migraña
otros.
• Triptanes (agonistas de 5-HT1B/D) Episodio de migraña que dura 72 horas

Tratamientos • Sumatriptán
• Eletriptán
agudos específicos • Rizatriptán
Gepantes (antagonistas directos del receptor del
péptido relacionado con el gen de la calcitonina).
Rimegepante
Ubrogepante Estado Tratamiento:
• Almotriptán
para la migraña • Zolmitriptán migrañoso • Líquidos intravenosos, AINEs o bloqueos de
nervios periféricos, corticosteroides, o un triptán
• Naratriptán de acción prolongada como naratriptán,
• Frovatriptán. Están indicados para ataques moderados o severos. ketorolaco intramuscular o dihidroergotamina
• Ditanes (agonistas de 5-HT1F) intramuscular o intranasal.
• Lasmiditan
Gepantes y Ditanes se recomiendan solo después de que dos o más triptanes hayan resultado
ineficaces, sean mal tolerados o estén contraindicados.

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Ocurre en hasta el 15% de las personas con

Tratamiento preventivo o profiláctico
migraña Criterios diagnósticos
• Cefalea que curre 15 o más días al
1% al 2% de la población general mes en paciente con cefalea Se indica cuando los ataques de migraña interfieren con el funcionamiento diario o
Cefalea por Cefalea por preexistente. son frecuentes o debilitantes.
abuso de abuso de • Uso regular de medicamentos agudos
El tratamiento debe recetarse a:
medicamentos Genera un aumento en la frecuencia de los medicamentos durante 10 o más días al mes
ataques y a la progresión de la migraña a (triptanes, ergotaminas, opioides) o • 6 días o más de dolor de cabeza por mes
migraña crónica. 15 o más días al mes (acetaminofén, • 4 días o más con al menos cierto grado de deterioro (capaces de funcionar, pero con rendimiento
reducido)
Se recomienda retirar o reducir gradualmente AINEs) durante al menos 3 meses. • 3 días o más de dolor de cabeza con un deterioro grave (incapaces de funcionar, requiriendo reposo en
la medicación aguda. • Sin mejor explicación por otro cama).
• Falta de eficacia del tratamiento agudo, efectos adversos, uso excesivo .
diagnóstico de la ICHD-III. • La migraña crónica

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Tratamiento preventivo o profiláctico

Tratamiento preventivo o profiláctico

Antihipertensivos: Beta bloqueadores: Propranolol, metoprolol, timolol. Tratamiento • Se considera que el tratamiento es inadecuado cuando no
• Terapia preventiva efectiva por cualquiera de los siguientes criterios:
Bloqueadores de los receptores de angiotensina: Candesartan, lisinopril • reducción del 50% en los días de migraña o la frecuencia de dolores de cabeza
preventivo o hay respuesta después de 6 semanas de terapia o cuando
es necesario interrumpirlo debido a efectos adversos. • disminución significativa en la duración o gravedad de los ataques

profiláctico • mejor respuesta al tratamiento agudo

• disminución de la discapacidad relacionada con la migraña
Antidepresivos: Amitriptilina, Mirtazapina, Venlafaxina. • mejoras en el funcionamiento, la calidad de vida.

Antiepilépticos: ácido Valproico y Topiramato

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Terapia conductual OnabotulinumtoxinA Cuatro dispositivos de neuromodulación no

invasiva y aplicados externamente
• combinada con la terapia farmacológica es superior a los tratamientos por
separado.

OnabotulinumtoxinA
Son dispositivos portátiles que aplican corriente
eléctrica o estimulación magnética en la cabeza
Otros Anticuerpos monoclonales dirigidos al péptido relacionado
Otros o el cuerpo.
Tratamientos con el gen de la calcitonina o su receptor. Tratamientos • dispositivo de estimulación magnética transcraneal de
• Eptinezumab pulso único aplicado en la región occipital
• Erenumab • dispositivo de estimulación externa del nervio trigémino
• Fremanezumab aplicado en la frente
• Galcanezumab
• dispositivo de estimulación externa del nervio vago
Son opciones para pacientes con migraña frecuente que no aplicado en el cuello
han respondido a medicamentos orales más establecidos. • dispositivo de neuromodulación eléctrica remota en forma
de brazalete.

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Tasas de libertad del dolor del 10% al 19% a

las 2 horas y preventiva reducción de hasta 2 • Cefalea más común

días de migraña al mes • Cefalea tensional crónica ataques que ocurren 15 días o
más por mes durante 3 meses o más
Se recomiendan para pacientes que no • Está asociada con el uso excesivo de medicamentos
pueden o no quieren tomar medicamentos agudos, ansiedad y depresión.

Otros Cefalea • El tratamiento agudo es analgésicos como AINEs,

acetaminofén.
Tratamientos Tres de los cuatro tratamientos están tensional • Los triptanes no son efectivos.
aprobados tanto para terapia aguda como • Terapia preventiva, incluye psicotereapia, medicamentos
preventiva. antidepresivos
• Amitriptilina, mirtazapina y venlafaxina
Faltan ensayos clínicos aleatorizados que • La acupuntura y las inyecciones de puntos gatillo también
comparen los dispositivos de pueden ser útiles.
neuromodulación con medicamentos.

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Criterios Diagnósticos de Cefalea Tensional Episódica

Cefalea tensional Infrecuente
Cefalea Tensional Episódica Infrecuente
• Episodios de cefalea poco frecuentes, de localización típicamente bilateral, con dolor A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan de media menos de un día al mes (menos de 12 días al año)
y que cumplen los criterios B-D.
tensivo u opresivo de intensidad leve a moderada y con una duración de minutos a días.
Este dolor no empeora con la actividad física habitual ni está asociado con náuseas, pero B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.

podrían presentarse fotofobia o fonofobia. C. Al menos dos de las siguientes cuatro características.
1. Localización bilateral.
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil)

Episódica Episódica 3. Intensidad leve o moderada.

Crónica 4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.

Infrecuente Frecuente D. Dos de las características siguientes:

1. Sin náuseas ni vómitos.
2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Criterios Diagnósticos de Cefalea Tensional Episódica

Frecuente Cefalea Tensional Crónica

Cefalea Tensional Episódica Frecuente

• Episodios frecuentes de cefalea, de localización típicamente bilateral, con dolor tensivo u A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurran de media 1-14 días al mes durante más de 3 meses (≥ 12 y <
180 días al año) y que cumplen los criterios B-D.
opresivo de intensidad leve a moderada y con una duración de minutos a días. Este dolor
no empeora con la actividad física habitual ni está asociado con náuseas, pero podrían B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.

presentarse fotofobia o fonofobia. C. Al menos dos de las siguientes cuatro características: • Esta modalidad crónica evoluciona desde una cefalea tensional episódica frecuente, con
1. Localización bilateral. episodios de cefalea diarias o muy frecuentas, de localización típicamente bilateral, con
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil). dolor opresivo o tensivo de intensidad leve a moderada y con una duración de minutos a
3. Intensidad leve o moderada. días, o sin remisión.
4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras. • Este dolor no empeora con la actividad física habitual, pero podría estar asociado con
D. Dos de las características siguientes: náuseas leves, fotofobia o fonofobia.
1. Sin náuseas ni vómitos.
2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Criterios Diagnósticos Cefalea Tensional Crónica Cefalea en Racimos

• Un dolor unilateral en la distribución de la primera división del nervio trigémino,
acompañado de activación parasimpática craneal ipsilateral, que incluye lagrimeo,
inyección conjuntival, miosis, ptosis y rinorrea.
A. Cefalea que se presenta de media ≥15 días al mes durante más de 3 meses (≥180 días por año) y cumplen los • cefalea en racimos
criterios B-D.
• hemicránea paroxística
B. Duración de minutos a días, o sin remisión.
• cefaleas neurálgicas unilaterales de corta duración • Ataques de dolor severo estrictamente unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria,
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
• hemicrania continua temporal, o en cualquier combinación de estos lugares, con una duración de 15-180
1. Localización bilateral.
minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde un ataque cada dos días
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).
hasta ocho ataques al día.
3. De intensidad leve o moderada.
4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras. • El dolor está asociado a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal,
D. Ambas de las siguientes:
rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o
agitación.
1. Solamente una de fotofobia, fonofobia o náuseas leves.
2. Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
Cefaleas Trigémino-Autonómicas

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Criterios Diagnósticos Cefalea en Racimos Cefalea en Racimos Cefalea en Racimos

A. Al menos cinco ataques que cumplen los criterios B-D.

B. Dolor de unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15 a 180 • Las terapias crónicas requieren al menos 1 semana después de la iniciación para prevenir
minutos sin tratamiento.
• Dolor severo e inquietud. la cefalea en racimos.
C. Cualquiera o los dos los siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea:
• Más comunes durante la noche. • Los tratamientos puente, definidos como terapias preventivas a corto plazo utilizadas para
a) Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
b) Congestión nasal y/o rinorrea. reducir los ataques mientras se espera que el tratamiento preventivo sea efectivo,
c) Edema palpebral. • Se recomiendan triptanes no orales (sumatriptán subcutáneo o intranasal; zolmitriptán consisten en un curso breve de esteroides orales durante alrededor de 2 semanas o una
d) Sudoración frontal y facial. intranasal) y oxígeno de alto flujo para el tratamiento agudo. inyección de nervio occipital mayor con esteroide ipsilateral al dolor.
e) Rubefacción frontal y facial.
f) Sensación de taponamiento en los oídos. • El bloqueador de canales de calcio verapamilo (con una dosis inicial objetivo de 240 mg al • La estimulación externa del nervio vago es un tratamiento agudo y preventivo adyuvante
g) Miosis y/o ptosis. día), litio hasta 900 mg al día y galcanezumab, 300 mg, inyectado mensualmente, son
2. Inquietud o agitación.
tolerable. Aunque no está fácilmente disponible, la estimulación del ganglio
D. La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está
terapias preventivas recomendadas por opinión de expertos. esfenopalatino implantado es una de las pocas terapias efectivas para pacientes con
activo. cefalea en racimos crónica.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Neuropatías Craneales Dolorosas

Neuralgia del trigémino
• Cefaleas provocadas por la tos, el esfuerzo o la actividad
sexual. • Dolor unilateral similar a una descarga
• La cefalea persistente diaria nueva es una cefalea adicional eléctrica, breve, de aparición y desaparición
Otras Cefaleas en esta categoría que presenta el inicio abrupto de una
cefalea diaria que dura 3 meses o más, excluyendo causas Neuralgia del
repentinas, limitado a la distribución de una o
más ramas de la división del nervio trigémino y
Neuralgia del trigémino
Primarias secundarias. glosofaríngeo desencadenado por estímulos inocuos.
• Este trastorno puede ser intratable y generalmente • Puede desarrollarse sin motivo aparente o
requiere tratamientos también utilizados para la migraña estar causado por otro trastorno
crónica o la cefalea tensional crónica. diagnosticado.
Neuralgia del Nervio • Además, podría o no presentar dolor facial
persistente de intensidad moderada.
Intermediario (Nervio Neuralgia occipital
Facial)

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Criterios diagnósticos de Neuralgia del trigémino Criterios diagnósticos de la Neuralgia del Glosofaríngeo
Neuralgia del
Glosofaríngeo
• La neuralgia del glosofaríngeo es un dolor
A. Al menos tres episodios de dolor facial unilateral que cumplen los criterios B y C. A. Al menos tres episodios de dolor unilateral que cumplen el criterio B.
intenso, transitorio, punzante y unilateral
B. Se localiza en una o más ramas de la división del nervio trigémino, sin irradiación más allá de la que se localiza en el oído, base de la lengua, B. El dolor se localiza en la parte posterior de la lengua, la fosa amigdalina, la faringe, bajo el ángulo
distribución del trigémino. fosa amigdalina y/o bajo el ángulo de la inferior de la mandíbula y/o el oído.
C. El dolor presenta al menos tres de las siguientes cuatro características: mandíbula. C. El dolor tiene al menos tres de las siguientes cuatro características:
1. Ataques paroxísticos recurrentes de entre una fracción de segundo hasta 2 minutos de duración. 1. Ataques paroxísticos recurrentes de entre una fracción de segundo hasta 2 minutos de duración.
• Suele desencadenarse con la deglución, el
2. Intensidad severa. habla y/o la tos, y puede remitir y recurrir 2. Intensidad severa.
3. Sensación de descarga eléctrica, lancinante, punzante o dolor agudo. en forma similar a la neuralgia clásica del 3. Dolor lancinante, punzante o agudo.
4. Se agrava con estímulos inocuos en el lado facial afectado. trigémino. 4. Se desencadena con la deglución, la tos, el habla o los bostezos.
D. Sin déficits neurológicos clínicamente evidentes. D. No existen evidencias clínicas de déficits neurológicos.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Neuralgia del Nervio Intermediario

(Nervio Facial) Criterios diagnósticos

Neuralgia Occipital
• Dolor unilateral o bilateral de calidad
A. Al menos tres episodios de dolor unilateral que cumplen el criterio B.
paroxística, lancinante o punzante que se
B. El dolor se localiza en el canal auditivo, y en ocasiones se irradia a la región parietooccipital. localiza en la parte posterior del cuero
Neuralgia rara, caracterizada por cabelludo en la distribución de los nervios
C. El dolor presenta al menos tres de las siguientes cuatro características:
paroxismos de dolor breve, occipitales mayor, menor y tercero, que en
Puede manifestarse sin motivo 1. Ataques paroxísticos recurrentes de entre una fracción de segundo hasta minutos de duración
localizados en la profundidad del 2. Intensidad severa. ocasiones se acompaña de reducción de la
aparente o como complicación de 3. Dolor lancinante, punzante o agudo; sensibilidad o disestesia en el área afecta y
conducto auditivo y que en
un herpes zóster. 4. Se desencadena con la estimulación de una zona reflexógena en la pared posterior del canal que suele asociarse a hipersensibilidad en
ocasiones se irradia a la región auditivo y/o en la región periauricular. el nervio o nervios afectados.
parietooccipital. D. No hay evidencias clínicas de déficit neurológico.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Criterios diagnósticos
• Formas de enfermar
• Genético/Congénito
• Infeccioso
A. Dolor unilateral o bilateral que cumple los criterios B-E. • Inflamatorio/autoinmune
B. El dolor se localiza en la distribución de los nervios occipitales mayor, menor y tercero. • Neoplásico
C. El dolor presenta dos de las siguientes tres características:
1. Ataques paroxísticos recurrentes de entre varios segundos hasta minutos de duración.
Cefaleas • Degenerativo SNOOP4
• Traumático
2.
3.
Intensidad severa.
Dolor lancinante, punzante o agudo. Secundarias • Metabólico/Hormonal/Nutricional (Banderas
D. El dolor está asociado a ambas características:
1. Disestesia y/o alodinia aparente durante la estimulación inocua del cuero cabelludo o el cabello
• Tóxico
• Vasculares
Rojas)
2. Uno o ambos de los siguientes:
• Psicosociales
a) Dolor a la palpación en las ramas del nervio o nervios afectados.
b) Puntos gatillo en la aparición del nervio occipital mayor o en el área de distribución del C2. • Son debidas a una causa subyacente sintomática y tienen
E. El dolor se alivia temporalmente con bloqueo anestésico local del nervio o nervios afectos. numerosas etiologías.
F. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

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Hipertensión Intracraneal Idiopática

• Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical Hipertensión Intracraneal Idiopática
• Cefalea atribuida a trastornos vascular craneal y/o cervical
• Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
• Hipertensión intracraneal idiopática
El dolor de cabeza es el síntoma más
• Hipotensión intracraneal idiopática La punción lumbar confirma una
común, visión borrosa, diplopía
Cefaleas • Cefalea atribuida a administración o supresión de una Hipertensión intracraneal sin una causa estructural o vascular. horizontal, tinnitus pulsátil si no se
tratan pueden llevar a una pérdida
presión de apertura elevada ( >250
sustancia mm)
Secundarias • Cefalea atribuida a infección visual irreversible.

• Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis Requiere excluir las causas de hipertensión intracraneal inducida por
• Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, medicamentos, metabólica u hormonal.
cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca Los pacientes con una pérdida visual
o de otras estructuras faciales o craneales Tratamiento: pérdida de peso,
más severa pueden requerir cirugía
acetazolamida para reducir la presión intracraneal.
• Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico
Es más común en personas con obesidad.

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Hipotensión Intracraneal Espontánea

Hipotensión Intracraneal Espontánea

EL TRATAMIENTO INCLUYE HIDRATACIÓN,

Puede ser precipitado por una fuga de líquido cefalorraquídeo ANALGÉSICOS NO ESPECÍFICOS Y CAFEÍNA

Puede ser secundario a pospunción dural después de una punción

lumbar diagnóstica, anestesia lumbar, otro procedimiento espinal TERAPIA MÁS DEFINITIVA SI NO HAY MEJORÍA,
INCLUYENDO PARCHES DE SANGRE AUTÓLOGA
Dolor de cabeza ortostático, que se desarrolla en minutos al ponerse LUMBARES, REPARACIÓN QUIRÚRGICA DEL
de pie y desaparece en minutos al ponerse en posición supina. SITIO DE LA FUGA O LA FÍSTULA.

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