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Gusss

El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Gustavo Flores Díaz, quien ha sido autorizado para tres días de incapacidad a partir del 07/03/2025. La incapacidad es por enfermedad general y se expidió por la UMF No. 6 en Puebla. Se indican procedimientos a seguir en caso de que el asegurado regrese a trabajar antes de finalizar el periodo de incapacidad.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Gustavo Flores Díaz, quien ha sido autorizado para tres días de incapacidad a partir del 07/03/2025. La incapacidad es por enfermedad general y se expidió por la UMF No. 6 en Puebla. Se indican procedimientos a seguir en caso de que el asegurado regrese a trabajar antes de finalizar el periodo de incapacidad.

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Incapacidad Pá gina 2 de 3

NSS: 2519-004-3164 AGREGADO MEDICO: IF1979OR


NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL GUSTAVO FLORES DIAZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: FODG001130HPLLZSA4
SEXO: MASCULINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: PUEBLA
UNIDAD: UMF NO. 06 CVE PTAL: 220142252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 12 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 2100790380

Serie y Folio VM328543


Unidad medica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 6 Puebla 1 Puebla VM328543
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No. 6 Puebla Puebla SOLDADURA S.A DE C.V. SOLDADOR
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra) Numero A partir del
INICIAL TRES 3 07/03/2025
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 10/03/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 0
NO

- El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones
económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del formato
ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
AQUILES ANTONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA NO
APLICA

COPIA PATRON
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Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa. Si
cuentas con convenio de pago directo y rembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pagos.

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