Proceso del Cuidado de Enfermería

DOCENTE: Lic. Marleny Hernandez Peña

ALUMNA: Angie Shanith Córdova Espinoza

Ica, 31 de enero del 2025

1
 INTRODUCCION

El proceso de cuidado de enfermería es definida según Henderson y

Nightingale, como un proceso de atención a individuos ,familias o grupos de
comunidad , principalmente alrededor de circunstancias o situaciones que
se originan a consecuencias de problemas relacionadas con la salud .Es
un proceso de acción , interacción y transacción mediante el cual las
enfermera ayudan a los individuos de cualquier edad y grupo
socioeconómico a satisfacer las necesidades básicas , a fin de llevar a
cabo actividades de la vida diaria y enfrentarse con la salud y la
enfermedad con algún punto en particular con el ciclo de la vida .
Antes que se manejara el proceso de cuidado de enfermería se utilizaba
el método de solución de problemas ,este había sido propuesto en 1910
por Dewey como instrumento para la práctica , el proceso del cuidado de
enfermería fue presentado por primera vez por Orlando en 1961 ; en la
actualidad el proceso de cuidado de enfermería se ha constituido como
el modelo de investigación para la enfermera profesional es un método
que interrelaciona las bases de la ciencia con las habilidades del
profesional de enfermería , ya que enlaza el conocimiento del quehacer
profesional .El proceso del cuidado de enfermería comprende las mismas
etapas que el método científico.
Se incorpora el planteamiento científico a las actuaciones de enfermería y
se sugiere un modelo de las siglas cinco D ,describir , profundizar ,decidir ,
hacer y discriminar .En los dos primeros estadios del proceso de cuidados
de enfermería la enfermera recoge los datos del paciente, decide los
diagnósticos, lo planifica, lo ejecuta y evalúa las intervenciones de
enfermería si fueron las adecuadas para el paciente, si se corrigieron o se
cumplieron los objetivos propuestos.
En 1973 el proceso del cuidado de enfermería se legitima en la práctica
clínica cuando la Asociación Norteamericana de enfermería ( ANA ) publica
las normas de la práctica de enfermería, estas normas son un modelo
para evaluar la calidad del cuidado enfermero.
El proceso de cuidado de enfermería es definido como un método
organizado y sistemático que emplea el profesional de enfermería para
atender a las necesidades y / o problemas del usuario , familia y alcanzar
el máximo bienestar posible, mediante una asistencia continua ,coordinada
y racionalizada.
El proceso de enfermería se caracteriza por ser sistemático, debido a que se
realiza secuencialmente, de una forma cíclica, periódica, organizada,
controlada, porque parte de un inicio que es la obtención de información por
medio de la valoración, luego pasa por las etapas diagnóstica, de planeación y
de ejecución y termina siempre con la evaluación. También es un proceso
2
dinámico, puesto que las necesidades de cuidado de las personas son
cambiantes ya que mejoran, empeoran, aumentan, disminuyen, dependiendo
del contexto de la situación de salud-enfermedad, lo que lleva a que se

REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

I VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 DATOS GENERALES:

Nombre: J.P.L
Edad: 72 años
Peso: 84kg
Ingreso: 28 / 01/ 2025
Antecedentes: HTA ( ) DM ( ) Asma ( ) TBC ( ) VIH ( ) Otros:
____HERNIORRAFA UMBILICAL HACE 10 AÑOS____
Alergia: Si ( ) No (X ) Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros
________
Médico: Dr. DAVILA HERNANDEZ CARLOS
Enfermera: Lic. Rocio Pineda

1.2 Situación Problema:

Paciente adulto mayor de 72 años de sexo masculino, ingresa al

servicio de emergencias refieriendo falta de aire, afebril, en REG, REH,
REN, ventilando espontaneamente,piel palida, crepitos bibasales a
predominio derecho, RC, arritmicos, abdomen:RHA; presentes, B/D, no
doloroso a la palpación, extremidades: edema en miembros inferiores,
neurologico: despierto, no signos meningeos; , con evolución clínica:
estacionaria, con pronostico: reservado, que ingresa portando via
perferia permeable, referido del HRICA, por arritmia cardiaca que
recibió: Amiodarona ev, requiere paraclinicos y evaluación por
cardiología
PA 140/64 mmHg FC: 137 x´ So2: 90%, FR: 20 x´ T°: 36.8°C.
Familia refiere que desde hace 1 semana presenta edema en
miembros inferiores asociado a disnea a moderados esfuerzos que va

3
 en aumento, actualmente acude por disnea al [Link] le coloca
una CBN a 2ltos
Con dx: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca
1.3 Organización de datos según dominios y clases:

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO

Dominio 1: Promoción de la Salud.

Clase 1: Toma de Conciencia.
ALDRETE
Parámetros 0 1 2 VIA AEREA
Conciencia X Libre x
Respiración X Tubo mayo
Actividad Motora X Tubo orofaríngeo
Orientación X Tubo
Spo2 X endotraqueal
TOTAL 3 4 Tubo
nasotraqueal
Estado de higiene: MEH ( ) REH ( X ) BEH ( ) Traqueotomía
Mascara de
Clase 2: Manejo de la Salud. Signos/Síntomas reservorio
Palidez x Broncoespas
Ninguno Cianosis mo
Rash Diaforesis Tos
Hemorragia cutáneo
Dolor Escalofríos Sangrado Otros

Dominio 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4:

Metabolismo.
NPO . Si ( ) NO ( x)
Dificultad para [Link] ( ) NO ( x )

Nauseas Vómitos SNG:

Abdomen: Normal ( ) Distendido (x ) Doloroso ( )

 R.H.A: Normal ( X ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( )
 Drenaje: Si ( ) No ( X ) Características:
 Dentadura: Completa (x ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: Intacta (x ) Lesiones ( )

Clase 5: Hidratación.
 Piel: normal ( ) rubicunda ( ) Pálida (x ) hematoma ( ) Ictericia ( ).
Seca ( ) Turgente ( ) Edema (X) UPP ( ) Fría ( )
 Mucosas: Húmedas ( x) Secas ( )
 Sed: Normal (X ) Aumentada ( )
Disminuida ( )

4
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario.
 Sensación de 
Anuria Polaquiuria urgencia Disuria
Globo  Espontaneo 
vesical Sonda Foley

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Ostomia ( )
Vómitos ( ) Cantidad………

Clase 3: Sistema tegumentario

Sudoración: Normal ( X ) Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

VIA AEREA APOYO

LIBRE x VENTILATORIO
TUBO MAYO NO REQUIERE
TUBO OROFARING CBN X
MR
TUBO ENDOTRAQ
MV
TUBO NASOTRAQ
TUBO EN T
TRAQUEOSTOMIA
VENTILACION

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño
 ¿Toma medicamentos para conciliar el sueño?
Especificar:____________
Consiente
 
Somnolencia Alerta X Estupor
Clase 2: Actividad y ejercicio
 Movilidad de miembros:
contracturas Flacidez Parálisis
 Fuerza muscular: Conservada (X ) Disminuida ( )
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( X )
Piel: Fría ( x ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cianótica ( ) Llenado capilar (x)

 Dificultad respiratoria:
Disnea de esfuerzo X Disnea de reposo
Retracciones intercostales Requiere O2 x
Taquipnea Bradipnea

Dominio 5: Percepción y Cognición

5
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y
Percepción;
Clase 4: Cognición
 Nivel de conciencia
Consiente
 x Coma 
Alerta Estupor
 Orientado: Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona (x )
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( x )
 Confusiones: Si ( ) No ( x) Agudas ( ) crónicas ( )

Clase 5: Comunicación
 Dificultad para comunicarse:
Disartria ( ) afasia ( ) traqueotomía ( ) Especificar:____________
SI N
Hablar O
SI N
Ver O
SI N
Oír O

Dominio 6: Autopercepción.
Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen
corporal
 Estado emocional:
tranquilo preocupado X Ansioso
Triste Apático Irritable
 Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (X )

Dominio 7: Rol / Relaciones.

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3:

Desempeño del rol
 Estado civil: S( ) C(x ) D( ) V( )
 Con quien vive:
Solo ( ) con su familia ( X ) Otros ( ) Especificar:
____________
 Situación laboral: Actividad ( ) Retiro (X )
 Apoyo familiar:
X Relativo No hay
Bueno Rechazo familia
 Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia
Cambio de los roles No aceptación de la
familiares enfermedad

Dominio 8: Sexualidad.
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3:
Reproducción.
 Problemas sexuales: Si () No ( x) Especificar:____________

6
  Toma anticonceptivos: Si ( ) No ( x)
Especificar:____________
 Satisfacción Sexual: Inefectivo ( x ) Efectivo ( )
 Secreciones anormales: Si (x ) No ( )

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés.

 Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupación por

su situación SI ( x ) NO ( )
Ansiedad Temor x

Lo atribuye a:
 Se observan signos de precaución en relación a pérdidas de salud
SI ( ) NO (X )
Física Funcional Social

 Duelo SI( ) NO(x )

Expresa sentimientos Negación Ira
Depresión Pacto Aceptación
Lo atribuye a:
_______________________________________________

Dominio 10: Principios Vitales.

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las
acciones.
Tienes
 Religión: Si (x ) No ( )
especificar: católica

Dominio 11: Seguridad y protección.

 Procedimientos invasivos SI(x ) NO( ) Fecha: 28 enero

2025
S. C.V.P x LINEA
SNG VESICAL C.V.C ARTERIAL
H. QX DRENAJE

 Piel integra SI (x) NO( ) Especificar: tipo/grado lesión/ulcera :

7
  *Riesgo de caídas SI ( ) NO(X)
 *Riesgo de aspiración SI ( ) NO(x)
 Riego de alteraciones nerviosas o vasculares SI (X) NO( )
X Escayolas Cont.
Edema Tracciones Mecánicas

 Incapacidad para eliminar las secreciones SI ( ) NO( X)

Tos Aumento
Inmovilidad ineficaz Dolor secreción

 Riesgo de lesionarse o lesionar a otros SI( ) NO(X )

Historia de intentos Verbalización de
previos interacciones
* Los factores relacionados de estos diagnósticos están explorados
en otro dominio.

DOMINIO 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort

Social
 Tiene dolor y/o malestar SI ( ) NO ( X) intensidad del dolor
EVA 1 a 10()
Localización del dolor:
Medidas que utiliza para palearlo:
 *Nauseas SI( ) NO (X)

DOMINIO 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
CRECIMIENTO DESARROLLO
Normal (X ) Normal (X )

1.4

Datos Objetivos Datos Dominio alterado

Subjetivos
Edema DOMINIO 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Etiqueta: 00026
Exceso de volumen de
líquidos
PA =140/65mmHg DOMINIO 4: Actividad/ Reposo
Taquicardia = 136 x´ Clase 4: Respuestas
SAT02: 90% cardiovasculares/ pulmonares
Disnea por esfuerzo Etiqueta: (00029)
8
 Disminuión del gasto cardiaco

PA =140/65mmHg Refiere DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

Taquicardia = 136 x´ “Perdida de Clase 4: Respuestas
SAT02: 90% respiración cardiovasculares/ pulmonares
Disnea por esfuerzo Etiqueta: 00033
Apoyo ventilatorio= CBN a Deterioro de la ventilación
3lts espontánea

PA =140/65mmHg ” DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

Taquicardia = 136 x´ Clase 4: Respuestas
SAT02: 90% cardiovasculares/ pulmonares
Disnea por esfuerzo Etiqueta: (00298)
Apoyo ventilatorio= CBN a Disminución de la tolerancia a la
3lts actividad

Temor DOMINIO 9:
Afrontamiento/tolerancia al
estres
Palidez Clase 2: Respuesta de
afrontamiento
Etiqueta: (00148)
Temor

Edema DOMINIO 11: seguridad /

Friccion con la superficie protección
Clase 2: Lesión física
Etiqueta: 00047
Riesgo de deterioro de la
integridad cutanea

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 Lista De Diagnósticos

1. Exceso de volumen de líquidos r/c ingesta excesiva de sodio m/p

presion arterial alterada, edema.

2. Disminuión del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco m/p
taquicardia, edema, presión arterial alterada
3. Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los musculos
respiratorios m/p incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la
saturación de oxígeno

9
 4. Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y
demanda de oxígeno m/p disnea por esfuerzo, frecuencia cardiaca
anormal

5. Temor r/c situación desconocida m/p palidez, incremento de la frecuencia

cardiaca

6. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c edema

2.2 Priorización de Diagnósticos

1. Disminuión del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco m/p
taquicardia, edema, presión arterial alterado

2. Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los musculos

respiratorios m/p incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la
saturación de oxígeno

3. Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y

demanda de oxígeno m/p disnea por esfuerzo, frecuencia cardiaca
anormal

10
III. PLANIFICACIÓN

EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE
INTERVENCIONES / NOC:
DE RESULTADO FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ACTIVIDADES (NIC) INDICADORES DE
ENFERMERÍA (NOC)
ESCALA
Disminuión del Dominio: Salud Dominio 2 fisiológico complejo
Fisiológica ii Clase N: Control de la perfusión Escala
gasto cardiaco
Clase: E tisular Intervención.
r/c alteración del Cardiopulmonar 1 Grave
4040 Cuidados cardiacos
0414 Estado cardio 2 Sustancial
ritmo cardiaco
pulmonar 3 Moderado
m/p taquicardia,  Tomar nota de los signos y Limitación de las 4 Leve
INDICADORES síntomas significativos de la complicaciones derivadas de 5 Ninguno
edema, presión
disminución del gasto un desequilibrio entre el
arterial alterado  Presión arterial cardiaco. aporte y la demanda Puntuación Diana
sistólica (2)  Observar signos vitales con miocardico de oxigeno en del resultado:
 Frecuencia pacientes con sintomas de Mantener a: leve 4
frecuencia. Disponer de la
respiratoria (1) insuficiencia cardiaca. Aumentar a:
 Frecuencia terapia antiarrítmica según la ninguno 5
cardiaca apical política del hospital
(2)  .Promover la disminución del
 Disnea (2) estrés. Proporcionar
comodidad y un ambiente
favorable para mantener la
comunicación con el paciente

 Vigilar signos vitales con

horario.

DIAGNÓSTICO CRITERIO DE EVALUACIÓN

INTERVENCIONES /
DE RESULTADO FUNDAMENTO CIENTÍFICO NOC :
ACTIVIDADES (NIC)
ENFERMERÍA (NOC) INDICADORES DE
11
 ESCALA

Deterioro de la Dominio 2 salud Dominio 2 fisiológico complejo

fisiológica Clase K control respiratorio La correcta monitorización Escala
ventilación
Clase respiratoria se puede
espontánea r/c cardiopulmonar mantener la función pulmonar 1 Desviación grave
3320 OXIGENOTERAPIA
0415 estado en condiciones óptimas. del rango normal
fatiga de los
respiratorio 2 Desviación
musculos  Administrar oxigeno sustancial del rango
INDICADORES suplementario según órdenes Es importante mantener una normal
respiratorios m/p
Facilidad de de la institución. vía área permeable para 3 Desviación
incremento de la respiración(2)  Oxigenoterapia. favorecer en intercambio moderada del rango
Saturación de  Controlar la eficacia gaseoso. normal
frecuencia
oxígeno (1) 4 Desviacion leve
(Gasometría arterial).
cardiaca, Equilibrio entre La preparación del equipo de del rango normal
ventilación y  Proporcionar oxígeno durante oxigenoterapia es necesaria, 5 sin desviación del
disminución de la los traslados.
perfusión (2) para dar una atención rápida rango normal
saturación de  Vigilar la frecuencia, ritmo, y eficaz, se debe brindar
profundidad y esfuerzo de las oxigeno humidificado para
oxígeno
respiraciones. evitar lesiones a nivel de la Puntuación Diana
 Administrar diuréticos mucosa naso orofaríngea. del resultado:
Mantener a: 2
prescritos si procede
Aumentar a: 3
Es importante vigilar la
administración de oxígeno
terapia, la cual debe ser a
necesidad del paciente, la
disminución o exceso del
mismo, puede generar
complicaciones como:
Aporte disminuido de oxigeno
a nivel tisular, Taquipnea,
intoxicación por oxígeno,
cefalea, hiperventilación

12
 EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE
INTERVENCIONES / NOC :
DE RESULTADO FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ACTIVIDADES (NIC) INDICADORES DE
ENFERMERÍA (NOC)
ESCALA
Disminución de Dominio 1 salud Dominio 1 fisiológico: básico
la tolerancia a la funcional Clase A control de actividad y Escala
actividad r/c Clase A: ejercicio 1. Gravemente
desequilibrio Mantenimiento de la Controlar la respuesta comprometido
entre aporte y energía cardiorrespiratoria de la 2. Sustancialmente
demanda de 0005 Tolerancia a 0180 manejo de la energía actividad del paciente nos comprometido.
oxígeno m/p la actividad Vigilar la respuesta dará precisiones de 3. Moderadamente
disnea por cardiorrespiratoria a la actividad contrubuir con su mejoría y/o comprometido.
esfuerzo, INDICADORES (Taquicardia, disnea, presiones de actuar en el momento de 4. Levemente
frecuencia Saturación de hemodinámicas y frecuencias alguna complicación comprometido.
cardiaca anorma oxígeno en respiratorias). relacionada. 5. No comprometido
respuesta a la Puntuación Diana
actividad (2) El reposo limitado ayudará al del resultado:
Favorecer el reposo /limitación de paciente a mejorar en su Mantener a: 2
Frecuencia cardiaca actividades. estado de salud y a Aumentar a: 3
en respuesta a la mantenerse estable
actividad (2) Limitar la cantidad de visitas y las
Esfuerzo interrupciones por parte de las Las limitancias de las visitas
respiratorio en mismas. ayudará al paciente a
respuesta a la mantener un mejor reposo y
actividad, (3) evitar sobreesfuerzos.

Presión arterial
sistólica en
respuesta a la
13
actividad (1)

Presión arterial
diastólica en
respuesta a la
actividad (1)

14
 V. EVALUACIÓN

El plan de cuidado no requiere de revisión, ya que el paciente necesita más

tiempo para conseguir los objetivos previamente establecidos, como se
evidencia en el primer diagnóstico la disminución del gasto cardiaco se consigue
mantener estable , el deterioro de la ventilación se evidencia mejorado y con la
tolerancia a la activiad lo mantiene tranquilo y descansando, se proporcionó un
ambiente favorable y comodidad al paciente que favoreció la comunicación.
Se comenta al siguiente turno la continuidad de los cuidados cardiacos y la
observación de la saturación.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

 Diagnosticosenfermero Nanda2021 - 2023

 Clasificación de resultados de enfermería NOC
 Clasificación de intervenciones de enfermeróa

15
 ANEXOS

REGISTRO DEL PLAN DE CUIDADOS: ANOTACIONES DE ENFERMERIA

SOAPIE

Disminuión del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco m/p taquicardia,
edema, presión arterial alterado
S No refiere
O PA =140/65mmHg , Taquicardia = 136 x´, SAT02: 90%, Disnea por esfuerzo
A Disminuión del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco m/p taquicardia,
edema, presión arterial alterado
P Estado cardiopulmonar
I Cuidados cardiacos
 Tomar nota de los signos y síntomas significativos de la disminución del gasto
cardiaco.
 Observar signos vitales con frecuencia.
 Disponer de la terapia antiarrítmica según la política del hospital
 Promover la disminución del estrés.
 Proporcionar comodidad y un ambiente favorable para mantener la
comunicación con el paciente
 Vigilar signos vitales con horario

E El estado cardiopulmonar del paciente mejora.

Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los musculos respiratorios
m/p incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la saturación de
oxígeno
S El paciente refiere” no puedo respirar”
O PA =140/65mmHg ,Taquicardia = 136 x´,SAT02: 90% , Disnea por esfuerzo ,
Apoyo ventilatorio= CBN a 3lts
A Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los musculos respiratorios m/p
incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la saturación de oxígeno´.
P Estado respiratorio
I OXIGENOTERAPIA
Administrar oxigeno suplementario según órdenes de la institución.
Oxigenoterapia.
Controlar la eficacia (Gasometría arterial).
Proporcionar oxígeno durante los traslados.
16
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Administrar diuréticos prescritos si procede

E Paciente logra mejorar su estado respiratorio

Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y

demanda de oxígeno m/p disnea por esfuerzo, frecuencia cardiaca anormal

S no refiere.
O PA =140/65mmHg ,Taquicardia = 136 x´, SAT02: 90%, Disnea por esfuerzo ,
Apoyo ventilatorio= CBN a 3lts

A Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p
disnea por esfuerzo, frecuencia cardiaca anormal

P Tolerancia a la actividad

I manejo de la energía
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (Taquicardia, disnea, presiones
hemodinámicas y frecuencias respiratorias).
 Favorecer el reposo /limitación de actividades.
 Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas

E El paciente presenta mejorias en sus funciones vitales acompañado con descanso optimo,
se le observa tranquilo en el servicio.

17