ANEXO 1

SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE Y DE

EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS DEPORTIVOS Y NO
DEPORTIVOS • ECSE

I. INFORMACION GENERAL
I.1. TIPO DE ITSE I.2. - ECSE

ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES( )

I.3. FUNCION
ALMACEN ( ) HOSPEDAJE : OFICINAS SALUD ( )
COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) INDUSTRIAL ( )
ADMINISTRATIVAS ( )
1.4. CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO ITSE RIESGO
ITSE RIESGO bajo ( ) medio ( ) ITSE RIESGO alto ( ) ITSE RIESGO muy alto ( )
ORGANO EJECUTANTE:

EXPEDIENTE:

NCIA DE ECSE
FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGE

Il. DATOS DEL SOLICITANTE

PROPIETARIO( ) REPRESENTANTE LEGAL (X)

CONDUCTOR/ ADMINISTRADOR ( ) ORGANIZADOR/ PROMOTOR ( )

INOMBRES Y APELLIDOS:
EDELMIRA LOURDES COSME CASO
DNI CARNET DE EXTRANJERIA C.E. N°:

09205542
DOMICILIO:
JR. CANTO RODADO 651 COOP. LA HUAYRONA – S.J.L
CORREO ELECTRONICO: TELEFONOS:
943 348 169
III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

RAZON SOCIAL: RUC:

EDELMIRA LOURDES COSME CASO 10092055421
NOMBRE COMERCIAL: TELEFONO:
EDELMIRA LOURDES COSME CASO 943 348 169
DIRECCION / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION:
LOCAL COMERCIAL N°5 DE LA ASOCIACION DE COMERCIANTES DE VALLE SAGRADO MERCADO VALLE SAGRADO – AL
DEL AA. HH HUASCAR - CANTO GRANDE EXTERNO
LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
S.J.L SAN JUAN DELURIGANCHO LIMA LIMA
GIRO O ACTIVIDAD QUE REALIZA: HORARIO DE ATENCIÓN:
ABARROTES, VENTAS DE ALIMENTOS 08: 00 Am – 20: 00 Pm
AREA OCUPADA TOTAL (M2): NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJET O DE INSPECCIÖN:
20.00 M2 3 PISO 1 PISO
IV.- DOCUMENTOS PRESENTADOS

ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ECSE HASTA 3000 ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS ( )
PERSONAS ( )
a) Recibo de pago a) Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de perso que actúena jurídica de persona
() mediante representación el representant datos registrales de su natura
b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en ()
la edificación
() poder y señalar que se encuent e o apoderado consignar los
ra vigente.
ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) b) Croquis de ubicación del lugar o recinto donde si e Espectáculo. ne previsto realizar el
()
c) Plano de la arquitectura indicando la distribución de otros, así l escenario, mobiliario y
a) Croquis de ubicación. () como el cálculo de aforo.
()
b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de cálculo d) Memoria Descripva, incluyendo un resumen de la del proceso de programación de acvidades
de aforo.
() montaje o acondicionamiento de l eléctricas, instalaciones deas estructuras: instalaciones
()
seguridad y protección con tra incendios y mobiliario.
c) Plano de distribución de Tableros eléctricos, Diagramas Unifilares e) Protocolo de medición sistema de puesta a erra co (1) año en caso n vigencia no menor a un
y cuadro de cargas.
() haga uso de instalaciones eléctricas.
()
d) Cerficado vigente de medición de resistencia del sistema de puesta f) Constancia de operavidad y mantenimiento de ex ntores, firmado por
Tierra
() la empresa responsable.
()
g) Plan de Seguridad para el Evento que incluya el plan evacuación yo de señalización. rutas de
e) Plan de Seguridad Objeto de Inspección. () ubicación de zonas seguras para los asist entes al evento.
()
f) Memoria o protocolos de prueba de operavidad y/o mantenimiento h) Declaración Jurada de instalación segura del sistem (GLP), en casoa de gas licuado de petróleo
de los equipos de seguridad y protección contra incendio
() corresponda.
()
g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren las a), b) y c)
precedente en el caso de edificaciones que cuentan conformidad de () ()
obra y no han sufrido modificaciones. Siempre que se trate de
documentos que fueron presentados a la Municipalidad durante Os cirt0 moria descripva de
i) En caso de uso de juegos y/o electromecánicos, me seguridad de la
(5) años anteriores inmediatos, de conformidad con 10 establecido en el
instalación de las estructuras e instala ciones eléctricas.
46 del Texto Único Ordenado de la Ley N• 27444. Ley del Procedimiento
Administravo General.
Indicar Resolución de la Conformidad de Obra:
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( ) j) Cerficado de ITSE. Si se trata un establecimiento o r el mismo ecinto, en caso haya
Órgano ejecutante. En caso contrario se deb mismo en el formatoexpedido e consignar la
ITSE POSTERIOR ( ) ITSE PREVIA ( ) de solicitud. numeración del
()
Indicar numeración del Cerficado de ITSE:
a)Recibo de pago ( )
b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que manene las Condiciones de Fecha y hora de Inicio del Espectáculo Fecha y hora de Terrino del Espectáculo:
Seguridad que sustentaron el otorgamiento del Cerficado de ITSE ( )

Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción:

CARGO DE RECEPCION SOLICITANTE

Sello y firma
Persona autorizada el Gobierno Loca
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: EDELMIRA LOURDES COSME CASO
Cargo: DNI / CE: 09205542
Fecha y hora: Fecha: 1/0472025