EXAMEN FÍSICO APARATO

CARDIOVASCULAR
DR. LUIS GDO FERRANDINO CERDAS
MEDICO GENERAL
CCSS - CRC
 ORIENTACIONES GENERALES
• Dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente
desde el ombligo hacia arriba.

• El explorador debe colocarse a la derecha del examinado

• El examen debe realizarse con la persona acostada, o mejor reclinado
en la camilla o en la cama

• La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya

conocemos: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
 ÁREAS O FOCOS PRECORDIALES.
• El foco aórtico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho,
exactamente al lado del borde derecho del esternón
• El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del
esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula
pulmonar
• El foco tricuspídeo, localizado en un área de aproximadamente 3 a 4 cm, a
la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta
articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea,
• El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la
línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca.
 ÁREAS O FOCOS ADICIONALES
• El área esternoclavicular, descansa sobre el esternón y su unión con
ambas costillas, así como parte de los 1ros. espacios intercostales
izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de
demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar
• El área ventricular derecha, sobre el ventrículo derecho que enfrenta el
tórax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el
extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se
encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su
borde lateral izquierdo
• El foco de Erb o 2do. foco aórtico, en el 3er. espacio intercostal
izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por
la mayoría como el 5to. foco principal de auscultación precordial
 INSPECCIÓN
• Observe todos los fenómenos visibles:
• coloración de la piel,
• arquitectura de la región,
• configuración externa,
• Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en el
sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) en la regiones
precordial, epigástrica y cervical.
 INSPECCIÓN DINÁMICA
• Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que
experimenta la región apexiana, por el empuje hacia delante
de la punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la
sístole cardiaca)
• La inspección del choque de la punta permite fijar:
• situación o localización,
• forma,
• intensidad,
• extensión,
• frecuencia y ritmo.
 SITUACIÓN
• Adulto: V espacio intercostal izquierdo
• Niño: IV espacio intercostal izquierdo
• Anciano: VI espacio intercostal izquierdo
• Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más
adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser
mayor de 2-3 cm. de diámetro.
 VARIACIONES EN ESTADO FISIOLÓGICO
• En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de
la punta asciende y puede observarse por encima del 5to.
espacio intercostal y algo hacia fuera.
• En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y
adentro
• En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se
desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar;
• Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan
mejor en el individuo sentado
FORMA, INTENSIDAD Y EXTENSIÓN.

• La intensidad del choque de la punta depende:

• Grosor de la pared,
• Tamaño del corazón
• Fuerza de su contracción.
 OTROS LATIDOS AJENOS AL CHOQUE DE LA
PUNTA:

• Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en

individuos delgados.
• Después de la sístole ventricular se produce la proyección
hacia delante de la región epigástrica
• Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción
sistólica de esa región, latido negativo, motivada por la
transmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el
terreno fisiológico
 PALPACIÓN
• Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:
• la punta;
• la región xifoidea y sus cercanías,
• la base, a ambos lados del esternón
• La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
• decúbito supino;
• sentado;
• decúbito lateral izquierdo
• sentado con ligera inclinación hacia la izquierda,
• decúbito ventral.
• La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los
dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.
ELEMENTOS OBTENIDOS CON LA
PALPACIÓN

• Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros)

• Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares)
• Estremecimiento catario. (frémito o thrill)
• Ritmo de galope diastólico.
• Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRÉMITO O
THRILL)

• Es una sensación percibida por la mano que palpa,

comparable a la sensación que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
• En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes,
simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica
delgada, puede percibirse una sensación vibratoria
parecida al thrill, durante la sístole, a la que se
denomina tremor cordis. El tremor carece de
significación patológica.
 LOS ESTREMECIMIENTOS CATARIOS
PUEDEN OCURRIR DURANTE:
• Sístole: thrill sistólico
• Plena diástole: diastólico
• O abarcar los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico.
• Su localización es variable; pueden radicar:
• en la punta,
• en la base,
• en los vasos del cuello,
• en el mesocardio
• excepcionalmente, en la región xifoidea.
• El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito
lateral izquierdo
• Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al
sujeto que se siente si está acostado; si está sentado,
pedirle que incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.
 PERCUSIÓN
Existen dos zonas
• Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de
matidez absoluta

• Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez

relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el
quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción
inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está
formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono
de la arteria pulmonar hacia arriba
 MATIDEZ RELATIVA. TÉCNICA DE LA
EXPLORACIÓN
• Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a
percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.
• Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido
transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al
nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
• Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y
oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y
también en sentido vertical ascendente o descendente.
• Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar
con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.
 MATIDEZ ABSOLUTA
• Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura
del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin
delimitación con la matidez hepática.
• E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo
del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y
afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por
dentro del choque de la punta.
AUSCULTACIÓN
• Debe realizarse en:
• Cuatro focos principales de auscultación: tricuspídeo, mitral,
pulmonar y aórtico
• Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de
auscultación y mesocardio)
• Base del cuello,
• Area esternoclavicular,
• Región epigástrica
MÉTODO SECUENCIAL SISTEMÁTICO,

• Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa

al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al
pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los
focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico.
• Después se recorre toda la región precordial, base del
cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.
OTRA SECUENCIA

• Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy

bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los
vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va
descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do.
foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica,
para terminar en el foco mitral y mesocardio.
 AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA.
• Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un
foco al siguiente.
• Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los
sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido
(R2) y use la campana para detectar los sonidos más graves,
como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
• Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada
hacia delante
• Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo.
• Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.
 I. DETERMINE EL RITMO Y LA
FRECUENCIA CARDIACA
• El ritmo habitualmente será regular.
• Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se
puede apreciar un ritmo irregular que varía con la
respiración. Arritmia sinusal No tiene significación
patológica.
• Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la
frecuencia puede aumentar para compensar el mayor
volumen de sangre, mientras que en la espiración la
frecuencia disminuye
CUANDO LOS RUIDOS SON
ARRÍTMICOS:
• arritmia extrasistólica: Se puede precisar una cadencia
rítmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos
de una pausa (extrasístoles)
• arritmia completa: Si los latidos auscultados son
completamente arritmicos, sin que se precise una cadencia de
base, que siempre es patológica y que se debe habitualmente
a una fibrilación auricular.
• Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen
auscultando simultáneamente con la palpación del pulso radial
 EN RESUMEN
• las extrasístoles supraventriculares generalmente se transmiten
al pulso, mientras que las ventriculares no se transmiten, y se
palpa el pulso como ausencia de un latido.

• La arritmia completa por fibrilación auricular se corrobora

por palpación simultánea, porque todos los latidos arrítmicos
llegan al pulso; es decir, se oyen y se palpan sincrónicamente
FRECUENCIA CARDIACA
• Se determina contando los latidos en un minuto completo, con
un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta.
• Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a
olvidarse.
• La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
puede ser menor en personas en buenas condiciones físicas.
 II. IDENTIFIQUE LOS RUIDOS CARDIACOS
EN CADA FOCO.
• El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y
tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su
onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se
ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único.
• En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y
tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.
• El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño
silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido
tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será sistólico.
 SEGUNDO RUIDO (R2)
• El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más
corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los
focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente
desdoblado al final de la inspiración.
• El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo
de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole
ventricular.
• El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo
cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra
en este periodo será diastólico.
• Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las
válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es
silenciosa.
•
• En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y
segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el
intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2.

• También R1 puede oírse casi simultáneamente con la

palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
 TERCER RUIDO (R3)
• Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
• Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que
resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno
ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha
comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas.
• Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana.
• En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta.
Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece
en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la
existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres
tiempos preludio de un ritmo de galope.
 III. IDENTIFIQUE EL DESDOBLAMIENTO
NORMAL DE R1 Y R2.
• DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
• El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea
o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos
acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se
ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1
con la respiración.
• DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
• el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la
válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor
de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en
dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único.
 V. IDENTIFIQUE LA PRESENCIA DE SOPLOS,
DESCRIBA SUS CARACTERÍSTICAS.

• Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardíaco

en la región precordial o en su vecindad, con características
acústicas que han sido comparados al ruido de un fuelle al
avivar el fuego
• Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flujo
turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia dependen
de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del tipo y
configuración del obstáculo que surja en la corriente
sanguínea.
CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOS.
• intensidad
• tono
• timbre
• momento de la revolución cardiaca en que se producen
• duración,
• sitio en que se oyen con más intensidad,
• propagación o irradiación
• modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de los
cambios de posición y del tratamiento.
1. INTENSIDAD
1- Muy débil. Malamente audible.
2- Débil. Audible sólo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el
estetóscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se
oye, aún sin el estetóscopo.
 FORMA EN QUE UN SOPLO PASA DE LA INTENSIDAD
MÍNIMA A LA MÁXIMA O VICEVERSA.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando
el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad máxima y
después decrece progresivamente hasta desaparecer.
TONO

• Alto o Agudo.
• Bajo o Grave.
 TIEMPO EN QUE OCURREN
• Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se
producen.

¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-diastólico?

• Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión

orgánica del aparato valvular. Los soplos sistólicos pueden ser
orgánicos o funcionales.
 DURACIÓN
• PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO) Ocupa toda la sístole, todo el
espacio del pequeño silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente
enmascara este último..
• HOLODIASTÓLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y
el R1 del siguiente ciclo.
• PROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICO. Ocurre temprano en la sístole
y la diástole, respectivamente.
• MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN) Comienza después de oírse R1, pico en
mesosístole y termina antes de oírse R2.
• MESODIASTÓLICO. Ocurre en medio de la diástole.
• TELESISTÓLICO. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza
inmediatamente antes de oírse el 2do. ruido, tardío en la sístole.
• TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO. Ocurre tarde en la diástole,
inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
LOCALIZACIÓN
• Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor
intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir
el aparato valvular o la cámara que lo produce.
PROPAGACIÓN O IRRADIACIÓN.

• Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiación

es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de
acuerdo a la dirección del flujo de la sangre, al
producirse éste.
 EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE
UN PRECORDIO NORMAL.
• Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la
LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.

• Palpación: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se

palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

• Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.

• Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad.

No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.
ADEMÁS DE:

• PRESION ARTERIAL
• SATURACION DE OXIGENO
• COLOR DE LA PIEL
• ESTADO DE LA CONCIENCIA
GRACIAS