Síndrome febril
Importancia de la fiebre
La fiebre es una respuesta fisiológica del organismo frente a una agresión,
ayudando a limitar la proliferación del agente causal y mejorar la respuesta
inmune. Sin embargo, en niños pequeños, puede ser indicio de una patología
grave que requiere pronta identificación y tratamiento.
Regulación de la temperatura corporal
Centro termorregulador: El hipotálamo, específicamente la región preóptica,
funciona como el centro termorregulador del cuerpo, controlando y ajustando la
temperatura corporal.
Ciclo circadiano: La temperatura corporal normalmente presenta variaciones a
lo largo del día, siendo más alta por la tarde y más baja por la madrugada. Este
ciclo circadiano se establece hacia los 2 años de edad.
Medición precisa: Para medir la temperatura de manera exacta se deben utilizar
termómetros digitales o electrónicos que toman la lectura en el conducto auditivo
o la membrana timpánica
Definición y clasificación
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal que indica la presencia de una
respuesta inflamatoria.
Se clasifica según la duración y la causa subyacente.
Se considera fiebre cuando la temperatura axilar supera los 38,5°C en una
determinación aislada o los 38°C en dos mediciones separadas por 8 horas. Por
debajo de estos valores se habla de febrícula.
Tipos de fiebre
Existen diferentes clasificaciones de la fiebre según su origen, duración o
patrones:
• Fiebre de origen infeccioso (viral, bacteriana, etc.)
• Fiebre de origen no infeccioso (medicamentos, autoinmune, neoplásica,
etc.)
• Fiebre prolongada o de origen desconocido
• Fiebre periódica o recurrente
¿Cuándo y cómo tratarla?
Existe debate sobre si todos los niños con fiebre se benefician del uso de
medicamentos antipiréticos. Estos pueden complementar los métodos físicos para
reducir la temperatura, pero no son siempre necesarios.
Los principales antipiréticos utilizados son:
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Dipirona
Cada uno tiene indicaciones específicas en cuanto a edad, dosis y posibles
efectos adversos.
El manejo de la fiebre en niños debe ser integral, incluyendo medidas físicas
como baños tibios, así como el uso apropiado y controlado de medicamentos
antipiréticos cuando sea necesario.
Principales focos infecciosos
Vías respiratorias
Las infecciones del tracto respiratorio superior (catarro, faringitis, sinusitis) o
inferior (neumonía) son causas frecuentes de fiebre en pediatría. La evaluación
clínica y estudios de imagen como radiografía de tórax son fundamentales para
su diagnóstico.
Infección urinaria
La infección del tracto urinario, en especial la pielonefritis aguda, debe
sospecharse ante la presencia de fiebre en niños, principalmente en lactantes. El
examen de orina y urocultivo son esenciales para el diagnóstico.
Otras
Artritis séptica, osteomielitis, meningitis y bacteriemias.
Requieren un alto índice de sospecha y estudios complementarios específicos.
Abordaje diagnóstico del niño con fiebre
Historia clínica
Realizar una anamnesis detallada es fundamental para orientar el diagnóstico.
Indagar sobre síntomas y signos que sugieran un foco infeccioso, como catarro,
otalgia, molestias urinarias, entre otros. También es importante conocer
antecedentes médicos y el curso de la fiebre.
Examen físico
El examen físico completo, incluyendo la observación del estado general del
niño, palpación de ganglios, auscultación cardiopulmonar y examen de oídos,
garganta y abdomen, puede proveer importantes pistas diagnósticas.
Estudios complementarios
Dependiendo de los hallazgos de la anamnesis y el examen físico, se solicitarán
estudios de laboratorio (hemograma, reactantes de fase aguda) e imagenología
(radiografía, ecografía) para confirmar o descartar la presencia de un foco
infeccioso.
Fiebre de origen desconocido (FOD)
Se denomina fiebre de origen desconocido (FOD) a aquella fiebre de 8 o más
días de duración, sin períodos afebriles de más de 24 horas, en la que la historia
clínica, el examen físico y los estudios básicos preliminares no aclaran la causa.
Causas
Las causas más frecuentes de FOD incluyen infecciones ocultas, enfermedades
autoinmunes, neoplasias y trastornos metabólicos. Un enfoque sistemático y
multidisciplinario es clave para llegar al diagnóstico.
Abordaje
Ante una FOD, se deben ampliar los estudios con pruebas más específicas, como
hemocultivos, serologías, biopsias o incluso pruebas de imagen más complejas,
con el objetivo de encontrar la etiología subyacente.
Importancia
La fiebre de origen desconocido representa un desafío diagnóstico que requiere
una evaluación exhaustiva. Su detección y manejo oportuno son fundamentales
para evitar complicaciones y brindar un tratamiento adecuado al paciente.
Fiebre periódica
La fiebre periódica se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre que se
presentan de forma cíclica, con intervalos libres de síntomas.
Etiología
Estas fiebres pueden tener un origen hereditario, como en el caso de las fiebres
periódicas recurrentes, o pueden presentarse sin una causa genética identificada.
Enfoque diagnostico
El diagnóstico de fiebre periódica requiere un exhaustivo estudio etiológico,
incluyendo pruebas genéticas, para descartar causas infecciosas, autoinmunes o
metabólicas subyacentes.
Manejo
El tratamiento de la fiebre periódica se basa en medidas de soporte y, en algunos
casos, en el uso de fármacos antiinflamatorios o inmunomoduladores.
Fiebre ficticia
Sme de Munchausen: La fiebre ficticia puede deberse a un trastorno
psiquiátrico conocido como Síndrome de Munchausen, en el que el paciente
simula o provoca de forma deliberada los síntomas.
Munchausen por poderes: También puede darse el caso de que los familiares,
en especial los padres, sean los que simulen o provoquen la fiebre en el niño, lo
que se conoce como Munchausen por Poderes.
Dx diferencial: La fiebre ficticia representa un reto diagnóstico, ya que requiere
un alto índice de sospecha y la exclusión de otras causas de fiebre. Es
fundamental un enfoque interdisciplinario para su detección y manejo.
Enfermedad febril prolongada
Enfermedad en la que la duración de la fiebre excede lo esperado para el
diagnóstico clínico, o fiebre que persiste como febrícula después de la resolución
del cuadro.
Causas
Infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias, trastornos metabólicos o
endocrinos, entre otras.
Abordaje
Requiere una evaluación exhaustiva, con estudios de laboratorio e imagenología
especializados, para llegar al diagnóstico etiológico.
Importancia
la detección oportuna de la causa subyacente es crucial para brindar un
tratamiento adecuado y evitar complicaciones.
Síndrome febril prolongado
Se considera síndrome febril prolongado cuando la temperatura es mayor a
38.3°C en varias ocasiones por más de 21 días, o cuando la fiebre dura más de 7
días en un paciente hospitalizado.
Causas
Las principales causas del síndrome febril prolongado son infecciones (virales,
bacterianas, tuberculosis), enfermedades del colágeno y enfermedades malignas.
Abordaje diagnóstico
Ante un síndrome febril prolongado, es importante descartar causas frecuentes a
través de exámenes complementarios graduales, desde los menos invasivos hasta
los más complejos
Evaluación inicial
Confirmas la fiebre: Verificar la presencia real de fiebre, ya que a veces puede
tratarse de fiebre ficticia. Para ello, en ocasiones es necesaria la internación del
paciente.
Estudios graduales: Los estudios complementarios deben solicitarse de manera
gradual, comenzando por los menos costosos y agresivos, hasta llegar a los más
específicos.
Evitar hospitalizaciones: Siempre que sea posible, se debe tratar de evitar la
internación del paciente, a menos que exista algún riesgo asociado.
Precaución con tto: No se deben administrar tratamientos empíricos ni
corticoides, ya que pueden enmascarar la causa real de la fiebre.
Exámenes complementarios iniciales
Hemograma: Recuento de glóbulos blancos con fórmula leucocitaria y
reactantes de infección aguda
Hemocultivo: Toma de dos muestras de sangre para cultivo
Urocultivo: Análisis de orina para detectar infecciones urinarias
Rx de tórax: Estudio de imagen para evaluar afecciones pulmonares
EC adicionales
Imagen: Ecografía abdominal, TAC de tórax y abdomen, y
centellogramas pueden ser necesarios en una segunda etapa.
Serología: para detectar infecciones virales, bacterianas o por parásitos
pueden ser útiles.
Procedimientos invasivos: En una tercera etapa, se pueden considerar
biopsias o laparoscopias exploradoras si los estudios anteriores no han
logrado identificar la causa.
Fiebre de origen no infeccioso
Medicamentos: Algunos fármacos, como antibióticos, anticonvulsivantes o
antineoplásicos, pueden desencadenar reacciones febriles en los pacientes.
Trastornos metabólicos: Condiciones como la hipertermia central, la
cetoacidosis diabética o algunos errores innatos del metabolismo pueden cursar
con fiebre.
Otras causas menos frecuentes de fiebre de origen no infeccioso incluyen el
ejercicio físico intenso, los golpes de calor y algunas enfermedades
autoinmunes o neoplásicas.
Fiebre sin foco en menores de 36 meses
Etiopatogenia
Infecciones virales
La mayor parte de los casos de fiebre sin foco en niños menores de 36 meses son
causados por infecciones virales benignas y autolimitadas, como resfriados
comunes, gripe, o infecciones por virus respiratorios.
Infecciones bacterianas
Una pequeña proporción de niños con fiebre sin foco padecerá una infección
bacteriana, que puede variar en gravedad, como otitis media, infección urinaria o
bacteriemia oculta.
Exantemáticas
Un porcentaje menor de niños con fiebre sin foco desarrollará una enfermedad
exantemática en los días siguientes, como sarampión, rubéola o varicela.
Identificación del riesgo de bacteriemia oculta
Historia clínica: Recopilar antecedentes relevantes como edad, síntomas,
enfermedades recurrentes, exposiciones e inmunizaciones, que pueden ayudar a
determinar el riesgo de bacteriemia oculta.
Examen físico: Un examen físico exhaustivo puede revelar signos que sugieran
un foco infeccioso y ayuden a evaluar la gravedad de la enfermedad.
Laboratorio: Los análisis de laboratorio, como recuento de glóbulos blancos,
proteína C reactiva y procalcitonina, pueden complementar la evaluación clínica
para identificar niños con mayor riesgo de bacteriemia oculta.
Manejo de la fiebre sin foco
Menores de 3 meses
Los lactantes menores de 3 meses con fiebre deben ser evaluados de manera
exhaustiva, con exámenes de laboratorio y hospitalización para descartar
infecciones bacterianas graves.
3 a 36 meses
El manejo dependerá de la evaluación del riesgo de infección bacteriana.
Aquellos de bajo riesgo pueden tratarse ambulatoriamente, mientras que los de
riesgo intermedio o alto requerirán un abordaje más agresivo.
Manejo sintomático
En todos los casos, el uso de antitérmicos y el control de la fiebre son
importantes, pero no deben ser el único enfoque. El manejo de la causa
subyacente es crucial.
Antimicrobianos
• Deben reservarse para los niños con alto riesgo de infección bacteriana
grave o con evidencia clara de infección bacteriana.
• La selección del antimicrobiano debe basarse en los patrones de
resistencia locales y en las recomendaciones de las guías de práctica
clínica.
• Es importante prescribir la duración mínima efectiva del tratamiento
antimicrobiano, evitando el uso prolongado y el desarrollo de resistencia.
• El seguimiento cercano de los pacientes es crucial para evaluar la
respuesta al tratamiento y realizar los ajustes necesarios.
Educación
Monitoreo de fiebre: enseñar a medir y registrar adecuadamente la
temperatura
Signos de alarma
Uso de antitérmicos
Cuidados en casa
Inmunización y prevención
Vacunación al día
Vigilancia epidemiológica: El monitoreo constante de los patrones de
resistencia antimicrobiana y la prevalencia de microorganismos causantes
de infecciones graves permite optimizar el manejo de la fiebre sin foco
Convulsión febril
Son una de las causas más comunes de convulsiones en niños menores de 5
años.
Se caracterizan por convulsiones que ocurren en el contexto de fiebre,
generalmente sin otra causa aparente. Las convulsiones febriles suelen ser
breves y autolimitadas, y no suelen causar daño cerebral a largo plazo.
Las convulsiones febriles se definen como episodios paroxísticos en niños
entre los 6 meses y los 5 años, asociados a fiebre mayor o igual a 37,8°C
dentro de las 24 horas previas.
Clasificación
Se clasifican en simples y complejas, dependiendo de la duración, frecuencia
y presencia de anormalidades:
Convulsión febril simple
• Crisis convulsiva generalizada (tónico- clónica)
• Duración menor a 15 minutos
• Única en 24 horas
• Sin anormalidad neurológica posictal
Convulsión febril compleja
• Prolongada (mayor a 15 minutos)
• Recurrente (2 o más en 24 horas)
• Focal
• Con anormalidad neurológica posictal
Convulsiones febriles especiales
Existen dos tipos especiales de convulsiones febriles: la convulsión febril plus
y el status convulsivo febril.
La convulsión febril plus se caracteriza por crisis convulsivas febriles
múltiples después de los 6 años, con posible asociación a crisis epilépticas
afebriles.
El status convulsivo febril se define por una duración mayor a 30 minutos o
por crisis más cortas, pero sin recuperación de la conciencia entre ellas.
Convulsión febril plus: Crisis convulsiva febril múltiple después de los 6
años, puede asociarse a crisis epilépticas afebriles, hereditaria, transmisión
AD, penetrancia 60%, seguimiento por la neuropediatría.
Status convulsivo febril: Duración mayor a 30 minutos, o crisis más cortas,
pero sin recuperación de la conciencia entre las crisis.
Factores de riesgo
Existen factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de recurrencia
de las convulsiones febriles. Estos incluyen el inicio de las convulsiones antes
de los 12-15 meses, antecedentes familiares de convulsiones febriles o
epilepsia, baja temperatura al inicio de la fiebre y enfermedades febriles
recurrentes.
FR de recurrencia
Inicio antes de los 12-15 meses
Convulsiones febriles y epilepsia en familiares de primer grado
Baja temperatura al inicio de la fiebre
Enfermedades febriles recurrentes
FR de epilepsia
Convulsiones febriles complejas
Anormalidad neurológica previa
Historia familiar de epilepsia
Dx diferencial
Estudios complementarios
Se utilizan para evaluar la causa de la fiebre, especialmente en casos de
convulsiones febriles complejas o status convulsivo febril.
Laboratorio: Para evaluar la causa de la fiebre, si fue compleja o un status
(recordar que por la convulsión puede haber leucocitosis, hiperglucemia y
acidosis).
Punción lumbar: En menores de 6 meses y en otras edades de acuerdo a la
clínica, evaluar el uso de ATB que puede enmascarar una infección en SNC.
Neuroimagen: TAC o RMN
Manejo de convulsiones febriles
Depende de la clasificación y la presencia de factores de riesgo. En general,
se recomienda mantener al niño en un ambiente tranquilo y seguro, aflojar la
ropa, ponerlo de costado y no forzar la apertura bucal. Si la convulsión dura
más de 2-3 minutos, se debe llamar a la urgencia y aplicar diazepam
intrarectal.
Quedan en la guardia: menores de 18 meses con CFS hasta confirmar foco
de la fiebre y evaluar PL, las CFC hasta su recuperación, cuando el entorno
no es confiable.
Medicación: Crisis frecuentes en período corto de tiempo (2 o 3 en menos de
6 meses), factores de recurrencia, menores de 15 meses, epilepsia o
convulsiones febriles en familiares de primer grado.
Diazepam oral 0,3 a 0,5 mgr/kg/día en 3 tomas durante 48hs hasta que
cumplan 5 años.
Alerta: Cuando hay anormalidad neurológica previa, convulsiones febriles
prolongadas o focales, cuando comienza la convulsión antes de la fiebre.
Fenobarbital 4-5 mg/kg/día o ácido valproico 20 a 30 mgr/kg/día 1 a 2 años o
hasta que cumpla 5 años.
Educación familiar
Es fundamental explicar a la familia qué son las convulsiones febriles, su
pronóstico y tratamiento. Durante la convulsión, se debe aflojar la ropa, poner
al niño de costado, no forzar la apertura bucal ni dar líquidos. Si la convulsión
se prolonga más de 2-3 minutos, se debe llamar a la urgencia y aplicar
diazepam intrarectal.
Convulsión febril focal prolongada
En el caso de una convulsión febril focal prolongada, se debe sospechar
encefalitis herpética hasta que se demuestre lo contrario. Esta condición requiere
atención médica inmediata y tratamiento específico.
