UNIVERSIDAD PRIVADA DOMINGO SAVIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
SALUD MENTAL
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
ESTUDIANTE: FATIMA URAPOTINA VACA
ALEXANDER ARTEAGA ROJAS
DOCTOR: ÁLVARO IRIARTE
SEMESTRE 6TO
2025
Santa Cruz- Bolivia
1
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
TRANSTORNO DE ANSIEDAD
FILIACIÓN
Nombre: Fernando
Apellido: López
Edad: 23 años
Sexo: M
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante universitario
Lugar de Residencia: Santa Cruz
Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA
"Siento que no puedo controlar mis emociones, estoy siempre ansioso”.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace 6 meses, presenta insomnio, irritabilidad, llanto frecuente, sensación de
desesperanza y preocupación constante por su desempeño académico. Además, refiere
dificultad para concentrarse, episodios de hiperventilación y sensación de "quedarse
paralizada".
Antecedentes psiquiátricos:
*Breves períodos de insomnio y tristeza en contextos de estrés emocional, con
resolución espontánea.
*No antecedentes de hospitalización psiquiátrica ni intentos suicidas.
Antecedentes personales no patológicos:
*Hábitos alimenticios: Dieta poco balanceada; tiende a saltarse comidas debido al
estrés.
*Actividad física: Sedentaria; ocasionalmente camina.
*Consumo de sustancias: Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas recreativas.
Sueño: Insomnio inicial y dificultad para mantener el sueño (dormir 4-5 horas
diarias).
2
*Red de apoyo: Relación cercana con su madre; limitada interacción social debido
a ansiedad.
Examen físico general:
Peso: 54 kg
Talla: 1.63 m
IMC: 20.3 (normal).
Signos vitales:
Tensión arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia cardíaca: 84 lpm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Temperatura: 36.7 °C
Inspección general:
Buen estado de higiene.
Ligera palidez facial, sin otras alteraciones visibles.
Examen neurológico:
1. Estado mental:
*Lúcido, orientado en las tres esferas.
*Afecto ansioso y deprimido.
Reflejos osteotendinosos:
Normales y simétricos.
Marcha:
*Sin alteraciones.
Sensibilidad:
*Conservada al tacto superficial y profundo.
Pruebas de coordinación:
Sin dismetrías ni temblores.
Examen mental
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1. Psicomotricidad: Hipertonía en momentos de ansiedad, movimientos repetitivos con las
manos durante la entrevista.
2. Actitud: Colaborador, pero con posturas de inquietud.
3. Conciencia: Lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
4. Atención: Distraído, necesita redirigir su enfoque varias veces durante la entrevista.
5. Orientación: Adecuada en tiempo, lugar y persona.
6. Memoria: Conservado a corto y largo plazo.
7. Afecto: Ansioso y deprimido, con episodios de llanto durante la consulta.
8. Sensopercepción: Niega alucinaciones o ilusiones.
9. Pensamiento: Contenido con preocupación excesiva por el futuro y fracaso académico.
Forma lógica, pero con ideas rumiativas.
10. Lenguaje: Fluido, coherente, aunque en algunos momentos se acelera.
11. Inteligencia: Conservada, adecuada a su nivel educativo.
12. Juicio: Parcialmente afectado; reconoce sus problemas, pero no identifica cómo
resolverlos.
13. Conciencia de enfermedad: Alta; reconoce que su ansiedad y tristeza interfieren
significativamente con su vida.
GUIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DE TRANSTORNO DE ANSIEDAD
Psicomotricidad: ¿Has notado algún cambio en tu coordinación o movimientos? ¿Te
sientes más inquieta o agitada de lo normal?
Actitud: ¿Cómo te sientes en general? ¿Te sientes más nerviosa o preocupada
últimamente?
Psicomotricidad: ¿Has notado algún cambio en tu coordinación o movimientos? ¿Te
sientes más inquieta o agitada de lo normal?
Actitud: ¿Cómo te sientes en general? ¿Te sientes más nerviosa o preocupada
últimamente?
Conciencia: ¿Te das cuenta de cuándo comienzas a sentirte ansiosa? ¿Puedes identificar
los momentos en que tu ansiedad aumenta?
Atención: ¿Te resulta difícil concentrarte en tus estudios o mantener la atención en una
tarea? ¿Te distraes fácilmente?
4
Orientación: ¿Alguna vez te sientes desorientada o confundida sobre dónde estás o qué
estás haciendo?
Memoria: ¿Has notado problemas para recordar cosas recientes o eventos importantes?
¿Tu ansiedad afecta tu capacidad para recordar información académica?
Afecto: ¿Cómo describirías tu estado de ánimo en general? ¿Te sientes más triste, irritable
o emocionalmente inestable?
Sensopercepción: ¿Has experimentado alguna vez sensaciones físicas inusuales, como
hormigueo o mareos, cuando estás ansiosa?
Pensamiento: ¿Qué tipo de pensamientos tienes cuando estás ansiosa? ¿Son
pensamientos repetitivos o catastróficos?
Lenguaje: ¿Tienes dificultades para expresar tus pensamientos o sentimientos cuando
estás ansiosa? ¿Te cuesta encontrar las palabras adecuadas?
Inteligencia: ¿Sientes que tu capacidad para resolver problemas o tomar decisiones se ve
afectada por la ansiedad?
Juicio: ¿Crees que tu ansiedad afecta tu capacidad para tomar decisiones racionales? ¿Te
sientes más impulsiva o indecisa?
Conciencia de enfermedad: ¿Reconoces que tienes un problema de ansiedad? ¿Estás
dispuesta a buscar ayuda o tratamiento para manejarlo?: ¿Te das cuenta de cuándo
comienzas a sentirte ansiosa? ¿Puedes identificar los momentos en que tu ansiedad
aumenta?
Atención: ¿Te resulta difícil concentrarte en tus estudios o mantener la atención en una
tarea? ¿Te distraes fácilmente?
Orientación: ¿Alguna vez te sientes desorientada o confundida sobre dónde estás o qué
estás haciendo?
Memoria: ¿Has notado problemas para recordar cosas recientes o eventos importantes?
¿Tu ansiedad afecta tu capacidad para recordar información académica?
Afecto: ¿Cómo describirías tu estado de ánimo en general? ¿Te sientes más triste, irritable
o emocionalmente inestable?
Sensopercepción: ¿Has experimentado alguna vez sensaciones físicas inusuales, como
hormigueo o mareos, cuando estás ansiosa?
Pensamiento: ¿Qué tipo de pensamientos tienes cuando estás ansiosa? ¿Son
pensamientos repetitivos o catastróficos?
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Lenguaje: ¿Tienes dificultades para expresar tus pensamientos o sentimientos cuando
estás ansiosa? ¿Te cuesta encontrar las palabras adecuadas?
Inteligencia: ¿Sientes que tu capacidad para resolver problemas o tomar decisiones se ve
afectada por la ansiedad?
Juicio: ¿Crees que tu ansiedad afecta tu capacidad para tomar decisiones racionales? ¿Te
sientes más impulsiva o indecisa?
Conciencia de enfermedad: ¿Reconoces que tienes un problema de ansiedad? ¿Estás
dispuesta a buscar ayuda o tratamiento para manejarlo?
Diagnóstico multiaxial (DSM-IV)
1. Eje I: Trastorno de ansiedad generalizada y episodio depresivo moderado.
2. Eje II: No se identifican trastornos específicos de personalidad.
3. Eje III: Sin condiciones médicas relevantes.
4. Eje IV: Estrés académico, conflicto familiar (padres con problemas interpersonales).
5. Eje V: Escala de evaluación global (EEG): 55 (moderados síntomas y dificultades
sociales).
Plan de manejo inicial
1. Psicoterapia cognitivo-conductual (manejo de ansiedad y regulación emocional).
2. Posible inicio de tratamiento farmacológico (ISRS como sertralina, en caso de
refractariedad al tratamiento psicoterapéutico).
3. Técnicas de relajación y mindfulness para el manejo del estrés.
4. Seguimiento semanal inicial, luego quincenal.
VÍDEO DE LA DEMOSTRACIÓN
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