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722815
artículo de investigación2017
VDIXXX10.1177/1040638717722815SAA en la sepsis felinaTroia y otros.
Comunicación breve
Revista de investigación diagnóstica veterinaria 1–
Amiloide A sérico en el diagnóstico
4
© 2017 El autor(es) Reimpresiones y
permisos: sagepub.com/
de sepsis felina journalsPermissions.nav
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/7 /1.1014707/130847061378772127872125815
6
jvdi.sagepub.com
Roberta Troìa, Marta Gruarin, Armando Foglia, Chiara Agnoli, Francesco Dondi,1
Massimo Giunti
Abstracto.El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la sepsis pueden ser difíciles de diagnosticar en gatos. De manera retrospectiva,
investigamos el potencial diagnóstico y pronóstico del amiloide sérico A (SAA), una proteína de fase aguda felina (APP), en una población de gatos
gravemente enfermos con SIRS relacionado con traumatismos o sepsis. Un total de 56 gatos con SIRS (traumatismos norte=27; sepsisnorte=29) fueron
incluidos y comparados con controles sanos (norte=18). La concentración de SAA aumentó significativamente en los gatos con SIRS en comparación con
los controles, lo que confirma su potencial para la detección de inflamación sistémica en esta especie. Se detectaron valores significativamente más altos
de SAA en gatos que pertenecían al grupo de sepsis; sin embargo, de acuerdo con los resultados del análisis de la curva característica operativa del
receptor, el valor de usar SAA (>81 mg/L) para discriminar gatos sépticos fue solo moderado (AUC = 0,76). Además, los gatos con sepsis tuvieron
concentraciones de bilirrubina sérica significativamente más altas y cambios tóxicos de neutrófilos en comparación con el grupo de trauma. En general,
38 de 56 gatos fueron sobrevivientes; 18 de 56 no sobrevivientes, y el 83% de los no sobrevivientes (15 de 18) pertenecían al grupo de sepsis. La
concentración de bilirrubina sérica, pero no SAA, fue capaz de predecir el resultado. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar el potencial de SAA
en el diagnóstico de sepsis felina y la predicción de resultados.
Palabras clave:Proteína de fase aguda; biomarcador; felino; sepsis; proteína amiloide A sérica; trauma.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la sepsis son (trauma) origen en una población de gatos gravemente enfermos. Además,
síndromes clínicos complejos en gatos gravemente enfermos y están también se evaluaron los datos de SAA para predecir los resultados.
asociados con un efecto sustancial en la enfermedad y la mortalidad.3 Se incluyeron retrospectivamente gatos gravemente enfermos con un
La respuesta clínica a la sepsis es menos predecible y específica en pacientes cuadro clínico de SIRS relacionado con traumatismo o sepsis,
felinos, lo que potencialmente retrasa el diagnóstico temprano y el tratamiento hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario Veterinario de Bolonia
rápido.17 entre marzo de 2012 y marzo de 2014. La presencia de SIRS se definió
Se informa que el amiloide sérico A (SAA), una importante proteína de según criterios publicados.2Los criterios de inclusión adicionales fueron la
fase aguda (APP) felina, aumenta temprano durante la inflamación y en hospitalización en la UCI, registros médicos completos y la evaluación de
casos de daño tisular.11,12,18Aunque su papel biológico aún no está claro, la SAA al momento del ingreso, o la presencia de al menos una alícuota
la SAA parece tener actividades inmunomoduladoras y propiedades de suero recolectado al momento del ingreso en la UCI y almacenado
protectoras.16,18Se ha demostrado que la SAA es un marcador pronóstico congelado a -80 °C. La población general de gatos con SIRS se dividió en 2
significativo en gatos enfermos con diversas enfermedades.20; sin subgrupos según el origen infeccioso o no infeccioso del SIRS (sepsis
embargo, su potencial para discriminar entre un origen séptico y uno no versus trauma). Específicamente, el grupo de trauma incluyó gatos con
séptico del SIRS no está bien definido.16 traumatismo cerrado asociado con un accidente automovilístico o
El diagnóstico de la sepsis felina sigue siendo un desafío, dado que los síndrome de gran altura; el grupo de sepsis incluyó gatos con evidencia
informes veterinarios que han investigado el rendimiento diagnóstico de citológica o bacteriológica de infección bacteriana. Los gatos con SIRS
variables clinicopatológicas seleccionadas son limitados.3 también se clasificaron como sobrevivientes (vivos al alta) o no
Un mayor porcentaje de neutrófilos en banda circulantes y una sobrevivientes (murieron a pesar del tratamiento médico o fueron
hipoalbuminemia más grave se asociaron con la presencia de sepsis sacrificados debido a condiciones moribundas o enfermedad terminal).
en un pequeño estudio prospectivo de casos y controles de gatos Los gatos sacrificados por razones financieras o dados de alta en contra
con SIRS.3Se demostró que la presencia de neutrófilos tóxicos es un del consejo médico fueron excluidos de la clasificación.
hallazgo común en enfermedades felinas de origen inflamatorio y/o
infeccioso.19 Departamento de Ciencias Médicas Veterinarias, Alma Mater Studiorum–
Investigamos la posible utilidad diagnóstica de las Universidad de Bolonia, Ozzano dell'Emilia, Italia.
concentraciones séricas de SAA y de las variables clínico-patológicas
1Autor para correspondencia: Francesco Dondi, Departamento de Ciencias
seleccionadas medidas en el momento del ingreso hospitalario para Médicas Veterinarias, Alma Mater Studiorum – Universidad de Bolonia, Ozzano
discriminar entre SIRS de origen infeccioso (sepsis) y no infeccioso. dell'Emilia, Italia. [email protected]
2 Troia y otros.
Tabla 1.Resultados clinicopatológicos de controles y gatos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (grupos de sepsis y trauma)
analizados con la prueba de análisis de varianza de Kruskal-Wallis para comparaciones. Solo las variables conpag<Se presentan 0,05.
Variable Controles (norte=18) Sepsis (norte=29) Trauma (norte=27)
Ácido acetilsalicílico (mg/l) 4 (1–9) 173a(1–265) 28desde(1–258)
ALT (superior/inferior) 51 (35–80) 49 (15–3600) 292desde(70–3.300)
AST (superior/inferior) 24 (15–36) 130a(20–4.000) 310desde(43–2.500)
Bilirrubina total (μmol/L) 1.7 (1.2–5.8) 6.8a(1.7–114) 3.4desde(1.7–32)
Albúmina (g/L) 37 (33–41) 34a(10–41) 28desde(15–38)
Proteína total (g/L) 81 (72–88) 67a(44–107) 59desde(29–83)
A/G 0,87 (0,63–1,2) 0,51a(0,25–0,94) 0,92a(0,51–1,3)
Creatinina (μmol/L) 131 (113–169) 98a(45–1.630) 101desde(70–597)
Glucosa (mmol/L) 5.6 (1.8–8.2) 5,8 (0,3–15,0) 9.3desde(3.1–19.1)
Leucocitos (células × 109/L) 8,4 (2,7–14,9) 27.0a(0,5–63,6) 13.8a(4,3–37,9)
Hematocrito (L/L) 0,41 (0,35–0,47) 0,33a(0,18–0,50) 0,31a(0,06–0,42)
Los valores de cada analito se presentan como mediana y rango (entre paréntesis). A/G = relación albúmina-globulina; ALT = alanina transaminasa; AST = aspartato transaminasa; SAA =
amiloide A sérico. Las letras en superíndice indican diferencias significativas: de los controles (a); del grupo de sepsis (b).
El estudio. Los controles fueron gatos donantes de sangre propiedad del cliente (norte= prueba de Hosmer-Lemeshow significativa (pag>0,05). Se utilizó el
18) considerado saludable según la historia, el examen físico y análisis de la curva ROC para encontrar valores de corte óptimos
los datos clinicopatológicos. para las variables que predicen la sepsis y para calcular el área bajo
Se revisaron los perfiles hematológicos y bioquímicos realizados la curva ROC (AUC). La correlación entre las variables se evaluó
al ingreso hospitalario en todos los gatos incluidos. Cuando no se utilizando el coeficiente de correlación de rangos de Spearman.pag
disponía de valores de SAA, se utilizaron muestras de suero Se consideró significativo un valor < 0,05. Todos los análisis se
congeladas para el análisis. El hemograma se determinó mediante realizaron con el software estadístico MedCalc (v.15.6.1, Med-Calc
un sistema hematológico automatizado (sistema hematológico Software, Ostende, Bélgica).
ADVIA 2120, Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, NY). Se Un total de 56 gatos con SIRS cumplieron los criterios de
examinaron frotis de sangre teñidos con May-Grünwald/Giemsa inclusión y fueron incluidos en el estudio. La edad media fue de 4,8
(Merck, Darmstadt, Alemania) y se registraron la morfología de los años (0,5-21), y la distribución por sexo fue la siguiente: 18 de 56
neutrófilos y los cambios tóxicos. Se registró la aparición de cuerpos machos castrados, 15 de 56 hembras esterilizadas, 13 de 56 machos
de Döhle, basofilia citoplasmática, vacuolización o espumosidad y enteros y 10 de 56 hembras enteras. En general, 27 de 56 gatos se
granulación tóxica de los neutrófilos.19 incluyeron en el grupo de trauma; 29 de 56 gatos se incluyeron en el
Las concentraciones de SAA se midieron en muestras de suero grupo de sepsis. El origen de la sepsis se relacionó con piotórax (10
utilizando un ensayo inmunoturbidimétrico comercial diseñado de 29), peritonitis séptica (7 de 29), pielonefritis (4 de 29), artritis
para SAA humano (LZ Test Eiken SAA, Eiken Chemical, Tokio, séptica (1 de 29), toxoplasmosis sistémica (1 de 29), colangitis séptica
Japón), como se validó previamente para gatos en nuestro (2 de 29) y celulitis supurativa o abscesos (4 de 29). Se disponía de
laboratorio.7Todos los análisis bioquímicos se realizaron con un datos sobre el estilo de vida de 29 de los 56 pacientes; entre ellos,
analizador químico automático (AU 400, Olympus/Beckman solo 3 de los 29 vivían exclusivamente en interiores; los demás eran
Coulter, Múnich, Alemania). Todas las variables investigadas gatos de exterior o de interior y exterior. La frecuencia de un estilo
también se midieron en controles sanos. de vida al aire libre no fue significativamente diferente entre el
Se utilizaron estadísticas no paramétricas con análisis post hoc para grupo de traumatismo (15 de 27) y el grupo de sepsis (11 de 29). En
comparar las variables entre los diferentes grupos. Los datos se expresaron general, 38 de 56 (68%) gatos fueron sobrevivientes; 18 de 56 (32%)
mediante estadísticas descriptivas estándar y se presentaron como mediana y no sobrevivieron; el diagnóstico de sepsis se asoció
rango. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba exacta de significativamente con una mayor tasa de mortalidad (15 de 18,
Fisher. Se utilizó la regresión logística univariante para evaluar la asociación 83%).
entre las variables clínicas y clinicopatológicas en el momento del ingreso Los gatos del grupo de sepsis presentaron concentraciones
hospitalario y el diagnóstico de sepsis. Las variables asociadas con un significativamente mayores de SAA sérica y de bilirrubina total, y una
diagnóstico de sepsis en los análisis univariados se introdujeron en un modelo frecuencia significativamente mayor de cambios tóxicos de neutrófilos en
multivariable (selección por pasos). Los resultados logísticos binarios se frotis de sangre en comparación con el grupo de trauma y los controles
presentaron como odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. El (Tabla 1). Las concentraciones de SAA, bilirrubina total y la presencia de
ajuste general del modelo se evaluó mediante el porcentaje de resultados cambios tóxicos de neutrófilos se asociaron significativamente con un
clasificados correctamente mediante el análisis de la curva ROC (curva diagnóstico de sepsis (Tabla 2). Cuando se realizó la regresión logística
característica operativa del receptor) y mediante un modelo de regresión multivariante, las únicas variables retenidas en el modelo fueron la
logística univariante. concentración de SAA (OR = 1,01, IC = 1,0-1,02).
SAA en la sepsis felina 3
Tabla 2.Regresión logística binaria univariada y multivariada de Se documentaron concentraciones significativamente más altas de
variables clinicopatológicas asociadas con el diagnóstico de sepsis en el SAA en gatos con sepsis en comparación con gatos con
momento del ingreso hospitalario en gatos con síndrome de respuesta
traumatismos. Aunque anteriormente se habían informado valores
inflamatoria sistémica. Solo variables conpag<Se presentan 0,05.
más altos de SAA en gatos con enfermedades inflamatorias y/o
Regresión Estándar infecciosas en comparación con otros gatos enfermos,18Evaluamos el
Variable coeficiente error Razón de probabilidades potencial de la SAA para discriminar entre SIRS séptico y no séptico.
Sin embargo, según los resultados del análisis de la curva ROC, el
Binario univariante
desempeño de un punto de corte arbitrario de SAA (>81 mg/L) para
regresión logística
Bilirrubina total 0,10 0,048 1.10 (1.00–1.21) predecir correctamente un diagnóstico de sepsis en esta cohorte de
(μmol/L) animales fue solo moderado.
Ácido acetilsalicílico (mg/l) 0,01 0,003 1.01 (1.0–1.01) Los gatos incluidos en el grupo de sepsis presentaron
Cambios tóxicos 2.20 0,67 9,02 (2,4–33,86) concentraciones de bilirrubina sérica significativamente mayores en
(t/n) comparación con los del grupo de traumatismos. Además, esta
Binario multivariante variable fue capaz de predecir el resultado en el primer grupo,
regresión logística aunque la precisión fue solo moderada. La hiperbilirrubinemia es un
Ácido acetilsalicílico (mg/l) 0,01 0,004 1.01 (1.0–1.02) hallazgo común en humanos sépticos gravemente enfermos, que
Cambios tóxicos 2.34 0,79 10,4 (2,18–49,79) puede estar relacionada con la colestasis inducida por sepsis o con
(t/n)
daño o disfunción hepática.9Se ha informado anteriormente que el
Los números entre paréntesis son intervalos de confianza del 95%. SAA = amiloide sérico A; y/n = aumento de la concentración de bilirrubina y la ictericia son
presencia/ausencia.
anomalías comunes en gatos con sepsis.2lo que podría indicar la
presencia de colestasis en gatos con esta afección. Se justifican más
y cambios tóxicos de neutrófilos (OR = 10,4, IC = 2,2-49,8). Sin estudios que evalúen la incidencia de la colestasis y su importancia
embargo, según el análisis de la curva ROC, no se encontró pronóstica en la sepsis felina.
diferencia significativa para predecir correctamente un diagnóstico Se ha informado que la leucocitosis con desviación a la izquierda
de sepsis entre SAA sérica, bilirrubina sérica y cambios tóxicos de es más común en gatos sépticos en comparación con gatos con SIRS
neutrófilos: SAA sérica >81 mg/L tuvo una sensibilidad del 79,3% y no infeccioso.3y la presencia de neutrófilos tóxicos se ha asociado
una especificidad del 77,7% (AUC = 0,76); bilirrubina sérica >3,8 con diversas enfermedades infecciosas felinas.19Según nuestros
μmol/L tuvo una sensibilidad del 72,4% y una especificidad del 74% hallazgos, los cambios tóxicos de neutrófilos asociados con valores
(AUC = 0,79). El valor del AUC para los cambios tóxicos de neutrófilos elevados de SAA pueden ayudar a los médicos en el diagnóstico de la
fue de 0,74. No se observó correlación significativa entre la sepsis felina.
concentración de SAA y las otras variables investigadas. No se En nuestra población de gatos con SIRS no se identificó ninguna asociación
detectó diferencia entre sobrevivientes y no sobrevivientes para la entre la concentración de SAA medida en el momento del ingreso hospitalario y
concentración sérica de SAA y los cambios tóxicos de neutrófilos al el resultado final. En humanos, las concentraciones elevadas de SAA predijeron
ingreso. Por el contrario, una bilirrubina sérica >3,6 μmol/L tuvo una el resultado en personas con enfermedades neoplásicas o inmunomediadas.5,15
sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 68,4% (AUC = 0,85) pero no logró alcanzar este propósito en otras condiciones.1Se han reportado
para predecir el resultado en gatos incluidos con un diagnóstico de controversias similares con respecto al pronóstico de la SAA en caballos,4,21y
sepsis. para otras APP en medicina veterinaria,6,14lo que sugiere que el seguimiento en
A pesar del valor limitado de los criterios SIRS en humanos y perros, serie o los perfiles de APP combinados en lugar de valores de APP individuales
8,10El diagnóstico de la sepsis felina todavía depende de la evaluación de pueden predecir mejor los resultados. En un estudio retrospectivo que incluyó
estos criterios en el ámbito clínico. En los gatos, se han utilizado criterios a 175 gatos con diversas enfermedades (neoplásicas, inflamatorias y otras
similares a partir de un estudio retrospectivo basado en autopsias, y no enfermedades), los gatos con una concentración de SAA por encima del
se ha informado ni evaluado exhaustivamente su especificidad y intervalo de referencia informado en el momento de la primera evaluación
sensibilidad para la detección de la sepsis felina. El diagnóstico de la tuvieron un tiempo de supervivencia medio significativamente más corto en
sepsis felina es además un desafío debido a las peculiares comparación con los gatos con una concentración de SAA no elevada,
manifestaciones clínicas del SIRS y al escaso valor diagnóstico de los independientemente del diagnóstico final.20Sin embargo, los criterios de
recuentos de leucocitos en los gatos.2,16 diagnóstico de estas enfermedades no fueron uniformes en el último estudio y
En nuestro estudio, se documentaron concentraciones los diferentes tratamientos antes y después del diagnóstico entre los gatos
significativamente más altas de SAA en gatos con SIRS de origen podrían haber afectado el pronóstico.20Además, los datos de mortalidad de los
infeccioso y no infeccioso en comparación con los controles sanos. Este gatos con neoplasia fueron más abundantes en comparación con los gatos con
resultado confirma el papel de esta APP para la detección de inflamación otras enfermedades, lo que podría haber dado lugar a un resultado sesgado.
sistémica en gatos y sugiere su valor potencial como biomarcador de
sepsis felina. La falta de correlación estadística entre la concentración de
SAA y el recuento de leucocitos en nuestra población plantea una La tasa de mortalidad general de los gatos con SIRS fue del 32% en
preocupación con respecto a los métodos tradicionales utilizados para nuestro estudio, y el 83% de los no sobrevivientes pertenecían al grupo
detectar la inflamación sistémica en gatos. Además, de sepsis; la tasa de mortalidad en este último grupo fue del 52%.
4 Troia y otros.
Estos datos son consistentes con otros informes de mortalidad de gatos 3. DeClue AE, et al. Evaluación clínica e inmunológica de la sepsis y
sépticos.3,13 el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en gatos. J Am
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Solo incluimos en el Vet Med Assoc 2011;238:890–897.
grupo de sepsis gatos con SIRS con confirmación bacteriológica o 4. Dondi F, et al. Amiloide A sérico, haptoglobina y ferritina en
caballos con cólico: asociación con variables clinicopatológicas
microbiológica de sepsis, ya que estamos seguros de su diagnóstico
comunes y resultados a corto plazo. Vet J 2015;205:50–55.
final. Sin embargo, no podemos excluir que algunos de los gatos
5. Gillmore JD, et al. Carga amiloide y resultado clínico en la
incluidos en el grupo de traumatismos hayan desarrollado
amiloidosis AA en relación con la concentración circulante de
complicaciones sépticas en el momento del ingreso o durante la amiloide sérico A. Lancet 2001;358:24–29.
hospitalización. Incluimos un número relativamente pequeño de 6. Giunti M, et al. Evaluación prospectiva de la puntuación de evaluación
pacientes, y esto puede haber limitado la evaluación estadística o el fisiológica y de laboratorio del paciente agudo y un perfil
poder pronóstico de las variables investigadas. Además, debido a clinicopatológico extendido en perros con síndrome de respuesta
que el estudio fue retrospectivo, no pudimos evaluar un sistema de inflamatoria sistémica. J Vet Emerg Crit Care 2015;25:226–233.
puntuación clínica para estratificar a los pacientes según la gravedad 7. Hansen AE, et al. Evaluación de un inmunoensayo turbidimétrico de
de la condición clínica, lo que impidió más comparaciones amiloide A sérico humano (SAA) disponible comercialmente para la
determinación de la concentración de SAA felina. Vet Res Commun
estadísticas. Finalmente, la toma de muestras de sangre se realizó
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solo en el momento del ingreso al hospital; el seguimiento a lo largo
8. Hauptman JG, et al. Evaluación de la sensibilidad y especificidad de los
del tiempo podría haber mejorado el valor pronóstico de las
criterios diagnósticos de sepsis en perros. Vet Surg 1997;26:393–397.
variables investigadas.
9. Jenniskens M, et al. (Disfunción hepática colestásica durante la sepsis
Nuestros resultados respaldan el valor de la SAA como un posible y otras enfermedades críticas). Intensive Care Med 2016;42:16– 27.
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para predecir la aparición de sepsis fue solo moderado en esta población; 10. Jones GR. Criterios de evaluación para identificar al paciente con
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presencia de cambios tóxicos de neutrófilos puede ayudar aún más al A sérica, glucoproteína ácida alfa 1, haptoglobina y proteína C
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sérica en la sepsis felina parece prometedor. Finalmente, se necesitan
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