Colegio de Veterinarios
de la provincia de Buenos Aires
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| ACTA DE AUTORIZACIÓN QUIRÚRGICA |
Responsable de la mascota: .................................................... ... DNI: .....................................
con domicilio en la calle:...................................................................Nº: .................................
de la localidad de: .................................................................. Partido de: ..............................
E-mail: ......................................................................................................................................
Teléfono: ........................................... Propietario/a del: .........................................................
Raza: .................................................................... Sexo: .............................. Edad: .................
Pelaje: ............................ Nombre: ..........................................................................................
Color: ......................................................................................................................................
Enfermedad precedente: SI / NO. Cuál: ........................................................................................
Trauma o accidente: SI / NO. Cuál: ...............................................................................................
Toma medicación: SI / NO. Cuál: ...................................................................................................
Fecha de ultimo celo (en caso de hembras): .................................................................................
Fecha de ultima preñez (en caso de hembras): ..........................................................................
Presta su conformidad y autoriza a: ..……………….......................................................................
y a quien esta designe, para intervenir quirúrgicamente al animal cuyos datos han sido
especificados precedentemente, para realizar: .................................................................... ,
y todo otro procedimiento intraquirúrgico, destinado a procurar salvaguardar la vida del
animal y/o procurar mejorar y/o recuperar la salud del mismo.
Asimismo, deja constancia y acepta en forma irrevocable, que le han sido explicados y
conoce los riesgos que implican para la vida del animal el sometimiento a dicho acto quirúr-
gico, los resultados esperados, las posibles complicaciones, así como eventuales secuelas
derivadas de la sana práctica médica. A someterse a las indicaciones, tratamientos, y prác-
ticas que los profesionales actuantes consideren convenientes. Liberar a los médicos vete-
rinarios intervinientes y a sus ayudantes de toda responsabilidad a la práctica aludida.
A retirar al animal y sus pertenencias en los tiempos estipulados por los profesionales
actuantes, no siendo así se libera a: ........................................................................................
con más los gastos que correspondieran al exclusivo cargo y responsabilidad del abajo
firmante.
Certifica con su firma que ha leído y comprendido la presente autorización, prestando con-
sentimiento.
FIRMA DEL PROPIETARIO ACLARACIÓN
