EDUCACIÓN FÍSICA - FICHA INTEGRAL DEL ESTUDIANTE
I. DATOS INFORMATIVOS
Apellidos y nombres
Ciclo Grado 1 Sección
Fecha de nacimiento
DNI
(día/mes/año)
Grupo sanguíneo
En caso de
emergencia llamar al:
Tipo de seguro
Domicilio FOTO ACTUAL
II. DATOS FAMILIARES
PADRE DNI TELÉFONO
MADRE DNI TELÉFONO
APODERAD
DNI TELÉFONO
O
III. DATOS ANTROPOMÉTRICOS E ÍNDICES DE SALUD
MEDIDAS MORF. E Seguimiento de resultados
N° INDICES Resultado inicial (MARZO) Resultado en proceso (JULIO) Resultado final (DICIEMBRE)
1 EDAD EN AÑOS Y MESES
2 PESO
3 TALLA
IMC IMC IMC
ÍNDICE DE MASA
4
CORPORAL CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
IV. COORDINACIÓN, EQUILIBRIO, APTITUD Y CAPACIDADES FÍSICAS
Seguimiento de resultados
Resultado inicial Resultado en proceso Resultado final
N° PRUEBA (MARZO) (JULIO) (DICIEMBRE)
1 SALTOS LATERALES
2 SALTOS HORIZONTALES
ONE LENG BALANCE
3
TEST
V. DATOS MÉDICOS INFORMADOS POR EL PADRE (antecedentes médicos)
DATOS DETALLES ESPECÍFICOS
DIABETES SÍ NO
ANEMIA SÍ NO
ASMA SÍ NO
ALERGÍAS SÍ NO
EPILEPSIA SÍ NO
PROBLEMAS CARDIO
SÍ NO
VASCULARES
INTERVENCIONES
SÍ NO
QUIRÚRGICAS
LESIONES MÚSCULO
SÍ NO
ESQUELÉTICAS
DESMAYOS,
SÍ NO
CONVULSIONES
OTROS
ALTERACIONES DE LA COLUMNA DEFORMACIONES EN EL ARCO PLANTAR
NORMAL CIFOSIS ESCOLIOSIS LORDOSIS NORMAL CAVO PLANO
DESVIACIONES DE LA
COLUMNA Y
DEFORMACIONES EN EL
ARCO PLANTAR
VI. DECLARACIÓN JURADA
Yo _______________________________________________ con DNI N° ________________________________, DECLARO BAJO
JURAMENTO que los DATOS MÉDICOS y OTRAS DOLENCIAS Y ENFERMEDADES que detallo son VERDADEROS y ASUMO toda
responsabilidad, si mi menor hijo (a) realiza actividades físicas y deportivas, perjudicando su salud debido a DATOS OMITIDOS en este
documento. Así mismo me comprometo a enviar a mi menor hijo limpio y aseado y con la indumentaria adecuada para la práctica de
las actividades físicas (agua, gorra, bolsa de aseo, polo de recambio).
Carabayllo, ______ del mes de __________________ del 2025
__________________________________
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR