Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso crónico, caracterizada por el
desarrollo de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a individuos que
presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los
individuos no atópicos. Los pacientes atópicos con frecuencia refieren antecedentes personales o familiares asma
o rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan niveles séricos de IgE elevados. La dermatitis atópica afecta
con mayor frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la adolescencia o en la edad
adulta.
Epidemiología
La prevalencia de la dermatitis atópica se sitúa entre el 4 y el 20% de la población. Existen grandes diferencias
según el medio sea rural o urbano donde la incidencia es más alta. La incidencia esta en aumento
probablemente por las siguientes causas: estilo de vida occidental, aumento de la edad materna, poluci ón,
tabaquismo materno y reducción de la lactancia materna. El 45% de los niños desarrollan la dermatitis at ópica
en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 años. En aquellos que inician su enfermedad
antes de los 2 años, el 20% tienen persistencia de los síntomas a los 7 a ños.
A: Factores genéticos: Existen bastantes evidencias de que la dermatitis atópica tiene un componente genético.
La concordancia entre gemelos monocigóticos (0.72-0.86) es mucho mayor que entre gemelos dicig óticos (0.21-
0.23). Así mismo el asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica muestran agrupación familiar. Los hijos de padres
con eccema tienen un riesgo mayor de desarrollar dermatitis.
Se han identificado diversos genes candidatos de estar involucrados en el desarrollo de eczema. Los genes en
que se ha demostrado una asociación en 2 -o más estudios independientes, est án resumidos en la figura 1.
Existen 3 genes en el locus 5q31-33 que muestran asociación con la DA y son la IL-4, IL-13 y el inhibidor de
proteasas SPINK5. El gen de la filagrina (FLG) ha demostrado una asociación muy significativa con la DA. La
filagrina tiene un papel clave en la diferenciación epidérmica y en la función barrera.
B) Mutación de la filagrina: Las mutaciones en el gen de la filagrina están entre las defectos de un único gen
más frecuentes y comunes como causantes y modificantes de enfermedad. La Filagrina codifica una prote ína
epidérmica importante expresada de forma abundante en las capas más externas de la epid érmicas.
Aproximadamente un 10% de personas de descendencia europea son portadores heterocigotos de mutaciones
con pérdida de función de la filagrina, resultado en un 50% de reducción en la expresi ón de la prote ína. Los
portadores de mutaciones de filagrina tiene un riesgo aumentado de rasgos complejos que incluyen la dermatitis
atópica, (que afecta al 42% de los portadores de la mutación), dermatitis de contacto alérgica, asma, rinitis
alérgica y alergia a los cacahuetes. Esas variaciones genéticas también influencian en la severidad del asma,
alopecia areata y la susceptibilidad a infecciones herpéticas. Si bien la dermatitis at ópica se ha considerado
durante muchos años una enfermedad primordialmente inmunológica en la que exist ían unas respuestas inmunes
mediadas por linfocitos de la clase Th2, acompañada de alteraciones en la función barrera secundarios
(conocida como hipótesis dentro-fuera). Los defectos en la filagrina sugieren que el defecto inicial de la
dermatitis atópica se encuentra en la alteración de la función barrera (hipótesis fuera-dentro). La mutación en la
filagrina puede tener un papel en el desarrollo de todas las manifestaciones clave de la dermatitis at ópica. Est á
bien establecido que esta mutación da lugar a un defecto funcional de la funci ón barrera, pero el d éficit de
filagrina pude contribuir a la patogénesis de la dermatitis atópica por varios mecanismos ilustrados en la figura. 2.
C) Alteraciones de la función barrera: Las alteraciones en la función barrera son un factor determinante en el
desarrollo de la dermatitis atópica, permitiendo la entrada de alergenos a trav és de la piel. Los defectos de la
función barrera están ilustrados en la figura 3. La función barrera se encuentra en las porciones inferiores del
estrato córneo, constituida por queratinocitos diferenciados (corneocitos) unidos entre sí por los
corneodesmosomas. La hiperactividad de las proteasas epidérmicas y exógenas (producidas por el staph aureus
y por el ácaro del polvo entre otros) provoca una ruptura de los corneodesmosomas, permitiendo la entrada de
alergenos, que son captados por las células de Langerhans y presentados a los linfocitos T.
D) Trastornos inmunes
1-Alteraciones del sistema inmune innato: El sistema inmune protege al huésped de los patógenos. En los
vertebrados es resultado de una acción coordinada entre el sistema inmune innato y adaptado.
El sistema inmune innato es el más antiguo y actúa como la primera línea de defensa contra los ataques
ambientales. Actúa rápidamente con gran habilidad para distinguir las secuencias únicas a los pat ógenos en
comparación con las propias, pero con menos especificidad en contra de pat ógenos individuales. El sistema
inmune innato detecta a los microbios a través de un grupo de prote ínas codificadas por varios genes
denominadas receptores de reconocimiento de patrón (PRRs que incluyen receptores intracelulares y de
transmembrana), que reconocen patrones moleculares comunes a muchas clases de patógenos conocidos como
patrones moleculares asociados a patógenos. La activación de los PRR da lugar a la producci ón de citocinas,
quimiocinas, péptidos antimicrobianos así como a la activación de células inmunes (células dendríticas
inmaduras, células natural-killer, y neutrófilos). Esta respuesta innata se produce de forma r ápida y es eficiente
en eliminar los patógenos y limitar el daño tisular. El sistema inmune innato tambi én inicia y determina la
magnitud y especificidad de la respuesta inmune adaptada que requiere varios días para desarrollarse.
La piel y las mucosas por estar en la interfase con el ambiente es el lugar donde se localizan e interaccionan
el sistema inmune innato y adaptado. El sistema inmune innato cutáneo está compuesto por 3 componentes
principales: 1)Barrera anatómica/física (estrato córneo y uniones intercelulares) 2)Celular (células de presentación
antigénica, queratinocitos, mastocitos y polimorfonucleares) y elementos secretorios (péptidos antimicrobianos
(AMP), citocinas y quimiocinas). En los pacientes con dermatitis atópica existen diversos defectos en este
sistema inmune innato que están involucrados en su desarrollo. (tabla 1).
2-Trastornos en el sistema inmune adaptado:
Existen diversas evidencias que sugieren que las alteraciones inmunes sean uno de los componentes
fundamentales de la dermatitis atópica en incluyen alteraciones de las poblaciones de linfocitos T, de las células
de Langerhans, niveles de IgE elevados y el desarrollo de infecciones cut áneas.
1. Alteración en las subpoblaciones de linfocitos T: diversos estudios aportan datos demostrando que las
reacciones inflamatorias presentes en los individuos con atopia están determinadas por una proliferaci ón
de linfocitos T cooperadores de clase Th2 (fig 4). En general cuando se entra en contacto con diversos
alergenos (derivados del polen, ácaro doméstico, caspa del gato, etc.) los adultos y ni ños sin atopia
desencadenan una reacción inmune de baja intensidad, con producción de anticuerpos con especificidad
para el alergeno de clase IgG1 y IgG4 e "in vitro" sus células T responden al contacto con el alergeno
con una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th1, con producción de interferon-γ e interleucina
2. Los individuos con atopia, por el contrario, cuando entran en contacto con los alergenos producen una
respuesta con formación de anticuerpos de clase IgE, y la exposici ón a los alergenos de las c élulas T
de estos in vitro, provoca una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th2 con producci ón de
interleucina 4, 5 y 13. Este predominio de células Th2 que se observa en los atópicos estaría
determinada por factores genéticos y ambientales requiriendo para su desarrollo adem ás de esta
predisposición la existencia de alteraciones en el órgano diana (la piel en la dermatitis at ópica) y de
factores desencadenantes (Figura 1). En las lesiones agudas de dermatitis atópica -caracterizadas por
lesiones de eczema, edema y vesiculación - existe un predominio de células Th2, pero en las lesiones
crónicas con engrosamiento cutáneo y liquenificación existe un cambio en el tipo de infiltrado con
predominio de células Th1.
2. Niveles de IgE: La mayoría (80%) de pacientes con dermatitis atópica tiene unos niveles séricos de IgE
elevados. Estos niveles son probablemente debidos a la mayor producción por los linfocitos B, regulados
por la secreción de citocinas de los linfocitos Th2. Los anticuerpos de clase IgE se unen a mastocitos y
basófilos induciendo una marcada activación celular y la liberación de varios mediadores tales como
histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, quininas, etc, que son responsables de la respuesta
inflamatoria. Es también frecuente encontrar en los pacientes con dermatitis at ópica positividad a diversos
alergenos utilizados en las intradermoreacciones (prick test). Estos datos sugieren que las alteraciones
inmunes estarían centradas en reacciones de hipersensibilidad tipo I –mediadas por IgE- No obstante, es
también evidente que las características inmunohistológicas de la dermatitis at ópica son m ás afines con
las de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que de tipo I.
3. Papel de las células de Langerhans: Las células de Langerhans son células de presentación antigénica
que están presentes en la epidermis y dermis. Tienen como función la captación, procesamiento y
presentación de antígenos a los linfocitos T. En los pacientes con dermatitis at ópica se ha demostrado
que las células de langerhans tienen en su superficie una alta expresión del receptor para la IgE y en
las lesiones de atopia presentan en su superficie IgE. Ademas las células de langerhans en los at ópicos
estimularían a los linfocitos T indiferenciados y de memoria hacia un patrón de secreción de citocinas
característico de Th2. Estos hallazgos sugieren el posible mecanismo por el cual la IgE puede contribuir
a las alteraciones de la inmunidad celular y al desarrollo de las lesiones de eczema.
4. Infecciones cutáneas: La alteración en el sistema inmune innato de los atópicos es responsable de la
colonización por staphylococcus aureus que está presente en el 90% de las lesiones cutáneas de atopia.
En un porcentaje alto (50%) estos estafilococos son productores de exotoxinas (enterotoxina A, B y
toxina del síndrome del shock tóxico tipo 1), que actúan como superantígenos y pueden provocar una
activación marcada de los linfocitos T y de los macrófagos. Asimismo los antígenos estafiloc ócicos
podrían inducir la secreción de citocinas con perfil de Th2. También se ha demostrado que los
estafilococos productores de superantígenos podrían inducir una resistencia a los tratamientos con
corticoides, reduciendo su eficacia.
5. Mecanismo del prurito: El síntoma más importante de la dermatitis atópica es el prurito persistente que
altera la calidad de vida de los pacientes. El prurito en la dermatitis at ópica puede estar relacionado con
la piel xerótica y probablemente no está relacionado con la liberación de mediadores por parte de los
mastocitos. La epidermis está inervada por terminaciones nerviosas sensitivas asociadas a los
queratinocitos y células de Langerhans. Estudios recientes han demostrado que tras la estimulacion, los
queratinocitos son capaces de liberar mediadores involucrados en la regulaci ón de la sensaci ón de
prurito. La ausencia de efecto de los antihistaminicos sugiere que la histamina no tenga un rol en su
producción.
6. Autoinmunidad en la dermatitis atópica Además de desarrollar anticuerpos de clase IgE frente a
alergenos alimentarios y aeroalergenos los pacientes con dermatitis at ópica desarrollan anticuerpos contra
proteínas de los queratinocitos y de las células endoteliales que están presentes en alrededor del 25%
de afectos. Estos hallazgos sugieren que la dermatitis atopica est á en la frontera entre una enfermedad
alérgica y una enfermedad autoinmune.
Las características clínicas de la dermatitis atópica son variables en relación con la edad (Tabla 1) y son las
incluidas en los criterios diagnósticos (tabla 2), incluyendo el prurito, las lesiones de eczema y lesiones de
rascado.
1. Prurito: uno de los hallazgos más importantes y constantes de la atopia. El prurito de los at ópicos es
intenso y generalmente cursa a brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por el
rascado. Si bien la causa del prurito no esta bien determinada, parece ser debida a la liberaci ón de
mediadores inflamatorios y citocinas.
2. Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan
por máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las
escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se caracterizan por acompa ñarse de
marcado engrosamiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápulas secas y fibrosas. La
distribución de las lesiones varía según la edad afecta (Tabla 1). En los lactantes existe una tendencia
hacia la mayor afectación de cara y cuello y a medida que el niño se va haciendo adulto las lesiones
tienden a localizarse en las caras de extensión de las extremidades. Histológicamente las lesiones de
eczema agudo se caracterizan por la presencia de espongiosis e infiltrado d érmico inflamatorio de
predominio linfocitario. En las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica con marcada
hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis observándose en la dermis la existencia de infiltrado
inflamatorio linfocítico con marcada presencia de eosinofilos y mastocitos.
3. Liquenificación: es característico la observación de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en
placas poco delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualizaci ón de los
pliegues y líneas cutáneas
4. Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcada excoriación que son resultado del
rascado vigoroso.
5. Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente como una dermatitis
exfoliativa generalizada teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.
La dermatitis atópica puede afectar a cualquier edad, generalmente se inicia en los primeros meses de vida, el
57% de los casos se inicia antes de los 2 años y en el 87% antes de los 5 años. Las características cl ínicas
varían según la edad de afectación, estas diferencias están resumidas en la tabla 1. El eczema at ópico suele
tener un curso crónico y a brotes y mejorando en la mayoría de los pacientes con la edad.
Tabla 1
Características clínicas de la dermatitis atópica en relación con las diferentes edades de afectaci ón
fase Infantil (<2 años) Segunda infancia (2-12 años) y edad adulta
Clínica Eczema en cara o cuello Eczema en cara o cuello
Eczema en tronco Eczema en brazos Eczema en pliegues antecubitales o poplíteos
o piernas Eczema en muñecas o tobillos
Eczema en manos o pies
Prurito o sus efectos: Liquenificación e Pitriasis alba, o eczema numular en brazos o piernas, o
impetiginización eczema en porción superior de tronco incluyendo
eczema del pezón
Prurito y los efectos del rascado, incluyendo
Liquenificación o impétigo
dermografismo blanco
Diagnóstico: El diagnóstico de dermatitis atópica es en ocasiones complicado de establecer y de diferenciar de
otras patologías. Existen una serie de criterios diagnósticos resumidos en la tabla 2 que son los m ás
validados.Asimismo existen diferentes tablas como el SCORAD, EASI (eczema area and severity index) y POEM
(patient oriented eczema measure) que se utilizan para clasificar el eczema con relaci ón a su extensi ón e
intensidad y que son útiles en la realización de protocolos terap éuticos y seguimiento de los pacientes.
Tabla 2
Criterios modificados para el diagnóstico de dermatitis atópica
Lesiones cutáneas pruriginosas,(o referencia paterna de rascado) en
Debe tener
los últimos 12 meses
• Historia de afectación de los pliegues cutáneos (antecubital,
huecos poplíteos, cara lateral de tobillos, cuello y periorbitario
(Pliegue de Dennie Morgan)
• Historia personal de asma o rinitis alérgica (o historia de
Además ha de enfermedad atópica en un familiar de primer grado en un
presentar 3 de paciente < de 4 años)
los siguientes • Historia de xerosis cutánea generalizada en el último año
hallazgos • Inicio antes de los 2 años de vida (no se utiliza si el niño
es <de 4 años)
• Dermatitis flexural visible (incluyendo dermatitis de mejillas,
frente, cara externa de miembros en <4 años)
Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencia debe realizarse con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones
fúngicas, dermatitis de contacto alérgica y con un grupo de síndromes complejos que asocian lesiones
semejantes a la dermatitis atópica como el Síndrome de Síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Ommen,
el Síndrome de hiper IgE, entre otros.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que est án
involucrados en el desarrollo de las lesiones cutáneas: 1)xerosis, 2)inflamaci ón, 3)prurito y 4)infecci ón. Deben
extremarse el cuidado de la piel, evitando los factores irritantes no espec íficos que est án involucrados en el
desarrollo de los brotes de atopia y están resumidos en la tabla 3.
Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas de hidratación mediante la utilizaci ón de cremas emolientes o
vaselina, aplicándolas inmediatamente tras la realización del ba ño. En los pacientes con dermatitis at ópica es
importante mantener una buena higiene corporal con baños frecuentes seguidos de la aplicaci ón de los
emolientes.
1. Inflamación: Los corticoides representan la medicación más útil para controlar las reacciones inflamatorias
que están presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides
pueden utilizarse otros agentes como inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus),
fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina o el interferon.
• La administración tópica o sistémica de corticoides constituye la terapéutica más eficaz como
agente antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides
inhiben la activación de múltiples proteínas y citocinas inflamatorias. La administraci ón sist émica
es muy útil para controlar la fase aguda o exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su
utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico como esta, ya que existen m últiples
efectos secundarios producidos por su utilización continuada incluyendo aumento de peso,
cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc. La administración t ópica es tambi én útil en el
control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparici ón de atrofia cut ánea y
efectos sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la
frecuencia de su utilización.
• Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos son
inhibidores de la activación de las células T y se ha demostrado que su aplicación tópica es útil
en el tratamiento de las lesiones de dermatitis atópica, estando indicada su utilizaci ón en
períodos cortos de tiempo en pacientes de más de 2 años y que no responden a tratamientos
habituales.
• Otros tratamientos inmunosupresores: La fotoquimioterapia bien con UVB o PUVA es útil en el
tratamiento de la dermatitis atópica y suele permitir reducir la necesidad de utilizaci ón de
corticoides. La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la prevenci ón del
rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la inhibición de la respuesta mediada por los
linfocitos T, reduciendo el patron de secreción de citocinas Th2 presente en los at ópicos, su
utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los
efectos nefrotóxicos que puede presentar. La azatioprina también es un inmunosupresor utilizado
en la prevención del rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampollosas.
Su utilización debe ser cautelosa debido a los efectos secundarios hematol ógicos que puede
presentar.
2. Infección cutánea: La presencia de estafilococo aureus en la piel de la mayoría de los pacientes con
dermatitis atópica y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema sugiere que la
administración de antibióticos pueda ser útil en el control de los brotes de dermatitis at ópica. Los
pacientes con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia complicaciones infecciosas
bacterianas, fúngicas y víricas tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por virus del
herpes y además estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples elementos de molluscum o
lesiones de herpes generalizado (eczema herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que deben ser
tratadas de forma precoz.
3. Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis atópica no esta bien establecida. La utilizaci ón de
antihistamínicos especialmente los anti H1, como la hidroxicina, es útil especialmente por el efecto
sedante que presenta, pero su utilización no parece alterar el curso de la enfermedad.
4. Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes : la realización de una historia clínica
detallada puede ayudar a identificar los factores, la realización de mediciones de IgE específica para
ciertos alergenos puede ser útil en la identificación de alergenos
5. El descubrimiento del papel prominente del defecto de la filagrina hace que los esfuerzos terap éuticos en
la dermatitis atópica deban centrarse en el restablecimiento de la función barrera. Los agentes
antiinflamatorios tópicos han demostrado eficacia en revertir la expresión reducida de filagrina en la piel
lesional de la dermatitis atópica, otras vías terapéuticas pueden incluir la identificaci ón de compuestos
que puedan aumentar la expresión de filagrina y u n tercer mecanismo incluiría modificar los
mecanismos celulares con el fin de ignorar las mutaciones.
La haploinsuficiencia de filagrina da como resultado diferentes cambios funcionales, biofísicos, y de diferenciación estructural
que probablemente están directamente relacionados con la patogénesis de la ictiosis vulgar y la dermatitis atópica. En la
capa granular la proproteina profilagrina se almacena en los gránulos de queratohialina, donde se piensa que es
funcionalmente inerte. En la interfase de la porción más interna del estrato córneo y del estrato granuloso, la alteración en la
agregación de los filamentos de queratina produce una excreción alterada de los cuerpos lamelares dando como resultado
una alteración en la función barrera. En el estrato córneo, el déficit de filagrina se asocia con múltiples cambios estructurales
que incluyen la reducción en la densidad de corneodesmosomas, disminución en la expresión de las proteínas de las unión
transmembrana estrechas y , lo más importante, maduración y secreción alterada de los cuerpos lamelares. Estos cambios
pueden estar mediados por un aumento del pH debido a una reducción en la concentración de los productos de degradación
de la filagrina acidica. Todos estos cambios contribuyen a alterar la función barrera y a facilitar la presentación de los
alérgenos a las células dendríticas epidérmicas. Finalmente en la superficie cutánea, la disminución de los niveles naturales
de factores emolientes produce una pérdida de hidratación confiriendo la sensación de sequedad, los niveles reducidos de
ácido urocanica y ácido carboxílico pirrolidona en la superficie cutánea altera la adhesión dey proliferación de staphyloccocus
aureus a través de mecanismo pH dependientes e independientes. El aumento de pH en la superficie cutánea aumenta la
actividad de varias proteasas que rompen las proformas de interleucina-1, probablemente contribuyendo a la inflamación
epitelial y aumentando la destrucción de la barrera epidérmica.
La mayoría de los estudios genéticos de la atopia se oriento inicialmente a los mecanismos inmunes, que característicamente
muestran un predominio de reacciones Th2 con producción de niveles elevados de IgE. Más recientemente se han estudiado
genes involucrados en la inmunidad, inflamación, infección y la función barrera cutánea. Si bien los genes pueden ser
categorizados en relación a su lugar funcional primario, existe una interacción muy significativa entre la inmunidad cutánea
(tnto innata como adquirida) y la función barrera juega un papel fundamental en el control de la entrada de alergenos y
agentes infecciosos. En la actualidad esta teoría está evolucionando para poner mayor énfasis en las alteraciones de la
función barrera debidas a la mutación de la filagrina.
