UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FORMATO DE
Acreditada Resolución Nro. 173-SE-33-CACES-2020 VALORACIÓN DE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD-CARRERA ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
PROCESO: Programa de Prácticas Formativas de Enfermería CÓDIGO: 002E
VERSIÓN: 02-modif-
KC
FECHA 22-05-2023
SUB
PROCES Desarrollo de las Prácticas Clínicas y APROBACI
Comunitarias ÓN
O:
PÁGINA: Página 1 de 2
[Link] CLÍNICA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente: Ruiz Ruiz Victor Manuel Examinador: Jaramillo Ruano Melany
PESO TALL IMC TEMPERAT RESPIRACI PULS O TENSIÓN SpO2
A URA ÓN ARTERIAL
64,7 kg 1,57cm 20,6IM 36.2°C 22rpm 68lpm 145/80mm/Hg 88%
C
EDAD
87 años 7meses
CEDULA IDENTIDAD Y/0 HCL 100137487
FECHA DE NACIMIENTO 13/10/1936
LUGAR DE NACIMIENTO Ibarra
RESIDENCIA ACTUAL Ibarra
SEXO Masculino
ESTADO CIVIL Casado
GRUPO ÉTNICO Mestizo
OCUPACIÓN ---
NIVEL DE INSTRUCCIÓN Secundaria
GRUPO SANGUÍNEO No refiere
RELIGIÓN Católica
DATOS SUBJETIVOS: “Me duele un poco el pecho”
DATOS OBJETIVOS:
Paciente masculino de 87 años de edad consciente orientado en tiempo espacio y persona, hipertenso
145/80mm/Hg, afebril, saturando 88 % al aire ambiente en posición semifowler, Facie pálida, pupilas
isocóricas, mucosas orales húmedas, cuello simétrico sin presencia de adenopatías palpables, tórax
simétrico expandible, miembros superiores simétricos en Miembro Superior derecho con presencia de vía
periférica permeable sin signos de flebitis, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, diuresis
espontanea de características normales, miembros inferiores simétricos con presencia de edema valorado
++/+++.
Valorado en escala de Norton 13 riesgo medio de Ulceras por Presión, Downton 3 riesgo alto de caídas.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Se desconoce
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Hipertensión Arterial
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO:
• Ninguno
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 87 años acude al servicio de emergencia con antecedente de Hipertensión arterial
con cuadro de 1 semana de evolución de disnea con moderados esfuerzos que se acompaña de edema en
miembros inferiores, en TAC de tórax se evidencia un derrame pleural, valoración urgente por cardiología
INTERPRETACIÓN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Oxigenación (Necesidad Paciente presenta autonomía respiratoria
de respirar bien) conservada con una frecuencia de 22
respiraciones por minuto, saturando 88% aire
ambiente en posición semifowler para aumentar
saturación. Posterior a la auscultación de ruidos
pulmonares se interpreta un murmullo vesicular
conservado y no se evidencian ruidos patológicos.
2. Nutrición e Hidratación Su alimentación se basa en una dieta blanda
(necesidad de comer y general en 5 tomas, asistida por familiar a 90º
beber adecuadamente) Peso de 64,7Kg, con un IMC de 20,6 peso normal.
3. Eliminación (Necesidad Paciente con diuresis espontanea no se evidencia
de Eliminar por todas las características y olores anormales.
vías corporales)
4. Movilización (Necesidad Paciente deambula con acompañamiento para
de moverse y mantener prevenir caídas, presenta equilibrio y
posturas adecuadas) coordinación, con movimientos limitados en
extremidades por edema generalizado en
miembros inferiores valorado ++/+++.
Paciente permanece en posición semifowler a 45
y 90 grados en cama. En la valoración de la escala
de Downton se obtiene un resultado de 3 riesgo
alto de caídas y en la escala de Norton se obtiene
un resultado de 13 riesgo medio de desarrollar
ulceras por presión. Monitorización continua.
5. Descanso/ Sueño Necesidad alterada ya que el paciente presenta
(Necesidad de dormir y trastornos del sueño, que interrumpen su hora de
descansar) descanso, según indicaciones no permitir dormir
al paciente en el día y evitar interrumpir el sueño
en la noche, para cumplir con el ciclo de sueño
normal.
6. Usar prendas de vestir Paciente necesita ayuda por parte del familiar y
adecuadas (Necesidad de personal de enfermería para vestirse y desvestirse.
usar ropas adecuadas,
vestirse y desvestirse)
7. Termorregulación El paciente presenta temperatura axilar de 36,2 o
(Necesidad de mantener la C dentro de los valores normales.
temperatura corporal
dentro de los limites
normales)
8. Higiene e Hidratación de Paciente con facies ligeramente pálidas, se
la piel (Necesidad de evidencia buena higiene.
mantener la higiene
corporal y la integridad de
la piel)
9. Seguridad (Necesidad de El paciente se encuentra consciente orientando en
evitar peligros ambientales tiempo, espacio y persona, presenta movilidad
y lesionar a otras personas) limitada con acompañamiento, el paciente no
representa un riesgo para su integridad física y el
de los demás.
10. Comunicarse (Necesidad Paciente se comunica con facilidad responde a
de comunicarse con los interrogantes y realiza preguntas.
demás expresando
emociones)
11. Creencias y Valores Paciente informa que es de religión católica.
(Necesidad de vivir de
acuerdo con sus propias
creencias y valores)
12. Ocuparse y realizarse Dispone de tiempo libre para caminar y pasar
(Necesidad de ocuparse en tiempo con su familia.
algo para realizarse)
13. Participar en actividades Paciente participa en actividades religiosas y
recreativas (Necesidad de caminatas a parques.
ocuparse en algo para
realizarse)
14. Aprendizaje (Necesidad El paciente presenta una actitud positiva por
de aprender, descubrir y informarse de su enfermedad presentando
satisfacer la curiosidad) curiosidad y necesidad de aprender.
PROBLEMAS REALES PROBLEMAS PORTENCIALES
1. Presión Arterial alta Enfermedad cardiaca
(Hipertensión) 145/80mm/Hg Cefalea
Insuficiencia Renal
Derrames cerebrales
2. Saturación de oxígeno 88% Taquicardia
Disnea
Desorientación
3. Edema Problemas cardiovasculares
Ulceras por presión
Reducción de la circulación sanguínea
Inmovilidad
Infecciones
4. Trastornos del sueño Ansiedad
Depresión Grave
Hipertiroidismo
Trastornos cognitivos
3. Plan de cuidado Individualizado
Dominio Clase Tipo de Diagnostico
diagnostico Enfermero
Actividad Respuestas Focalizado en el Disminución del
/Descanso (4) cardiovasculares / problema gasto cardíaco.
pulmonares (4)
