Hospital Provincial Docente Universitario Ricardo Limardo
Puerto Plata
HISTORIA CLINICA. - PEDIATRIA Expediente No:102024174152
Fecha: 26/01/2025
Hora: 3:00 pm
Área: Sala 3de Pediatría
Nuevo Ingreso: Si
1- INFORMACION GENERA
Apellidos: sie Nombres: Chani
Edad: 3 año (07/ 11 / 2021) Sexo: femenina Dirección: padre granero, puerto plata
Información dada por: Madre: Padre: padre Otro (Especifique):
MOTIVOS DE CONSULTA.
fiebre
barriga grande
inchazon de pies
HISTORIA DE PADECIMIENTO ACTUAL.
Se trata de paciente femenina de 3 anos de edad preescolar sin antecedentes mórbido conocidos la
cual se encontraba estable hasta hace un dia cuando inicia cuadro de fiebre no termometrada sin
predominio de horario, distención abdominal y edema de ambos miembros inferiores, razón por la
cual su padre decide traerla a este centro via emergencia previa evaluación de decide su ingreso con
fines diagnosticos y terapéuticos.
2- REVISION POR SISTEMA
CABEZA : Cefalea ver
OJOS : Fotofobia, Lagrimeo
OIDOS : Dolor, Secreción
NARIZ : Secreción Obstrucción
BOCA : Sequedad, Sialorrea
RESPIRATORIO : Tos, Diafonía, Dificultad Respiratoria
CARDIOVASCULAR : Palpitaciones, Dolor Precordial
GASTROINTESTINAL: Náusea, Vómito, anorexia, Diarrea, Estreñimiento, Hematemesis, Melenas, Dolor Abdominal
GENITOURINARIO : Disuria, Polaquiuria, Poliuria, Hematuria; Anuda, perdida de la integridad del himen
NEUROMUSCULAR : Convulsiones, Astenia, Sueño, Paresias, Parálisis, Parestesias
PSIQUISMO : Angustia, Agitación, Irritabilidad Somnolencia, Coma
CONDUCTA : Hábitos Neuróticos, Atención, Concentración, Desobediencia Hostilidad, Agresividad
PIEL Y ANEXOS : Edema, Lesiones
3- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
Padre Madre Abuela Hermano Otros
Anemia Falciforme Negado Negado Negado Negado
Negado
Diabetes
Diarrea Evolución Prolongada Negado Negado Negado Negado Abuelos
Hipertensión
Negado Negado Negado Negado Negado
Enfermedades Metabólicas
Hepatopatías Crónicas negado Negado
Negado Negado Negado
Flipo/Hipertiroidismo
Tuberculosis /HIV/SIDA Negado Negado Negado Negado Negado
Obesidad
Otros Negado Negado Negado Negado Negado
Negado Negado Negado Negado Negado
Negado Negado Negado Negado Negado
Negado Negado Negado Negado Negado
Negado Negado Negado Negado Negado
4- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Constipación: si Diarrea Evolución Prolongada: Negado Amigdalitis: Negado
Neumonía: negado Tuberculosis: Negado Asma Bronquial: Negado Anemia Falciforme: Negado
Diabetes: Negado Meningitis: Negado Hospitalización Previa: negado Epistaxis/Melena: Negado Desnutrición: Negado
Alergia: Negado Convulsiones: no Antecedentes Quirúrgicos: negado
5- PROGENITORES/EMBARAZO Y PARTO
Edad Materna: 18 No. Embarazos: 3 Cesáreas: no No. Abortos: negado No. de Hijos: 3
Edad Gestacional: 38 Pretérmino: NR Termino: si
Post-Termino: N/A Control Prenatal: N/R No. Consultas: N/R Inmunizaciones: N/R Completa: N/R Incompleta: N/R
Enfermedades Maternas: Sangrado: no Preeclampsia: negado Eclampsia: no Lúes: no Anemia: no Secreción Vaginal: no
Hepatitis B: no Infección Vías Urinaria: no Otros:
Condiciones del Parto: Institucional: si Institucional: no Vaginal: si Cesárea: si Forcep: no Oligohidramnios: no Polibidrannio:
no Peso al Nacer: 71/2 Lloro al Nacer: si No lloré al Nacer: ------
Condiciones Post-Parto: De la Madre: N/R
Del producto: negado
6- IMUNIIZACIONES. (Pregunta directamente a la madre y/o solicitar tarjeta de vacunación)
Tarjeta de Vacunación: Si SI No:
Vacuna: No. de Dosis Aplicadas No Aplicadas
BCG
t-
DPT 1 2 3
I
POLIO 1 2 3
DT 1 2 3
Penta 1 2 3
Hepatitis B 1 2 3
Hepatitis A 1 2 3
Sarampión 1 2 3
Varicela 1 2 3
Otras: ____________________________ Especifique: ____________________________________
7- HISTORIA ALIMENTARIA. (Edad).
Lactancia Materna: 2 meses Ablactación: 6 meses
Alimentación Actual: Solido y liquido
8- DESARROLLO PSICOMOTOR. (Señale edad)
Sostuvo la Cabeza: NR Gateo: N/R Se Sentó: N/R Camino: N/R Primeras Palabras: N/R
Control de Esfínteres: N/R
9- MEDIO AMBIENTE (Habita, ingreso familiar)
Escolaridad Paciente: negado Escolaridad Padre: negado Escolaridad Madre: negado
Condiciones del ambiente donde Reside: Adecuadas Instalación de Riesgo a la Salud: Negado Estancamiento de Agua: si
Talleres: Negado Fabrica de baterías: Negado Vertedero: Negado Agua Intradomiciliaria: Si, tuberías dentro del hogar
Agua Extradomiciliaria: Si Almacenamiento: no Disposición de Excreta: Inodoro dentro del hogar Sanitario: Negado Letrina:
Negado Campo Abierto: Negado No. Total de Habitaciones: 3
No. Total de Residentes: 5 No. de Residentes Por Habitación: 2 Piso: Cemento: SI Tierra: No Madera: No
block: SI Ingreso Familiar: n/r Trabajo el Padre: contruccion Trabajo de la madre: negado
Hábitos Tóxicos del Padre: negado Madre: negadi Cabeza de Familia: madre
10- EXAMEN FÍSICO.
Peso:
Signos Vitales: PA: 80/60 mmHg FC: 124L/mints FR: 28 rps/mint Temp: 36c SAT: 99% a aire
ambiente
Estado General: paciente, consciente, orientado, euneico, afebril, deshidratación leve
Sensorio: hipoactiva
Cabeza: normocefalo, cuero cabelludo normoimplantado, no tumoraciones.
Dolor: Negado Fontanela: Cerradas
Pelo: Normoimplatando Ojos: Simetricos, pupila isocoricas Parpados: Simétricos Enoftalmo Negado
Exoftalmos: Negado Pupilas: Normales: Si Midriasis: No Miosis: No Anisoscoria: No
Repuesta Pupilar (A la Luz): Normales: Si Anormal: No Conjuntivas: Adecuadas
Córneas: Adecuadas Fondo de Ojos: n/r Nariz/Tabique: Central Mucosas: seca
Cornetes: Permeables Secreción Nasal (Características): Negado
Aleteo Nasal: Presente: Negado Ausente: SI
Cuello: Latidos Carotideos: Adecuados en tono y ritmo Deformidades: Negado Masa: Negado
Ingurgitación Venosa: Negado Modalidad: Normal: Si Rigidez de Nuca: Negado
Cefaloplegia: Negado Glándulas Tiroides: Negado
Cadena de Ganglio Cervicales (Características): Negado Oídos: Configuración Pabellones: Normoimplantados
Membranas Timpánicas: Adecuadas Secreción Oídos (Características): No otorrea
Boca: Labios: Simétrica Mucosa Oral: seca
Paladar: Adecuado Úvula: Central Dientes: in Completa
Odoncia: Negado Caries: Si Encías: Adecuada
Pilares Anteriores: Adecuado Pared Faríngea Posterior: Adecuados
Tórax: Simétrico: si Asimétrico: no Malformaciones Oseas: Negado
Musculares: Adecuado Tipo de Respiración Normal: no Anormal: si
Dificultad Respiratoria: si Tiraje: Negado Retraciciones: Intercostales: no
Sub-extérnales: no Quejidos: Negado Estridor: Negado
Corazón: Choque de la Punta: Adecuado Ritmo Regular: si Irregular: No Frémito: No
Soplo (Localización y Características): No Pulmones: Murmullo Vesicular: Normal: Si
Disminuido: No Ausente: No Ubicación: Negado
Estertores Roncos: No Sibilancias: no Crepitantes: no
Abdomen: Plano: no Globoso: si Red Venosa: Negado
Masas/Defectos: Negado Ombligo: Adecuada Peristalsis: Normal: Si Aumentada: No Disminuida: No Ausente: No
Dolor: no
Genitales/ Labios /Vulva: fenotípicamente adecuado para edad y sexo Escroto/Testículos/Pene: no aplica
Piel y Anexo: Normo pigmentada, Normotérmica
Pulsos Periféricos: (Carotideo, radial, humeral, femoral, poplíteo, pedio): Presentes
Región Lumbar: Simétrica: Si Asimétrica: Negado Masas: Negado
Puño Percusión: Positiva: Negado Negativa: Si Derecha: No Izquierda: No
Región Pélvica: Simétrica: Si Asimétrica: Negado Masas/Defectos(Describir): Negado
Extremidades Superiores: Completas: Si Incompletas: No Simétricas: Si Asimétricas: a expensas de edema en MSD
Marcas/Defectos: Negado
Extremidades Inferiores: Completas: Si Incompletas: No Simétricas: si Asimétricas: a expensas de edema en MII
Marcas/Defector: negado
Examen Neurológico: Estado Conciencia: Alerta: no Consciente: negado Somnolencia: si
Estuporoso: No Comatoso: No Escala de Glasgow: 15/15 Verbal: 5/5 Ocular: 4/4 Motora: 6/6
Actividad Motora: 5/5 Reflejos Osteotendinosos: Normales: Si Disminuidos: No Ausentes: No
Exaltados: NO Sensibilidad: No Dolor/Frío/Calor: No Craneales: Adecuados
Reflejos Primitivos del Recién Nacido: No
11- RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVO
Distensión abdominal
Edema en miembros inferiores y superiores
12- IMPRESION DIAGNOSTICA
Sindrome febril en estudio
Anemia severa microcitica hipocromica
Anasarca
DC lesión renal
Supervisor: Dr. Del valle R2 MFYC
Nombre del Médico (Residente): Dra. soriano RI MFYC
Fecha de Supervisión: 26/01/2025
